1. ENDOSCOPIA
DEL
INTESTINO DELGADO Y
HEMORRAGIA DIGESTIVA
DE ORIGEN OSCURO
Álvaro Pérez GonzálezUGC DE A.
DIGESTIVO

2. Cápsula endoscópica
Iddan G, Meron G, Glukhovsky A,
Swain P.
Nature. 2000 May 25; 405
(6785):417.

3. Enteroscopia
Enteroscopia de doble balón.
Yamamoto H et al. Total enteroscopy with a
nonsurgical steerable double−balloon method.
Gastrointest Endosc 2001; 53: 216-220
Enteroscopia de balón único
Enteroscopia con sistema espiral

4. Endoscopia del intestino
delgado
 Métodos endoscópicos del intestino delgado
(I.D.):
1) Métodos diagnósticos:
-Cápsula endoscópica
2) Métodos diagnósticos y terapéuticos:
-Enteroscopia por pulsión (EP)
-Enteroscopia de doble balón (EDB/DBE)
-Enteroscopia de balón único (EBU/SBE)
-Enteroscopia con sistema espiral (ESE/SE)

5. Cápsula endoscópica (C.E.)
 No invasiva y mejor tolerancia que enteroscopia.
 Tipos:
-Cápsulas I.D. (given imaging/ olympus).
-Cápsula esofágica 2004: pillcam ESO. Estudios demuestran
resultados similares incluso superiores a EDA (1 y 2).
-Cápsula I.G. 2006: pillcam COLON (útil para colonoscopia
(3). EDB contraindicada o negativa del paciente ¿cribado?).
-Cápsula de patencia (patency).
-Cápsula inteligente (futuro).

6. Cápsula endoscópica
 Indicaciones:
-HDOO: técnica de elección a realizar en primer lugar en pacientes con
HDOO (visible y oculta) (EC 2b, GR B).
-38% de pacientes con EDA y EDB normales presentan lesiones
intestinales significativas.
-E. De Crohn : técnica de elección para estudio de pacientes con sospecha
de Crohn y EDA y EDB (íleoscopia) negativas (15-40% con lesiones
sugestivas de Crohn).
Valoración de la recurrencia tras resección íleo-cecal (4). (EC 3, GR B).
-Celiaquía: útil en el diagnostico (EC 3, GR B).
Sospecha clínica-imposibilidad de EDA.
E. celíaca refractaria (5 y 6).
-Patología tumoral
Representa el 6-12 % de HDOO.

7. Cápsula endoscópica
Indicaciones:
-Poliposis del intestino delgado:
Sdme de Peutz-Jeghers.
Poliposis familiar (baja utilidad por tránsito acelerado de la C.E. por
duodeno, infravalorando pólipos a este nivel).
-Lesiones producidas por AINEs: (7). Aunque para otros, no está
claramente establecida.
-Malabsorción (8).
-Dolor abdominal: casos muy seleccionados, aunque muy discutido
(2) y (3).
*Cápsula endoscópica esofágica tiene una buena correlación con
la EDA convencional en el diagnóstico de esófago de Barrett y
várices esofágicas
(9 y 10).

8. Cápsula endoscópica
 Contraindicaciones:
-Estenosis (principal. Dudas: cápsula de patencia).
-Demencia
-RM
-Gastroparesia/ divertículo de Zenker/ estenosis esofágica (introducir la
cápsula en duodeno mediante endoscopia).
-Trastornos en la deglución (broncoaspiración: ¿introducción
endoscópica?).
-Pacientes inoperables o que rechacen cirugía.
-Embarazo (microondas transmitidas por la cápsula. Sin embargo, hay
realizados
estudios de CE durante el primer trimestre del embarazo (11 y 12).
 Marcapasos/desfibrilador cardíaco implantable: no es una contraindicación
(13 y 14).
 Complicaciones: infrecuentes (retención-impactación: 1.9 %). (15)

9. Cápsula de patencia (patency)
 No recoge imágenes.
 Mismo tamaño que la cápsula endoscópica GIVEN.
 Está rellena de bario cuya cubierta se desintegra a partir de
las 40-72 horas de estar en el intestino.
 Se utiliza en casos en que se sospecha estenosis, antes de
realizar el estudio con cápsula convencional.
 En ausencia de estenosis, se expulsa entera en las primeras
72 horas.
 En caso de estenosis, tras estar retenida 72 horas se
deshace y se elimina deformada y vacía. En estos casos, el
estudio con cápsula endoscópica está contraindicado.

