1. XV
DOLOR CRÓNICO Y SU MANEJO

3. DOLOR CRÓNICO Y SU MANEJO
NORMAN SPIR Y.
INTRODUCCIÓN
Siempre que hablamos de dolor estamos considerando el sufrimiento, pues bien,
aquel paciente que tiene dolor está sufriendo y si a este estado le agregamos la palabra
crónico, entonces estaríamos hablando de un tipo de dolor que se hace perceptible durante
un determinado tiempo. En la actualidad se considera incompleto el concepto antiguo
sobre la concepción del dolor, especialmente si se refiere al dolor crónico, ya que sus
mecanismos son realmente más complejos. Aunque las vías definitivas para la transmisión
de los impulsos nerviosos nociceptivos existen en los nervios periféricos a través de las
fibras A-delta y fibras C, cuando esta información alcanza rápidamente la sinapsis en el
cuerno dorsal, es modificada, bien sea aumentando o disminuyendo la información
dependiendo de varios factores. En las formas más refractarias el dolor crónico puede
estar influenciado por la interacción entre el estímulo y el sistema de modulación aferente
dentro del sistema nervioso central y por lo que es más importante, el comportamiento y
las estrategias de aprendizaje del individuo que pueden aumentar o disminuir los eventos
neurológicos. Así es posible ver en el extremo del espectro a un paciente con un trauma
severo y evidente a la evaluación clínica, pero quien no manifiesta ningún signo de dolor.
Son ejemplos de éste, soldados en combate, y el otro extremo es aquel paciente con un
daño tisular no evidente y a quien el dolor crónico lo ha estado debilitando. Estamos
entonces ante un fenómeno bastante amplio y vago, al cual trataremos de darle algunas
aproximaciones terapéuticas y explicaciones sobre la variada gama de eventos que se
suceden en esta enfermedad.

4. Spir N.
síndromes miofaciales, de meses como los
CONSIDERACIONES dolores lumbares y constantemente como
BÁSICAS las artritis.
El Subcomité de Taxonomía
Internacional para el Estudio del Dolor FENOMENOLOGÍA
lo define así: “es aquel dolor que persiste DEL DOLOR CRÓNICO
más allá del tiempo normal de curación y
que en la práctica éste puede ser menos de Dado que los mecanismos y las
un mes o más de seis meses”. causas exactas del problema no son bien
conocidos, es de todas formas necesario
Por conveniencias la literatura ha realizar hipótesis y especulaciones que nos
considerado como crónica toda aquella permitan elaborar un plan de abordaje a
patología que prevalece por más de tres este tema. Desde el punto de vista
meses para diferenciarla del dolor agudo. terapéutico es útil clasificarlo de acuerdo
El dolor crónico es causado por procesos a su localización, a saber:
patológicos en estructuras somáticas,
viscerales o por una disfunción permanente a.- Periférico.
del sistema nervioso periférico o del sistema b.- Periférico central.
nervioso central: en contraste, el dolor
agudo puede ser causado principalmente c.- Central.
por mecanismos psicológicos y/o factores
ambientales. d.- Psicológico.
Además, las respuestas fisiológicas a.Mecanismo periférico: La
afectivas y de comportamiento al dolor activación nociceptiva es la detención de
crónico son algo diferente a las del dolor una injuria o un daño tisular actual por
agudo; debido a que el conocimiento de una fibra nerviosa sensitiva del dolor, la
los mecanismos del dolor crónico son vía neural específica para la transmisión de
incompletos, el diagnóstico y la terapia un estímulo nociceptivo desde un nervio
son más difíciles que las establecidas no específico ocurre a lo largo de las fibras
actualmente para el dolor agudo. A-delta y C. Se cree que con la injuria se
liberan sustancias como bradiquininas,
prostaglandinas, ácido araquidónico, las
cuales activan los sectores periféricos.
MAGNITUD Y COSTOS
Las fibras A-delta que son delgadas y
DEL DOLOR CRÓNICO
mielinizadas transmiten rápidamente la
información sobre el daño tisular a la
La información actual sugiere que
corteza sensitiva, probablemente por la vía
más de una tercera parte de la población
del tracto espi-notalámico hacia el tálamo
estadounidense padece de condiciones
ventral y lateral. Esta vía neoespinotalámica
dolorosas crónicas y que de éstos un
media los aspectos discriminativos de la
50 o un 60% están incapacitados por
activación nociceptiva, que son rápidas
períodos de días como es el caso de
en apreciación y localización del sitio de
la cefalea recurrente, de semanas como
injuria en mención.
son las distrofias simpáticas reflejas y los
258

5. Dolor crónico y su manejo
Las fibras C amielínicas, son somática o tisular causa la liberación de
responsablesdeunasensacióninconfortable las sustancias químicas antes mencionadas
de naturaleza en quemazón y que es una que producen entonces efectos excitatorios
respuesta tardía en presentarse . Las áreas en los nociceptores; estas sustancias son
de la región gris periacueductal las cuales conocidas como algogénicas; ahora bien, la
podrían estar bajo la influencia del control mayoría de estas sustancias son neuroactivas
cortical descendente, pueden activar las vías y vasoactivas, por tanto, causan una acción
serotoninérgicas descendentes; estas vías directa en la membrana del nociceptor o
pueden inhibir el estímulo nociceptivo bien puede ser indirecta, pero de todas
aferente a nivel del cuerno dorsal, y se formas alterando su microambiente.
cree que tal control ocurre ya que la Dependiendo del tipo de sustancia
liberación de compuestos tipo endorfinas puede haber una vasodilatación o
inhiben los mediadores químicos de la vasoconstricción con el consiguiente
activación nociceptiva. La activación de trastorno en la microcirculación, ya que
los nociceptores juega un papel importante puede aumentarse la permeabilidad capilar
ya que son los receptores responsables del que facilita la extravasación de sustancias
inicio del dolor. algogénicas y que a la postre llevan a
estimular más los nociceptores en forma
Los mecanismos periféricos son los repetitiva. Los estudios neurofisiológicos
responsables de los trastornos crónicos de tipo experimental en animales han
musculoesqueléticos, viscerales, vascula- demostrado que los nociceptores se
res, tales como la artritis, los síndromes pueden sensibilizar a estímulos no nocivos,
miofaciales, las tendinitis, las otalgias, las lo que explica la alodinia, la hiperalgesia,
cefaleas, neoplasias, pancreatitis, úlceras la hiperpatía vistas frecuentemente en
pépticas, etc. pacientes con enfermedades inflamatorias
crónicas.
