Cap17 anestesia intravenosa total
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Cap17 anestesia intravenosa total Cap17 anestesia intravenosa total Document Transcript

  • Anestesia Intravenosa Total Monumento erigido por Thomas Lee en el Public Garden (Boston) para conmemorar el descubrimiento de la insensibilidad al dolor causada por el éter XVIIANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL 297
  • Patiño W.298
  • Anestesia Intravenosa Total ANESTESIA INTRAVENOSA WILLIAM PATIÑO M En la actualidad hay un creciente entusiasmo por las técnicas intravenosas porla aparición de potentes analgésicos opioides y agentes de inducción de rápida accióny recuperación. Igualmente, aumenta el interés por las técnicas balanceadas. Aquípresentaremos en forma sintética las drogas con las cuales se pueden aplicar dichastécnicas. ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL (TIVA) Cuando hablamos de anestesia intravenosa total nos referimos a la técnica pura en lacual sólo estamos utilizando agentes intravenosos sin ayuda de los agentes inhalatorios. Esta técnica tiene las siguientes ventajas: 1.- Abolir o atenuar las complicaciones de los agentes inhalados como son: a.- la hipertermia maligna. b.- depresión cardiorespiratoria. c.- la contaminación de quirófanos. d.- los aumentos indeseados del flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la presión intracraneana (PIC). e.- la hepatitis por halotano, la falla renal, etc. 299 View slide
  • Patiño W. f.- la pérdida de la vasoconstricción • Rapidez de iniciación de acción ypulmonar hipóxica de recuperación. • No tener efectos excitatorios. 2.- Disminuir los tiempos de • No producir depresiónrecuperación. respiratoria. • No ser disparador de hipertermia 3.- En algunos casos proveer maligna.analgesia prolongada al paciente. • No causar dolor a la inyección. • Carecer de respuesta alérgica y 4.- Mínima confusión postoperatoria, toxicidad tisular.según el agente usado. • Ser hidrosoluble. •Carecer de efectos 5.- Disminuir algunas complicaciones hemodinámicospostoperatorias como el vómito, de • Tener antagonista específico.acuerdo al agente seleccionado. • Estabilidad a temperatura ambiente por largos períodos. A pesar de estas ventajas, en nuestromedio no se ha logrado desplazar la Las formas posibles de aplicaciónanestesia inhalatoria de la práctica clínica, de la anestesia intravenosa son, en formaprincipalmente por el aparente mayor costo de bolos a necesidad, bolos a intervalosque tendría la técnica intravenosa pura. predeterminados, y la infusión continuaSinembargo, con la aparición de agentes a través de bombas de infusión con ajusteanalgésicos potentes como el fentanyl, automático o manual.sufentanyl, alfentanyl y el remifentanyl,con la facilidad de dosificación con lasbombas de infusión modernas se ha 1. AGENTES ANESTÉSICOSrenovado el interés por esta técnica y se INTRAVENOSOShan revisado las indicaciones. 1.1 Propofol. (Diprivan®)(Ver Las posibles desventajas serían: además pag.115) • Un costo que es variable y puede Un alquil fenol formulado al 1%,ser mayor que en la anestesia inhalatoria solubilizado en una solución de leche dede acuerdo a las drogas que se escojan para soya, glicerol, emulsión de clara de huevo.la técnica Se requiere buena técnica aséptica por la •La necesidad de disponer de posibilidad de crecimiento bacteriano.microprocesadores para infusióncontrolada. Características: • La posibilidad según • Rápido inicio de acción.manejo y experiencia de recuerdos • Corta duración de acción.intraoperatorios. • Mínima confusión postoperatoria. • Buen efecto antiemético. El agente anestésico intravenoso • No es antianalgésico.a escoger idealmente debe reunir • Disminuye el FSC (25-50%)características como:300 View slide