10. Cápsula inteligente
 Proyecto de investigación VECTOR.
 Dispondrá de “pies electrónicos” para poder
ser teledirigida por control remoto.
 Posibilidad de biopsias.

11. Enteroscopia
-Enteroscopia por pulsión (EP)
-Enteroscopia de doble balón (EDB/DBE)
-Enteroscopia de balón único (EBU/SBE)
-Enteroscopia con sistema espiral (ESE/SE)

12. Enteroscopia
-Indicaciones (16,17 y 18):
• Hallazgos en la CE.
• HDOO.
• Diagnóstico y tratamiento endoscópico (prótesis/dilatación)
de
las estenosis.
• Tumores y lesiones (pólipos-síndrome polipósicos)
detectadas
por pruebas de imagen: marcaje
prequirúrgico/polipectomía.
• Extracción de cuerpos extraños.
• Evaluación del daño del I.D. secundario a AINEs.

13. Enteroscopia
-Indicaciones
• Enfermedad de Crohn: diagnóstico y seguimiento.
Tratamiento (dilataciones).
• Evaluación de la enfermedad celíaca refractaria.
• Colonoscopia difícil.
• Obstrucción intestinal. Intususcepción.
• Acceso endoscópico en pacientes con modificación del tracto
gastrointestinal por cirugía previa:
-CPRE después de Billroth II u operación en Y de Roux.
-Tras cirugía bariátrica para acceso al duodeno o estómago.
• Yeyunostomía percutánea (cirugía gástrica que no permite la
PEG.
Gastroparesia con aspiración recurrente en PEG). (19)

14. Enteroscopia
 Contraindicaciones: las mismas que para la
endoscopia convencional.
 Complicaciones:
-EDB diagnóstica: 0.8% (20)
-EDB terapéutica: 4.3% (20)
-Perforación.
-Pancreatitis aguda (0.3 %). (21)
-Hemorragia.
-Íleo paralítico.

15. Enteroscopia
 Preparación:
-Anterógrada: ayunas y dieta líquida o sin
residuos el día previo a la prueba.
-Retrógrada: preparación similar a
colonoscopia.
 Sedación:
-Consciente (algunos autores recomiendan
anestesia general cuando es anterógrada).

16. Enteroscopia por pulsión
 En desuso.
 Sólo para tratamiento o biopsias de lesiones
del I.D. muy proximal (técnica sencilla para
acceder a estas localizaciones).

17. Enteroscopia con balón: EDB y
EBU
Enteroscopia anterógrada Enteroscopia retrógrada
Intestino delgado
 Replegamiento del I.D. mediante movimientos
cíclicos de avance (pulsión) y retirada
(tracción), telescopándose el I.D.
 Exploración completa:
-Anterógrada: 5%
-Retrógrada + anterógrada: 40-80%
60% 40%

18. Enteroscopia con balón: EBU y
EDB
 En caso de alergia al látex EBU
Endoscop
io
Calibre
endoscop
io
Longitud
endoscop
io
Calibre
sobretubo
Longitud
sobretubo
Canal
trabajo
Material
balón
Doble
balón
(Fujinon)
EN450P5
EN450T5
8.5
9.4
200
200
13.2
13.2
145
145
2.2
2.8
Látex
látex
Balón
único
(Olympus
)
SIF-Q180 9.2 200 13.2 140 2.8 Sin látex

19. EDB vs EBU
Domagk D et al. SBE vs DBE in small-bowel diagnostics. Endoscopy 2011;
43:472-476
 Estudio multicéntrico aleatorizado.
 Compara EDB vs EBS en 130 pacientes.
 Resultados similares:
-Capacidad diagnóstica.
-Longitud alcanzada.
-Tiempo de exploración.
-Tolerancia del paciente.

