1. IV
Arte rupestre - La Mandrágora
EVALUACIÓN ANESTÉSICA Y
PREMEDICACIÓN

3. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Y PREMEDICACIÓN
WILLIAM PATIÑO M.
JAIME F. MARTINA M.
Los objetivos de la evaluación preanestésica se resumen en aquellos que apuntan a
darle información al paciente y los orientados a recibir información del mismo. Para un
logro de éstos, lo primero es una buena empatía con el paciente.
2.- Explicar el método anestésico a utilizar, sus beneficios y riesgos.
3.- Resolver las dudas que tenga el paciente acerca del procedimiento quirúrgico
o de la anestesia.
4.- Obtener la información pertinente con una adecuada anamnesis acerca de la
historia médica, quirúrgica y el estado mental del paciente.
5.- Obtener la autorización del paciente para el acto anestésico y quirúrgico.
6.- Todo lo anterior apunta a un objetivo general, disminuir la morbimortalidad.
Esto se consigue al mejorar la condición del paciente, y planeando adecuadamente el
acto anestésico. Por esta razón, y en el paciente severamente comprometido, se inicia la
evalución preanestésica desde varios días o meses antes del procedimiento, en las consultas
de alto riesgo anestésico.
Al iniciar la visita preanestésica, el anestesiólogo se le debe identificar al paciente
y explicarle en forma breve su función y el objetivo de la misma. Luego hará una
anamnesis en forma ordenada y sistemática, interrogando sobre síntomas que indiquen
compromiso de los diferentes sistemas, principalmente cardiovascular, pulmonar, renal, etc.

4. Patiño y Martina
Se averiguará igualmente por los que esté tomando el paciente, ya que
antecedentes personales: Patológicos: muchas de ellas, si bien no se suspenden,
dejar clara constancia de la enfermedad sí pueden tener interacciones con agentes
que padezca, su grado de compensación anestésicos, y por tanto, hay que planear
y la terapia actual. Tóxicos: Entre éstos el método anestésico de acuerdo a esto.
uno muy frecuente es el hábito de fumar, la Es el caso de los betabloqueadores, que
conducta a tomar es suspenderlo 8 semanas por su efecto inotrópico y cronotrópico
antes del procedimiento y durante este negativo, pueden potenciarse con los
tiempo hacer una terapia respiratoria de gases anestésicos.Los antidepresivos
apoyo y dar educación acerca de las medidas tricíclicos, por su inhibición de la retoma
a tomar en el postoperatorio. Otro paciente sináptica de catecolaminas, hacen que
frecuente es el alcohólico crónico, el cual su uso con halotano y pancuronio no se
tiene una serie de alteraciones asociadas, recomiende. Con los esteroides, algunos
las cuales se deben documentar previo recomiendan una conducta expectante,
a cirugía (hiproteinemias, trastornos y otros recomiendan una dosis de carga
electrolíticos, etc.), además del riesgo de 100 mg de hidrocortisona la noche
de delirium tremens por la suspensión anterior y el día de la cirugía, continuándola
brusca del alcohol. Drogas: Es muy por 3 días. Las drogas antihipertensivas
frecuente que los pacientes estén en general, por uno u otro mecanismo,
tomando diferentes tipos de droga. Se atenuan el sistema nervioso simpático
deben detallar claramente para poder y por tanto, disminuyen la MAC de los
planear adecuadamente la anestesia, ya gases anestésicos. Los estimulantes alfa-2
que muchas de ellas interactúan con los (clonidina, alfametildopa y el guanabenz)
agentes anestésicos. producen fenómeno de rebote con la
suspensión brusca, principalmente la
Entre las pocas drogas que se deben clonidina. De otro lado, la terapia diurética
suspender previo a cirugía, podemos a largo plazo, puede producir hipocalemia,
mencionar los inhibidores de la MAO, lo la cual se debe documentar, máxime si el
cual idealmente se debe hacer 8-10 días antes paciente tiene clínica de este trastorno.
