Este documento discute la ventilación mecánica en pacientes neurocríticos. Señala que alrededor de 200,000 pacientes por año requieren ventilación mecánica debido a lesiones neurológicas, con una mortalidad del 20-30%. Describe varias condiciones que requieren intubación y ventilación mecánica, así como estrategias de ventilación protectora que enfocan en mantener bajos volúmenes tidal y presiones de meseta. Finalmente, ofrece recomendaciones sobre el monitoreo de parámetros

1. VENTILACION MECANICA EN
EL PACIENTE NEUROCRÍTICO
Dra. Nilia Abad Quispe
UCI Neuroquirúrgica 13B
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
LIMA - AGOSTO 2014
XX Curso Internacional de Neurociencias del INCN

2.  200,000 pacientes por año requieren ventilación
mecánica por lesiones neurológicas
 Mortalidad: 20 – 30%
VM EN EL NEUROCRÍTICO
The Neurohospitalist 3(1) 39-45

3. CONDICIONES QUE REQUIEREN
INTUBACIÓN Y VM

4. The Neurohospitalist 3(1) 39-45

5. The Neurohospitalist 3(1) 39-45

7. 552 Pacientes con stroke y TEC

9. Etiología de la Falla Respiratoria
 Aspiración
 Neumonía
 Contusiones
pulmonares
 ARDS
 Edema
pulmonar
neurogénico
Esta lista es común en las UCIs médicas y/o quirúrgicas…
Y en las UCIs neurológicas – Neuroquirúgicas?

10.  Politraumatizados con injuria cerebral traumática
 Injuria cerebral traumática aislada
 Hemorragia subaracnoidea
 ALI hasta 30% en lesiones cerebrales severas
 ALI/ ARDS se asocian de acuerdo a la severidad de la
injuria – pobre pronóstico
IPA /ARDS es Común…
Bratton SL et al. Neurosurgery 1997.
Kahn JM et al. Crit Care Med 2006.
Holland MC et al. J Trauma 2003.

13. VENTILACION PROTECTIVA EN EL
NEUROCRÍTICO

14. Paradigmas en conflicto
Estrategia histórica “Cerebro
Protegido”
 Optimizar la entrega de O2
 Controlar la PCO2 (Vt y Vmin
más altos)
 Minimizar las potenciales
efectos de la PEEP
VENTILACION PROTECTIVA
PULMONAR
 Vt 6ml/kg
 Presión meseta < 30 cmh2O
 PEEP moderados a altos
 Evitar la sobredistensión
pulmonar
 Evitar atelectrauma
 “Open Lung”

15.  Evitar la hipoxémia
 Proteger la presión de perfusión cerebral:
 Evitar la hipotensión
 Controlar la PIC
 Evitar la hipocapnia
¿Qué es lo que realmente le importa al
cerebro?

16.  Es el principal objetivo de la VM para aportarle al
cerebro.
 Evitar los niveles tóxicos de oxígeno (fiO2 > 60%) en
pacientes en pacientes no hipoxémicos.
 Hiperoxia: Radicales libres, peroxidación lipídica,
vasoconstricción cerebral hiperóxica…isquemia
secundaria
OXIGENACION

17. PCO2
PEEP
Dos parámetros de suma importancia

18.  CO2: Es un potente vasodilatador cerebral
 ↑ en 2% el FSC/ mmHg de incremento de PaCO2
 La hipercapnea podría producir:
 Hiperemia
 ↑PIC ----- Herniación
Hipercapnea
Esto es preocupante cuando existe muy baja compliance
intracraneal o baja reserva compensatoria

19. Compliance intracraneal

20.  Hipercapnea: Vasodilatación --- ↑VSC / ↓ Retorno
venoso: CRÍTICO
Compliance intracraneal baja…

21.  Disminuye el FSC:
 Crisis metabólica
 Incrementa el volumen de isquemia cerebral
 El sistema buffer del espacio perivascular restaura el FSC a
niveles normales en horas.
 Hiperventilación profiláctica, temprana en TEC
está asociada a pobre pronóstico.
CO2: Hipocapnia
Coles JP et al. Crit Care Med. 2007.
Muizelaar et al. J Trauma. 1991.
Carrera E et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010

22. CO2: Hipocapnia

23.  Eucapnia
 Hiperventilación: Rescate
 No tengo ICP?, monitorizar ↑ PaCO2 y signos
tomográficos de baja compliance intracraneal:
 Borramiento de surcos
 Borramiento de cisternas basales
 Ventrículos pequeños
 Hidrocefalia
CO2,.. En Conclusión

24. PCO2
PEEP
Dos parámetros de suma importancia

25.  Altos niveles de PEEP en injuria cerebral
aguda:
 Disminuye el drenaje venoso
 Incrementa la presión intratorácica
(transmisión) ------ ↑PIC
 Disminuye GC ---- ↓ FSC
PEEP…¿Qué nos preocupa?

