SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 22
Descargar para leer sin conexión
75
Farmacología dermatológica
J. N. Boada



I.   CONSIDERACIONES GENERALES                                                   b) La dermis es un grueso estrato conjuntivo rico en vasos, nervios
                                                                             y músculo liso, donde se ubican, además, las porciones profundas de los
                                                                             anejos cutáneos (complejos pilosebáceos, uñas y glándulas sudorípa-
                                                                             ras). Generalmente se distingue una zona en contacto con la epidermis,
1.   Definición y objetivos                                                  cuerpo papilar, y otra más profunda, reticular, en contacto con la hipo-
                                                                             dermis. Las células propias de la dermis son los fibrocitos y los masto-
   La farmacología dermatológica se ocupa del estudio
                                                                             citos. Los primeros se encargan de la elaboración de las fibrillas de pro-
de la aplicación de los fármacos a la piel para el trata-                    colágeno y los segundos, de la modulación de respuestas celulares
miento de las enfermedades que la afectan, pero la utili-                    gracias a la liberación de su contenido en histamina, heparina y otros
zación de fármacos sobre la superficie cutánea persigue                      mediadores.
otros fines: a) tratar enfermedades que afectan otros ór-                        En la dermis se pueden encontrar también tres tipos de fibras: las
                                                                             colágenas, constituidas por escleroproteínas, que discurren paralelas a
ganos o sistemas (sistemas transdérmicos); b) mantener                       la superficie cutánea; las elásticas, compuestas de elastina, menos abun-
las condiciones funcionales y estéticas de la piel, y c) pro-                dantes, y las reticulares, compuestas de un tipo de colágeno, forman una
tegerla de los agentes físicos (radiación solar, sobre todo).                malla alrededor de los vasos y los adipocitos. Por último, la sustancia
Por último, la farmacología dermatológica contempla el                       fundamental, está formada por proteoglucanos hidrófilos de elevado
                                                                             peso molecular.
uso de medicamentos por vía sistémica para el trata-
                                                                                 c) La hipodermis o tejido adiposo subcutáneo forma el límite ana-
miento de enfermedades dermatológicas, así como las re-                      tómico de la piel con los tejidos subyacentes. Está constituido por adi-
acciones adversas que los medicamentos provocan en la                        pocitos que producen y almacenan grasa y cuyo desarrollo varía se-
piel. En el presente capítulo se abordará el estudio de                      gún las zonas anatómicas. En conexión con estos datos morfológicos,
la aplicación tópica de fármacos para el tratamiento de en-                  también es oportuno considerar el riego sanguíneo cutáneo, el cual se
                                                                             rea-liza a través de tres plexos: el hipodérmico, el dermohipodérmico
fermedades cutáneas; sólo de manera secundaria se tra-                       y el subpapilar. En las regiones distales, además, se encuentran múl-
tarán algunos de los aspectos relacionados con los res-                      tiples comunicaciones arteriovenosas (glomos) de gran importancia
tantes objetivos.                                                            para la termorregulación. Por último, la inervación cutánea es com-
   La actividad terapéutica de cualquier preparado der-                      pleja y está constituida por terminaciones libres procedentes de fibras
                                                                             amielínicas que se encuentran en la epidermis, dermis superficial y al-
matológico depende de la interacción de tres factores: la
                                                                             rededor de los folículos pilosebáceos. También existen terminaciones
piel, el vehículo y el fármaco o principio activo.                           corpusculares capsuladas y no capsuladas (células de Merkel, cor-
                                                                             púsculos de Vater-Pacini, de Golgi-Mazzoni, de Meissner, de Krause
                                                                             y de Ruffini). Asimismo se encuentran fibras pertenecientes al sistema
2.   La piel                                                                 nervioso vegetativo, adrenérgicas y colinérgicas. Los músculos cutá-
                                                                             neos conocidos como arrector pili son de fibra lisa y se contraen por
2.1. Estructura                                                              estímulos adrenérgicos dando lugar a la «carne de gallina» y a la ex-
                                                                             creción de sebo.
   El tejido cutáneo está constituido por tres capas bien
diferenciadas: la epidermis, la dermis y la hipodermis.                      2.1.    Aspectos fisiológicos de interés
    a) En la epidermis, capa avascular de unas 200-500 µ de espesor,
                                                                                     farmacológico
las células se hallan poliestratificadas y separadas de la dermis por la        Existen tres aspectos fisiológicos de la piel que de-
membrana basal. Se distinguen, desde dentro hacia fuera, las siguien-
tes capas: el estrato germinal, constituido por queratinoblastos y situado   sempeñan un papel relevante en la dermatofarmacolo-
en la profundidad junto a la membrana basal; el cuerpo mucoso de Mal-        gía: la hidratación, la queratinización y la pigmentación.
pighi, formado por división de los queratinoblastos; el estrato granu-
loso, compuesto por células ricas en gránulos de queratohialina; el es-         a) Hidratación cutánea. La importancia fisiológica y farmacológica
trato córneo, compuesto a su vez por dos capas, el estrato lúcido y la       de la hidratación cutánea se pone de manifiesto por varios hechos: a)
capa córnea, constituida por células queratinizadas sin núcleo. En la epi-   múltiples e importantes procesos patológicos se acompañan de xerosis,
dermis se encuentran, además, otros elementos: los melanocitos, pro-         uno de cuyos componentes principales es la deshidratación; b) la hi-
ductores de melanina, pigmento que protege el material genético de la        dratación desempeña un papel relevante en el mantenimiento de las
radiación UV; las células de Langerhans relacionadas con el sistema in-      condiciones fisiológicas y estéticas, y g) la hidratación facilita la pene-
munitario y las células de Merkel asociadas a fibras nerviosas amielí-       tración de muchos fármacos a través de la piel (de 5 a 10 veces en el
nicas.                                                                       caso los corticoides). Por lo tanto, el mantenimiento de una adecuada

                                                                                                                                                   1251
1252     Farmacología humana

                                      Tabla 75-1.      Tipos de piel según su respuesta a la radiación solar

  Tipo de piel                         Piel                                                      Sensibilidad y respuesta pigmentaria

       I                   Blanca                                         Elevada sensibilidad, sin pigmentarse prácticamente
       II                  Blanca                                         Elevada sensibilidad, se pigmenta con dificultad y escasamente
       III                 Blanca                                         Moderada sensibilidad; se pigmenta ligeramente
       IV                  Ligeramente morena                             Poco sensible, se pigmenta fácilmente
       V                   Moderadamente morena                           Reacciona con dificultad a la irradiación y se pigmenta con facilidad
       VI                  Morena intensa o negra                         Insensible, no se quema y se pigmenta profusamente