  • Anestesia Intravenosa Total • Aumenta la resistencia cerebrovascular • Como anticonvulsivante.(51-55%) • Para protección cerebral.Usos: Desventajas:• Para inducción de anestesia. • Modesta disminución de la presión• Para mantenimiento de anestesia arterial.intravenosa total. • Depresión temporal de la ventilación.• Para sedación. • Dolor a la inyección.• Para disminuir náuseas. • A dosis repetidas la recuperación puede• Para protección cerebral. ser prolongada.Desventajas: Dosis:• Dolor a la inyección ( mezclar o usar • Inducción: 5-7 mgs/kilo, en maternas 3-5lidocaína previamente). mgs/kilo• Mioclonías y uno que otro reporte de • No usado en anestesia intravenosa total.convulsiones.• Efectos cardiovasculares más marcados Metohexital (Brevital®).que con tiopental Es un barbitúrico que posee unaDosis: rápida duración de acción, pero con• Para inducción: 1-2.0 mgs/kilo mayores efectos excitatorios del s.n.c. Es• En sedación: 10-50 µgs/kilo/min en la actualidad muy utilizado en niños• En anestesia intravenosa total: 50-150 mayores de 5 años para inducción por víaµgs/kilo/min. rectal a dosis de 30 mgs/kilo.1.2 Barbitúricos. 1.3 Ketamina (Ketalar®) (ver también la página 110)Tiopental Sódico (Pentotal®) Derivado fenciclidínico. Se presenta Derivado del ácido barbitúrico. en mezclas racémicas. Un sitio de acciónHipnótico. Soluble en agua. De acción importante es inhibiendo las señales en elultracorta (ver página 105). receptor excitatorio NMDA. Características: Características: • Rápido inicio de acción. • Altamente liposoluble. • La terminación de acción es por • Potente analgésicoredistribución. • Produce amnesia • Efecto anticonvulsivante. • Activación adrenérgica. • Protector cerebral (disminuye consumo • Protector cerebral? (por su acción en losde oxígeno). receptores NMDA). • Inicio de acción rápida (1 min.) Usos: • Duración de acción (15 minutos) • Como agente de inducción únicoo en combinación con otros agentes Usos:(opioides) • Agente inductor. 301
  • Patiño W. • En anestesia intravenosa total • No efectos acumulativos.combinado con otros agentes. • Amplio márgen de seguridad. • Como analgésico a dosis bajas (0.5mgs/kilo). Usos: • Como sedante. • Como agente inductor (su mejor • Para premedicación en niños. indicación es en pacientes inestables hemodinámicamente) Desventajas: • Aumento de secreciones. Desventajas: • Sueños y delirio de emergencia. • Inyección dolorosa. • Incrementa presión intraocular. • Suprime por 4-8 horas la enzima • Aumenta tono muscular. 11b hidroxilasa (clave en la producción • Nistagmus. de esteroides). • Produce mioclonías Dosis: • Alta incidencia de náusea y vómito Inducción: IV 1-2 mgs/kilo, por vía postoperatorio.muscular 4-6 mgs/kilo. •Es costoso Para TIVA se ha usado en Dosis: Inducción: 0.3 mgs/kilocombinación con diferentes drogas a dosisde 240 µgs/kilo/min. 1.6 Alphaxalone/ Alphadolona (Alfatesín®.) 1.4 Benzodiacepinas. Mezcla de 2 esteroides, solubilizado De las benzodiacepinas en ocasiones en aceite de castor (cremofor EL)se usa el midazolam para inducción,además de los usos que tiene como sedante. Características:Produce amnesia. Moderada depresión • Rápido inicio de acción y rápidarespiratoria que depende de la dosis y el recuperación.cual se potencia al usar conjuntamente • No efecto acumulativo.con otros depresores respiratorios como • Mínimos efectoslos opiáceos. cardiovasculares. • Reacciones alérgicas aún choque 1.5 Etomidato (ver también anafiláctico al cremofor.página 114) • Se puede utilizar en infusiones Sedante hipnótico, no barbitúrico, continuas con otros agentes.de acción ultracorta. No efecto analgésico.Es un imidazol dispensado en una soluciónaltamente hiperosmolar (> 4500 mosm/l) 2.- OPIÁCEOS.en propilen-glicol. Los opiáceos son usados en la Características: práctica anestésica básicamente para • Rápido inicio de acción y pronta analgesia, sedación, para disminuir losrecuperación. requerimientos de agente inductor, • Mínimos efectos cardiovasculares. para disminuir la MAC de los agentes302