del acto anestésico. Los cumarínicos se sus-
penderán 3 días antes, se le iniciará vitamina Igualmente, son importantes los
K y se le hará una reserva de plasma; si la antecedentes quirúrgicos, en donde
anticoagulación es necesaria, se pasará a detectaremos la tolerancia a los agentes
heparina, la cual se suspenderá 6-8 horas anestésicos, a los relajantes musculares, la
antes de la cirugía. Los hipoglicemiantes presencia de seudocolinesterasa atípica,
orales de larga acción, clorpropamida, por de hipertermia maligna. Se revisará la
ejemplo, se suspenderán 3 días antes de facilidad para manejar y permeabilizar la
la cirugía, por su efecto acumulativo y la vía aérea (intubación difícil o imposible).
posibilidad de hipoglicemia; el paciente Se averiguará por el tipo de gas recibido, ya
se seguirá controlando con insulina.Los que algunos (halotano) no se recomienda
demás hipoglicemiantes se analizarán repetirlos en un período corto. Se debe
individualmente, de acuerdo al grado de hacer, pues, una evaluación crítica de los
compensación, tipo de cirugía, etc. procedimientos anteriores, para evitar
Se debe dejar constancia en el caer en las mismas complicaciones que
registro anestésico sobre cualquier droga haya tenido el paciente.
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5. Evaluación preanestésica y premedicación
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
F. 25. Clasificación de Mallampati modificada por Sampsoon y Young.Tomado de Epstein RE.Anesth
Clin of NA. 1993 Vol 11 No 3.
Un antecedente personal que se dientes y su estado, si son prominentes,
olvida frecuentemente en la paciente se dificultará la intubación. Detectar la
en edad fértil, es la fecha de la última presencia de dientes flojos, sobre todo en
menstruación. Si hay dudas, se debe niños, los cuales pueden obstruir la vía
realizar una prueba de embarazo. aérea. De igual forma buscamos la presencia
de masas en boca, anotar el tamaño de la
Al revisar los antecedentes lengua en relación con la cavidad oral, el
familiares, se deben detectar las patologías cual puede ser graduado visualmente por
de carácter hereditario (coagulopatías, el grado de oscurecimiento de la faringe
seudocolinesterasa atípica, hipertermia por la misma. Esto corresponde al test de
maligna, miopatías, etc.). Mallampati. Se hará con el paciente sentado,
con la cabeza en posición neutra, con la
Una vez efectuado el interro- boca abierta y la lengua protruida tanto
gatorio, procedemos a hacer un examen como sea posible. Se clasifica entonces en
físico completo, haciendo énfasis en la 3 clases:
vía aérea. Luego de tomados los signos
vitales y revisado el aspecto general Clase 1.- Cuando se visualiza el
del paciente, evaluamos la cabeza, paladar blando, fauces, úvula y pilares de
cara y cuello. Aquí, observamos la amígdalas anterior y posterior.
presencia de malformaciones, como Clase 2.- Se observa el paladar
micrognatia, o macrognatia, la apertura blando, fauces y úvula.
de boca, la cual puede estar limitada
por compromiso de la articulación Clase 3.- Se visualiza paladar blando
temporomandibular, como en el y base de úvula.
paciente con artritis reumatoidea o en el
diabético, por fracturas, abscesos, etc. Sampsoon y Young adicionan
Se consignará la configuración de los una 4 Clase, en la cual no se visualiza
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6. Patiño y Martina
completamente el paladar blando. Fig.25 a un paciente de sexo masculino, menor
de 40 años, sin antecedentes y examen
Lo anterior se correlaciona con físico normal, no se le exigen exámenes
la facilidad a la laringoscopia, un alto de laboratorio. Si se trata de una mujer
porcen-taje de los pacientes con vía aérea en las mismas condiciones, se le pide un
difícil eran clase IV en la clasificación de hemograma. En pacientes mayores de 40
Mallampati. años, sobre todo si es hombre, se le pide
además del hemograma, un ECG, citoq. de
En cuello se revisa la presencia de orina (discutido) y glicemia. En mayores
masas, sobre todo tiroideas, las cuales de 60 años se agrega a lo anterior pruebas
pueden estar sumergidas en el tórax. de función renal y glicemia. La placa de
tórax es también muy discutida, por lo
Para una adecuada posición de poco que puede aportar en un paciente
intubación, se requiere la integridad de la sin sintomatología y algunos sólo la
articulación occipito-atloidea, por tanto, recomiendan como “rutina” en mayores
se debe evaluar su extensión, la cual de 80 años.