hidratación es uno de los objetivos inmediatos de la terapéutica der-           junto con otros materiales y enzimas, en los melanosomas, los cuales
matológica.                                                                     son transportados por las dendritas de los melanocitos y transferidos a
    En la práctica, por hidratación cutánea se entiende la hidratación          los queratinocitos próximos, de suerte que cada melanocito suministra
del estrato córneo. En este sentido, se acepta la importancia de los lí-        melanina a unos 30-40 queratinocitos (unidad melanocítico-epidér-
pidos intercorneocitarios, sobre todo de las ceramidas, en el manteni-          mica). El proceso íntimo de transferencia de la melanina desde el me-
miento de la hidratación. Asimismo, el contenido de agua en la piel de-         lanosoma hasta el queratinocito no es bien conocido, pero por micros-
pende de la interacción entre aquélla y las moléculas proteicas del             copia puede observarse que el melanosoma libre se coloca sobre el
estrato córneo. El agua de la piel puede adoptar los siguientes estados         núcleo celular, como una sombrilla, para protegerle de la radiación UV.
fisicoquímicos: agua fuertemente ligada, agua débilmente ligada y agua          Las diferencias raciales de la pigmentación de la piel no se deben a di-
libre. En estados de intensa descamación, como la psoriasis, el agua            ferencias en el número de melanocitos, sino al grado de melanización
fuertemente ligada permanece constante. Por el contrario, el agua dé-           de los melanosomas y a su número. Las influencias hormonales que re-
bilmente ligada varía y parece que desempeña un papel interesante en            gulan la melanogénesis son bien conocidas. Merece la pena recordar,
la plasticidad cutánea.                                                         finalmente, que el espectro solar se compone de tres bandas de radia-
    La propiedad higroscópica de la piel depende de sustratos hidroso-          ciones UV de acuerdo con su longitud de onda: UVC, de longitud de
lubles intracelulares, conocidos como «factores naturales de hidrata-           onda de 200 a 290 nm; UVB, de longitud de onda de 290 a 320 nm, y
ción» (FNH), los cuales actúan como una barrera osmótica que se opone           UVA, de longitud de onda de 320 a 400 nm.
a la deshidratación. Están constituidos por aminoácidos libres (40 %),              De longitudes de onda superiores son la radiación visible y la in-
ácido pirrolidoncarboxílico (12 %), lactatos (12 %), urea (7 %), sales          frarroja. La UVB y la UVA constituyen el 1 % de la radiación solar
minerales, azúcares y otros compuestos orgánicos en menores propor-             que llega al suelo de la Tierra. De ambas, la UVB es la responsable de
ciones. El reservorio fundamental de estos factores lo constituye una           la mayoría de los efectos observables en la piel (quemadura, eritema
proteína rica en histidina, la filagrina (filament aggregating protein). La     y pigmentación), así como de los efectos carcinogenéticos. La UVA
filagrina procede de la profilagrina, una fosfoproteína que se encuen-          posee menor efecto sobre la pigmentación, pero su actividad puede
tra en el interior de los gránulos de queratohialina, en el estrato gra-        potenciarse por el empleo de sustancias fotosensibilizantes, lo que
nuloso. El contenido de dichos gránulos es liberado en el citosol, su-          constituye la base de la fotoquimioterapia. También debe indicarse
friendo un proceso de proteólisis. Los productos resultantes poseen             que el efecto pigmentante de la radiación UV posee dos fases, una
capacidad para ordenar y estabilizar los tonofilamentos de queratina.           transitoria, con participación de la UVA y otras radiaciones de onda
Pero la auténtica función de barrera del estrato córneo corresponde a           más larga, que desaparece a las pocas horas, y otra tardía, con inter-
los lípidos, particularmente las ceramidas (20-40 %), el colesterol libre       vención de la UVB que aparece a las 48 horas y se mantiene a lo largo
(17-27 %) y esterificado (alrededor del 10 %), y los ácidos grasos libres       de 2-3 semanas. Esta última sería debida al estímulo de la síntesis de
(9-19 %). Estos compuestos se constituyen de forma laminar en los es-           tirosinasa en los melanocitos. También es de interés tener en cuenta
pacios intercorneocitarios y esta disposición, más que la estructura quí-       las variabilidades interindividuales en la pigmentación cutánea en los
mica de los lípidos, determina la función de barrera.                           individuos de la raza blanca, sobre todo por su implicación en la se-
    b) Queratinización. Consiste en el proceso de transformación de             lección de los protectores solares (v. sección III, 2.7). Se admite la exis-
las células basales o queratinoblastos en células córneas o corneocitos,        tencia de cinco tipos de piel de acuerdo con su sensibilidad a la radia-
las cuales se desprenden de manera constante y equilibrada. Durante             ción solar (tabla 75-1).
este proceso surgen cambios intracitoplásmicos que consisten en la sín-
tesis de tonofibrillas que se agrupan formando tonofilamentos, los cua-
les se insertan en los hemidesmosomas y mantienen unidas entre sí las           3.    Vehículos
células. Las unidades tonofilamento/hemidesmosoma desaparecen a
medida que los queratinocitos ascienden a la capa superior para volver             Las actuaciones terapéuticas sobre la piel pueden re-
a formarse en ella. Cuando la célula llega al stratum granulosum, apa-          querir la aplicación local de principios activos farmaco-
recen los gránulos de queratohialina y los queratinosomas. Se supone
que en esta fase actúan diversas enzimas lisosómicas que terminan con-
                                                                                lógicos en sentido estricto (p. ej., un antibiótico) o bien
virtiendo los corneocitos en una matriz amorfa compuesta por quera-             bastar con la aplicación de materiales dotados de pro-
tina rodeada por la membrana celular. Las células cornificadas se man-          piedades fisicoquímicas especiales. En el primer caso, el
tienen unidas entre sí por una delicada cubierta lipídica y por cemento         fármaco debe incorporarse a un vehículo apropiado y
intercelular, permitiendo, a pesar de todo, la descamación fisiológica.
                                                                                en el segundo, los materiales deben ser elegidos y pre-
    La queratinización se halla sometida a factores estimulantes e inhi-
bidores fisiológicos todavía insuficientemente conocidos. En cualquier          parados convenientemente. Como en la mayor parte de
caso, el control genético es innegable.                                         los casos suelen utilizarse los mismos para ambas fina-
    c) Melanogénesis. La melanina, sintetizada por los melanocitos,             lidades, es preferible estudiarlos conjuntamente. A con-
constituye un factor de protección fisiológica frente a las radiaciones         tinuación se pasa revista a estos productos, así como a
UV. Para llevar a cabo su cometido, los melanocitos sintetizan la en-
zima tirosina-hidroxilasa, indispensable para la conversión de tirosina
                                                                                sus combinaciones de mayor interés. Se distinguen tres
en L-dopa y posteriormente ésta se transforma en indol-5,6-quinona              tipos de materiales básicos: sólidos, semisólidos y lí-
cuya polimerización origina la melanina. La melanina se almacena,               quidos.
75.   Farmacología dermatológica   1253

3.1. Sólidos                                                      encuentran goma tragacanto, goma arábiga, carboxime-
                                                                  tilcelulosa, metilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa y
  Están representados por los polvos, simples o combi-            carboxipolimetileno.
nados. Existen dos tipos: inorgánicos y orgánicos.

  a) Polvos inorgánicos. Algunos de los de más fre-               b)   Bases grasas
cuente uso son:                                                      Es clásico considerar grasas a las sustancias que resul-
                                                                  tan untuosas al tacto. Según su origen se distinguen gra-
   — Silicato de aluminio y magnesio.                             sas vegetales, minerales y animales, pero también se di-
   — Bentonita. Es silicato de aluminio hidratado coloi-          ferencian por su consistencia:
dal, insoluble en agua. Cuando se mezcla con ésta, forma
un gel que se utiliza para estabilizar la mezclas de líqui-          — Grasas fluidas y aceites. Consisten en mezclas de
dos con polvos.                                                   triglicéridos fluidos de ácidos grasos saturados y no satu-
   — Calamina. Es un compuesto de cinc (carbonato u               rados. Los aceites pueden contener, además, pequeñas
óxido) coloreado con una pequeña proporción de óxido              cantidades de ácidos grasos libres, los cuales aumentan
férrico.                                                          con el almacenamiento. Se trata, en general, de sustan-
   — Talco. Es un polisilicato de magnesio química-               cias de origen vegetal y de estabilidad limitada. Entre los
mente inerte con muy poco peso específico. Forma parte            aceites de uso más frecuente cabe citar el de almendras,
de una buena parte de las mezclas de polvos, lociones y           el de ricino, el de maíz, el de oliva, el de enebro, el de
pastas secantes.                                                  sésamo, el de coco, el de girasol, el de linaza y el de al-
   — Dióxido de titanio. Es un compuesto inerte que               godón. Cada uno de ellos posee ciertas características di-
puede usarse en lugar de óxido de cinc en combinación             ferenciales. Por ejemplo, el de algodón es ligero y per-
con ácido salicílico. Posee mayor capacidad protectora            manece claro incluso por debajo del punto de congelación
solar que el óxido de cinc.                                       del agua, empleándose sobre todo en cosméticos; el de li-
   — Óxido de cinc. Es un compuesto de uso frecuente              naza y el de ricino son aceites secantes. El aceite de oliva
para la preparación de pastas y lociones. Posee propie-           ha sido sustituido por aceites más baratos, como el de ca-
dades cubrientes y protectoras, así como refrescantes y           cahuete y algodón.
astringentes. No debe usarse en combinación con ácido                — Ceras fluidas. Se trata de ésteres de alcoholes gra-
salicílico ni antralina. Puede transformarse en carbonato         sos (alcohol estearílico y alcohol cetílico). Suelen encon-
de cinc que es irritante.                                         trarse formando parte de las denominadas «cremas lí-
                                                                  pido/agua».
     b) Polvos orgánicos:                                            — Grasas untuosas. Son un conjunto de grasas de
                                                                  cierta consistencia que se utilizan principalmente como
   — Almidón. El almidón está constituido por gránulos            bases para pomadas. Entre ellas se encuentran produc-
de polisacáridos vegetales. Suelen utilizarse los almido-         tos de origen animal, como la manteca de cerdo (ahora
nes de maíz, patatas o granos. Posee propiedades absor-           en desuso) y la lanolina (tanto en su forma anhidra como
bentes, pero tiene la desventaja de que puede servir de           hidratada), o de origen vegetal, como algunos aceites hi-
medio de cultivo para bacterias y levaduras.                      drogenados, entre ellos el de cacahuete.
   — Estearato de cinc. Es un polvo blanco untuoso al                — Grasas sólidas. La manteca de cacao, los ésteres de
tacto. Se usa en la preparación de pastas.                        alcoholes superiores y la cera de abejas constituyen un
                                                                  importante grupo de vehículos para la confección de lá-
3.2. Semisólidos                                                  pices labiales, estabilizadores de cremas, agentes hidró-
                                                                  filos y emulsionantes.
a)    Agentes gelificantes                                           — Grasas minerales. Existen tres tipos de grasas mi-
                                                                  nerales cuyas características principales se resumen en la
   Son sustancias que, mezcladas con el agua, forman so-          tabla 75-2. De éstas, las fluidas se utilizan como emo-
luciones coloidales que pueden utilizarse como barnices           lientes para limpiar costras y detritos, así como para dis-
y sobre todo como agentes dispersantes. Entre ellos se            minuir la consistencia de ungüentos y pastas. La vaselina


