Controverse dans l'OAP : Biomarqueurs vs. Echographie thoracique

1. Insuffisance cardiaque aïgue aux
urgences:
je dois aller plus loin avec
l’échographie thoracique
David Sapir
SAMU 91
JNUC dec 2015

2. Conflit D’ intérêt
Lilly
daiichy-sankyo
Astra-zeneca
Boerhinger
Sanofi
Shire

3. Pourquoi
faire
de
l’echo
aux
urgences
pour
ICA
?
-­‐
Diag
difficile
-­‐
Pronos<c
sévère
-­‐
Incer<tude
diag
ds
50%
-­‐
Importante
d’une
pec
rapide

4. Echo
et
médecine
d’urgence
• OBJECTIF
:
répondre
à
une
ques<on
précise
dans
un
contexte
clinique
spécifique
=>
echo
ciblée
ACEP
Emergency
Ultrasound
Guidelines
2008.

5. En
France,
Plus
de
débat
!

6. ETAT
des
LIEUX
• Echo
Essonne:
17%
des
SAU,
50%
des
SMUR
• Forma<on
médecin
:
37%
SAU,
73%
SMUR
(forma<on
privée
62%)
Hansel,
SFMU
2012
Herkelmann,
thèse
2013
• Disponibilité
écho
en
France
52%
des
SAU,
9%
des
SMUR
• =>
31
%
en
2013
(vardon
afar
2014)
• Forma<on
privée
71%

7. Formation de 12h (theorie + pratique) ; etude sur1 an, 100 patients inclus par
9 med

8. COURBE D’APPRENTISSAGE ETT
6 internes MU, formation de 2 jours (ETT « de base »,
epanchement intra-abdo et echo pulmonaire, AAA)
Concordance diagnostique entre internes et opérateur expérimenté
ETT =Bonne concordance après 30 examens supervisés
échographie générale = après 20 examens supervisés ,
echographie pulm =apres 20 à 30 examens supervisés
C. Carrié, SRLF 2014.

9. ECHOGRAPHIE d’ URGENCES
Formation locale tous les 6 mois

10. Résultats :
• 114 patients inclus sur 8 mois par 16 médecins: 10
médecins ayant reçu la formation initiale (60% des
inclusions) et 6 médecins d’un niveau avancé
(Diplôme spécifique, au moins 3 ans d’expérience).
• Le motif de départ est le plus souvent une douleur
thoracique (54%), une dyspnée (15%), ou un
traumatisme sévère (10%).
• ECHO THORAX = 2/3 DES ECHOS
• La durée moyenne d’une échoscopie est de 5,7
minutes ; l’expérience du médecin n’influe pas sur
cette durée.
• Un changement d’orientation intervient dans 17%
(IC95% : 10,6-25,4%) des cas, avec une tendance
en faveur des médecins les plus expérimentés (23%
versus 13%, non significatif).
• Par ailleurs, nous observons 21% de changement de
diagnostic post échoscopie, et 15% de changement
de thérapeutique post-échoscopie.
Echoscopie
ultra-­‐portable
en
SMUR
(SMURSCOPE):
impact
sur
la
prise
en
charge
pré-­‐hospitalière
et
l’orientaBon
du
paBent.
R052

13. choc = ECHO INCONTOURNABLE
Nombreux protocoles échographiques…

14. Rush protocole
o Rapid
Ultrasound
for
Shock
and
Hypotension
o Recherche
d’informa<ons
échographiques
orientant
vers
une
é<ologie
précise
(et
a
défaut
d’exclure
certains
diagnos<cs
differen<els)
o Permet
une
prise
en
charge
ini<ale
en
urgence
ciblée
plus
spécifique
o Durée
2
min

15. RUSH protocol
o The
PUMP
o The
TANK
o The
PIPES

16. The pump
o Défaillance
cardiaque
o Recherche:
• Épanchement
péricardique
• Dysfonc<on
ventriculaire
gauche
• Dysfonc<on
ventriculaire
droit

17. The tank
o Evalua<on
des
compar<ments
o Recherche:
• VCI:
augmentée/normale/appla<
• Saignement
abdominal:
fast
echo
• Pneumothorax:
point
poumon

18. The pipe
o Évalua<on
des
vaisseaux
o Recherche
• Aorte:
Anévrysme
/dissec<on
• TVP:
échographie
4
points

19. Etat clinique grave
=
Image échographique
caricaturale le plus
souvent (90%)
Cholley, ICM, 2006
Mayo, Chest, 2009
Hojberg holm, Anest Anal, 2012
Patient plus complexe = examen complet
spécialisé