20. EDB vs EBU
Domagk D et al. SBE vs DBE in small-bowel diagnostics. Endoscopy 2011;
43:472-476
DBE (n=65) SBE (n=65) P value LCL
Approach, n (%)
-Oral only
-Combined oral and
anal
11 (17)
54 (83)
15 (23)
50 (77)
0.51
Insertion depth (range),
cm:
-Oral approach
-Anal approach
-Combined approach
(n=53)
253 (120-450)
107 (10-250)
360 (180-550)
258 (100-560)
118 (5-300)
373 (100-620)
-19.6
-9.8
-16.6
Complete small-bowel
visualization, n (%)
-Oral only
-Combined oral and
anal
12 (18)
1
11
7 (11)
1
6
-20 %
Procedure duration,
mean (range), minutes
105 (40-140) 96 (35-135) 0.13
Primary diagnosis
achieved, n (%)
-Angiodysplasia
-Crohn´sdisease activity
-Polyposis
-Other
28 (43)
7 (11)
7 (11)
3 (5)
11 (17)
24 (37)
3 (5)
4 (6)
3 (5)
14 (22)
0.59
Therapeutic
procedures, n (%)
6 (9) 3 (5) 0.49

21. EDB vs EBU
Takano et al. Gastrointest Endosc 2011; 73:734-9.
 Estudio controlado-aleatorizado.
 14 pacientes (EBU y EDB).
 EDB:
-Menos tiempo.
-Más enteroscopias completas.
 Sesgo: menos experiencia con EBU.

22. EDB vs EBU
Takano et al. Gastrointest Endosc 2011; 73:734-9.
EBU EDB p
-N 14 14
-Tasa de enteroscopia
total
0 8 (57%) .002
Tiempo de
exploración
185.9±34.9 160.7±29 .03
Tiempo de radiación 14.5±7 9.3±5 .03
-Retrógrada
Tiempo de
exploración
93.1±22.6 90.4±13.7 .70
Tiempo de radiación 7.7±6.5 5.4±3.6 .25
-Anterógrada
Tiempo de
exploración
92.8±20.6 70.4±26.5 .019
Tiempo de radiación 6.8±3.4 3.9±2.1 .014
Tasa de enteroscopia total y hallazgos de los procedimientos endoscópicos

23. EDB vs EBU
 En general (en base a los estudios publicados)
la EDB consigue exploraciones completas en un
mayor porcentaje de casos.
 Por otro lado, ambas técnicas probablemente
sean iguales de eficaces en el estudio completo
del I.D. (hacen falta más estudios: datos todavía
limitados).
 La EBU es más sencilla y necesita menos
tiempo para su preparación (¿un solo
explorador?).

24. Enteroscopia con balón
 ¿Siempre enteroscopia completa?
-Resangrado del 9% tras seguimiento de 12 meses
en pacientes con HDOO y enteroscopia completa.
-Resangrado del 45% tras seguimiento de 30 meses
en pacientes con HDOO y enteroscopia incompleta.
 Aunque clínicamente no siempre es necesario una
enteroscopia completa, si se precisa una
enteroscopia completa debería realizarse EDB.
Gerson LB et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;
7:664-9.
Takayoshi S et al. Gastrointet Endosc 2010; 71: AB366

25. Enteroscopia con sistema
espiral
 Sobretubo con hélice de silicona en el extremo
distal que se adapta al enteroscopio.
 Estudios aún limitados.
-ESE vs EDB (*):
< duración
< profundidad de inserción
-Menor capacidad diagnóstica que EDB.
-Limitación de acceso por vía retrógrada y de
retirada precoz en caso de complicación.
(*) Prospective, cross-over, single-center trial comparing oral double-balloon enteroscopy and oral spiral
enteroscopy in patients with suspected small-bowel vascular malformations. A. May1, H. Manner1,
I. Aschmoneit1, C. Ell1 Endoscopy 2011; 43(6): 477-483

26. Capacidad diagnóstica CE y
enteroscopia
 CE vs EDB: eficacia diagnóstica similar en
enfermedades del ID (principalmente HDOO):
60% y 57% respectivamente (22).
Pasha SF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:671-6.
Metanálisis :11 estudios / 375 pacientes.
 • CE vs EDB: eficacia diagnostica similar en E.
Crohn (18% vs 16%)

27. Capacidad diagnóstica: EDB vs
CE
Autor Año N Resultados
-Pasha SF et al
-Kameda et al
-Ros et al
-Xiang et al (*)
-Fujimori et al
-Hadithi et al
-Mehdizadeh et al
-Nakamura et al
-Damian et al
-Wi et al
-Matsumoto et al
-Zhang et al
2008
2008
2008
2007
2007
2006
2006
2006
2006
2006
2005
2004
375 (metanálisis; 11
estudios)
32
18
277 (metanálisis; 8
estudios)
45
35
115
32
28
10
13
CE=EDB
CE=EDB
DBE>CE
CE=EDB
DBE>CE
CE>DBE
CE=DBE
CE=DBE
CE>DBE
DBE>CE
CE=DBE
DBE>CE
Estudios que comparan los hallazgos diagnósticos de EDB y CE en pacientes
con HDOO
(*) Xiang Chen et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to double-balloon enteroscopy
in patients with small bowel Diseases.World J Gastroenterol 2007 August 28; 13(32): 4372-4378