                                          Tabla 75-2.   Tipos de grasas minerales

                Fluidas                                 Semisólidas                                     Sólidas

          Parafina líquida                      Vaselina                                         Parafina sólida
                                                Plastibase                                       Polietilenglicol 4.000
                                                Cetopolietilenglicol 1.000
          Polietilenglicol 300                  Polietilenglicol 1.500-4.000
1254   Farmacología humana

es una de las bases semisólidas de más frecuente uso y
puede hallarse en dos formas: blanca y amarilla. En der-
matología se prefiere la blanca. Su consistencia puede au-                            Polvos
mentarse por la adición de parafina sólida (de especial                                             Pastas
interés en los países cálidos). Los polietilenglicoles (ma-                                         grasas
crogoles) son productos de policondensación de óxido de
                                                                                      Bases
etileno y agua; su consistencia varía conforme a la lon-                              grasas
gitud de la cadena: el polietilenglicol 300 es líquido, el                                                       Cremas:
                                                                                                                  O/W
400 es semisólido y el 4.000 es sólido.                                Pastas       Pomadas                       W/O
                                                                    refrescantes    Ungùentos

3.3. Líquidos                                                                                        Lociones
                                                                                     Líquidos        Pastas al
   a) Agua. El agua, purificada por cualquiera de los                                                  agua
procedimientos admitidos (destilación, ósmosis o inter-
                                                                                     Tinturas
cambio iónico), es uno de los ingredientes más comunes                              Soluciones
de las soluciones de uso dermatológico.
   b) Glicerol. Es un líquido de tipo jarabe que se uti-
                                                                  Preparados        Preparados      Preparados
liza en lociones y geles.                                         trifásicos        monofásicos     bifásicos
   c) Etanol. El etanol al 95-96 % o diluido en agua es
también un solvente de uso frecuente. Se puede emplear
también el alcohol isopropílico, pero puede provocar sen-        Fig. 75-1. Distintos tipos de preparados dermatológicos.
sibilización alérgica.
   d) Propilenglicol. Es un líquido incoloro, utilizado en
la elaboración de ungüentos y cremas, al que pueden in-
                                                               entran a formar parte cada uno debe tomar en conside-
corporarse principios activos, como los corticoides. Tam-
                                                               ración las características de la zona. Los polvos no suelen
bién se ha demostrado que penetra a través de la piel trans-
                                                               usarse como vehículos.
portando los principios activos incorporados. Además, es
                                                                  — Bases grasas. Las bases grasas entran a formar parte
capaz de conservar el agua contenida en las cremas. Aun-
                                                               de las pomadas, de los lápices, de los emplastos y de los
que se ha señalado que puede originar sensibilización
                                                               jabones. Los aceites solos apenas se utilizan como vehícu-
alérgica, no existe un acuerdo definitivo en este sentido.
                                                               los, si bien continúan usándose para la limpieza o como
   e) Otros líquidos utilizados menos frecuentemente
                                                               emolientes. Son de mayor utilidad las grasas semisólidas,
son el cloroformo, el éter y el sorbitol.
                                                               como las parafinas, la lanolina y el alcohol cetoesteárico.
                                                               Las pomadas, una de las formas farmacéuticas de uso más
3.4. Tipos de preparados                                       extendido, incluyen dos tipos de preparaciones semisó-
                                                               lidas: a) las que tradicionalmente se conocen como un-
   Los materiales recién descritos pueden utilizarse solos     güentos, en cuya constitución entran a formar parte exci-
o combinados, lo que origina una diversidad considera-         pientes hidrófobos, como la vaselina; b) las pomadas
ble de formas galénicas cuya nomenclatura resulta com-         propiamente dichas, que contienen un vehículo lipófilo
pleja y, a veces, confusa. En este caso se emplearán los       más un emulsionante, lo que hace que tengan cierta ca-
términos más habituales en el léxico dermatológico es-         pacidad para absorber agua o exudados acuosos. Tanto
pañol, que no siempre coinciden con los utilizados en          unas como otras pueden incorporar principios activos de
otros idiomas. Los preparados dermatológicos pueden            variada naturaleza. En general, las pomadas poseen ca-
clasificarse de diversas maneras, pero por su claridad y       pacidad oclusiva dificultando la evaporación del agua;
utilidad práctica seguimos la clasificación propuesta por      esta propiedad se encuentra más acentuada en los un-
Polano (1984), con algunas modificaciones. Así, se dis-        güentos que en las pomadas.
tinguen los siguientes tres tipos de preparados (fig. 75-1),      Los emplastos, inicialmente constituidos por sales de
cualquiera de los cuales puede contener además agentes         plomo de ácidos grasos superiores, hoy apenas se utilizan
emulsionantes o estabilizadores.                               en dermatología. Para la confección de lápices de labios
                                                               se usan las grasas sólidas (p. ej., manteca de cacao con la-
  a)   Preparados monofásicos:                                 nolina o cera de ésteres cetílicos).
                                                                  — Líquidos. Se utilizan para fomentos, baños, tintu-
   — Polvos. Las mezclas de polvos suelen emplearse            ras, pincelaciones, soluciones y geles. Los fomentos, casi
para el cuidado de la piel sana o con fines cosméticos. A      siempre a base de soluciones de antisépticos o astringen-
este respecto, los de uso más frecuente son el óxido de        tes, son poco frecuentes en la actualidad, a pesar de su
cinc o el dióxido de titanio, añadiendo talco y estearato      utilidad. Lo mismo cabe decir de los baños. Las solucio-
de cinc para facilitar la adherencia. La cantidad en que       nes están constituidas en principio activo disuelto en un
75.   Farmacología dermatológica         1255