Así pues, el estímulo persistente
sobre los nociceptores o la sensibilización Implicaciones clínicas: Con un
de éstos o ambos hacen que el dolor tratamiento y un abordaje adecuados
persista en el tiempo, bien sea por de lo antes mencionado, puede
mecanismos reflejos o por otros factores marcadamente disminuirse o eliminarse
neuroquímicos ya mencionados. Muchos estos mecanismos, así por ejemplo: si
clínicos al hablar de los síndromes clínicos hay un dolor como la isquemia por la
dolorosos crónicos se refieren a ellos como enfermedad coronaria, la intervención
dolores nociceptivos debido a que son quirúrgica con un bypass coronario
provocados por la excitación prolongada alivia el dolor; si el caso en mención
y repetitiva de los nociceptores. Además, es un proceso inflamatorio crónico
se puede dar un dolor crónico limitado como sucede en la artritis, en el cáncer,
exclusivamente a los nervios periféricos éstos pueden ser mejorados con drogas
sin que se produzcan cambios sobre la que inhiben las síntesis de sustancias
mecánica del sistema nervioso central y por algogénicas como los derivados del ácido
lo tanto, ser atribuido como mecanismo acetilsalicílico, la indometacina, o con
periférico. Esta tesis está soportada por el la aplicación de sustancias anestésicas
hecho bien conocido de que tal daño tisular locales, o si hay un trastorno muscular,
inherente a una enfermedad o a una injuria de tendones o articulaciones, como los
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6. Spir N.
síndromes miofaciales, la tendinitis, etc. psicosomáticas y que usualmen-te son
iniciadas por estrés emocional, el cual a través
b.- Mecanismo periférico central: de mecanismos psicofisiológicos, produce
Son aquellos síndromes dolorosos eventos como espasmos musculares,
crónicos asociados con lesiones parciales o vasocontricción local, distensión visceral,
completas sobre nervios periféricos, raíces liberación de sustancias algogénicas o
dorsales, células ganglionares dorsales que combinación de todo lo anterior. Uno o
producen disfunciones neuronales severas más de los anteriores eventos producen
y que comprometen la función del sistema estímulos nocivos periféricos que causan
nervioso central como también del sistema dolor, respuestas reflejas, y reacciones
nervioso autónomo. afectivas, todas las cuales agravan el
estrés emocional, lo que a su vez genera
La diferencia básica entre dolor más impulsos psicofisiológicos y resulta
periférico central y dolor central es la un círculo vicioso de nunca acabar. Esto
respuesta al tratamiento, la cual difiere es probablemente lo que explica la cefalea
durante el curso temprano de la enfermedad. tensional, además se ha implicado en el
Los pacientes con lesión reciente de nervio dolor de la migraña, ya que la alteración
periférico que desarrollan una causalgia del estado emocional produce liberación
responden al tratamiento dirigido a nivel de sustancias vasoconstrictoras y
periférico; pero si éste es central, iría a vasodilatadoras que tienen un papel
responder mucho menos o nada. importante en esta patología.
Además si no se instaura en los 2.- Mecanismos de aprendizaje:
estadios tempranos un tratamiento Fueron propuestos por Fordyce, los cuales
adecuado para la causalgia, el trastorno a son operantes en un número de pacien-tes
nivel de neuroeje llega a ser irreversible y bien significativo, en quienes se desarrolla
luego éste, como el dolor central, llegan a un comportamiento manifestado por dolor
ser intratables por las terapias actualmente crónico después de una enfermedad o un
disponibles. trastorno que a menudo es menor. La
respuesta provocada por la injuria conduce
c.- Mecanismos ambientales a que se presente una conducta de dolor,
y psicológicos: A d e m á s d e l o la cual es reforzada por una consecuencia
anteriormente mencionado con favorable en aquello que le interesa al
respecto al papel neurobioquímico paciente, lo que conocemos como
que juega en estas enfermedades, ganancia secundaria.
hay un gran número de pacientes con
dolor crónico, cuyo dolor principalmente Este término envuelve el concepto
es debido a trastornos psicológicos, y el principio bien establecido de
ambientales y psicofisiopatológicos, éstos condicionamiento operante, el cual
vamos a dividirlos en cuatro grupos en establece que el comportamiento está
forma arbitraria. sujeto a la influencia o al control de los
factores de aprendizaje y en cierto grado
1.- Mecanismos está gobernado por consecuencias del medio
psicofisiológicos: Son aquellos ambiente. El dolor crónico persistirá
que conocemos como enfermedades entonces tanto tiempo como favorable
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7. Dolor crónico y su manejo
sea la consecuencia y hasta llega a ser esquizofrenia y la histeria de conversión,
independiente de la patología subyacente ocasionalmente se acompañan de
y muchas veces persiste aunque la patología dolor crónico, aunque esto ocurre más
haya desaparecido. El tratamiento, pues, frecuentemente con los pacientes en
está en cambiar el desarrollo al hábitat estados depresivos.
de dolor mediante la eliminación de las
consecuencias que actúan como refuerzos
negativos o positivos de la conducta del INTERACCIÓN
dolor. MÉDICO-PACIENTE
3.- Mecanismos psicológicos: Desde el inicio de esta relación se
Estos pacientes no imaginan el dolor, debe considerar o, más bien, el médico debe
sino que realmente lo sufren y en la misma considerar a su paciente con un problema
forma descrita del dolor somatogénico. La real muy serio y del cual hay que saber, para
diferencia entre estos dos grupos es que el efectos terapéuticos, si éste es orgánico,
dolor psicológico es menos adecuadamente psíquico, o ambos.
explicado en términos físicos dado los
actuales modelos de función cerebral. Aunque no se conozca el origen del
dolor se le debe garantizar al paciente que su
Debido a esta confusión de términos médico está concienciado de su problema y
y de eventos Sternback sugirió que el dolor que busca lo posible por ayudarlo. También
de carácter psicológico sea mejor entendido el paciente debe estar consciente de que
en el lenguaje psicológico que físico. La no hay una solución específica al problema
psicodinamia del dolor psicogénico o sino ayudas, como son los bloqueos
psicológico lo expone este autor de esta nerviosos, las intervenciones quirúrgicas,
manera: “el paciente brevemente vive los tratamientos terapéuticos, las medicinas
tempranamente el dolor asociado con alternativas, etc.
ansiedad y con temor al daño corporal y
a la pérdida del amor, luego se evoca otra
sensación: el dolor provoca una ansiedad DIAGNÓSTICO
innecesaria o causa un dolor psicológico.
La ansiedad es el afecto asociado Debemos hacer una evaluación
con la experiencia de un dolor agudo. bien completa del paciente que sufre
Cuando pasa realmente el miedo, la dolor crónico, el cual muchas veces es
depresión es remplazada por ansiedad”. “etiquetado” como incurable; a la postre,
estos pacientes se condicionan a múltiples
El dolor psicológico simboliza tratamientos que no le ofrecen ninguna
el conflicto entre las necesidades mejoría. Para evitar y romper en alguna
emocionales no encontradas como forma este círculo vicioso se trata de
también las prohibiciones internas y analizar en la evaluación, en forma cruzada,
las realidades externas. los factores patológicos, emocionales y
sociales. Con este enfoque en 1975 Black
4.- Mecanismos psiquiátricos: y Chapman propusieron tres factores que
Pacientes con serios problemas como la serían índices del estado de dolor en estos
pacientes, ellos son:
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8. Spir N.
a) Estímulos somáticos de entrada. relajación muscular, confianza en el nivel
de vida diaria y manejo del estrés.
b) Ansiedad.