usualmente es de 35 grados. Lo anterior
es un poco difícil de medir clínicamente. Obviamente, en pacientes de
cualquier edad con alguna patología,
El espacio anterior de la laringe se deben pedir los exámenes
determina la facilidad con la cual el eje correspondientes. Por ejemplo, un
laríngeo caerá en línea con el eje faríngeo, paciente hipertenso, debe tener una
cuando la articulación occipito-atloidea es placa de tórax, pruebas de función renal,
extendida. Esto se puede evaluar con la ECG Un paciente con EPOC, se le
medición de la distancia tiromentoniana, la debe agregar unas pruebas de función
cual si es mayor de 6 cm nos indicará que pulmonar. Si el paciente tiene una
la laringoscopia será relativamente fácil. valvulopatía se debe contar con una
ecocardiografía, etc. Si viene tomando
Estos tres índices se deben evaluar diuréticos o tiene preparación de colon,
rutinariamente, para alertar sobre la se le debe pedir un ionograma.
posibilidad de vía aérea difícil, auncuando
no está definida la correlación exacta entre La importancia de los exámenes
ellos y la dificultad en la laringoscopia. radica en el análisis de éstos a la luz de
la clínica que presente el paciente. Por
Se seguirá entonces con el examen ejemplo, un paciente con un sangrado
del tórax, del corazón, de los pulmones, crónico, que al momento del examen
del sistema musculoesquelético, etc. tenga una hemoglobina de 9.0 gm o un
hematocrito de 30, pero sin signos de
Una vez hecho el examen físico, descompensación (disnea, taquicardia,
se procede a la revisión de los exámenes crépitos, etc.) no requiere transfusión
prequirúrgicos. Actualmente se discute previa, requiere sí de una reserva de sangre,
la utilidad de los exámenes de “rutina”, y sobre todo si es un procedimiento mayor,
se ha tratado de restringirlos al mínimo ya que las pérdidas permisibles son cero
necesario de acuerdo a la edad y al y por tanto el sangrado debe ser inme-
estado físico del paciente. Es así como diatamente remplazado con sangre.
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7. Evaluación preanestésica y premedicación
Procedemos luego a la clasi- ASA IV una mortalidad de 7.76% y para
ficación del estado físico del paciente, el ASA V una mortalidad de 9.38%. En
de acuerdo a la Sociedad Americana de otros estudios como el de Waters, los
Anestesiología (ASA), la cual lo clasifica porcentajes varían ampliamente, siendo
en 5 clases y le agrega una E o una U, por ejemplo para el A.S.A III de 24% y
dependiendo si el paciente es electivo o para el A.S.A V de cerca del 50%. Esto
urgente, respectivamente. nos indica la pobre correlación entre esta
clasificación y riesgo anestésico.
Estado físico I.- Paciente sano.
Estado físico II.- Paciente con Una vez terminada la visita
enfermedad sistémica, compensado. No preanestésica, pasamos a la preparación
limitación funcional. farmacológica o premedicación.
Estado físico III.- Paciente con
severa enfermedad sistémica. Con PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA
limitación funcional definida.
Auncuando el tema siempre ha
Estado físico IV Paciente con severa
.- suscitado controversia y disparidad de
enfermedad sistémica, la cual es una crite-rios entre los anestesiólogos, es
constante amenaza para su vida . importante entender que un paciente es
diferente a los demás, y por consiguiente
Ejemplo: un paciente con un sus indicaciones y requerimientos en la
infarto de miocardio reciente (menor de premedicación serán distintos. Por esto,
6 meses). la premedicación debe ser un proceso
Estado físico V.- Paciente dinámico, en el cual no deben existir
moribundo, de quien se espera que no esquemas rígidos o preestablecidos.
dure más de 24 horas con o sin cirugía.
Preparación farmacológica: Las
Auncuando la anterior clasificación drogas empleadas para la premedicación
no se correlaciona exactamente con se administran la noche anterior y el
el riesgo anestésico del paciente, ya día de la cirugía. En general las drogas
que factores técnicos, humanos y de administradas por vía oral, se darán 60-90
preparación no son tenidos en cuenta, sí minutos antes de la inducción anestésica;
se ha encontrado una mayor mortalidad si la vía escogida es la intramuscular,
a medida que el estado físico avanza en la se aplicarán 30-60 minutos antes de la
escala de clasificación de la ASA Es así inducción.
como Vacanti C.J., Van Houten R.J. et als.,
en una revisión de una gran población de Los objetivos perseguidos con la
pacientes sometidos a anestesia, encontraron premedicación son:
los siguientes porcentajes. w Ansiolisis.
w Sedación.