líquido. A veces se confunden con las lociones, las cua-       aplicación. De éstas existen a su vez dos tipos, las anió-
les, además de un principio activo, también contienen pol-     nicas y las no iónicas, dependiendo del tipo de emulsio-
vos (conocidas como shake lotions en lengua inglesa).          nante usado. El laurilsulfato sódico es un emulsionante
Tinturas son soluciones alcohólicas que contienen un           aniónico, mientras que el cetomacrogol es no iónico. Ade-
principio activo a baja concentración. Por último, los ge-     más, los compuestos lipídicos utilizados en la fase dispersa
les están constituidos por polímeros derivados de la ce-       (donde se incorporan los principios activos) son extraor-
lulosa en agua o en solución hidroalcohólica.                  dinariamente variados. En su adecuada combinación y
                                                               forma de preparación, casi siempre celosamente guarda-
   b) Preparados bifásicos. Están constituidos por las         das por las firmas fabricantes, residen las diferencias en
combinaciones de grasas y líquidos, de grasas y polvos o       la eficacia que pueden observarse con estos preparados.
de polvos y líquidos. Las principales preparaciones son        Por lo general, los preparados que contienen corticoste-
las siguientes:                                                roides suelen contener entre el 10 y el 40 % de propilen-
                                                               glicol, necesario para su disolución.
   — Pastas grasas. Contienen una mezcla de grasas y
polvos. A pesar de que actualmente se usan más las po-            c) Vehículos trifásicos. Se trata de preparaciones que
madas, su adherencia a la piel y su permeabilidad a la         contienen líquidos, lípidos y polvos, como por ejemplo,
perspiración y exudados es mejor que en el caso de éstas.      óxido de cinc, solución de hidróxido cálcico y aceite de
Una fórmula característica es la constituida por óxido de      oliva. Entre ellas se encuentran algunas pastas refres-
cinc y aceite de oliva a partes iguales. Una pasta grasa       cantes, las cuales, por su contenido lipídico, resultan
puede incorporar, además, principios activos. La consis-       menos desecantes que las lociones. Estas preparacio-
tencia de una pasta grasa puede aumentarse añadiendo           nes permiten además la incorporación de principios ac-
parafina. Por ejemplo, la pasta Lassar, en uso desde fi-       tivos.
nales del siglo pasado, está constituida por lanolina, va-
selina, talco y óxido de cinc a partes iguales (original-
mente contenía almidón).
                                                               3.5.    Liposomas
   — Lociones y pastas al agua. El término loción mues-           Se trata de un tipo especial de vehículo que necesita
tra cierta imprecisión. También pueden denominarse sus-        ser tratado aparte. Sucintamente, la fosfatidilcolina puri-
pensiones. En general se trata de combinaciones de pol-        ficada, en presencia de agua, forma unas estructuras ma-
vos y líquidos no grasos (agua y/o alcohol). El uso ha         cromoleculares en bicapas múltiples (vesículas multi-
hecho, asimismo, que el término «loción» se adjudique a        lamelares), de unos 5 nm cada una, que adoptan una
los preparados que se aplican al cuero cabelludo, aunque       disposición anular concéntrica con estrechos espacios
lo correcto en ese caso sería llamarles lociones capilares.    acuosos entre ellos. Pueden conseguirse, a partir de estas
En ocasiones requieren ser agitados antes de usar, ya que      estructuras, vesículas unilamelares grandes o pequeñas.
la fase sólida suele depositarse, pero la adición de dis-      A todas estas formaciones se las conoce con el nombre
persantes, como la bentonita, mejora su estabilidad. Las       genérico de liposomas.
pastas al agua son también suspensiones, pero con mayor
consistencia. Goza de amplio uso la siguiente: talco, óxido        Los fosfolípidos, como la fosfatidilcolina, son sustancias ionizadas,
de cinc y glicerina (a partes iguales, 25 g), y agua (c.s.p.   lo cual hace que la superficie de los liposomas se encuentre igualmente
100 ml, se estabiliza con alginato de sodio, 500 mg).          ionizada. Esta propiedad parece que posee cierta importancia para la
   — Cremas. Constituyen una de las formas de aplica-          interacción con los tejidos. También existen otras formaciones, utiliza-
                                                               das sobre todo en preparados cosméticos, constituidas por moléculas
ción tópica de más frecuente uso, pues no sólo gozan de        con cabezas hidrófilas no iónicas, conocidas como niosomas. Se trata
aceptables condiciones cosméticas sino que, además, pue-       de moléculas sintéticas de las que se desconoce su metabolismo. En la
den incorporar fármacos, los cuales se liberan adecuada-       actualidad, los materiales de fabricación y los liposomas se utilizan como
mente. En su desarrollo ha influido la producción de           vehículo de fármacos, tanto para su administración intravenosa como
                                                               tópica. En efecto, los fármacos incorporados a los liposomas serían fi-
agentes eficaces emulsionantes. Existen dos tipos funda-       jados en los tejidos diana liberando su contenido. Ello lleva consigo una
mentales:                                                      notable disminución de su toxicidad con la consiguiente posibilidad
                                                               de incrementar la dosis, tal y como se ha visto en el caso de la anfoteri-
   a) La fase continua es lipídica y la fase dispersa          cina B (v. cap. 70, II, 1.6).
acuosa (agua en lípido; w/o, water/oil, en inglés). Se les
adjudica un efecto refrescante, ya que la evaporación del         La aplicación de liposomas para transportar principios
agua produce esta sensación. La fase lipídica suele estar      activos a las zonas profundas de la piel cuenta con limi-
constituida por combinaciones de parafina, alcoholes su-       taciones físicas. En efecto, poseen una superficie hidró-
periores y ceras. Este tipo de preparados admiten la in-       fila, por lo que son rechazados por la capa córnea, de na-
corporación de gran número de principios activos.              turaleza hidrófoba. A pesar de ello, existen datos que
   b) La fase continua es agua y la dispersa lipídica (lí-     demuestran que el dipropionato de betametasona y el
pido en agua; o/w, oil/water, en inglés). Se reconocen         econazol son más activos en forma liposómica que en gel.
como «evanescentes», pues desaparecen de la piel tras su       La explicación más plausible es que las formas liposómi-
1256    Farmacología humana