Clase III: Son pacientes con
c) Depresión. dolor secundario demostrado tanto
patológico como conductual. Ellos están
Para evidenciar la severidad química inca-pacitados, pero por desórdenes
del dolor han surgido modelos como el patológicos y por factores condicionados.
de Dunkan, Brena Chapman y Emory. Estos pacientes mejoran estabilizando las
El más operativo y ágil es el descrito por condiciones patológicas, para lo cual deben
este último y resulta de analizar tres datos asumirse programas de rehabilitación.
cuantificables que son:
Clase IV: Son pacientes con dolor
1. Datos médicos. demostrado por patología, con largo
tiempo de enfermedad, que requieren de
2. Datos de análisis conductuales. mucho cuidado y cursan con un alto grado
de estrés. Ellos requieren de toda la amplia
3. Correlación de datos médicos y gama de terapéutica programada.
conductuales.
El resultado de esto son cuatro ENFOQUE TERAPÉUTICO
clases de dolor crónico: DEL PACIENTE CON
DOLOR CRÓNICO
Clase I: Dolor aprendido y
conductual primario, su incapacidad es más Con la aparición de las clínicas de
condicionada por factores condicionales dolor, la atención del paciente con dolor
que patológicos. Afortunadamente el crónico se hace en una forma más integral,
tratamiento puede ser expectante con un teniendo en cuenta todos los aspectos que
programa de reactivación físico, psicológico puedan aumentarlo, por ello el manejo de
agregando al tratamiento tradicional con estos pacientes debe hacerse por medio de
base en drogas, bloqueos nerviosos o un grupo interdisciplinario.
neurocirugía.
Hay que tener en cuenta que
Clase II: El paciente se muestra el paciente con dolor crónico ha
tranquilo a pesar de su real problema de tenido múltiples contactos médicos,
dolor; muchos pacientes son hiperactivos ha sido sometido a numerosos tests o
pero con pobre habilidad en sí mismo. procedimientos diagnósticos, manifiestan
Complementan la respuesta al dolor excesiva preocupación por su problema,
tienen pocos o ningún plan realístico
con períodos de actividad apropiados
hacia el futuro, presentan marcadas
resultando en una creciente incomodidad
alteraciones del apetito, del sueño
al forzar los ejercicios. No aceptan sus
y del comportamiento (ansiedad,
debilidades y están tensos. Estos pacientes
depresión, hostilidad, etc.) y han recibido
pueden ser ayudados con consejos que les
generalmente excesiva medicación
permitan aceptar sus limitaciones así como analgésica y sustancias sicotropas. Tienen,
también un entrenamiento en técnicas de además, grandes cambios y desadaptación
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9. Dolor crónico y su manejo
al ambiente familiar, laboral y social. reservan para aquellos pacientes con
El enfoque de tratamiento es dolor agudo o aquellos en fase terminal.
básicamente usando combinaciones La ingesta crónica desarrolla el efecto
farmacológicas físicas y psicológicas. de tolerancia y aumenta la dependencia
Los métodos físicos comprenden varias física; por tanto, si se han de usar deben
formas de fisioterapia, se puede inducir ser por tiempo limitado y no olvidando
cirugía en la medida en que el cirujano que todos ellos son igualmente potentes
alivie el dolor tanto a nivel central como a dosis equivalentes. No se debe temer
a nivel periférico; el acupunturista hace su usar los opiáceos en pacientes con dolor
intervención en la periferia pero los efectos crónico, sobre todo del tipo cáncer, ya
son mediados a nivel central y se relacionan que es inconcebible que por temor a la
con los opioides. De esta combinación dependencia y a la depresión respiratoria,
está bien enterado el anestesiólogo ya se deje que estos pacientes sufran dolores
que él interactúa entre los extremos incontrolables por otros métodos. El
farmacológicos y quirúrgicos del paciente que dentro de la escala de manejo
problema. El enfoque psicológico del necesite opioides, se le deben suministrar,
dolor por su misma naturaleza es de recordando que el paciente con dolor
origen central pero, pese a ser un método crónico (tipo cáncer) difícilmente hace
bastante subestimado y mal conocido, adicción y depresión respiratoria.
es actualmente un medio importante
para la ayuda de los pacientes. Por 3.-HipnóticosSedantes: Pertenecen
último nos queda mencionar dentro a este grupo las benzodiazepinas y los
del enfoque terapéutico el tratamiento barbitúricos, drogas que han sido utilizadas
farmacológico, las nuevas tendencias por mucho tiempo, sin embargo, el efecto
como la neuroestimulación, los bloqueos hipnótico se va perdiendo con el tiempo y
nerviosos, y la analgesia controlada por por tanto se requiere más dosis a la vez que
el propio paciente. aumenta el efecto de dependencia física,
producen abstinencia que es mucho más
grave que la producida por los narcóticos.
DROGAS El grupo de los tranquilizantes y sedantes
de tipo difenhidramina , hidroxicina
1.- Analgésicos: Las drogas (hiderax) han resultado ser más efectivas
más utilizadas y más representativas de como sedantes para administración crónica
este grupo son los derivados del ácido sin producir adicción ni abstinencia al ser
acetilsalicílico como la aspirina y los suspendidas.
derivados del paraaminofenol como el
acetaminofén, lo más importante en 4.-Drogas de acción en dolor
este tipo de drogas es la forma como se central: Se refiere a situaciones en las
administran o sea los intervalos de tiempo que hay una alteración en la actividad
entre cada dosis. Existen también las drogas sensitiva neural como son, por ejemplo:
derivadas de los antiinflamatorios no- neuralgia del trigémino, neuralgia post-
estoroideos que tienen igual potencia que herpética, miembro fantasma, disestesias
los anteriores pero con efectos secundarios por denervación, en las cuales los
que se deben analizar según el paciente. analgésicos y sedantes convencionales
proveen muy poca mejoría; para ello
2.-Analgésicos Narcóticos: Se
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10. Spir N.
la fenitoína y la carbamazepina son fantasma asociadas a otras terapias no
las drogas más apropiadas, a dosis de quirúrgicas.
100 miligramos cada 8 horas y 200
miligramos/día respectivamente, con 5.-Drogas antidepresivas: Los
incrementos de 200 miligra-mos cada estados de dolor y depresión crónicas se
día hasta llegar a la mejoría, sin pasar acompañan de disminución de los niveles
de 1.500 miligramos al día. Se deben centrales de serotonina, lo que lleva a un
administrar lentamente y si aparece algún aumento en la sensibilidad al estímulo
efecto, como trastorno de la marcha, de doloroso, los antidepresivos tricíclicos
orientación, náuseas y vómito, se debe bloquean la recaptación , aumentando los
disminuir la dosis hasta que desaparezca niveles de serotonina.Dosis de 75 a 200
el efecto secundario, para luego dejar así ml al momento de acostarse disminuyen
por algunas semanas y de nuevo volver el dolor y bajan la depresión al menos por
a incrementar lentamente hasta la dosis 24 horas, además de regularizar el ritmo
analgésica. Tener siempre la precaución circadiano que muchas veces está alterado
de advertir al paciente que al menor en estas situaciones. Son, además, algunos
signo o síntoma de infección en garganta de ellos bloqueadores de los receptores H2.
o anemia acuda inmediatamente, ya Escogerlos de acuerdo a las necesidades
que estas drogas producen trastorno del paciente, ya que algunos de ellos,
de la hematopoyesis. Para los casos de por ejemplo, son buenos hipnóticos, se
neuralgia del trigémino la carbamazepina indicarían si hay trastornos del sueño.
y la fenitoína producen una mejoría del
85%, el 15% restante se trata por medio
de termogangliólisis.