  • Anestesia Intravenosa Totalinhalados, y para anestesia intravenosa • Liberación de histaminatotal, o en combinación con los despreciableanestésicos intravenosos ya mencionados • Disponible en nuestro medio.o con agentes inhalados (anestesia • Estabilidad hemodinámicabalanceada). Usos: Nos vamos a referir básicamente • Como analgésico: 1-2 µcgs/kiloa los opiáceos mas recientes, los cuales • Para atenuar respuesta simpática ason agonistas puros. Los opioides actúan la intubación: hasta 10 µcgs/kilocomo agonistas en receptores opiáceos • Como anestésico único (en cirugíaespecíficos, en s.n.c. (tallo cerebral y cardíovascular 50-150 µcgs/kilo)cordón espinal). Son susceptibles de • En TIVA en infusión continuareversar sus efectos con antagonistas (10 µcgs/kilo bolo inicial, luego instalarespecíficos. goteo a 0.07 µcgs/kilo/min y según respuesta clínica adaptar la rata de Receptores: infusión. Suspender 20 minutos antes de la conclusión de la cirugía). Usualmente • Mu 1 su estimulación produce se usa en combinación con otros agentesanalgesia supraespinal. como el propofol. • Mu 2 su estímulo produce:hipoventilación, bradicardia, dependencia Desventajas:física. • Depresión respiratoria. • Delta es un modulador del • Náusea y vómito postoperatorioreceptor Mu (si se dá en combinación con propofol o • Kappa su estímulo produce: droperidol se disminuye la incidencia).analgesia, sedación, hipoventilación y • Retención urinaria.miosis. • Rigidez muscular. • Sigma su estímulo produce:disforia, hipertonía, taquicardia, Presentación: ampolla 10cc/midriasis. 0.5mgs Fentanyl® Alfentanyl Características. Características: • Agonista opioide. • Agonista opioide. • Relacionado a la fenilpiperidina • Análogo del Fentantyl, menos • 75 a 125 veces más potente que potente.la morfina. • Rápida acción (1-2 min) • Se presenta como solución acuosa, • Corta duración por redistribución.isotónica, libre de preservativos. (vida media de eliminación 70-98 min) • De iniciación de acción rápida (5-6 • Se presenta como solución acuosa,minutos) y con vida media de eliminación libre de preservativos.según Stoelting de 185 a 219 min. • Estabilidad hemodinámica. • Liposoluble. • Analgesia postoperatoria. • Metabolismo hepático. • Disponible en nuestro medio. 303
  • Patiño W. Remifentanyl (Ultiva®) Usos: Inductor de anestesia. 120 µgs/kilo Características: Coadyuvante de la anestesia en • Derivado anilidopiperidínico.bolos pequeños adaptados a la situación • Agonista Mu selectivo.clínica. • Rápida iniciación de acción. 1 En TIVA en infusión continua a min.dosis que oscilan entre 25 a 150 µgs/kilo/ • Rápida terminación de acción. 10hora, adaptado según duración de cirugía. a 20 minutos. • Poco efecto acumulativo. Desventajas: • Rápida recuperación. • Depresión respiratoria. • Metabolizado por esterasas no • Náuseas y vómito específicas plasmáticas y tisulares.postoperatorio. • Unión protéica del 70%. • Rigidez muscular (manejo con • Excreción renalrelajantes musculares o antagonistas) • Disponible en nuestro medio. • Mioclonías. • Costoso. • Bradicardia (según dosis) Usos: Presentación. Ampollas 5cc, con 0.5 • Coadyuvante a la inducción. 0.5-1mgs/cc. µgs/k . • En infusión continua a 0.25-1 Sufentanyl. µgs/kilo/minuto. • Para analgesia postoperatoria e Características. infusión a 0.1 µg/kilo/min. • Agonista opioide. • Es 5 a 10 veces más potente que Desventajas:el Fentanyl. Tiene el potencial para producir • Iniciación acción. 5 minutos las mismas complicaciones de todos los • Altamente liposoluble. opioides pero por su rápido metabolismo • Duración acción. 60 minutos. éstas son transitorias. Debido a su efecto • Alta unión protéica (92%). tan fugaz es conveniente que 20 minutos • Metabolismo Hepático. antes de suspender el remifentanyl, se le aplique analgesia apropiada al paciente. Usos: • Como Inductor. Conclusión. Existen un sinnúmero • Como coadyuvante analgésico en de agentes, anestésicos unos, analgésicosla inducción y en la anestesia balanceada. otros, de cuya combinación juiciosa • Para mantenimiento en y adaptada al paciente en particular,procedimientos mayores. podemos brindar una anestesia segura, con • En analgesia epidural. la menor cantidad de efectos secundarios y con bajos costos. Las complicaciones son las mismasde todos los opioides. Es importante recalcar que las dosis dadas son unas guías y es la respuesta304