cas actúan como formas de reservorio del fármaco en la          II. FARMACOLOGÍA GENERAL
superficie cutánea desde donde es liberado de manera                DE LOS PREPARADOS
sostenida. Resulta de interés la observación de que los lí-         DERMATOLÓGICOS
pidos liposómicos pueden incorporarse a los del estrato
córneo. De este modo, la elaboración de liposomas for-
mados por lípidos fisiológicos cutáneos permitiría modi-        1.     Farmacocinética cutánea
ficar la composición bioquímica de las membranas ex-
                                                                   Es imprescindible conocer las propiedades farmacoci-
ternas cutáneas mejorando su función. Por ejemplo, se ha
                                                                néticas cutáneas de los principios activos incorporados a
visto que la piel tratada con liposomas se vuelve más per-
                                                                las preparaciones dermatológicas, ya que en unas oca-
meable a la hidrocortisona y retiene mejor la humedad.
                                                                siones se desea que la acción se desarrolle sólo en las es-
En tal caso, por lo tanto, los liposomas podrían constituir
                                                                tructuras cutáneas mientras que en otras se busca que el
por sí mismos un tratamiento.
                                                                efecto se produzca a distancia. En este sentido será ne-
                                                                cesario conocer primero la velocidad de liberación del
4. Principios activos                                           fármaco desde el vehículo, proceso que tiene lugar en la
                                                                interfase medio ambiente/vehículo. Posteriormente re-
   Dado el considerable desarrollo de los excipientes, la
                                                                sultará de interés conocer su retención en la capa córnea,
variedad de principios activos que pueden incorporarse
                                                                su fijación específica, o inespecífica, a las proteínas cutá-
a las preparaciones tópicas es prácticamente ilimitada. Sin
                                                                neas, su metabolismo epidérmico, su aclaramiento cu-
embargo, a causa de la naturaleza de las afecciones cutá-
                                                                táneo y su acumulación en las estructuras cutáneas
neas más frecuentes se buscan determinados efectos de
                                                                profundas. Todos estos factores determinarán su biodis-
manera más específica, lo que reduce considerablemente
                                                                ponibilidad cutánea, la cual puede definirse como la frac-
los principios activos utilizados. Aun así son numerosos.
                                                                ción de fármaco, en relación con la dosis administrada,
Entre ellos existen fármacos que sólo se utilizan en forma
                                                                que alcanza una determinada estructura del tejido cutá-
tópica (p. ej., ditranol o clobetasol) y otros que también
                                                                neo o subcutáneo.
se emplean para tratamientos sistémicos (eritromicina,
betametasona y metronidazol). Entre los principios acti-
vos incorporados a preparados tópicos son buenos ejem-          1.1.    Absorción
plos los siguientes: antimicóticos, antihistamínicos, an-
tibacterianos, antivíricos, corticosteroides, antisépticos,        La capa córnea es la responsable de la resistencia a la
anestésicos locales y hormonas sexuales. También pue-           difusión. De hecho, presenta una resistencia equivalente
den hallarse otros fármacos que sólo se utilizan en el tra-     a la de la piel completa, habiéndose demostrado que su
tamiento de enfermedades cutáneas, como los antipso-            eliminación aumenta la penetración de diversos agentes
riásicos (brea de hulla, tretinoína y antralina), los           químicos. Aunque la resistencia de la epidermis a la di-
fotosensibilizantes (psoralenos), los despigmentantes           fusión es muy débil en comparación con la de la capa cór-
(hidroquinona), los antiseborreicos (sulfuro de selenio),       nea, se admite que cuando se produce la eliminación de
los queratolíticos (ácido salicílico), los antiacneicos (per-   aquélla, la epidermis puede desempeñar un papel de ba-
óxido de benzoílo) y los fotoprotectores (ácido para-           rrera casi igual frente a moléculas muy hidrófobas. La
aminobenzoico).                                                 dermis, asimismo, no actúa prácticamente como barrera,
   De forma general, la molécula constitutiva del princi-       pero cuando el flujo sanguíneo no es suficiente, puede
pio activo requiere características fisicoquímicas adecua-      producirse una retención local de algunas sustancias,
das para liberarse del vehículo y atravesar la cubierta         como los esteroides, los organofosforados y los antiinfla-
cutánea, cuya función de barrera se halla regida por prin-      matorios no esteroideos.
cipios que no difieren esencialmente de los ya descritos           La penetración a través de la capa córnea puede ha-
en los procesos de transporte de membrana (v. cap. 4).          cerse a través de los corneocitos (vía transcelular) o a tra-
En este sentido, el estado de ionización y el coeficiente       vés de los espacios intercorneocitarios, pero como éstos
de partición son factores de primera importancia. La so-        representan aproximadamente sólo el 5 % del volumen
lubilidad del fármaco en el vehículo debe ser tal que no        de la capa córnea, su participación en los mecanismos de
resulte retenido en él, lo cual debe conjugarse, además         absorción es mínima, por lo que la vía transcelular directa
con un apropiado coeficiente de partición vehículo/piel.        es la vía de mayor importancia. En cuanto a la penetra-
Asimismo, se ha podido deducir de experimentos con              ción a través de la vía intercelular, los espacios intercelu-
ácido benzoico y ácido salicílico que la penetración cutá-      lares están rellenos de lípidos que forman una bicapa con
nea de fármacos lipófilos es función inversa al estado de       una zona lipófila y otra hidrófila; por ello, esta vía sólo
ionización hasta alcanzar un máximo, a partir del cual el       puede ser atravesada por sustancias que posean una li-
proceso se invierte. Por lo tanto, la ionización puede me-      posolubilidad adecuada. De todos modos existe una re-
jorar o disminuir las propiedades de penetración de un          lación entre el tamaño de los corneocitos y la permeabi-
fármaco, posiblemente como consecuencia de la forma-            lidad, de tal modo que para un espesor de capa córnea
ción de pares iónicos.                                          determinado, la permeabilidad puede aumentar si los cor-
75.   Farmacología dermatológica          1257

neocitos disminuyen de tamaño. Ello es así porque los es-        1.2.    Metabolismo
pacios intercelulares serían mayores.
    Los fármacos también pueden atravesar la piel a tra-            Una vez conocidos los principios básicos que rigen la
vés de los anejos cutáneos. En el ser humano, los com-           cinética de absorción de los fármacos a través de la piel,
plejos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas repre-           conviene no olvidar que coexisten tres factores que inter-
sentan aproximadamente entre el 0,1 y el 1 % de la               accionan mutuamente: vehículo, fármaco y piel. En este
superficie cutánea total. En la rata desnuda es aproxi-          sentido, la participación de la piel es doble pues, aparte
madamente el 10 %. El papel que, en general, desem-              de ser el sustrato físico sobre el cual se actúa, desde el
peñan las glándulas sudoríparas en la penetración de los         punto de vista funcional posee mecanismos metabólicos
fármacos es limitado. En cuanto a los complejos pilose-          que pueden modificar el curso del proceso absortivo e,
báceos es clásico considerarlos los lugares preferentes          incluso, el efecto farmacológico.
de penetración. Permitirían el paso rápido de las sus-
tancias aplicadas sobre la piel, lo cual se apoya en que             Aunque la actividad metabólica se localiza principalmente en la epi-
                                                                 dermis, si se expresa en términos de contenido proteico, la actividad de
las zonas donde existe una fuerte densidad de comple-            la dermis es mayor en términos de piel entera, entre otras razones por-
jos ofrecen una permeabilidad superior a la de la piel           que su masa es mayor. Así, aunque las esterasas epidérmicas hidrolizan
lampiña. De cualquier modo, su contribución a la ab-             aceponato de metilprednisolona veinte veces más deprisa que en la der-
sorción es preponderante sólo durante los primeros mi-           mis, ambas capas contribuyen por igual al metabolismo total. Además,
                                                                 la existencia de folículos pilosos parece que favorece también el meta-
nutos u horas y su contribución global en términos cuan-
                                                                 bolismo. La actividad metabólica de la piel se pone de manifiesto en la
titativos es difícil de establecer ya que se ha visto que        transformación de hidrocortisona en cortisona, de estradiol en estrona
variaciones de 50 a 100 veces en la densidad de comple-          y por la hidólisis de los ésteres de los corticosteroides. En cualquier caso,
jos pilosebáceos originan variaciones de sólo 2-3 veces          la actividad metabólica de la piel es de escasa cuantía en comparación
en la permeabilidad a sustancias como el ácido acetilsa-         con la hepática (entre el 2 y el 6 % de ésta), lo que no impide que cuando
                                                                 un fármaco se aplique por vía tópica deba de tomarse en consideración.
licílico o la cafeína.                                           Es más, se piensa que para productos lipófilos, como los esteroides, su
    De cualquier modo, el proceso físico fundamental que         difusión depende de su transformación en formas más hidrosolubles ca-
rige el paso de los fármacos a través de la piel es la difu-     paces de difundir hacia las capas más profundas. Los sistemas enzimá-
sión pasiva, fenómeno que, en este caso, se complica por         ticos cutáneos más relevantes son de tipo esterásico, pero también se
                                                                 ha descrito actividad hidroxilante.
la existencia de diferentes capas celulares con distintas
resistencias a la difusión, pero para simplificar el análisis,
la piel puede asimilarse a una membrana continua y sim-          2.     Acciones farmacológicas de los preparados
ple, y en ese caso la absorción percutánea puede seguir                 tópicos
la ley de Fick. Este modelo simplificado, además, ha sido
validado experimentalmente, con ciertos matices. En                 Existe una larga lista de acciones farmacológicas, o te-
principio, por lo tanto, el flujo de absorción en estado de      rapéuticas, que el prescriptor espera conseguir mediante
equilibrio puede enunciarse, de acuerdo con la ley de            la aplicación de preparados dermatológicos. El grado con
Fick, del siguiente modo:                                        que se alcanzan y su trascendencia terapéutica son asun-
                                                                 tos discutibles pero, en cualquier caso, es conveniente
                   dQ/dt = Kp      S    C                        prestarles cierta atención.