RECOMENDACIONES
Los casos de denervaciones como Y ESTRATEGIAS PARA EL
los debidos a estados post-herpéticos USO DE FÁRMACOS EN EL
y enfermedad diabética avanzada que PACIENTE CON DOLOR
se caracterizan por un dolor de tipo CRÓNICO
constante y ser una de las disestesias
más fuertes que son a veces resistentes Debemos recordar que el manejo
al tratamiento; la administración de farmacológico es sólo una parte del
1 a 8 ml día de flufenacina (prolixin) tratamiento, debe buscarse un enfoque
ayuda bastante y es un agente que pone global del paciente que incluya el abordaje
alerta el sistema nervioso central de otros síntomas.
cuando se administra en conjunto con
amitriptilina a dosis de 75 y 150 ml día. Apoyo psicológico del paciente y
Recientemente se han utilizado estos de su entorno:
antidepresivos tricíclicos solos para las
neuralgias post-herpéticas con excelentes 1.- Diálogo con el paciente. Trate
resultados. También la administración de mantener un constante conducto de
de lidocaína intravenosa en infusión, diálogo con el paciente en el que haya un
ha disminuido el dolor central y provee mecanismo de retroalimentación entre
mejoría aunque temporal. Algunas de preguntas y respuestas, sepa de su estado
estas drogas también se han utilizado patológico, hable igualmente con la familia
en el manejo del dolor del miembro y el entorno que rodea al paciente.
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11. Dolor crónico y su manejo
2.- Gravedad del dolor. Trate de práctica el uso de los analgésicos según
establecer la intensidad del dolor, las causas y el grupo farmacológico al cual pertenece,
la presencia de otros síntomas, de esta forma haciendo uso de éstos en forma escalonada,
debe tenerse una historia clínica detallada es la llamada escalera analgésica (tablas 22
y estarse reevaluando constantemente la y 23 ), recordando que el cambio de un
respuesta al tratamiento. medicamento a otro en el mismo peldaño
de la escalera no produce un mejor control
3.- Evaluación de los objetivos. y que los pacientes con cáncer terminal
Considere como respuesta adecuada un no siempre requieren opiáceos y menos
mejor control del dolor en reposo, un de entrada. Recuerde comenzar siempre
mejor patrón de sueño y una respuesta a por el primer nivel agotando todo el grupo
la ingesta de alimentos. farmacológico al que éstos pertenecen,
evaluando frecuentemente al paciente,
4. -Dosis de los analgésicos. avanzando luego al segundo nivel, sin saltar
Establezca horarios definidos y titulaciones al tercero, antes de agotar el anterior.
de cada dosis, de acuerdo a la vida media
de la droga, evite esquemas como "aplicar 8.- La combinación opiáceo
según dolor", hay que evitar la reaparición agonista antagonista con opiáceo agonista
del dolor para dar la droga. La vía oral es puro. No es recomendada. Ejemplo:
siempre preferible y generalmente posible, buprenorfina y morfina.
además, de que es igualmente eficaz como
la vía parenteral. Recuerde que el pico de
acción de muchos analgésicos por vía oral BLOQUEOS NERVIOSOS
llega a ser a los 45 minutos después de ser
administrados. Los bloqueos nerviosos tienen dos
finalidades a saber: a) ayudas diagnósticas
5.- Alternativas de la y b) ayudas terapéuticas.
administración de los analgésicos.
Cuando no se obtenga un buen control En los estados de dolor crónico
del dolor y se presenten otros síntomas producidos por un estímulo nociceptivo e
utilizando la vía oral, considere otras identificado, esta es una ayuda significativa
vías de administración, subcutánea, para el manejo de la misma. En estados
sublingual, epidural u otros métodos de trastornos psicosomáticos el bloqueo
analgésicos como bloqueos neurolíticos, ayuda muy poco o casi nada mientras que
procedimientos neuroquirúrgicos, etc. en situaciones como la causalgia o el cáncer
es extremadamente útil. Además, sirve para
6.- Escogencia del analgésico. determinar si un estímulo nociceptivo
Establezca, según la clasificación, el
aferente realmente existe, ayuda a evaluar
tipo de dolor y el sitio de ocurrencia para
la vía neural comprometida y de esta forma
escoger el analgésico adecuado al caso,
muestra el pronóstico del nervio al estar
tenga en cuenta que los opioides son la
bajo el efecto del bloqueo, lo que nos sirve
piedra angular en el manejo farmacológico
para saber si esta situación es mejor ser
de estas entidades.
abordada bajo cirugía o con neurolisis y
7.- Uso escalonado de los también a la vez si el paciente se beneficia
analgésicos. Se ha establecido como guía con el bloqueo para seguirlo haciendo en
forma repetida.
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12. Spir N.
VÍA SUBCUTÁNEA
PERIDURAL Bloqueos
OPIÁCEOS FUERTES neurolíticos
- Procedimientos
Morfina EB neuroquirúrgicos
OPIÁCEOS DÉBILES Hidromorfona
codeína
NO OPIÁCEOS
propoxifeno
Acetaminofen oxicodona
ASA tramadol
dipirona
AINES
Tabla 22. Escalera analgésica de la OMS.
Droga Dosis Comentario
PRIMER NIVEL
Ácido acetilsalicílico 300 a 660 mg. Útil en dolor de causa ósea, produce
irritación gástrica y alteración de la
función plaquetaria.
Acetaminofén 0.5 a 1 g. Menores efectos gastrointestinales,
cada 6-8 h. sin efecto antiinflamatorio,
antipirético.
Dipirona 0.5 a 1 g. Especialmente útil en dolor visceral.
cada 6-8 h. Hipotensión arterial por vía IV
Ketorolaco VO: 10 mg Usar por períodos cortos. Alta
trometamina cada 6 h. incidencia de efectos GI, renales y
hematológicos. No se recomienda IV
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13. Dolor crónico y su manejo
SEGUNDO NIVEL
Droga Dosis Comentario
Fosfato 10 a 60 mg 12 veces menos potente que la morfina.
de codeína cada 4-6 h.
Dextropropoxifeno 30 a 60 mg 10 veces menos fuerte que la morfina,
cada 4-6 h. menores efectos secundarios.
Nalbufina 10 a 20 mg Sólo existe para uso parenteral.
IM o SC
c/4-6 h.
Tramadol VO: 50-100 mg Útil en dolor moderado o severo.
c/6-8 h. No se debe combinar con opiáceos
SC o IV: 50 mg agonistas puros y se debe ajustar
c/6-8 h. la dosis en pacientes con disfunción renal.
TERCER NIVEL
Droga Dosis Comentario
Clorhidrato 5-10 mg Individualizar la dosis.
de morfina c/4-6 h. No existe una dosis máxima.
Produce estreñimiento, náuseas,
somnolencia. Se puede utilizar por vía SC
o por vía oral.
Hidromorfona 2.5 mg 6 veces más potente que la morfina.
c/4-6 h. Iguales efectos secundarios.
No existe dosis máxima.
Meperidina 1-2 mg/kg dosis De difícil manejo. Sus metabolitos
IM. producen excitabilidad del SNC
que se manifiesta por mioclonias y
convulsiones. No se debe administrar
en pacientes con mala función renal .
