Convegno 19.10.2011 a Biella

1. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
Il modello e la metodologia
per assistere le fragilità
Prof. Roberto Bernabei
Biella 19.10.2011
ASPETTATIVA DI VITA ALLA NASCITA I RECORD
- DEGLI ULTIMI 160 ANNI
95 ▲ Nazioni Unite 2001
Australia
90 - ●
●
Irlanda
Giappone
■ Olanda Nazioni Unite 1999
Record aspettativa di vita media donne
Olshansky 1990
85
- ▲ Nuova Zelanda non Maori ●
■ Norvegia
●●●●
● Nazioni Unite 1986
■ Svezia ▲
80 - ▲ Svizzera ■▲
●●
■■
■
■■
75 - ●
■
■
■
70 - ■
▲
▲
▲
▲
65 - ▲
Dublin 1928
▲
▲
60 - ▲
▲
▲
55 - ▲
50 -
■■ ■ ▲
■ Modificato da Science 2002
■
45
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1840 1880 1920 1960 2000 2040
Anni di rilevazioni
1

2. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
MORTALITY AT OLDER AGES
Japan
Sweden
Annual rate of decline:
3% for octuagenarians England
France
2% for nonagenarians
USA
Iceland
Science 1998
PROIEZIONE ISTAT (2006) - IPOTESI MEDIA -
Variazioni percentuali nelle singole classi d’età rispetto alle corrispondenti
grandezze osservate nel 2004
53,3%
362,2%
2051
78,5%
26,5%
-26,5%
-26,5% 65->90
Classi d’età in anni
≥ 85
21,1% 75-84
99,3% 65-74
2020
19,6%
15-64
9,8%
0-14
-4,6%
-10,3%
-50 0 50 150 250 350 %
2

3. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
Demographic, economic and social data
on 258 cities across Europe
Aged under 15: the ten highest Aged over 75: the ten highest
FR Cayenne 30.1% IT Trieste 13.2%
FR Saint Denis 25.5% IT Bologna 13.0%
UK Derry 25.0% IT Firenze 12.3%
FR Pointe-a-Pitre 22.4% FR Nice 11.8%
PT Ponto Delgada 22.1% IT Genova 11.7%
UK Birmingham 22.0% IT Ancona 11.0%
UK Bradford 21.9% IT Venezia 10.8%
PL Suwalki 21.6% IT Cremona 10.8%
FR Fort-de-France 21.2% PT Lisboa 10.3%
UK Stevenage 21.1% ES Barcelona 10.2%
EUSTAT, June 2004
3

4. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
LONGEVITA’ ECCEZIONALE E LIVELLO NON
ECCESSIVO DI DISABILITA’
Coorte 1905 – PNAS 2008
-
♂
100
-
-
-
♂
100 -
♂ ♂+ ♀
+♀ -
PERCENTO INDIPENDENTI
50 -
- -
- 69,9%
-
N 156 44,6% 43.0% 38,1% 53,3%
- - N 578 N 242 N 84 N 30
-
- 0
-
-
-
-
-
50 - 92 94 96 98 100
ETA’
-
- 100 -
38,9% 36,1% 32,8% 32,7%
-
0
- N 2234 N 1060 N 422 N 156
-
-
-
♀
-
-
-
-
-
-
92 94 96 98 100 50 -
ETA’ -
-
37,0% 34,1% 30,2% 27,8%
- N 1656 N 818 N 338 N 126
-
0
-
-
-
-
-
92 94 96 98 100
ETA’
Paziente moderno
Multimorbidità > ♀ 75 aa
Polifarmacoterapia
Incontinenza
Stato cognitivo
Deficit Funzione fisica
Fragilità
Cadute
=
Problemi nutrizionali
funzionale Tono dell’umore
Condizione socio-
economica
Osteoporosi
Anemia
Sarcopenia
4

5. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
Marengoni et al. JAGS 2009
Disability, more than multimorbidity, was predictive of
mortality among older persons aged 80 years and older.
Landi F et al. J Clin Epidemiol. 2010
1
0,9
0,8
0,7
Survival rate
0,6
0,5
0,4
0,3 No disability - no comorbidity
No disability - comorbidity (2 diseases)
No disability - comorbidity (3+ diseases)
0,2
Disability - no comorbidity
Disability - comorbidity (2 diseases)
0,1
Disability - comorbidity (3+ diseases)
0
0 1 2 3 4
Years
5

6. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
Paziente moderno
Multimorbidità > ♀ 75 aa
Polifarmacoterapia
Incontinenza
Stato cognitivo
Deficit Funzione fisica
Fragilità
Cadute
=
Problemi nutrizionali
funzionale Tono dell’umore
Condizione socio-
economica
Osteoporosi
Anemia
Sarcopenia
Fragilità: “... perdita progressiva della capacità
omeostatica”
• “being in a weakened • “a precarious balance
state” easily perturbed”
• “ailing, sickly, and infirm, as • “at risk for adverse health
well as feeble, and lack of outcomes”
energy.” • “sarcopenia”
• “being in a delicate state..” • “underweight”
• the opposite of hardiness • “failure to thrive”
• “excess demand imposed • “tendency to fall”
on reduced capacity..” • “slowing mentation”
12
6

7. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
Fragilità: definizione
• Sindrome multifattoriale, determinata dalla
riduzione della fisiologica riserva funzionale e
della capacità di resistere a eventi stressanti
ambientali (capacità di omeostasi)
• Comporta un aumentato rischio di eventi clinici:
disabilità, ospedalizzazione, istituzionalizza-
zione, morte
• Condizione complessa e dinamica, della quale
si sono proposti numerosi modelli
Definizione operativa di fragilità in popolazione
generale anziana – Cardiovascular Health Study
1. Forza (handgrip) nel quintile inferiore
2. Velocità del cammino nel quintile inferiore
3. Perdita di peso non intenzionale ≥4,5 kg nell’ultimo anno
4. Facile esauribilità
5. Livello di attività fisica nel quartile inferiore
PHENOTYPE FRAILTY INDEX (PFI)
Fragile: ≥3 componenti
Intermedio (prefragile): 1 o 2 componenti
Non fragile (robusto): 0 componenti
L Fried, et al. J Gerontol 2001
7

8. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
Riduzione della performance fisica e fragilità:
la Short Physical Performance Battery (SPPB)
– Include tre test:
• Test dell’equilibrio (fino a 10 secondi per prova)
– Piedi uniti
– Semi-tandem
– Tandem
0 1 2 3 4m
• Test della marcia (4 m)
• Test della sedia
– Punteggio da 0 a 4 per ogni test, totale range 0-12
Guralnik J, et al. J Gerontol Med Sci 1994; 49: 85
Assistenza all’ anziano
(RSA, ADI, Ospedale etc)
Organizzazione VMD
8

9. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
BMJ 1998;316:1348-51
9

10. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
ESPERIENZA ADI ROVERETO
Bernabei et al. BMJ 1998; 316: 1348-51
A new model of integrated home care for
the elderly: impact on hospital use
Pre-ADI Post-ADI p
Numero di pazienti 536 (44.5) 317 (26.3) <0.001
ricoverati
Giorni totali di ricovero 15490 6417 0.001
Giorni in Ospedale
(media±SD)
±
- Per paziente 28.9±24.8 20.8±22.1 <0.001
- Per ricovero 17.7±15.1 12.8±11.7 <0.001
Landi et al. J Clin Epidemiol 2001 Sep;54(9):968-70
10

11. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
Onder G JAGS 2007
11

12. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
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13. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
13

14. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
14

15. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
Assistenza all’ anziano
(RSA, ADI, Ospedale etc)
Organizzazione VMD
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16. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
LA VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
La Valutazione Multidimensionale (VMD) è la
metodologia che tramite una vasta gamma di
test, misurazioni e scale di valutazione, capaci
di misurare le aree problematiche dell’ anziano
fragile, affianca il normale inquadramento
nosologico delle patologie del paziente. Questo
ne permette una conoscenza maggiore, in
particolare sul piano funzionale, cognitivo e
sociale ampliando la capacità diagnostica del
tradizionale esame obbiettivo.
Geriatric
Assessment
Technology:
The State of the
Art
L.Z. Rubenstein
D. Wieland
R.Bernabei
KURTIS
16

17. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
ATTIVITA’ DEL VIVERE QUOTIDIANO (ADL)
TIPO SCORE
CONTINENZA
Autonomia completa 1
Necssità di essere ricordato o pulito o sporcarsi-bagnarsi più di una volta alla settimana o totale incontinenza 0
ALIMENTARSI
Autonomia completa 1
Un qualche aiuto durante il pasto o necssità di essere pulito dopo o disordinato tanto da dover essere aiutato o 0
necessità di notevole aiuto per ogni pasto o totale non autosufficienza
VESTIRSI
Autonomia completa anche nello scegliersi i vestiti 1
Minore assistenza, assistenza moderata anche nello scegliersi i vestiti, maggiore assistenza anche se si sforza 0
dicollaborare, non autosufficienza totale
CURA PERSONA(PULIZIA, CAPELLI, MANI,VOLTO,ABITI)
Autonomia completa 1
Minore assistenza (esempio radersi), assistenza moderata e supervisione, assistenza totale però si mantiene 0
curato, rende vano qualsiasi sforzo degli altri
DEAMBULAZIONE
Autonomia completa 1
Solo dentro casa, deve essere aiutato, autonomo nella sedia a rotelle ma deve essere aiutato per spostarsi, 0
confinato a letto
LAVARSI
Autonomia completa 1
Qualche aiuto dentro o fuori dalla vasca, può lavarsi faccia e mani ma non il resto, totale aiuto ma collaborante, 0
non autosufficienza completa
ATTIVITA’ DEL VIVERE QUOTIDIANO (IADL)
TIPO DI ATTIVITA’ SCORE
TIPO DI ATTIVITA’ SCORE
USO TELEFONO MEZZI DI TRASPORTO
Autonomia completa 1 Autonomia completa 1
Fa bene solo i numeri che conosce 1 Solo taxi, nessun altro mezzo di trasposto 1
Risponde ma non fa i numeri 1 Mezzi pubblici solo se accompagnato 1
Non usa per niente il telefono 0
Auto o taxi solo se accompagnato 0
FARE ACQUISTI
Assolutamente non autonomo/a 0
Autonomia completa 1
OSSERVANZA PRESCRIZIONI FARMACI
Autonomo solo per le piccole spese 0
Autonomia completa 1
Necessita stabilmente di una compagnia 0
Assolutamente non autonomo/a 0 Autonomo solo per quanto preparato da altri 0
CUCINARE Assolutamente non autonomo/a 0
Autonomia completa 1 GESTIONE RISORSE
Cucina solo se fornito/a da altri degli ingredianti 0 Autonomia completa 1
Scalda e serve cibi già preparati, ma mantiene una 0 Spese giornaliere, ma neecessità di aiuto per 1
dieta adeguata il resto (andare alla banca ecc)
Assolutamente non autonomo/a Assolutamente non autonomo 0
BIANCHERIA
Autonomia completa 1
Lavaggio piccoli capi, calzini ecc 1
Assolutamente non autonomo/a 0
17

18. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
GERIATRIC DEPRESSION SCALE - GDS
SI NO
1. È soddisfatto della sua vita? 0 1
2. Ha abbandonato molte delle sue attività e dei suoi interessi? 1 0
3. Ritiene che la sua vita sia vuota? 1 0
4. Si annoia spesso? 1 0
5. Ha speranza nel futuro? 0 1
6. È tormentato da pensieri che non riesce a togliersi dalla testa? 1 0
7. È di buon umore per la maggior parte del tempo? 0 1
8. Teme che le stia per capitare qualcosa di brutto? 1 0
9. Si sente felice per la maggior parte del tempo? 0 1
10. Si sente spesso indifesa? 1 0
11. Le capita spesso di essere irrequieto e nervoso? 1 0
12. Preferisce stare a casa, piuttosto che uscire a fare cose nuove? 1 0
13. Si preoccupa frequentemente per il futuro? 1 0
14. Pensa di avere più problemi di memoria rispetto alla maggior parte delle persone? 1 0
15. Pensa che sia bello stare al mondo, adesso? 0 1
16. Si sente spesso abbattuto e triste, adesso? 1 0
17. Trova che la sua condizione attuale sia quasi indegna di essere vissuta? 1 0
18. Si tormenta molto pensando al passato? 1 0
19. Trova che la vita sia molto eccitante? 0 1
20. Le risulta difficile iniziare ad occuparsi di nuovi progetti? 1 0
21. Si sente pieno di energia? 0 1
22. Pensa di essere in una situazione priva di speranza? 1 0
23. Pensa che la maggior parte delle persone sia in condizioni migliori della sua? 1 0
24. Le capita spesso di turbarsi per cose poco importanti? 1 0
25. Ha frequentemente voglia di piangere? 1 0
26. Ha difficoltà a concentrarsi? 1 0
27. Si alza con piacere la mattina? 0 1
28. Preferisce evitare gli incontri sociali? 1 0
29. Le riesce facile prendere delle decisioni? 0 1
30. Ha la mente lucida come prima? 0 1
Punteggio Totale: ___/30 0-10 assente, 11-16 lieve-moderata, maggiore di 17 grave
Second and third generation assessment instruments: the
birth of standardization in geriatric care
Bernabei R, Landi F, Onder G, Liperoti R, Gambassi G.
The systematic adoption of "second-generation" comprehensive geriatric assessment
instruments, initiated with the Minimum Data Set (MDS) implementation in U.S.
nursing homes, and continued with the uptake of related MDS instruments
internationally, has contributed to the creation of large patient-level data sets. In the
present special article, we illustrate the potential of analyses using the MDS data to:
(a) identify novel prognostic factors; (b) explore outcomes of interventions in relatively
unselected clinical populations; (c) monitor quality of care; and (d) conduct
comparisons of case mix, outcomes, and quality of care. To illustrate these
applications, we use a sample of elderly patients admitted to home care in 11
European Home Health Agencies that participated in the AgeD in HOme Care (AD-
HOC) project, sponsored by the European Union. The participants were assessed by
trained staff using the MDS for Home Care, 2.0 version. We argue that the
harmonization by InterRAI of the MDS forms for different health settings, referred to
as "the third generation of assessment," has produced the first scientific,
standardized methodology in the approach to effective geriatric care
J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 Mar;63(3):308-13
18

19. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
Residents characteristics by country
SHELTER
NH residents
ADHOC IT
HC patients USA
FR
DE
CA EN
Non EU countries
S CS
HC patients IS
NO NL
DK FI
19

20. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
Mortalità a 1 anno, in funzione del punteggio di
rischio, nel sottogruppo “validazione”
Punteggio HR
1.5
95% CI
Punteggio >11
<4 1
Mortalità
1
Punteggio 8-11
4-7 2
1.7-3.4
.5
Punteggio 4-7
8-11 2.9
Punteggio <4
2.5-3.4
0
0 100 200 300 400
>11 5.4
Follow-up (mesi)
4.6-6.3
Di Bari et al J Gerontol 2010
Un punteggio ottenuto da soli dati amministrativi predice
la prognosi a lungo termine di anziani ospedalizzati
Mortalità a 1 anno di pazienti ammessi in Medicina
Interna e Geriatria, per classe di rischio
Di Bari et al J Gerontol 2010
1.0 1.0
Punteggio <4 Punteggio 4-7
0.8 0.8
Mortalità
Geriatria vs.
0.6 0.6
Medicina Interna HR 1.0 (0.7-1.3)
0.4 HR 1.1 (0.7-1.6) 0.4
0.2 0.2
0
Ultra75enni ospedalizzati ad 0
1.0
alto rischio hanno una prognosi 1.0
Punteggio 8-11 Punteggio >11
0.8 a lungo termine migliore se 0.8
Mortalità
0.6
HR 0.9ricoverati in Geriatria
(0.7-1.1) 0.6
0.4 0.4
0.2 0.2
HR 0.7 (0.6-0.9)
0 0
0 100 200 300 400 0 100 200 300 400
Follow-up (mesi) Follow-up (mesi)
20

21. Convegno Famiglia e Alzheimer
19 ottobre 2011 - Biella
Relazione tra fragilità, disabilità e comorbosità
secondo il PFI
Disabilità (n=196)
(n=67) Comorbosità
(n=2131)
21.5%
5.7% (n=79)
(n=21)
46.2%
(n=170)
Fragilità
26.6%
(n=98)
L Fried, et al. J Gerontol 2001
Di Tommaso et al. Notiziario ISS 24(1), 2011
42
21