donde S es la superficie de aplicación, C la concentración          a) Efecto emoliente. Se denomina así al ablanda-
del fármaco en el vehículo y Kp es la constante de per-          miento de la piel o al de la materia orgánica de desecho
meabilidad, que es proporcional a la constante de difu-          para ser eliminado más fácilmente.
sión. De ella se deduce que mientras exista un gradiente            b) Efecto astringente. Se refiere a la desecación de los
de concentración, si la constante de difusión es favorable,      exudados en las lesiones en que existe pérdida de tejido
el proceso proseguirá indefinidamente. En la práctica, el        cutáneo. El sulfato de cinc posee efecto astringente.
proceso de lavado de fármaco a la altura de las papilas es          c) Efecto reductor. Aunque cada vez se emplea me-
de escasa magnitud y la diferencia de concentración no           nos este término, se conoce así el efecto de determinados
se mantiene indefinidamente, de suerte que la absorción          fármacos que producen una reducción química y que du-
suele ser lenta y de curso temporal limitado. Asimismo,          rante largo tiempo han sido utilizados en el tratamiento
la determinación del tiempo que tarda en alcanzarse el           de la psoriasis. Se ha comprobado que estos compuestos
equilibrio de la difusión permite calcular el coeficiente de     pueden inhibir la formación de radicales libres de oxí-
difusión de acuerdo con la segunda ley de Fick:                  geno. Entre ellos se encuentra, por ejemplo, la resorcina.
                                                                    d) Efecto queratoplástico. Lo desarrollarían los pro-
                                                                 ductos que restaurasen la capa córnea. No parece, sin em-
                         D = h2/6L                               bargo, que existan preparados que produzcan este efecto.
                                                                 En todo caso habría fármacos que, indirectamente, al lim-
donde h es el espesor de la membrana y L el tiempo de            piar los detritos o actuar contra las infecciones, pueden
latencia.                                                        facilitar los mecanismos fisiológicos reparadores.
1258    Farmacología humana

   e) Efecto queratolítico. Siendo rigurosos, sólo lo pro-             Tabla 75-3.      Elección de terapia dermatológica
ducirían los agentes que provocasen la disolución de la                                                    Terapéutica   Terapéutica
capa córnea, lo cual podría resultar perjudicial. Lo que                                                     tópica       sistémica
de hecho se consigue es un reblandecimiento de la que-
ratina y dehiscencia de las capas celulares del estrato cór-    Enfermedad localizada simultánea-              +             +
                                                                  mente en piel y en otros tejidos
neo. Dentro de la acción queratolítica se incluye el de-
                                                                Enfermedad de localización sólo                +
nominado «pelado» químico para el tratamiento del                 cutánea y presuntamente sensible
envejecimiento cutáneo.                                           al tratamiento
   f) Efecto cáustico o anerético. Puede derivarse del uso      Enfermedad localizada en las zonas            (±)            +
de ácidos o bases fuertes a concentraciones relativamente         profundas de la piel
elevadas (p. ej., ácido tricloroacético al 70 %).               Pequeñas zonas de piel afectadas               +
   g) Efecto rubefaciente. Lo poseen determinados pro-          Grandes zonas de piel afectadas                +             +
ductos que colocados sobre la piel provocan una vasodi-         Primer paso hepático                           +            (±)
latación intensa, de la cual pueden derivarse efectos anal-     Fármacos de alto poder alergógeno                            +
gésicos o antialopécicos.                                        Adaptada de Schalla y Schaefer, 1987.
   h) Efecto depilatorio. Puede conseguirse por la apli-
cación de compuestos que rompen los enlaces disulfuro
de las moléculas de cisteína en la parte imperfectamente           a) Terapéutica tópica y/o terapéutica sistémica. No
queratinizada del folículo. Entre los más utilizados se en-     existen reglas fijas para elegir una u otra forma de tera-
cuentran algunos compuestos de azufre (sulfuros de ba-          pia. Puede servir de orientación la tabla 75-3.
rio, de sodio o de estroncio, o ácido tioglucólico).               b) Posología de los preparados dermatológicos. No
   i) Acción protectora solar. Puede derivarse del uso          existen demasiados datos en relación con la dosificación
de productos que absorben o reflejan la radiación ultra-        de los preparados dermatológicos, salvo en el caso de los
violeta, como el ácido paraaminobenzoico.                       corticosteroides. Como norma general se asume que una
   j) Efecto pigmentante. Se obtiene por dos vías: median-      o dos aplicaciones diarias basta para la mayoría de los
te productos que reaccionan con la queratina y proporcio-       preparados, entre otras razones porque los procesos ci-
nan un color pardusco (dihidroxiacetona) y los que incre-       néticos a través de la piel son lentos, pero existen otros
mentan la existencia de melanina en la piel (metoxaleno).       factores, además del ritmo de dosificación, que deben te-
   k) Efecto despigmentante. Lo poseen los derivados            nerse en cuenta. Entre ellos conviene recordar los si-
de la hidroquinona que interfieren la biosíntesis de la me-     guientes:
lanina.
   l) Efecto hidratante. Se consigue de modo transitorio           — Concentración del principio activo.
mediante preparados que evitan la evaporación o con                — Grosor de la capa aplicada. Es innecesario aplicar
principios que retienen agua sobre la superficie cutánea.       capas gruesas. Existen pruebas de que el exceso en la do-
                                                                sis no acelera la mejoría del proceso.
                                                                   — Forma de aplicación. El vendaje oclusivo y la fric-
III. FARMACOLOGÍA CLÍNICA                                       ción aceleran la penetración.
     DERMATOLÓGICA
                                                                   c) El vehículo no es un placebo. Como ya se ha se-
   En esta sección se revisan, por un lado, aspectos gene-      ñalado en repetidas ocasiones, los vehículos de los pre-
rales que pueden modificar el efecto de las preparaciones       parados dermatológicos son portadores de efectos tera-
dermatológicas y, por el otro, aspectos específicos sobre       péuticos, a veces tan importantes como el del propio
el modo de empleo de las preparaciones dermatológicas           principio activo. Por ejemplo, los preparados a base de
de mayor relieve. Se ha prestado especial interés a los pre-    alquitrán de hulla poseen excipientes tan activos como
parados que se encuentran comercializados en España.            aquél. Por lo tanto, en la planificación de ensayos clíni-
Debe advertirse, no obstante, que muchas especialidades         cos este hecho debe ser tenido en cuenta.
contienen combinaciones de varios vehículos y de varios            d) Prescripción de los preparados dermatológicos.
principios activos, lo cual hace difícil determinar su acción   Afortunadamente, cada vez son más los preparados co-
farmacológica final y, por lo tanto, el beneficio terapéu-      mercializados disponibles para el tratamiento de las
tico obtenible. También se advierte que algunos de los pre-     enfermedades cutáneas. Aun así, las formulaciones ga-
parados descritos no se encuentran comercializados y que        lénicas continúan constituyendo una las principales
deben ser prescritos en formulaciones magistrales.              características de la terapia en Dermatología. Aparte co-
                                                                nocer las diferentes propiedades de las formas farma-
A. CONSIDERACIONES GENERALES                                    céuticas, la persona que ordena la receta debe conocer
                                                                ciertos aspectos formales de la fórmula, pues aunque la
  La prescripción de un preparado dermatológico debe            preparación final queda en manos del bien hacer farma-
hacerse después de considerar las siguientes cuestiones:        céutico, las características individuales de los pacientes
75.   Farmacología dermatológica   1259