26. COMPLIANCE PULMÓN - CEREBRO

27. INTERACCIÓN CEREBRO PULMÓN EN
LAS LESIONES AGUDAS (TEC)

29. EDEMA AGUDO PULMONAR
NEUROGÉNICO

30. PEEP Y PIC: Una relación compleja

31.  Compliance del sistema respiratorio (Crs)
 El impacto hemodinámico e hidrostático de la PEEP es
atenuado en pacientes con baja Crs.
Pacientes en quienes queremos usar PEEP , con frecuencia
pueden tolerarlo.
PEEP, COMPLIANCE Y PIC
Caricato A, et al. J Trauma 2005

32.  Circulación cerebral: resistor de Starling
 Flujo depende de la PPC
 PEEP incrementa la PVC, es relevante si PCV >PIC
¿Porqué la PEEP podría no afectar la
PIC?

33. ELEVACIÓN DE LA CABEZA

34.  Moderados niveles de PEEP se asocian con pequeños
cambios en la perfusión cerebral mientras se mantenga la
PAM
 Niveles altos de PEEP pueden comprometer la reserva
intracraneal
 Elevar la cabecera 30⁰
 Vigilar PaCO2
PEEP es usualmente bien tolerado…
McGuire et al. Crit Care Med. 1997.
Muench E, et al. Crit Care Med. 2005.
Georgiadis et al. Stroke. 2001.
Mascia L et al. Intensive Care Med. 2005.

36.  Usar PEEP si se requiere:
 Asegurar un adecuado volumen intravascular
 Cabecera elevada
 Monitorizar PIC
 Considerar PEEP < PIC
PEEP, En conclusión…

37. A la práctica…

38.  Ventilación protectiva salva vidas
 Volúmenes tidales altos predicen
IPA/ARDS en pacientes con TEC
Ventilación Protectiva e injuria
pulmonar
¿Podemos permitir elevaciones de CO2 para conseguir volúmenes tidales bajos?
Mascia L. et al. Crit Care Med 2007

39.  Muchos estudios sobre SDRA excluyeron pacientes
con PIC elevada.
 Pero los niveles de PaCO2 estuvieron en el promedio
normal al menos en las primeras 72h.
Hipercapnea Permisiva?

41.  Buenas prácticas: Vt bajos, limitar Pplateau <30
 Neuromonitoreo multimodal: PIC, PPC, PtiO2, SjVO2…
 Acciones para facilitar el clearance de CO2 y minimizar
las presiones:
 Espacio muerto en el circuito
 Sincronía paciente – ventilador
 Drenar efusiones de ser necesario
SDRA E INJURIA CEREBRAL AGUDA

42. SDRA E INJURIA CEREBRAL AGUDA

44. RECOMEDACIONES

45.  Modo dominado por el ventilador
 Modo dominado por el paciente tan pronto sea
posible
RECOMENDACIONES

46. DESTETE

47. DESTETE

48. DESTETE
Prueba en espontáneo (SBT)
 30 minutos
 PSV o similar
 PEEP< 8cmH2O
 No ATC
 Diámetro del tubo >7mm
 Trigger < 3L/min
 Tubo T
Criterios para interrumpir SBT
 Ansiedad o agitación (RASS>+2)
 Disminución del nivel de
conciencia
 Incremento marcado del trabajo
respiratorio (uso de músculos
accesorios)
 Incremento de la FR con
disminución del Vt

49. DESTETE
Criterios para interrumpir la
SBT
 Cianosis
 Inestablidad hemodinámica:
 FC >140 x’ o >20% del basal
 PAS > 180 mmHg o >20% del
basal
Criterios para interrumpir la
SBT
 Ventilación y Oxigenación
 RSBI (RR/Vt) > 105
 FR < 7/min ó > 35/min o
inncremento >50% de la línea de
base
 Sat < 85%
 PaO2 >50 -60 mmhg con fiO2
>50%
 PaCo2> 50 mmHg o incremnto >
15 mmHg

50. EXTUBACIÓN

51.  La injuria pulmonar aguda es común en pacientes con
injuria cerebral.
 La falla respiratoria es la más frecuente complicación
en los pacientes neurocríticos
 Neuromonitoreo multimodal
 Vigilar estrechamente los niveles de PaCO2
 El uso de PEEP es seguro en quienes lo necesitan.
PUNTOS CLAVE

52.  Ventilación mecánica protectiva priorizando el control
de la PaCO2 y la PPC
 Ningún modo de ventilación sobre otro ha
demostrado ser superior en el pronóstico de los
pacientes
 VMNI: estabilización de la ventilación espontánea
luego de la extubación, enfermedades
nueromusculares
PUNTOS CLAVE