28. EDB y CE en la enfermedad de
Crohn
Murphy, SJ. Inflamm Bowel Dis 2011; 17:485-490
Sospecha de E. de Crohn
Íleo-colonoscopia ± radiología I.D.
Radiología del I.D. ± cápsula patencia
Dolor como síntoma predominante
Hallazgos no
concluyentes
E. Crohn confirmada
Persiste sospecha clínica de E.
Crohn
Tratar
Evidencia de estenosis
Considerar EDB para biopsia/cirugía
Cápsula
endoscópica
No
No
Sí

29. HDOO
 Pérdidas sanguíneas del tubo digestivo cuyo
origen no puede identificarse mediante EDA y
EDB con íleoscopia (algunos autores añaden
la exploración radiológica del I.D. con tránsito
intestinal o enteroclisis).
 5% de todas las hemorragias digestivas
 Oculta: anemia ferropénica/ SOH +
 Oscura (manifiesta o patente): exteriorización
hemorrágica en forma de melenas,
hematoquecia o rectorragia.

30. HDOO
 Tradicionalmente
HDA HDB
 CE/Enteroscopia:
HD Alta HD Media (23) HD Baja
*La HDOO incluye tanto aquellas HDA y HDB que han
pasado desapercibidas en exploraciones previas, como
aquellas que finalmente, tras un exhaustivo estudio, se
etiquetan de hemorragia digestiva media (24).
Ligamento de Treitz
Proximal a la
papila: EDA
Desde la papila hasta la
válvula íleocecal:
CE/Enteroscopia
Distal a la
válvula: EDB

31. Etiología HDOO
American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure
gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007; 133: 1697-1717
Causas inicialmente inadvertidas en
tramos digestivos alto y bajo
Hemorragia digestiva media
Tramo digestivo superior:
Úlceras de Cameron
Varices fúndicas
Úlcera péptica
Ectasias vasculares
Lesión de Dieulafoy
Ectasia vascular gástrica antral
Edad < 40 años:
Tumores (linfoma/carcinoides/t.
estromales)
Divertículo de Meckel
Lesión de Dieulafoy
E. de Crohn
E. celíaca
Tramo digestivo inferior:
Ectasias vasculares
Neoplasias
Edad > 40 años
Ectasias vasculares
Lesiones por AINEs
E. celíaca
Poco comunes:
Hemobilia
Hemosucus pancreático
Fístula aorto-entérica
Las lesiones
vasculares son
la principal
causa de HDM
(50-80% en el
mundo
occidental) .
Kaffes et al,
2007; Askin and
Lewis, 1996

32. HDOO
 Repetición de EDA y EDB:
*La repetición de una EDA (tras EDA normal) es rentable ya que
aparecen
lesiones desapercibidas en > 50% (25 y 26). Podría mejorar la
rentabilidad
diagnóstica de la HDOO y mejorar el coste-beneficio en el uso de
la CE.
-Las causas más frecuentes son: úlceras de Cameron, ectasias
vasculares y
úlceras pépticas (25 y 27).
*La repetición de una EDB (tras EDB normal) es menos rentable que
la
repetición de la EDA ya que aparecen lesiones desapercibidas en
el 6%
(28).
-No obstante, en casos de duda por preparación intestinal deficiente
o

33. Algoritmo hemorragia digestiva
media
PohlJ. ESGE Guidelines: flexible enteroscopy in small-bowel diseases. Endoscopy 2008; 40: 609-
618
Enteroscopia de pulsión
(opcional) si sospecha de
patología en yeyuno proximal
Cápsula endsocópica
EDA + EDB (en condiciones
óptimas) + ECO abdominal
negativas
Probabilidad de indicación
terapéutica
EDB/EBU
BajaAlta
Cirugía
Tratamiento médico
a) Actitud expectante
b) EDB/EBS si persiste
sangrado
Positiv
o
Negativ
o