Es 10 veces menos potente que la morfina.
Tabla 23. Drogas comúnmente usadas en manejo del dolor crónico.
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14. Spir N.
Principios generales de los del cuerpo, se puede hacer un bloqueo
bloqueos y evaluación del paciente epidural o de canal raquídeo para ver
sometido a éstos. si éste mejora; si el dolor es alto por
encima del nivel torácico cuatro
a.- El paciente antes de ser sometido y es refractario al manejo con las
a estos procedimientos debe tener una conductivas altas, es difícil que mejore
evaluación neurológica completa de la con un bloqueo periférico.
zona comprometida y de las zonas no
comprometidas. Los señores Sarnof y Arrobut
demostraron que la anestesia espinal
b.- Se debe ayudar de una escala continua con diferentes concentraciones
visual análoga o con numeración para de los anestésicos locales podrían bloquear
graduar el dolor. selectivamente fibras simpáticas que llevan
impulsos de vasoconstricción y de dolor
c.- Se aconseja que el paciente tenga pero sin que se afecten otras formas
dolor el día del procedimiento, se pretende de sensibilidad y actividad motora, el
de esta forma suspender los analgésicos por procedimiento utiliza inicialmente solución
lo menos 6 a 8 horas antes para que así salina en forma secuencial agregándole
el paciente en forma objetiva identifique diferentes concentraciones, por ejemplo,
claramente su estado sensitivo. procaína 0.2%, procaína 0.5% y procaína
al 1.0%.
d.- Debe observarse las ganancias
del paciente en cuanto a actividad, sueño, Los pacientes que mejoran con bajas
forma de caminar, etc. Igualmente concentraciones de anestésico local son los
evaluar la extensión del dermatoma y la casos más complicados de analizar, ya que
zona miotónica alcanzada por el bloqueo aunque mejore el dolor lo que realmente
como también la integridad autonómica, ocurre es un amplio espectro de hechos
bien sea por temperatura, reflejos y más que una simple etapa del proceso.
duración, etc.
En resumen, podemos decir que este
e.- Se recomienda usar diferentes método nos ayuda a confirmar la presencia
agentes en cada bloqueo para establecer la o ausencia del estímulo nociceptivo como
validez de la primera vez y la probabilidad causa del dolor y nos da las pautas sobre si
del efecto placebo que no es descartable. el dolor presentado por nuestros pacientes
es de carácter periférico central, psicológico
Uso de los bloqueos nerviosos o de comportamiento, además de establecer
para el diagnóstico: Selección del nervio el comportamiento del paciente frente a
a bloquear: Si hay un sitio claro o un los procedimientos de denervación, bien
dermatoma es fácil hacer la identificación de sea por neurolisis o cirugía.
éste y ejecutar el bloqueo; si hay sensación
de quemazón con sudoración y disestesia Bloqueos nerviosos terapéuticos
la impresión diagnóstica debe ser una a.- Inactivación de puntos
distrofia simpática y el manejo con dolorosos miofaciales: Se consideran
un bloqueo simpático. Si el dolor es que son áreas sensibles, bien sea causadas
difuso e inespecífico en la mitad inferior por traumas o abusos ocupacionales,
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15. Dolor crónico y su manejo
que aunque la naturaleza de ellos no es que el otro miembro y en éste el bloqueo
bien conocida el dolor se desencadena en simpático diagnóstico es positivo. Resulta
una área no dermatómica, usualmente en recomendable hacer sesiones de terapia
áreas musculares o faciales alrededor del alterna, ya que si esto se hace desde el
cuello, hombros, espalda. Es característico inicio, el pronóstico es bastante bueno.
encontrar que el “signo del salto” al
palpar el paciente en el punto doloroso c.- Bloqueo del ganglio estelar:
es positivo. El tratamiento se enfoca al Más correctamente se denomina bloqueo
área específica con vapor frío, fisioterapia simpático cérvico-torácico, se coloca
activa y pasiva y luego, si no hay mejoría, un anestésico en la fascia preverteral en
se aplica anestésicos locales a bajas la región cervical inferior bloqueando
concentraciones y algunos recomiendan los impulsos desde el ganglio hasta la
el uso de hidrocortisona a dosis de 25 extremidad del mismo lado.
ml. Los casos que mejor responden a
este tratamiento son los agudos, los de Complicaciones:
existencia crónica mejoran muy poco a
largo plazo. 1. Aplicación vascular del agente
anestésico en la arteria vertebral que puede
b.- Bloqueos de nervio simpático: llevar a convulsiones inmediatamente, ya
Es de especial ayuda para las distrofias que se encuentra cercana a la cadena simpática
simpáticas reflejas, en especial para los en la región posterior y corre por el proceso
estados producidos por causalgias y si transversal superior de la sexta vértebra.
bien son la forma más dramática de
distrofia, representan invariablemente 2. También se puede diseminar vía
una forma de daño nervioso, usualmente epidural o raquídea y producir una gran
puede ser el ciático, el mediano o el plexo anestesia con hipotensión severa, al igual
braquial; usualmente el dolor ocurre que comprometer el nervio frénico por
dentro del primer mes del trauma y aunque bloqueo motor del plexo cervical.
comúnmente el dolor es distal al miembro,
algunas veces se compromete el tronco o 3. También puede haber bloqueo
hasta el lado opuesto del cuerpo. Además, de los nervios intercostales y llevar a la
el dolor, por la causalgia, se acompaña de necesidad de un soporte ventilatorio por
cambios de comportamiento, trastornos el bloqueo de éstos.
vasomotores y seudomotor como cambios
tróficos, musculares y osteoporosis. 4. Compromiso del plexo braquial
y si sucede con sustancias neurolíticas, la
La causalgia es un evento poco complicación es catastrófica.
frecuente que ocurre en menos del 5% de
todos los traumas de nervio periférico. Lo 5. Ronquera, puede ser una
que comúnmente se presenta como causa consecuencia por el bloqueo del nervio
de accidentes quirúrgicos o accidentes laríngeo que corre entre el esófago
generales son distrofias simpáticas reflejas y la tráquea y es medial a la cadena
menores caracterizadas por sensación simpática.
de quemazón constante en un área no
dermatómica, a menudo sudorosa, más fría
269

16. Spir N.
el paciente y por lo tanto, se prefiere más
USO E INDICACIONES la aplicación epidural, entre otras porque
DE DIFERENTES SUSTANCIAS se espera que el tumor causal del dolor
aumente su expansión y comprometa
Esteroides: Los dolores de origen otras estructuras vecinas. Debido a
lumbar y lumbosacro son la causa más que estos agentes destruyen todo lo que
común y compleja de dolor crónico encuentran a su paso, es indispensable
y se cree que muchos de estos dolores su correcta localización en el lugar de
se deben a eventos inflamatorios como aplicación, ya que, por ejemplo, si se ha
la aracnoiditis y el trauma repetitivo. de comprometer el plexo lumbar motor se
Varios investigadores han utilizado la va a tener dificultad con la marcha o si es
metilprednisolona a dosis de 50 y 100 ml de los nervios que controlan los esfínteres
en solución salina o anestésico local para podría haber incontinencias molestas para
ser aplicado en el espacio epidural lumbar el paciente.