24. Abdomen:
Morisson

25. Efficacité
Trauma Mon. 2015;20(1):e20095
Shock Type Based on Final Diagnosis
Hypovolemic (n = 16) Cardiogenic (n = 20) Obstructive (n = 11) Distributive (n = 11) Mixe
Sensitivity 100% 90% 90.9% 72.7%
Specificity 96.2% 98% 98.2% 100%%
PPV c 88.9% 94.7% 90.9% 100%
NPV 100% 97% 98.3% 95.1%
Kappa (P Value) 0.92 (0.000) 0.89 (0.000) 0.89 (0.000) 0.81 (0.000) 0.70
a Data are presented as percentages.
b For these analysis eight patients with “not defined” final diagnoses were excluded.
c Abbreviation: PPV, positive predictive value of RUSH criteria to determine each type of shock; NPV, negative predictive value of RUSH
determine each shock type; Kappa, index of agreement between diagnosis of shock type based on RUSH criteria and final diagnosis.
Accuracy
of
Rapid
Ultra
sound
in
Shock
(RUSH)
Exam
for
Diagnosis
of
Shock
in
CriBcally
Ill
PaBents
Mohammad
Reza
Ghane
;
Mohammad
Hadi
Gharib
et
al.
Trauma
Mon.
2015;20

26. ACR

35. Les données de la littérature
étude clinique randomisée=0
étude clinique = 1

36. Nos référentiels

37. Nos référentiels

40. BNP
-­‐
NTproBNP
• Plus
le
diagnos<c
et
le
TT
de
l
ICA
sont
adequats
et
precoces
,
meilleur
est
le
pronos<c
(ray
,
cc
2006)
• Memes
perf
diag
BNP
ou
NTproBNP
;
• Réponse
a
un
stress
parietal
ou
e<rement
des
myocytes
ventriculaires
• Marqueur
Pronos<c
+++,
suivi
(Januzzi
2005,
Maisel
2001)
• ETIOS
modifica<on
BNP
:
• ICA
• SDRA,
HTAP,
Pneumopathie
• IVD
(EP,
decompensa<on
BPCO)
•
TACFA
• Anémie
• SCA
• Pers
agées
• IR
avancée
• Choc
sep<que
• IC
Chronique
• Obesité
↘
McCullough
2003
De
Lemos
2001
Ten
Wolde
2003
Mueller
2005
Chenevier
2008
Doust
2004
Schwam
2004

41. ZONES
GRISES
(15
a
20%
des
pa<ents)
variables

42. • 2000
pa<ents
• 4
RCT
• Tendance
a
diminuer
hosp
Diminuer
hosp
USI
Duree
hospi

43. 129
ICA
–
89
BPCO/asthme
Cut
off
NTproBNO
=
1000pg/
ml

47. Ligne
A
Ligne
B

49. 320
pa<ents
rando
entre
méthode
diag
standart
=>
63%
de
diag
presumé
correct
à
H4
méthode
diag
standart
+
echo
au
lit
pulm,
cœur
,
veine
=>
88%
de
diag
presumé
Diag
exact
présumé
à
4h
=
augmenta<on
rela<ve
de
38
%

52. Cout biologie embarquée
ex de l’i stat
Appareil complet = 9000 euro
Cartouche (bnp ou tropo) 25 à 35 euro
Delai 10 à 20 ‘ min par cartouche
Temperature 16 – 25°
Vs

53. L
echo
pour
ICA
mais
pas
que
….
Diag
posi<f
Diag
e<o
Diag
differen<els
évolu<on

54. BLUE
PROTOCOLE
Relevance
of
lung
ultrasound
in
the
diagnosis
of
acute
respiratory
failure:
the
BLUE
protocol.
Lichtenstein
DA,
Mezière
GA.
Chest.
2008
Jul;134(1):117-­‐25

55. BLUE
PROTOCOLE
Relevance
of
lung
ultrasound
in
the
diagnosis
of
acute
respiratory
failure:
the
BLUE
protocol.
Lichtenstein
DA,
Mezière
GA.
Chest.
2008
Jul;134(1):117-­‐25

56. Detresse
respi
et
DT
chez
BPCO
sévère
exa
:
diminu<on
MV
+++
bilaterale
et
sibillants

61. Détresse
respi
crépitants
Gche
>>>
droite
toux
febricule

62. Sommet
droite
/
Base
droite

65. Base
gauche

66. l écho thoracique c’est
• résultat immediat
• Exa répétés
• Non invasif
• Informatif++++
• Complète exa
clinique : echo
ciblée
• Rech de caricature
• Incontournable si
choc .Le plus dur si Appareil dispo ….
C’est de l’allumer