deben ser tenidas en cuenta. Por ejemplo, deben cono-                      d) Estado patológico. Los cambios en la función de
cerse las siguientes abreviaturas:                                      barrera de la piel producidos por las dermopatías modi-
                                                                        fican sustancialmente la penetración de los principios ac-
  —    aa = a partes iguales.                                           tivos, como se ha demostrado en la psoriasis, entre otros.
  —    c.s.p. = cantidad suficiente para.
  —    c.p. = cantidad para.
  —    d.s.a. = disuélvase según arte.                                  B. PREPARADOS DERMATOLÓGICOS
  —    h.s.a. = hágase según arte.                                         ESPECÍFICOS
   Además, la persona que ordena la receta debe cono-
cer la cantidad de preparado que debe formular, la cual
                                                                        1.     Antiacneicos
depende de la cuantía de la superficie que debe tratarse.                  Los tres objetivos de la terapéutica del acné son redu-
El British National Formulary recomienda las cantidades                 cir la seborrea, suprimir la retención sebácea y reducir la
consignadas en la tabla 75-4.                                           inflamación. Para el primer objetivo se cuenta con pre-
   e) Variabilidad inter e intraindividual. A pesar de po-              parados hormonales de uso sistémico (estrógenos y ci-
seer una estructura básica común, cuyas características                 proterona) e isotretinoína. Para el segundo, el peróxido
principales se han expuesto al inicio del presente capí-                de benzoílo, la tretinoína y la limpieza de la piel. Y para
tulo, el tejido cutáneo muestra notables diferencias inter              el último, el peróxido de benzoilo, antibióticos tópicos y
e intraindividuales que pueden modificar la respuesta a                 orales, corticoterapia intralesional, ácido azelaico y el
los preparados dermatológicos. A este respecto conviene                 cinc. Debido al hecho de que algunos de estos fármacos
recordar las siguientes:                                                ya han sido estudiados en otros capítulos y otros lo serán
                                                                        en breve, sólo se hará referencia al peróxido de benzoílo,
   a) Región anatómica. El grosor de la piel, su riego                  al ácido azelaico y a la tretinoína.
sanguíneo y su contenido en anexos varía según la zona
anatómica determinando cambios en el proceso de ab-
sorción, tal y como se muestra en la tabla 75-5.
                                                                        1.1.    Peróxido de benzoílo
   b) Edad. La piel de los niños y sobre todo la de los                    Su acción fundamental consiste en reducir la población
recién nacidos es más permeable que la del adulto.                      del Propionibacterium acnes, germen involucrado en el
   g) Condiciones ambientales. Pocas veces tenidas en                   desarrollo de la enfermedad, así como del Staphylococcus
cuenta, todas las condiciones ambientales que tiendan                   epidermidis. Se emplea a concentraciones del 2,5, el 5 y el
a disminuir la hidratación de la superficie cutánea ha-                 10 %. Todas se encuentran comercializadas en forma de
cen disminuir la penetración de los fármacos y viceversa.               gel (también aerosol y crema al 10 %). El producto posee
                                                                        ciertos efectos irritantes que pueden disminuirse utili-
 Tabla 75-4. Relación entre superficie y cantidad adminis-              zando concentraciones bajas y una sola aplicación al día.
                          trada                                         También se ha recomendado el uso a días alternos con iso-
                                                                        tretinoína. Es preciso tener en cuenta el posible desarro-
        Zona afectada              Crema o pomada (g)     Loción (ml)   llo de alergia y de fotosensibilización. Debe advertirse a
  Cara                                   5-15                   100
                                                                        los pacientes que puede alterar el color de las prendas de
  Ambas manos                           25-50                   200     vestir. Se halla indicado en el tratamiento del acné ligero
  Cuero cabelludo                       50-100                  200     a moderado, pero puede asociarse a antibióticos y reti-
  Ambos brazos o piernas               100-200                  200     noides en el tratamiento de formas más graves.

                                                                        1.2.    Ácido azelaico
      Tabla 75-5.     Absorción según la región anatómica
                                                                          Es el ácido nonadioico. Posee un mecanismo de acción
       Lugar de aplicación                          Absorción
                                                                        semejante al del peróxido de benzoílo, aunque resulta
  Antebrazo (cara anterior)                              1              mejor tolerado y se acompaña de cierto efecto antiinfla-
  Antebrazo (cara posterior)                             1,1            matorio. Se encuentra comercializado en crema al 20 %.
  Bóveda plantar                                         0,14
  Tobillo                                                0,42           1.3.    Tretinoína
  Palma                                                  0,83
  Dorso de la mano                                       1,7               Es el ácido transretinoico (v. cap. 59). Posee otras in-
  Cuero cabelludo                                        3,5            dicaciones clínicas como el tratamiento de las arrugas y
  Hueco axilar                                           3,6            de las melanosis características del fotoenvejecimiento,
  Frente                                                 6              la ictiosis, el Molluscum contagiosum, las verrugas plan-
  Ángulo mandibular                                     13              tares y la pitiriasis rubra pilaris. Bajo la influencia de este
  Escroto                                               42
                                                                        compuesto, el recambio de las células epiteliales del in-
 Modificado de Harms y Saurat, 1991.                                    fundíbulo aumenta, la capa córnea se vuelve menos con-
1260    Farmacología humana

sistente y se elimina fácilmente con el sebo. Por ello, el       2.4.    Urea
folículo se torna menos propicio a la colonización anae-
robia y además facilita el acceso de otros fármacos. La             Facilita la descamación. Su potencia es inferior a la del
tretinoína posee efectos irritantes sobre la piel, por lo cual   ácido salicílico. Se emplea a concentraciones que oscilan
deben adoptarse ciertas precauciones en su uso: no utili-        entre el 3 y el 30 %. La indicación clínica principal es la
zar concentraciones superiores al 0,05 % para la cara, to-       ictiosis.
mar en consideración el tipo de piel y evitar la exposición
solar. Aunque no parece que sea teratógeno cuando se
                                                                 2.5.    Ácido glucólico
utiliza en forma tópica, es preferible no usarlo en las em-
barazadas a menos que el beneficio justifique el riesgo.             Su incorporación a numerosas preparaciones derma-
Se encuentra comercializado en crema a concentraciones           tocosméticas para el tratamiento químico del envejeci-
del 0,025, el 0,05, el 0,1 y el 0,4 %. Los resultados empie-     miento cutáneo ha hecho que sea un compuesto de uso
zan a observarse pasadas 2-3 semanas. Existen comer-             frecuente. A pesar de ello, no existen indicaciones clíni-
cializadas combinaciones de tretinoína con azufre, ele-          cas precisas para este compuesto. Se suele utilizar en con-
mento frecuentemente utilizado en el pasado por sus              centraciones que oscilan entre el 50 y el 70 %.
propiedades antifúngicas, antiparasitarias, antisépticas y
antiseborreicas, pero mal aceptado en la actualidad por
                                                                 3.     Antihistamínicos y anestésicos locales tópicos
sus escasas condiciones dermoestéticas y organolépticas.
Otras formulaciones comercializadas de tretinoína con-              Estas preparaciones son de valor terapéutico limitado.
tienen también antibióticos, antisépticos, reductores o          Son potentes sensibilizantes alérgicos, por lo que es pre-
antiinflamatorios, todos ellos de eficacia controvertida.        ferible tratar la enfermedad de base de manera apro-
                                                                 piada. No obstante, los antihistamínicos pueden resultar
2. Queratolíticos                                                de utilidad para el alivio de los síntomas producidos por
                                                                 las picaduras de insectos. Entre ellos se encuentran
   Como ya se señaló antes, ninguno de los queratolíti-          comercializados para la vía tópica el dimetindeno, la
cos produce disolución de la capa córnea, por lo que se-         prometazina y la tripelenamina. Existen además asocia-
ría más correcto llamarlos exfoliantes.                          ciones de difenhidramina o dexclorfeniramina con sus-
                                                                 tancias de variada naturaleza y, por último, también se
2.1. Ácido salicílico                                            hallan disponibles diferentes preparados antiprurigino-
                                                                 sos a base de amoníaco, lidocaína, crotamitón, belladona,
   Aunque durante mucho tiempo se propuso que a ba-              mentol, ictamol, alcanfor y cloruro de mercurio. Se ca-
jas concentraciones poseía un efecto queratoplástico, no         rece de ensayos clínicos que evalúen su eficacia.
se ha podido comprobar este efecto. Su acción funda-
mental consiste en disminuir la cohesión de los corneoci-
                                                                 4.     Analgésicos: capsaicina
tos por disolución del cemento intercorneocítico. Posee
por ello un efecto descamativo o exfoliante. Se absorbe             La capsaicina [N-(3-metoxi-4-hidroxibencil)amida del
a través de la piel y se recupera en la orina el 60-85 % de      ácido 8-metil-6-nonenoico] es el principio activo respon-
lo administrado tópicamente. Se utiliza en forma de un-          sable del efecto picante del pimiento. Produce una deple-
güento con vaselina u otros excipientes grasos. También          ción local de sustancia P impidiendo, además, su repo-
puede asociarse a corticoides (facilitando su penetra-           sición (v. cap. 24). De ello se deriva una acción analgésica
ción), antralinas y otros queratolíticos. Las concentra-         que se ha mostrado de utilidad en el tratamiento de la neu-
ciones más usuales son el 2-3 %. A concentraciones su-           ralgia postherpética y en dolores de otra naturaleza. Puede
periores al 15 % puede ser necrosante. En general, su            emplearse en crema al 0,025 y al 0,075 %, recomendán-
empleo se sigue de irritación local. Se emplea sobre todo        dose su aplicación no más de cuatro veces al día. Puede
en el tratamiento de las queratodermias palmoplantares,          originar sensación de escozor e irritación local y no debe
en las ictiosis y en la psoriasis.                               usarse en niños de menos de 2 años. En la actualidad se
                                                                 investiga su empleo en otras situaciones como psoriasis,
2.2. Ácido benzoico                                              prurito intratable, vestibulitis vulvar, cromhidrosis apo-
                                                                 crina y vitíligo.
  Posee una débil acción queratolítica. Suele utilizarse
en combinación con el ácido salicílico.
                                                                 5.     Despigmentantes
                                                                    Sólo están indicados cuando la hiperpigmentación se
2.3. Ácido láctico
                                                                 localiza en la epidermis y después que las medidas gene-
    Es queratolítico a concentraciones del 10 %. En aso-         rales y preventivas (evitación o protección solar, evita-
ciación con otros queratolíticos puede usarse para el tra-       ción de perfumes y de gestágenos, y desaparición espon-
tamiento de las verrugas.                                        tánea) han fracasado. Se acepta que, de los productos
75.   Farmacología dermatológica   1261