  • Anestesia Intravenosa Totalclínica del paciente la que permite hacer Causa hipotensión ligera ylos ajustes del caso. disminución en la resistencia vascular periférica, por acción central y por bloqueo alfa. Estos efectos son más notables si el paciente está hipovolémico, Neuroleptoanestesia si se cambia bruscamente de posición o recibe otros vasodilatadores. Parece Es la combinación de una droga ser que el droperidol tiene actividadneuroléptica (droperidol) con un analgésico antiarrítmica, al menos aumenta elpotente (fentanyl) en una proporción umbral para la producción de arritmiasde 50:1. Esta mezcla es conocida con el halotano.comercialmente como Thalamonal® A nivel de SNC produce vasocons-(droperidol 2.5 mg + fentanyl 0.05 mg). tricción cerebral, con disminución delSu uso como droga única constituiría flujo sanguíneo cerebral, sin alterarla neuroleptoanalgesia, pero cuando se grandemente la rata metabólica.le adiciona algún agente que provoque Esto hace la neuroleptoanestesia depérdida de la conciencia y amnesia, se elección en pacientes con hipertensiónhablará de la neuroleptoanestesia. endocraneana.La neuroleptoanestesia tiene las Entre sus efectos secundarios están:siguientes ventajas: las reacciones extrapiramidales. Presentes • No contaminación de quirófano. en el 1% de los pacientes. Varía desde • Menores costos. grados menores de hipertonía hasta una • Antiemesis marcada. crisis parkinsoniana típica. Responde • Buena analgesia postoperatorio. a la atropina, prometazina u otro • Despertar suave y gradual. antiparquinsoniano. • Buena tolerancia al tubo en caso de dejar intubado al paciente. El fentanyl es un analgésico opiáceo, • Relativa estabilidad hemodinámica. de amplio uso en la práctica clínica, sus acciones ya fueron discutidas (p.303).Esta técnica se caracteriza por:• Un estado de indiferencia al medio. Poco se usa ahora la técnica pura, se• Ausencia de actividad motora hace como parte de una técnica balanceada,• Supresión de reflejos autonómicos asociada a óxido nitroso y concentraciones• Relativa estabilidad cardiovascular. bajas de gases (menos de 1 MAC). En general se usa para inducción una dosis El droperidol es una butirofenona, de Thalamonal® de 1cc/10 kgs de peso, lapor lo cual es antagonista de la dopamina. cual puede ser complementada con otrosEs un potente antiemético central por agentes de inducción. El mantenimientoel bloqueo dopaminérgico en la zona se hace con oxígeno y óxido nitroso. Elquimiorreceptora gatillo, y tiene acciones fentanyl® debe repetirse cada 20 ó 30periféricas al incrementar el tono del minutos (mitad o una tercera parte), o aesfínter esofágico inferior y aumentar el requerimiento del paciente. El droperidolvaciamiento gástrico. por su vida media prolongada (4-6 horas), no es necesario repetirlo. 305
  • Patiño W. BIBLIOGRAFÍA 1. Stoelting RK. Opioid Agonists and Antagonists. In Pharmacology and Physiology inAnesthetic Practice. JB Lippincott Co. 2 ed., 1991. 2. Sebel P, Lowdon JD. Propofol: A New Intravenous Anesthetic. Anesthesiology 71:260-277, 1989. 3. Mellinghoff H, Diefenbach C, et als. Ambulatory Anesthesia Practices in Germany.Semin in Anesth 16:197-205,1997. 4. Arias JA. Anestesia Sin Anestésicos. Anestesia Intravenosa. No publicado. 5. Galinkin J, Watcha MF. Role of Sedation in Ambulatory Anesthesia. Problems inAnesthesia 11:83-94, 1999. 6. Glass P. Intravenous Anesthetics. 48th Annual Refr Course pp211, 1997. 7. Barash P, Cullen B, Stoelting R. Opioids. In Clinical Anesthesia. JB Lippincott, 2nded.,1992. 8. Anesth Residency Page. A Simplified Crash Course on Intravenous Anesthetics andMuscle Relaxants. University of Virginia,1997. 9. Rosow CE. New Narcotics and Anesthetic Practice. 48th Annual Refr Course pp 224,1997.306