34. Algoritmo diagnóstico HDOO
Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro
Positiva
Negativ
a
Valorar EDB
Cápsula
Endoscópic
a
Tratamiento específico:
médico, quirúrgico, EDB o
embolización
Second look
endsocópico
Oculta Oscura
Oscura activa
Arteriografía
Negativ
a
Valorar actitud en
función de la
clínica (repetir CE,
EDB…)

35. HDOO
 Una CE negativa está asociada con una baja tasa de recidiva
hemorrágica a largo plazo.
Macdonald J, Porter V, Mcnamara D. Negative capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal
bleeding predicts low rebleeding rates. Gastrointestinal Endosc. 2008;68:1122—7.
 Realizar CE antes que EDB aumenta tanto el rendimiento
diagnóstico (73-93%) como el terapéutico (57-73%). Además,
permitirá evitar la EDB a pacientes que no la precisen y ayudará a
definir la vía de abordaje (anterógrada-retrógrada) del intestino
delgado en caso de EDB.
ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding.
Gastrointest Endosc. 2010;72:471—9.
 En el estudio de la HDOO la estrategia inicial con CE es coste-
efectiva, excepto en aquellos casos con HDOO activa que puedan
ser tratados de forma urgente y en centros que dispongan de EDB.
En estos casos (H. Poniente), la realización de una EDB como
primera opción sería la mejor estrategia a seguir.
Albert JG, Nachtigall F, Wiedbrauck F, Dollinger MM, Gittinger FS, Hollerback S, et al. Minimizing procedural cost
in diagnosing small bowel bleeding: comparison of a strategy based on initial capsule endoscopy versus initial
doubleballoon enteroscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010;22: 679-88.

36. HDOO manifiesta
Algoritmo diagnóstico y terapéutico

37. Cápsula endoscópica

38. Cápsula endoscópica

39. Enteroscopia

40. Bibliografía
1 Eliakim R, Yassin K, Shlomi I, Suissa A, Eisen GM. A novel diagnostic tool for detecting esophageal
pathology:
the PillCam esophageal video capsule. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1083-9.
2 Eliakim R, Sharma VK, Yassin K, Adler SN, Jacob H, Cave DR, et al. A prospective study of the diagnostic
accuracy of Given esophageal capsule endoscopy versus convencional upper endoscopy in patients with
chronic gastroesophageal reflux diseases. J Clin Gastroenterol 2005; 39(7): 572-8.
3 Rokkas T, Papaxoinis K, Triantafyllou K, Ladas SD. A meta-analysis evaluating the accuracy of colon
capsule
endoscopy in detecting colon polyps. Gastrointest Endosc 2010;71:792-8.
4 Pons Beltrán V et al Gastrointest Endosc. 2007 Sep; 66(3): 533-40
5 Culliford A, Daly J, Diamond B et al. The value of wireless capsule endoscopy in patients with complicated
celiac
disease. Gastrointest Endos 2005; 62: 55–61
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41. Bibliografía
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patients with gastroesophageal reflux disease and Barrett’s esophagus: A blinded prospective study.
Am J Gastroenterol 2007; 102: 1–8
10 Delvaux M, Papanikolaou IS, Fassler I et al. Esophageal capsule endoscopy in patients with suspected
esophageal disease: double blinded comparison with esophagogastroduodenoscopy and assessment of
interobserver variability. Endoscopy 2008; 40: 16–22
11 Hogan RB, Ahmad N, Hogan RB 3rd et al. Video capsule endoscopy detection of jejunal carcinoid in life-
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possible
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42. Bibliografía
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20 Mensik et al. Endoscopy 200721 Möschler O, May AD, Müller MK, Ell C, DBE-Studiengruppe Deutschland. Complicatons
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more: Results of the German prospectiove DBE-database by the German DBE Study Group. Gastrointest Endosc 2008; 67:
AB262
21 Möschler O, May AD, Müller MK, Ell C, DBE-Studiengruppe Deutschland. Complicatons and more: Results of the German
prospectiove DBE-database by the German DBE Study Group. Gastrointest Endosc. 2008;67:AB262.

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bowel disease:
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“occult”
bleeding. Endoscopy 1999; 31: 452-455.
28 Spiller RC, Parkins RA. Recurrent gastrointestinal bleeding of obscure origin: report of 17 cases
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29 Leaper M, Johnston MJ, Barclay M, Dobbs BR, Frizelle FA. Reason for failure to diagnose
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