o caudal o aun cervical acompañado de
una manipulación suave después del Los tipos de agentes más usados son:
bloqueo que rompe los puentes existentes
por la fibrosis causada por el proceso. 1.- El alcohol: Es doloroso al
Iguales dosis, pero en volúmenes de 1 aplicarlo pero mejora una vez termina la
ó 2 centímetros, se han utilizado para la neurolisis la cual es inmediata, en pocos
vía raquídea cuando no ha habido una segundos. Tiene un efecto un poco más
respuesta adecuada por la vía epidural. No intenso que el fenol en la neurolisis y el
se conoce aún el mecanismo exacto o el efecto se evalúa inmediatamente.
papel que juegan estas sustancias en esta
patología. Sin embargo, se reserva este 2.- Fenol: Es menos dolorosa su
tratamiento para aquellos casos que no aplicación y tiene una acción bifásica o sea
han mejorado con terapia conservadora; efecto anestésico que es inmediato y que
teniendo presente que los estudios disminuye en 24 horas y efecto neurolítico
actuales no han demostrado que el dolor que demora en aparecer más o menos 24
crónico postquirúrgico que persiste haya horas y por tanto se retarda un poco la
mejorado con este manejo, y además evaluación del bloqueo hecho.
que el procedimiento sea totalmente
seguro, ya que el vehículo en el cual Sin embargo, el bloqueo no es
vienen muchos esteroides, el glicol realmente completo y muchas veces
polietileno, no es inocuo. aparecen de nuevo en semanas o meses
ciertos efectos secundarios, por esto se
Neurolíticos para bloqueos reserva el procedimiento para pacientes
nerviosos: Se considera y recomienda el que no sean candidatos a la intervención
uso de estas sustancias en nervios periféricos quirúrgica o que son de muy mal
cuando la expectativa de vida es muy corta pronóstico. Se usan de esta manera: alcohol
(menor de 3 meses) y cuando el dolor tiene al 100% para bloqueo somático, alcohol
origen maligno. Sin embargo, la aplicación al 50% para bloqueo periférico, fenol al 5
de éstos produce una denervación que causa y al 20% para bloqueo periférico y fenol
disestesia aunque no es dolorosa como el más glicerina, sustancia hiperbárica, para
dolor de base, sí es un poco molesto para vía raquídea.
270

17. Dolor crónico y su manejo
BLOQUEOS CON NEUROLÍTICOS 2.- Las incontinencias: Son un
POR VÍA ARACNOIDEA problema importante, sobre todo cuando
el bloqueo se hace a nivel caudal o lumbar
1.-Sustancias hipobáricas: El y por tanto, debe hacerse lo más periférico
paciente debe tomar una posición en la que posible en el espacio sub-aracnoideo para
los dermatomas a bloquear se encuentren evitar el compromiso de las raíces sacras
en posición superior al lugar de aplicación que inervan el recto y la vejiga; de sucederse
de éste y se utilizan pequeñas cantidades del dicha complicación tendría que manejarse
mismo como son 0.25 mililitros en cada sondeando al paciente hasta que en unos
segmento, dejando al paciente 20 minutos días o semanas se resuelva el problema.
en dicha posición para que el bloqueo se
consolide. 3.- Bloqueo de otras estructuras:
Este es también molesto por la sensación
2.- Sustancias hiperbáricas: Acá que produce y por tanto, el paciente debe
se usa el fenol mezclado con glicerina al estar consciente de esta eventualidad.
10% en el momento del bloqueo, ya que no
lo hay disponible comercialmente, usando Consideraciones generales al
agujas No. 18 y 21 que resultan ser más uso de los neurolíticos: Es aconsejable
útiles por lo que la solución que se aplica es antes del uso de estas sustancias hacer
demasiado viscosa; acá el paciente toma una bloqueos con anestésicos locales como
posición con la cabeza alta y los dermatomas se mencionó anteriormente, para que el
inferiores al lugar de aplicación a diferencia paciente experimente inicialmente, y en
del anterior, utilizando volúmenes bajos tiempo corto, la sensación que luego le
de 0.5 mililitros en cada segmento. iría a producir por tiempo prolongado y
definido el neurolítico al ser aplicado.
3.- Neurolíticos vía epidural: No
son ampliamente usados; sin embargo, se Se debe hacer un minucioso examen
ha aplicado fenol al 5% y al 10% para neurológico para determinar las áreas
algunos casos de dolor crónico como son los comprometidas y consignarlas en la
dolores bilaterales. Aunque es un bloqueo historia clínica para que el paciente luego
seguro, hay el riesgo de producir neuritis del proceso no equivoque la respuesta al
postinyección, excesivo esparcimiento y procedimiento como una complicación a
aplicación sub-aracnoidea con el riesgo de éste y comprometa al médico.
una parálisis definitiva.
Si el paciente tiene una sobrevida
Complicaciones generales de la mayor de seis meses, es aconsejable agotar
neurolisis: el recurso neuroquirúrgico, como bien
podría ser mediante una cordotomía, ya
1.- La principal es no lograr mejorar que los bloqueos con neurolíticos son algo
el dolor y persistir en el comportamiento y insatisfactorios en los nervios periféricos
lenguaje de la activación nociceptiva que por su corta acción y además de la neuralgia
causa el estado terminal de los pacientes postneurolisis que es una complicación
con expresiones tales como la depresión y frecuente con esta sustancia.
la ansiedad.
271

18. Spir N.
Debe evitarse premedicar al paciente este último manejo debe estar en manos
con sustancias sedantes o analgésicas antes del anestesiólogo.
del procedimiento, ya que pueden alterar
el estado de atención y de sensibilidad y
de esta forma confundir los resultados. ABORDAJE PSICOLÓGICO
EN PACIENTE CON
DOLOR CRÓNICO
NARCÓTICOS VÍA EPIDURAL
Se necesita de bastante habilidad,
Se vienen aplicando desde 1970, tacto y sentido humanitario para introducir
momento desde el cual se identificó al paciente a una evaluación psicológica
claramente los receptores opiáceos, aunque que ayude a clarificar su participación
es importante anotar cómo desde 1901 como causa del dolor en él, es de suma
se venía administrando morfina por vía importancia y es uno de los objetivos que
intratecal. debe buscarse, hacerle ver al paciente con
dolor crónico que la evaluación y el manejo
Dada la acción prolongada orgánico han sido agotados y que la vía de
terapéutica de la morfina, es el agente más los trastornos psicológicos es de por sí el
ampliamente usado para el dolor crónico, último recurso, pero a su vez también el
aplicado por esta vía en dosis de 2 a 10 médico debe comprender que el paciente
mg, dependiendo de cada paciente, una a no imagina el dolor sino que realmente lo
tres veces al día. Las complicaciones como sufre y en la misma forma descrito como se
depresión respiratoria, prurito y retención evalúa el dolor somatogénico. La diferencia
urinaria no son frecuentes y se pueden entre estos dos grupos es que el dolor de
manejar con naloxone a dosis de 0.1 y orden psiológico es menos adecuadamente
0.3 mg sin afectar la acción analgésica explicado en términos físicos, dado los
de éste. Sin embargo, para obviar estos diferentes esquemas de presentación de
efectos y problemas, es más seguro la función cerebral que es la que maneja
inicialmente manejar las primeras dosis en ese momento el problema.
en institución hospitalaria para observar
la respuesta, ajustar dosis y detectar apneas. Se han diseñado varios test para el
Luego el paciente puede ser manejado abordaje de esta situación como son el
ambulatoriamente con aplicación de test de Zuni, el test de Peck y el test de
esta sustancia por vía epidural mediante personalidad multifásica de Minnesota;
catéter tunelizado subcutáneo que emerja sin- embargo, éstos son herramientas
en la parte anterior del abdomen para de trabajo que las realiza en su parte de
comodidad, fácil manejo y menor riesgo evaluación el psicólogo o el psiquiatra.
de infección epidural.
