1. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ile İlgili
Yürütülen Çalışmalar
SASDER 1. Ulusal Kongresi
8-11 Kasım 2012 - Antalya

2. TSS Kapsamında Yürütülen Birliğimizce
Faaliyetler
 2003 Aralık: Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü
Çalışma Grubu Sunumuna Sağlık Kuruluşları Derneği ile ortak destek
sağlanmıştır.
 2004-2005: Hazine Müsteşarlığı Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
İhtisas Komitesi’ne katılım sağlanmıştır.
 2005 Şubat: Sağlık Sigortaları İnceleme Araştırma Komitesi’nde
TSS özelinde GSS tartışma toplantısı düzenlenmiştir.
 2005 Nisan: Lobi Grubu Kurulmasına karar verilmiş ve Lobi Grubu
kurulmuştur.
 2005 Nisan: TSRŞB resmi görüşünün oluşturulması yönündeki
çalışmalar sonuçlandırılmıştır.
2

3. TSS Kapsamında Birliğimizce Yürütülen
Faaliyetler
 2005 Mayıs: TSRŞB Resmi görüşü; TBMM Plan Bütçe ve Sağlık
Komisyonu Başkanları, Başbakanlık/Maliye/Sağlık/Çalışma ve
Sosyal Güvenlik Bakanlıkları Müsteşarlarına ve SGK Başkanı’na
sunulmuştur.
 2006 Mayıs: 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık
Sigortası Kanunu kabul edilmiştir.
 2007 Yılı: 5510 Sayılı Kanun’da değişiklik yapılması ve
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’nın sisteme dahil olması için ilgili
kurumlar nezdinde lobi faaliyetlerine devam edilmiştir.
 2008 Yılı: Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı nezdinde
görüşmeler sürdürülmüş, Sağlık Bakanı ile görüşülerek 5510 sayılı
Kanun’a ilişkin değişiklik önerilerimiz tekrar iletilmiştir. 5510 sayılı
Kanun’un 98’inci maddesine tamamlayıcı sağlık sigortalarına ilişkin
düzenlemelerin Hazine Müsteşarlığı tarafından yapılacağına ilişkin
hüküm eklenmiştir.
3

4. TSS Kapsamında Birliğimizce Yürütülen
Faaliyetler
 2009 Yılı: TSRŞB tarafından iki aşamalı bir model önerisi ilgili
kurumlar ile paylaşılmıştır.
 2010 Yılı: Kamu tarafında tamamlayıcı sağlık sigortasına ilişkin
çalışmalar yapıldığı bilgisi alınmış, konuya ilişkin sektör olarak
çalışmaya hazır olunduğu mesajı ilgili taraflara iletilmiştir.
 2011 Ekim: Ekim ayında konunun taraflarının katılımıyla
düzenlenen seminerde sektör görüşleri tekrar dile getirilmiştir.
 2011 Ekim: Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilgili yapılan
çalışmaların gözden geçirilmesi ve yeniden lobi faaliyetlerine
başlanmasına karar verilmiştir.
 2011 Kasım: Sağlık Sigortası İnceleme Araştırma Komitesi
bünyesinde tamamlayıcı sağlık sigortası modeli geliştirilmesi yönünde
çalışmalara başlanmıştır.
4

5. TSS Kapsamında Birliğimizce Yürütülen
Faaliyetler
 2012 Aralık: OHSAD yetkilileri ile toplantı yapılarak sağlık hizmet
sunucularının görüşleri alınmıştır.
 2011 Aralık: SGK tarafından tamamlayıcı sağlık sigortasına ilişkin
görüşmelerde bulunmak üzere toplantı talebinde bulunulmuştur.
5

6. SGK İle Yürütülen Çalışmalar

7. SGK İle Yürütülen Çalışmalar
 2012 Ocak: 13.01.2012 tarihinde ilk toplantı gerçekleştirilmiş ve
SGK’nın konuya ilişkin yapmış olduğu çalışmalar ile ilgili bilgi
alınmıştır.
 2012 Şubat: 09.02.2012 tarihinde ikinci toplantı yapılmıştır.
 2012 Şubat: 24.02.2012 tarihinde üçüncü toplantı düzenlenmiştir.
 2012 Mart: 09.03.2012 tarihinde dördüncü toplantı düzenlenmiştir.
 2012 Mart: 15.03.2012 tarihinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
Başlangıç Raporu"na ilişkin değerlendirmeler ile konuya ilişkin sektör
raporu SGK ile paylaşılmıştır.
7

8. SGK İle Yürütülen Çalışmalar
 2012 Mart: 29.03.2012 tarihinde Sosyal Güvenlik Kurumu Yüksek
Danışma Kurulu toplantısına katılım sağlanarak Birliğimiz görüşleri
aktarılmıştır.
 2012 Haziran: SGK ile yürütülen çalışmalar kapsamında Haziran
2012 itibariyle sonuç raporunun tamamlanması planlanmış olmakla
birlikte geçen süreç içerisinde SGK tarafından geri dönüş
alınamamıştır.
 2012 Haziran: SGK tarafından 2012/25 Sayılı Tamamlayıcı ve
Destekleyici Sağlık Sigortası Uygulaması Hakkında Yayınlanan
Genelge yayımlanmıştır. Bu Genelge ile üçlü fatura düzenlenmesine
yönelik sorun çözüme kavuşturulmuş, TSS için ilk adım atılmıştır.
8

9. Birlik Görüşleri
 Aile Hekimliğinde Zorunlu Sevk Sistemine geçilmelidir.
 "Acil Tıbbi Durumlar" ve "Kritik (kronik-zorunlu) Hastalık Durumları"
ayrı değerlendirilmeli, sevk aranmaksızın ve kurum farkı
gözetmeksizin GSS tam ödeme yapmalıdır.
 Geriye kalan elektif (planlı) hizmetler; "Sevkli", "Sevksiz Yatarak" ve
"Sevksiz Ayakta" Tedaviler olarak üçe ayrılmalıdır.
 "Sevkli" Tüm Vakalar; anlaşmalı kurumlarda TAM, anlaşmasız
kurumlarda KISMİ (örneğin SUT x 0,7) oranda ödenmelidir.
 "Sevksiz Yatarak" Tedaviler için GSS, kurum gözetmeksizin SUT'un
yarısı kadar ödeme yapmalıdır.
9

10. Birlik Görüşleri
 "Sevksiz Ayakta" Tedaviler için GSS, hiçbir kurum için ödeme
yapmamalıdır.
 İlaç ve Malzeme için TSS; muafiyetli uygulanmalıdır. GSS'nin
ödeyeceği tutarın üzeri TSS'ye konu olmalıdır. Her şekilde tavan
olarak GSS'nin 2 katı gibi bir sınır da uygulanmalıdır.
 SUT tarifesi maliyet odaklı olarak revize edilmeli ve gerçekçi bir
tarife yapılmalı, DRG (Tanı İlişkili Gruplama) bazlı ödeme sistemine
geçilmelidir.
 Özel sağlık kurumlarının alabileceği farklar için mevcut yasal limit
artırılmalıdır.
10

11. Birlik Görüşleri
 TSS için direk ve etkin bir teşvik verilmeli, sigorta primine konu
edilmemeli, yüksek bir vergi indirimi sağlanarak çalışan ve vergi
ödeyenlerin katılımı cazip hale getirilmelidir.
 TSS Medula sistemine dahil olmalı ve aynı anda TSS provizyonu
çalışmalıdır.
 Nöbetçi-mesai dışı-Aile Hekimliği Sistemi kurularak, sigortalıların
hastanelerden uzak tutulması hedeflenmelidir. Tanı-tedavi
hizmetlerinin aile hekimleri, nöbetçi aile hekimleri (semt
poliklinikleri, evde bakım/doktor/laboratuvar vs yöntemlerle) eliyle
birinci basamakta yönetilmesi ve etkinliği, hem TSS hem de GSS
ve toplam sağlık harcamaları için en kritik konudur.
 TSS Aile Hekimliği sistemine de katkı yapmalıdır (SUT x 0,1).
11

12. Birlik Görüşleri
Model I
12

13. Birlik Görüşleri
MODEL II
Risk Paylaşımlı TSS
 Aile Hekimleri ile İlaç-Malzeme giderleri ayrılır.
 Diğer hizmetler için toplanan prim, ortak hasar havuzuna aktarılır.
Uygulamaya katılan sağlık kurumları ise bu ortak havuzdan
paylarını alırlar. Hasarın bu kısmı için sigorta şirketleri ilave risk
almaz. Kurumlar kendi kullanım ve etkinlikleri ile riski paylaşır ve
yönetirler
 Payların hesabı için; DRG ve frekans bazlı bir paylaşım modeli
kurulur.
 Sigorta şirketleri; Aktuerya-Pazarlama-Satış-Tahsilat-Koordinasyon
çalışmalarını yapar.
13

14. Birlik Görüşleri
 Şirketler bu ürüne ilave teminatlar (gözlük-diş-doğum vs) koyarak
rekabet ederken, bunların risk primini kendileri yönetir.
 Risk değerlendirmesi yapmadan daha kapsayıcı bir TSS kitlesi
oluşur.
14

15. Birlik Görüşleri
Model III
Karma Model
 İşlem bazlı ve risk paylaşım esaslı alternatiflerin birlikte kullanıldığı
karma bir tamamlayıcı sağlık sigortası sisteminin oluşturulması da
mümkündür.
 Bu çerçevede 5510 sayılı Kanun’un izin verdiği % 90’lik fark
tamamlayıcı sağlık sigortası ile, sağlık kurumlarının cari fiyatları
nedeniyle oluşacak fark da Sosyal Güvenlik Kurumu’nun sağlık
hizmetleri için topladığı primlerin bir kısmından oluşturulacak havuz
yoluyla yönetilebilecektir.
15

16. Sonuç
 Ülkemiz kaynaklarının ister vergi, ister prim temelinde olsun,
maliyet etkili ve sürdürülebilir bir tasarımla yönetilmesi
zorunluluğundan yola çıkılarak, Genel Sağlık Sigortası ile birlikte
uygulanacak bir “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası”nın, Genel Sağlık
Sigortası’nın da sigortası olacağı düşünülmektedir.
 Tamamlayıcı sağlık sigortası modeli ile;
 Öngörülmeyen maliyetlerle karşılaşma riskini minimalize
edecek,
 Denetlenebilir,
 Kaliteden ödün vermeyen
bir Genel Sağlık Sigortası modelinin kurulabileceği öngörülmektedir.
16