Para el paciente ASA I una mortalidad w Analgesia.
intraoperatoria de 0.08%, para el ASA II w Amnesia
una mortalidad de 0.27%; para el ASA III w Disminución de secreciones.
una mortalidad de 1.82%; para el paciente
w Elevación del pH gástrico.
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8. Patiño y Martina
w Disminución del volumen gástrico.
w Prevención de reacciones alérgicas.
FÁRMACOS UTILIZADOS
Hay una serie de objetivos que EN PREMEDICACIÓN
han pasado a un segundo plano, ya
que la premedicación se debe ajustar a Actualmente contamos con un
las drogas anestésicas que actualmente arsenal farmacológico lo suficientemente
utilizamos y no podemos seguir aplicando amplio y adecuado para satisfacer las
esquemas como para anestesias con éter. necesidades de cada paciente.
Es así como el uso de antisilagogos en
forma rutinaria es discutido, ya que los En la tabla # 4 se enumeran algunas
anestésicos modernos no aumentan las de las drogas con las dosis y vías de
secreciones, y el efecto vagolítico pleno se administración más frecuentes.
logra mejor cuando el anticolinérgico se
aplica por vía venosa 2-3 minutos antes En lo posible y con el fin de brindar
de iniciar la inducción; se agrega a lo mayor bienestar al paciente, la vía de
anterior, el efecto irritativo que puede administración ideal de los fármacos es
tener el tubo endotraqueal sobre una la oral. El volumen de líquido necesario
tráquea reseca, mejorando su dinámica para la ingestión de la droga por vía oral
si está lubricada por las secreciones. no representa un problema importante.
El objetivo de disminuir A continuación vamos a discu-
los requerimientos anestésicos es tir cada grupo de drogas haciendo una
cuestionado, debido a que en la actualidad compa-ración entre las características más
disponemos de agentes de inducción muy relevantes de cada una de ellas.
potentes. Iguales consideraciones pueden
ser hechas para el uso de analgésicos. Barbitúricos: Los barbitúricos
se utilizaron anteriormente con mayor
Hoy día, la tendencia es llevar frecuencia por la propiedad que poseen
a cirugía un paciente sin excesiva de producir sedación sin causar depresión
sedación, que pueda colaborar y con el cardiorrespiratoria significativa. De
menor disconfort posible. No se debe este grupo hay dos representantes más
someter entonces el paciente a esquemas comúnmente utilizados, el pentobarbital
rígidos, estereotipados, que no permiten y el secobarbital, ambos de acción corta.
la individualización del mismo.
Algunas de las desventajas de este
Al seleccionar el tipo de droga a grupo de drogas son: no tienen efecto
utilizar, deben tenerse en cuenta algunos analgésico, carecen de un antagonista
factores como por ejemplo: el estado farmacológico y en algunas personas
físico, el estado de ánimo del paciente, la pueden producir desorientación. Tampoco
edad, el peso, la talla, el tipo de cirugía y pueden usarse en personas con porfiria
su duración, y las experiencias propias del intermitente aguda, ya que pueden desen-
paciente en similares circunstancias. cadenar una crisis.
Benzodiazepinas: En comparación
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9. Evaluación preanestésica y premedicación
Clasificación Fármaco Dosis en adultos
Morfina 5-15 mg IM
Opiáceos Meperidina 50-100 mg IM
Fentanyl 0.05-0.1 mg IM
Barbitúricos Fenobarbital 50-150 mg oral-IM
Secobarbital 50-150 mg oral-IM
Diazepam 5-10 mg oral
Benzodiazepinas Lorazepam 1-2 mg oral
Midazolam 5-7.5 mg oral-IM
Butirofenonas Droperidol 1.25 mg IM
Difenhidramina 25-75 mg oral-IM
Antihistamínicos Prometazina 25-50 mg IM
Hidroxicina 50-100 mg oral-IM
Anticolinérgico Glicopirrolato 0.2-0.3 mg IM-IV
Atropina 0.3- 0.6 mg IM-IV
Escopolamina 0. 3-0.6 mg IM-IV
Gastrocinético Metoclopramida 5 - 10 mgs oral-IM
Antagonistas H2 Cimetidina 200-300 mg oral
Ranitidina. 100-200 mg
TABLA 4. Fármacos utilizados en premedicación.
con los barbitúricos, las benzodiazepinas Otras características son su efecto
poseen mayor efecto ansiolítico e hipnótico, anticonvulsivante, algo de acción relajante
dan mayor amnesia (anterógrada) y muscular y disponen de un antagonista
son mejor toleradas y aceptadas por específico, el flumazenil (“Lanexate”).
los pacientes, a veces en el paciente de
edad avanzada puede haber un efecto La vida media de las benzodiazepinas
paradójico (agitación), principalmente más frecuentemente utilizadas son:
con el lorazepam. Su absorción por vía
oral es excelente.
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10. Patiño y Martina
Además una alta incidencia de mareos,
DROGA VIDA MEDIA (horas) náuseas y vómito, prurito y depresión
respiratoria, retención urinaria entre
Diazepam 24-48 otros. La depresión respiratoria se potencia
cuando se usa en forma combinada con
Lorazepam 9-15
benzodiazepinas, por lo tanto, al usarlos
Midazolam 1.5-4 simultáneamente sus dosis se deben reducir.
Flunitrazepam 10-18 También el uso combinado de opiáceos y
droperidol disminuye la incidencia de
Se cree que el mecanismo de acción náuseas y vómito, pero incrementa la
de estas drogas a nivel del SNC se produce incidencia de reacciones disfóricas. Los
aumentando la respuesta de los receptores opiáceos producen, además, constricción
cerebrales al neurotransmisor inhibidor, el del músculo liso, manifestándose con
ácido gamma-aminobutírico (GABA). espasmo del esfínter colédoco-duodenal,
lo cual cuestiona su uso en pacientes con
El diacepam posee metabolitos patología de vías biliares.
activos (N-desmetildiacepam y el
oxacepam) a diferencia del loracepam. En este momento se habla nuevamente
de los opiáceos preoperatorios, a-plicados
Butirofenonas: Dentro de este previo a la inducción con el fin de disminuir
grupo tenemos el droperidol. Es un la hipersensibilización central producida
potente antiemético, por acción central y por el dolor, la cual hace persistir el dolor
periférica. Produce indiferencia al medio. agudo.
Es un bloqueador alfa, lo cual se manifiesta
por hipotensión postural. En algunos Anticolinérgicos: Estas drogas
pacientes puede producir disconfort. Se inhiben competitivamente las acciones
aprovecha su efecto antiemético en cirugía muscarínicas de la acetilcolina.
ocular, neurológica y ortopédica.
La atropina y la escopolamina por
Antihistamínicos: Se usan ser aminas terciarias cruzan con facilidad
principalmente como sedantes y las barreras lipídicas. El glicopirrolato es
antieméticos. La hidroxicina se una amina cuaternaria y sólo actúa en los
caracteriza por poseer acciones ansiolíticas, receptores periféricos. La atropina ejerce
sedantes, analgésicas, antieméticas, mínimos efectos en el SNC , pero con
broncodilatadoras y antico-linérgicas. Su acciones más importantes a nivel cardíaco
acción analgésica potencia los efectos de que la escopolamina. El glicopirrolato es
los opiáceos. La difenhi-dramina se utiliza un antisilagogo más potente y de mayor
en la prevención de reacciones alérgicas duración que la atropina.
intraoperatorias en pacientes atópicos,
asociada a un antagonista H2. La escopolamina aplicada por vía
transdérmica posee propiedades sedantes,
Opiáceos: Han sido abandonados en antisilagogas y antieméticas.
la premedicación rutinaria, ya que su uso en
pacientes sin dolor puede producir disforia Entre los efectos colaterales de los
hasta en 80% de ellos. anticolinérgicos tenemos: Toxicidad
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11. Evaluación preanestésica y premedicación
sobre SNC ; por dosis excesivas de la famotidina y más recientemente la
escopolamina y atropina, produciendo nizatidina. La cimetidina puede inhibir
un síndrome anticolinérgico central, la función del sistema oxidasa hepático,
cuyas manifestaciones incluyen: delirio, prolongando la vida media de drogas que
desasosiego, lenguaje confuso, alucina- utilizan este sistema para su metabolismo,
ciones, somnolencia y convulsiones. como so: el diazepam, la teofilina, el
El uso de fisostigmina (único agente propanolol, y la lidocaína. La ranitidina
anticolinesterasa que atraviesa la barrera es más potente, más específica y de acción
hemato-encefálica) a dosis de 1-2 mg IV más prolongada que la cimetidina.
lento puede aliviar estos efectos.
Antiácidos: La administración de
Produce, además, relajación del esfín- 15-30 c c de antiácido no particulado media
ter esofágico inferior, incrementando el hora antes de la inducción de la anestesia,
riesgo de broncoaspiración en el paciente es efectiva para aumentar el pH del líquido
con estómago lleno. gástrico por encima de 2.5.
Otro efecto colateral es la midriasis En comparación con los antagonistas
con cicloplejia, siendo la escopolamina la H2, los antiácidos tienen la desventaja
que mayor midriasis produce, pudiendo de aumentar el volumen del líquido
interferir con el drenaje del humor acuoso gástrico.
en la cámara anterior del ojo. En este
caso se prefiere el uso de atropina o de Como ejemplo de antiácidos no
glicopirrolato con gotas que produzcan particulados tenemos el bicarbonato de
miosis en forma simultánea en pacientes sodio y el citrato de sodio 0.3 molar; el
con glaucoma. primero al producir CO2 puede aumentar
la distensión gástrica.
Hay aumento de la temperatura
con el uso de anaticolinérgicos, por su Metoclopramida : Aumenta el tono
acción supresora a nivel de las glándulas del esfínter esofágico inferior, incrementa
sudoríparas, que son inervadas por nervios la presión intragástrica de reposo y facilita
colinérgicos a través del sistema nervioso el vaciamiento gástrico. Estos efectos se
simpático. logran por la administración de 10-20
mg de metoclopramida por vía IV o IM
Antagonistas H2 : El uso de estas 1-3 minutos antes de la inducción de la
drogas puede elevar el pH del líquido anestesia. Pora vía venosa aumenta el tono
gástrico, causando disminución basal del esfínter esofágico a los 3 minutos, efecto
y nocturna del mismo. Su uso está que permanece por 40 minutos. Por vía
indicado en pacientes con trastornos de la oral se puede dar 30-60 minutos antes de
conciencia, con mecanismos anormales de la inducción de la anestesia.
la deglución, compromiso de la motilidad
gastrointestinal, embarazadas, obesos y Su uso se indica especialmente en
diabéticos. pacientes diabéticos con gastroparesia,
en maternas, obesos y pacientes con
Los fármacos de este tipo más estómago lleno. La asociación de
conocidos son la cimetidina, la ranitidina, metoclopramida y de un antihistamínico
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12. Patiño y Martina
H 2 (ranitidina), ha probado ser el al reflujo. Desde este punto de vista es
método más efectivo para disminuir prudente advertir al paciente que no fume
el riesgo de síndrome de Mendelson. la mañana de la cirugía.
Igual efecto tiene el cisapride. Paciente ambulatorio: Anteriormente
se pensaba que la premedicación se debía
En cuanto a la supresión de la vía oral, evitar en este tipo de paciente, actualmente
numerosos estudios han mostrado que a se sabe que la sedación en ellos no prolonga
los adultos sanos y a los niños se les puede significativamente la recuperación y puede
permitir la ingesta de pequeños volúmenes disminuir el volumen de residuo gástrico, el
(150 cc en el adulto) de líquidos claros cual se puede aumentar por el estrés.
(jugo de manzana, café, jugo de naranja
libre de pulpa, agua), hasta dos horas El uso de benzodiazepinas tipo midazolam
previas a la anestesia sin efectos adversos es adecuado por su rápida iniciación de
sobre el volumen y la acidez gástrica. accción y su corta vida media.
Igualmente es importante resaltar En resumen, la prudente y juiciosa
que el cigarrillo parece producir un retardo utilización de sedantes, analgésicos,
en el vaciamiento gástrico así como anticolinérgicos y antieméticos en
incrementados movimientos retrógrados la premedicación de los pacientes
intragástricos, el fumar puede relajar el ambulatorios, puede ser útil para aliviar
esfínter esofágico inferior predisponiendo la ansiedad y prevenir las náuseas y el
vómito sin prolongar el tiempo de la
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13. Evaluación preanestésica y premedicación
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Rincón P Evaluación Preoperatoria en el Paciente Ambulatorio. Revista
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