Análisis de comportamiento: Se
Aunque los reportes con morfina trata de evaluar y de conocer si el paciente
son para pacientes con cáncer en estado presenta un dolor operante en el momento
terminal, hay resultados actuales que o éste es respuesta a un problema; en
la recomiendan como alternativa en el otras palabras, es saber qué desencadena el
manejo del dolor del paciente no canceroso dolor y qué lo mejora para de esta forma
en quien no hay la posibilidad quirúrgica, elaborar una estrategia en la cual se eviten
272

19. Dolor crónico y su manejo
las situaciones que refuerzan la conducta aplicar al paciente como también que sean
del dolor y se estimulen aquellas que no de bajo costo.
lo desencadenan.
Estimulación nerviosa transcutánea
Se busca, además, revertir el (TENS): Este mecanismo se refiere a la
comportamiento del dolor mediante descarga eléctrica controlada por el mismo
la disminución de la dependencia de paciente en el área del dolor, al parecer esto
medicamentos y del uso del recurso de mejora la sintomatología del paciente por
las instituciones de salud que benefician el mecanismo conocido de compuerta en
económicamente, entre otras, al paciente y el cual un estímulo no doloroso suprime el
a la familia. Esto toma tiempo en el proceso dolor existente a nivel del cordón medular
inicial, el paciente debe hospitalizarse y o de los centros superiores. El estímulo de
luego se le da de alta para la casa donde estructuras del tallo cerebral, tales como
sigue el proceso que se hace en conjunto el núcleo del rafé en la sustancia gris
con la familia. Países como Estados Unidos periacueductal, se ha visto que produce
y otros de Europa cuentan en la actualidad profunda analgesia en experimentos hechos
con miles de lugares donde se ofrece este con animales y en ciertas patologías en
programa y logran reincorporar al paciente seres humanos.
a un oficio sin que ello signifique erradicar
el problema totalmente. Esta ayuda terapéutica ofrece
gran mejoría en síndromes miofaciales,
trastornos nerviosos periféricos, dolor de
TÉCNICAS DE miembro fantasma, dolor en miembros
RETROALIMENTACIÓN amputados, es mucho menos efectivo en
dolores de espalda y cuello, especialmente
Busca el control de la actividad si el paciente ha sido sometido previamente
corporal involuntaria o inconsciente, a intervención quirúrgica; aunque llega
bien sea como la frecuencia cardíaca, la a ser una alternativa en el síndrome
sudoración, etc., a través del control mental. del dolor crónico lumbar, agregado a
Es de especial utilidad para pacientes que medicaciones y a fisioterapia. Ha sido
sufren problemas musculares como las también insatisfactoria su respuesta
contracturas a nivel de cuello, cabeza y cuando el dolor es de origen central o de
que son en muchos casos orígenes de las orden psicogénico, igualmente cuando al
migrañas y cefaleas tensionales, esto se dolor se suma dependencia a drogas. Sin
logra mediante la aplicación de electrodos embargo Thorsteinsson en un estudio
que son colocados en el cuerpo en el lugar realizado doble ciego demostró que el
donde está más intenso el dolor, logrando tens produce mejores resultados que el
mejorar la sintomatología en un 30 a un placebo.
60%; es importante anotar que este medio
terapéutico es menos efectivo en los dolores Se han diseñado un gran número
de orden lumbar y de otros síndromes. de dispositivos liberadores de energía
Zigman en una revisión reciente aconseja intentando utilizar diferentes ayudas
como terapia de elección los ejercicios de para el paciente pero el mecanismo es
relajación disponibles en el mercado y igual para todos, consta de una unidad
aduce que son más fáciles de aprender y portátil con pilas generadoras de energía
273

20. Spir N.
y dos electrodos que se aplican a la anotar que algunos procesos benignos
piel del paciente debajo de la ropa y en como las neuralgias craneanas resistentes
forma cómoda y discreta de llevar, es a la carbamazepina que provienen de la
un tratamiento sin efectos secundarios descompresión arterial intercraneana
altamente recomendables para pacientes del trigémino o glosofaríngeo mejoran
con dolor crónico antes mencionado. con este procedimiento. Existen,
pues, técnicas como la cordotomía, la
Acupuntura: El concepto tradicional inyección intrapituitaria de alcohol, la
es aquel que conlleva a la aplicación de termocoagulación neural del trigémino
agujas dentro de puntos específicos que no son del dominio de este artículo.
designados en unos planos previamente
estudiados; en la actualidad se han aplicado
variaciones en las que se le agrega a éstos EFECTOS DEL DOLOR
el estímulo eléctrico a dichas agujas. CRÓNICO
Al parecer se altera la percepción del Estos ocurren dependiendo de:
dolor pero produce una leve analgesia que
probablemente es más efectiva en el dolor a) Causas y mecanismos, duración,
agudo que en el dolor crónico mediado intensidad y calidad del dolor.
por opiáceos endógenos, ya que al aplicar
naloxone se desencadena nuevamente el b) Estructura genética, personalidad,
dolor. El mecanismo es similar al TENS, mentalidad, actitud, humor y otras
sólo que se requiere de una persona con características psicodinámicas del
experiencia para saber colocar las agujas individuo.
según las coordenadas previamente
estudiadas que originan el dolor y a veces c) Factores sociológicos, incluyendo
resulta ser más costoso para el paciente, la interacción con la familia y las personas
sobre todo en aquel que sufre dolor agudo, en los lugares de trabajo, los aspectos
ya que en el dolor crónico no tiene mayor culturales y étnicos del individuo así
desempeño aunque es una alternativa más como también el impacto financiero entre
como terapia coadyuvante. muchos otros.
