1. Envejecimiento y
Gestión de las
enfermedades
crónicas
Contribuyentes y organizaciones
El impacto de las
enfermedades crónicas y la
necesidad de una respuesta
integrada sanitaria y social.

2. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas

3. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Prevalencia (%) de problemas crónicos por edad y sexo
Fuente: Elaboración a partir de EES 2009.
Numero de enfermedades crónicas por edad. Andalucía . EAS 2007
Fuente Osabide 2007. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad
en Euskadi. http://cronicidad.euskadi.net/proyecto-estrategico/.

4. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
65-79 años >80 años
Alguna discapacidad:40% 63%
Desplazarse: 14% 30%
Cuidar de si mismo: 7% 30%
DISCAPACIDAD Y EDAD

5. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Cronicidad, dependencia y envejecimiento
Relaciones entre estas condiciones en la población española

6. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Relevancia de las enfermedades crónicas
Mortalidad, carga de enfermedad y actividad asistencial asociadas a la cronicidad
Chronic diseases, such as heart
disease, stroke, cancer, chronic
respiratory diseases and diabetes,
are by far the leading cause of
mortality in the world,
representing 60% of all deaths.
http://www.natpact.nhs.uk
http://www.euro/who/int
• Más del 96% de las personas con dependencia padecen una
enfermedad crónica.
• Entre el 72 y el 96% de los ancianos tienen una condición
crónica.

7. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Exhibit 4. Health Care Costs Concentrated in Sick Few—
Sickest 10 Percent Account for 65 Percent of Expenses
Source: Agency for Healthcare Research and Quality analysis of 2009 Medical Expenditure Panel Survey.
Distribution of health expenditures for the
U.S. population,
by magnitude of expenditure, 2009
1%
5%
10%
50%
65%
22%
50%
97%
$90,061
$40,682
$26,767
$7,978
Annual mean
expenditure

8. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Hoy:
El paciente aparece
El paciente es tratado
El paciente es dado de
alta
El paciente
desaparece de la
pantalla del radar.
Mañana:
El paciente aparece
El paciente es tratado
El paciente es dado de alta con
un plan preventivo y de
tratamiento.
El paciente recibe apoyo
continuo del sistema.
El paciente es socio-sanitario.
El paciente continúa en la
pantalla del radar.
Problemas emergentes de salud e
integración de servicios sanitarios.
Rafael Bengoa
El patrón de enfermedades está cambiando, pero los
sistemas de salud no están cambiando al mismo ritmo.
Informe OCDE 2007:
•Los sistemas de atención ambulatoria deben adaptarse a las nuevas exigencias generadas por
pacientes con patologías crónicas .
• La coordinación de la asistencia puede beneficiarse de una mayor integración del sistema sanitario

9. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatel
El Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas: modelos
de sistema.

10. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Los 6 elementos del Modelo de Atención a
Enfermedades crónicas (CCM)
Comunidad.
Recursos y
Políticas
Organización
sistema
sanitario
Apoyo en
autocuidado
Provisión de
Servicios
asistenciales
Apoyo a la
toma de
decisiones
Sistemas de
Información
clínica
•Derivación
de pacientes
a programas
comunitarios
•Alianzas
agentes de
comunidad
•Liderazgo,
visión,
recursos
•Incentivos
•Sistema
de mejora
continua
•Educación
terapéutica
•Apoyo
psicosocial
•Herramientas
de auto-
cuidado
•Toma de
decisiones
compartida
•Cambio en
los roles
profesionales
•Trabajo en
equipo
•Continuidad
asistencial
•Seguimiento
activo del
paciente
•Uso de guías,
protocolos,
rutas
•Formación
continuada de
profesionales
•Acceso a
conocimiento
de
especialistas
•Registros de
pacientes
•Utilización de
la información
en la gestión
•Dar feed-back
a equipos y
profesionales
Fuente: Assessing the Implementation of the Chronic Care Model in Quality Improvement Collaboratives
Health Research and Educational Trust. DOI: 10.1111/j.1475-6773.2005.00397.x

11. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Modelo de estratificación del riesgo de la Pirámide
de Kaiser permanente

12. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Cuidados
profesionales
20%
Autocuidados
80%
• El 80% de los síntomas pueden ser
autodiagnosticados y autotratados sin
ayuda profesional.
• Los pacientes son los auténticos
proveedores de cuidados médicos para
sí mismos y sus familias.
PACIENTE INFORMADO Y
ACTIVADO

13. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Centrarse en enfermedades y no en
enfermos.
El paradigma del cambio del modelo.
¿Dónde queda la Atención Primaria?
“El concepto de atención a
enfermedades crónica es antitético
con la atención primaria, porque se
focaliza en enfermedades y no en
personas”
Barbara Starfield. Med Care 2011.

14. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Centrarse en enfermedades y no en
enfermos.
Medicalización de la sociedad.
Enfermedades de primera y de segunda.
Tecnificación de la Medicina.
¿Innovación = Tecnificación?
Ignorar los determinantes sociales.

15. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas

16. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Número de condiciones crónicas por nivel de renta

17. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
El paradigma del cambio del modelo.
¿Dónde queda la Atención Primaria?
¿Hablamos de rediseño radicales o de reformar
el actual modelo?
Atención Primaria:
• Primer contacto.
•Perspectiva biográfica.
• Integralidad.
• Coordinación.
“Una medicina orientada hacia enfermedades sea a través de guías de práctica o
sea mediante gestión es altamente inequitativa y no puede abordar con suficiencia
las intervenciones necesarias cuando los pacientes tienen diferentes problemas”
Barbara Starfield. Int J Equity in Health 2011; 10-15

18. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Las evidencias de los beneficios de
una orientación hacia la atención
primaria continúan acumulándose

20. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas

21. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN
El paciente y la comunidad
Organización de la atención
La información clínica y la toma de
decisiones

22. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas

23. Envejecimiento y Gestión de las enfermedades crónicas
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas