un resumen de rrevision clinica del bmj noviembre 2012

1. Constipacion
ORLANDO MIZAR DE LA HOZ

2. DEFINICION
Paciente que cumpla dos o mas de los siguientes
criterios en los ultimos 2 meses:
• Dos o menos defecaciones en el baño a la
semana
• Al menos un episodio de incontinencia fecal
• Historia de posturas retentivas, o al menos
conductas para retener defecacion
• Presencia de grandes masas fecales en el recto
• Historia de heces fecales que obstruyen el
inodoro.
Grupo internacional de constipación ( 2005 paris)

3. EPIDEMIOLOGIA
• USA y UK 10 – 20 %
• China australia sudafrica 20-30%
• Afecta a generalmente a un niño a la familia.

4. ETIOLOGIA
LACTANTE Y PRESCOLARES ESCOLARES Y ADOLESCENTES
BASADOS EN LA HC BASADO EN LA HC
• La predisposición genética • Ingesta inadecuada de alimentos
• Cambio nutricional
• Entrenamiento coaccionado para
• Alergia a la proteinas de la lechce ir al baño.
de vaca
• La falta de fibra en la dieta • Trastorno de Déficit de atención
• Comportamiento de retención de • Discapacidades del desarrollo
heces • Fobia al baño, evitación de la
• Postura retentiva escuela baño.
• La enfermedad celíaca • El exceso de intervenciones anal
DEL EXAMEN
DEL EXAMEN
• La fisura anal (s)
• La espina bífida • La anorexia nerviosa
• Las malformaciones anorrectales • Depresión
• La enfermedad de Hirschsprung • Estreñimiento por tránsito lento
90 % causa es funcional y multifactorial.

5. SINTOMAS ASOCIADOS
• Impactación fecal (frecuencia 40- • Anorexia (10-25%)
100%)
• Las fisuras o hemorroides (5-25%)
• La suciedad o encopresis
(incontinencia fecal) (75-90%) • Vómitos (10%)
• Actividad intestinal poco frecuente • Sangrado rectal (7%)
(menos de 3 deposiciones / semana
(75%) • Prolapso anal (3%)
• Heces grandes (75%) • Pedos maloliente y heces (síntoma
• Defecación dolorosa (69%) empírica)
• Maniobras de retención o hacer • El exceso de flatulencia (síntoma
esfuerzos para detener el paso de las empírica)
heces (58%)
• Masa abdominal (30-50%) • Deposiciones enormes o bolitas
• Comportamiento de retencion (35- pequeñas ocasionales o frecuentes
45%) (síntoma empírica)
• Distensión abdominal (% 20-40) • La falta de energía, "sentirse mal"
• Enuresis o infección del tracto (síntoma empírica)
urinario (30%)
• Humor infeliz, enojado o irritable
• Falta de apetito (25%)
(síntoma empírica)

6. Problemas piscoligicos y sociales
asociados a la constipacion (20%)
• Mal humor
• Deficit de atencion/ hiperactividad
• Competencia social deficiente y problemas de
aprendizaje
• La ansiedad o síntomas de depresión
• Entorno familiar menos expresivos y mal
organizada
• Bajo rendimiento escolar

8. Diagnostico
• NICE
• Conocimiento adecuado de HC y examen
completo
• Reconocer los sintomas asociados las
banderas rojas.

9. Diagnostico
• Historia clinica
• Examen fisico
• Tacto rectal
• Estudio imagenologicos
• Estudio de material fecal
• Las investigacion invasivas tienen un papel en
el dx?

10. Diagnostico: HC
• Comienzo y factores precipitantes
• Inicio del paso de meconio
• Patron de las heces
• Crecimiento en general
• Desarrollo locomotor
• Dieta- liquidos.

11. Diagnostico: HC

12. TRATAMIENTO
OBJETIVOS Principios de tratamiento
• Establecer la frecuencia y la • La educación
consistencia normal de las • Desimpactación
heces. • Prevención de la
• Permitir completa reacumulación de la carga
evacuación fecal sin dolor. fecal
• resolver cualquier sangrado • Seguimiento continuo
rectal e incontinencia fecal.
ADICIONALES:
• Minimizar procedimiento
invasivos
• Mejorar relaciones sociales
• Evitar las recaidas

13. TRATAMIENTO: EDUCACION
• Entrenamiento del inodoro
• Uso de habitos intestinales diarios
• Adherencia de la medicacion usada
• Informacion clara de las exptativas del tto

14. TRATAMIENTO: FARMACOLOGIA
• Laxantes orales osmóticos solo o combinados con
laxantes estimulantes. ( indicado en todos los niños)
• NICE: primera linea PEG.
DESIMPACTACION:
• Objetivo liberar la retencion o impactacion feca previa.
• PEG 1-1.5 g/kg / dia por tres dias primera linea.
• NICE: PEG 3350 plus+electrolitos, con adicion de un
laxante estimulante. Primera linea. Hasta por 2 semanas.
• Segunda linea. Cambios de laxantes primera linea.
• Uso de enemas citrato de sodio sin no hay respuesta
tercera linea.

15. TRATAMIENTO: FARMACOLOGIA
MANTENIMIENTO.
• Iniciarlo inmediatamente después de la
desimpactacion.
• Objetivo: producir heces diarias suaves.
• Primera línea: PEG 0.25 a 0.84 g/kg/dia
• No se alcanza objetivo combinar con laxante
estimulante.
• Tres meses: reducción mensual de medicación
manteniendo: consistencia frecuencia de las heces y
completa evacuación rectal.
• Aporte de educación: no dependencia, buena
adherencia.

20. TRATAMIENTO: INTERVENCION EN EL
ESTILO DE VIDA
• Fibra
• Leche de vaca
• Incremento en la ingestga de fluidos
• Ejercicio prebioticos, probioticos
• Terapias de comportamiento
• Tratamiento multidisicplinarios
• Retroalimentacion.

21. Manejo.
• Cuando y donde referir?
• Cuando requiere intervención de cx?
– Retraso del paso de meconio >48 horas
– Constipación en síndrome de Down
– Enterocolitis episidica
– Pobre respuesta adecuada a la estrategia
implementada.
• Fisura de ano.

22. Manejo
• Indicaciones de procedimiento anales en
constipación anal.
– Desimpactacion con evacuación manual
– Inyeccion intraesfinterica de toxina botulina.
– Miomectomia de esfinter anal interno.
• Hay evidencia que constipación deberia ser
maneada por cirugía?
• Cual es el pronostico de los niños con
contipacion.?

23. MANEJO DE LA CONSTIPACIÓN
ADHD= desorden de deficit de atencion/hiperactividad;
CAMHS= servicio de salud del niño y adolesentes
MDT= equipo multidisciplinario; PEG=polyethylene glycol