TÉCNICAS EFECTOS FISIOLÓGICOS Y DE
NEUROQUIRÚRGICAS COMPORTAMIENTO
La cirugía se ha involucrado en todo El patrón de alteraciones
el sistema nervioso central desde los nervios neurovegetativas vistas en el paciente
periféricos hasta los lóbulos frontales con dolor agudo está presente también
como alternativas de manejo en el dolor, en aquellos procesos crónicos recurrentes
se reservan las técnicas neuroablativas para muy severos como neuralgias del
pacientes terminales cuya expectancia trigémino, el dolor lacerante de la
de vida y tiempo son pocos, ya que el amputación y en ciertos tipos de paraplejia
dolor vuelve a producirse a pesar del y cuadriplejia. Esto también ocurre en
procedimiento realizado;es importante pacientes con ciertos tipos de dolor tipo
274

21. Dolor crónico y su manejo
migraña recurrentes o angina de pecho posibles endorfinas, ya que la depresión
que se repiten. de estas dos sustancias produce trastornos
de sueño, depresión de disminución de
Mientras que pacientes con tolerancia al dolor. Todos estos síntomas
síndromes miofaciales o con artritis crónica y signos comúnmente revierten con la
experimentan continuamente dolor, no administración de antidepresivos; también
exhiben tales respuestas, ya que desarrollan se han encontrado efectos analgésicos
habituación a respuestas simpáticas por con dichos compuestos, además de que
largos períodos; aquellos con dolor debido poseen la virtud de aumentar la tolerancia
a uno o varios mecanismos psicológicos al dolor.
desarrollan habituación durante los
períodos iniciales y manifiestan signos Es importante anotar cómo los
neurovegetativos en las fases finales. Los niveles de endorfinas y serotoninas en
trastornos más comúnmente vistos son pacientes que sufren de dolor psicogénico
los de alteración del sueño, del apetito, y aquellos que presentan desórdenes
constipación, aumento de la irritabilidad, psiquiátricos y que manifiestan dolor
disminución de la libido y de la actividad crónico poseen niveles de estos normales
sexual como también trastornos de la o aumentados a diferencia del paciente
actividad motora y baja tolerancia al con neuropatías y otros estados de dolor
dolor. orgánico que, bien es conocido, que se
encuentran disminuidos.
El sueño es uno de los más afectados
en el dolor crónico, la mayoría de los
pacientes que antes de haber tenido el dolor EFECTOS MENTALES
dormían y conciliaban bien el sueño, ahora PSICOLÓGICOS
les es difícil llevar a cabo este proceso y sólo
llegan a hacerlo después de mucha lucha Los efectos mentales se deben
para luego ser fácilmente despertados cada en gran parte a duración, intensidad,
hora por el dolor, o cuando deciden cambiar periodicidad del dolor, a la personalidad
de posición luego de algunos intervalos y a los factores psicológicos propios del
de sueño se despiertan en la mañana y no individuo. En diferentes estudios en el
logran volver a dormir. Adicionalmente a campo psicológico y psiquiátrico se ha
todo esto se presenta una disminución en sugerido que el paciente con dolor crónico
las reservas de serotonina y endorfinas que sufre una patología identificable y es por
llevan a una disminución en la tolerancia ésto que se dice que dicha característica
al dolor y por lo tanto, dolor al menor psicológica es similar a la respuesta descrita
estímulo. Algunos cambian su itinerario de durante el proceso de muerte y el luto,
comidas o pierden el apetito mientras que pero aunque no se ha definido una base
otros encuentran placer en el comer y éstos científica, éstos han sido agrupados de la
llegan hasta la obesidad ya que se asocia siguiente manera:
con la pérdida de la actividad. Sternbach
considera que hay un mecanismo común en Fase I: Temprana del dolor crónico
algunos signos neurovegetativos asociados entre dos y seis meses, típicamente
con el dolor crónico y que son la explicación el paciente desarrolla un paso de la
de la disminución de la serotonina y hipocondriasis a la histeria.
275

22. Spir N.
Fase II: Intermedia entre seis meses Trastornos urinarios: Hipercalcemia,
a ocho años, se presenta con obsesividad, retención urinaria, lesión del tracto
compulsividad, depresión, ansiedad y urinario.
hostilidad; todo lo que considera el autor
son signos de ideación suicida dejando el Trastornos del sistema nervioso
trabajo y reconoce la posibilidad de que central: Disminución de los impulsos
el dolor persistirá. sensitivos imbalance autonómico.
Fase III: Final entre tres y doce Trastornos de inmunidad:
años, el paciente ha aprendido a vivir con Disminución de la actividad inmune al
el dolor y discontinúa los analgésicos, parecer secundaria y malnutrición.
llega a tener casi una igual productividad
laboral, sexual y sentimental y la depresión La anterior fenomenología explica
se resuelve por sí misma. en parte las alteraciones interpersonales y
es obvio que los trastornos psicológicos,
sociales y económicos en torno al dolor
EFECTOS SOCIOLÓGICOS crónico afectan también a la familia quien
termina viviendo en torno al dolor.
En la mayoría de los casos se presenta
el síndrome de inhabilidad que fue descrito Paradójicamente, aunque muchos
por Brena en el cual se afectan las esferas de los pacientes sanan de su dependencia,
somáticas de la siguiente manera: su respuesta al dolor es pasiva e inactiva,
lo que significa una carga para la familia,
Sistema musculoesquelético: lo que a su vez lleva a desplazamiento
Disminución de la masa muscular, en los roles familiares e interpersonales,
disminución de la coordinación, disminuyendo la autoestima y
osteoporosis, fibrosis, dolores aumentando el nivel de estrés y de
articulares. tensión; además de esto, si el médico
es incapaz de reconocer la dimensión
Sistema cardiovascular: Activación psicosocial del problema, se puede
del sistema nervioso simpático lo fallar en identificar la honorabilidad
que lleva a aumento de la frecuencia del paciente en el período inicial del
cardíaca basal, disminución de la reserva tratamiento, además de que también los
cardíaca, trastornos anginosos al mínimo estudiantes en práctica con el paciente
esfuerzo. llegan a frustrarse porque ven cómo
éste es adicto a la droga o porque los
Trastornorespiratorio:Disminución síntomas psicológicos son más graves
de la elastancia de los músculos respiratorios que el mismo dolor. Todo esto lleva
que pueden llevar a trastornos respiratorios a que la relación médico-paciente se
de tipo restrictivo. trastorne y termine el paciente tomando
posiciones contrarias.
Digestivo: Disminución de la
motilidad gástrica, altera las actividades Un número significativo pero
digestivas todo lo que puede llevar a desconocido de pacientes con dolor crónico
malnutrición o a obesidad. terminan por consultar a charlatanes y
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23. Dolor crónico y su manejo
personas inescrupulosas, lo que hace ayudan en nada a este problema y que agrava
malgastar altas sumas de dinero que no más aún la situación, llevando muchas veces
a que el paciente se desespere y contemple
la posibilidad de un suicidio.
“Que la tierra arrebate lo que es suyo,
porque yo, el Hombre, no tengo fin”.
Gibran J.
277

24. Spir N.
BIBLIOGRAFÍA
1.Task Force on Pain Management, Practice Guidelines For Cancer Pain Management.
Anesthesiology. 1996, vol 84 No 5, pp.1243-57.
2. De León-Casasola O. Postoperative Pain Management For Surgical Cancer Patients: Give
Me The Top Shelf Stuff, Doctor. Seminars in Anesthesia. 1993, vol 12,No 2, pp 103-108.
3. Patt RB. The cornestone of the Anesthesiologist's Containued Role In The Treatment Of
Cancer Pain. Problems in Anesthesia. 1993, vol 7 No. 4.
4. Lema MJ. Cancer Pain Management: An Overview Of Current Therapeutic Regimens.
Seminars in Anesthesia. 1993, Vol 12 No. 2, pp 109-17.
5. US Department Of Health And Human Services. Traducción al español por Cepeda S, Ruiz
F, etc. Guía práctica para el manejo del dolor por cáncer, sin editorial. pp 25-73, 1995.
278