propuestos, la hidroquinona es el idóneo, pues no pro-        actuar hasta las 24 horas, se ha pasado a la terapéutica
voca despigmentación permanente. Se ha mostrado efi-          de aplicación breve con la que se consigue disminuir los
caz en las melanosis solares, el melasma y las efélides.      problemas de la pigmentación sin perder eficacia. En ésta
Debe administrarse durante 2-4 meses. Produce irritación      se comienza aplicando concentraciones relativamente al-
dependiente de la concentración. Normalmente se em-           tas (0,25-0,5 %) durante 20-30 min, lavando las zonas de
plea a concentraciones que oscilan entre el 2 y el 5 %, va-   aplicación inmediatamente después. Aun así, el uso de
riando su eficacia en relación directa con ellas. Por en-     antralina requiere experiencia y cuidados específicos, por
cima del 5 %, la irritación aparece en frecuencia superior    lo que es preferible su aplicación en medios especializa-
al 30 %. Un problema que debe tenerse en cuenta es que        dos. Se han ensayado también diferentes fórmulas com-
dicha irritación a su vez puede ser causa de hiperpig-        binando ácido salicílico y óxido de cinc en pomada, sin
mentación posterior, por lo que es recomendable el uso        que se hayan detectado mejoras significativas en su efi-
de un corticoide a baja concentración para evitarla. El       cacia. La antralina se halla comercializada como producto
mecanismo de acción de la hidroquinona es mal cono-           único al 0,4 y al 2 % en pomada y también en combina-
cido, proponiéndose la inhibición de la oxidación de la ti-   ción con ácido salicílico en lápices, crema y pomada.
rosina para su conversión en dopa.
    Otras sustancias despigmentantes, con las que se po-
see menos experiencia, son el ácido azelaico (ya estudiado    6.2.    Alquitranes
como antiacneico), el isopropilcatecol y algunas mercap-         Los alquitranes también han sido considerados clási-
toaminas.                                                     camente reductores. Tampoco se conoce su mecanismo
                                                              de acción si bien se les atribuye cierto efecto antimitótico.
6.   Antipsoriásicos tópicos                                  Los alquitranes se obtienen por destilación destructiva de
                                                              diversos materiales orgánicos. Existen tres tipos: de ori-
   La psoriasis es una enfermedad que afecta aproxima-        gen vegetal, como el alquitrán de pino y el alquitrán, o
damente al 2 % de la población de raza caucásica. En este     aceite, de cedro y de cade, que contienen cadineno y fe-
lugar se describen el ditranol, los alquitranes y el calci-   noles; el alquitrán de esquistos (peces fósiles) bitumino-
potriol, todos ellos de aplicación tópica. En otro lugar se   sos del Tirol, del cual deriva, por tratamiento con azufre,
expone el uso de los fotosensibilizantes en combinación       el ictamol, producto que se utiliza como antipruriginoso,
con la radiación UVA. Es necesario advertir que, por el       y la brea de hulla obtenida por destilación destructiva de
momento, no se dispone de ningún remedio farmacoló-           la hulla y que posee una compleja composición química
gico curativo de esta enfermedad.                             con predominio de fenoles. De ellos, el más utilizado en
                                                              la psoriasis es la brea de hulla, la cual forma parte del ré-
6.1. Ditranol                                                 gimen de Goeckerman que consiste en aplicar un gel al
                                                              2-5 % unas horas antes de la irradiación UVB, a dosis
    El ditranol o antralina (1,8-hidroxi-9-antranona) es      infraeritematógena. La duración es de 4-6 semanas y la
un derivado desmetilado de la crisarrobina, principio ac-     mejoría es visible a la tercera semana. Se encuentra co-
tivo obtenido del Vouacapoua araroba —árbol de Suda-          mercializada como producto único en gel al 0,39 % o com-
mérica y del sudeste asiático— que ha sido utilizado en       binada con alantoína, o con clorquinaldol, o con salicí-
la psoriasis desde hace casi 100 años. El mecanismo de        lico.
acción de la antralina es complejo y no bien conocido.
Clásicamente se le considera «reductor» por su facilidad
para oxidarse, pero se desconoce si este hecho participa      6.3.    Calcipotrieno
en su acción antipsoriásica. Se sabe que provoca una nor-
                                                                 Recientemente se ha introducido este análogo sinté-
malización de la queratinización que se acompaña de una
                                                              tico de la 1,24-dihidroxi-vitamina D3 que posee una po-
reducción de poliaminas epidérmicas y de una inhibición
                                                              tencia 200 veces menor que ésta como hipercalcemiante.
de la respiración celular. No puede atravesar la epider-
                                                              Cuando se aplica tópicamente puede apreciarse una me-
mis, por lo que no posee toxicidad sistémica; de todos mo-
                                                              joría de las lesiones psoriásicas al cabo de 2-3 semanas.
dos es recomendable utilizarlo con cautela en pacientes
                                                              Tras su aplicación tópica, el 6 % es absorbido a través de
afectos de insuficiencia renal o cuando se emplee durante
                                                              las placas psoriásicas. Se ha mostrado al menos tan eficaz
largo tiempo y en superficies extensas. Su empleo se
                                                              como la betametasona o la antralina.
halla limitado por las alteraciones en la pigmentación (so-
bre todo, en las zonas circundantes de las lesiones) y por
las manchas de las prendas de vestir que es capaz de pro-     7.     Protectores solares
vocar. Su acción carcinógena y mutágena observada en
animales no se ha confirmado en la especie humana.               Dado el indiscutible papel de la radiación solar en el
   Frente a la clásica cura de Ingram, consistente en baño    desarrollo de diversas dermopatías, en los últimos años
de brea de hulla seguido de radiación UV y de la aplica-      se ha asistido a un importante desarrollo de los protec-
ción de pasta Lassar que contiene antralina, dejándola        tores solares. Estos compuestos se utilizan para prevenir
1262   Farmacología humana

las quemaduras solares, las queratosis actínicas, el enve-                Tabla 75-7.       Factores solares según el tipo de piel
jecimiento de la piel y las reacciones de fotosensibilidad,                  Tipo de piel             Factor de protección recomendado
así como para disminuir la incidencia de los tumores cu-
táneos. En su mayor parte, los protectores solares quí-                           I                             20 - 30 <
micos absorben la radiación UVB (290-320 nm), la cual                            II                             12 - < 20
se halla implicada en las quemaduras solares y en el                             III                             8 - < 12
desarrollo de tumores cutáneos. Las radiaciones UVA                              IV                              4 - < 80
son más difíciles de detener y son responsables del bron-                        V                               2 - < 40
                                                                                 VI                             Ninguno
ceado y de las reacciones de fotosensibilidad causadas por
agentes químicos. La UVA penetra en la dermis, en tanto
que la UVB se absorbe por la epidermis.
    Los protectores solares se identifican por el denomi-          segundos, 40 min. Los terceros mantienen su protección
nado «factor de protección solar» (FPS), el cual es el co-         después de unos 30 min de sudoración intensa.
ciente resultante de dividir la cantidad de energía reque-           Los filtros solares no deben utilizarse en niños con me-
rida para producir un eritema mínimo en presencia del              nos de 6 meses de edad.
protector por la cantidad requerida para producir el
mismo efecto en ausencia del protector. Existen dos ti-
                                                                   8.     Glucocorticoides tópicos
pos de protectores: los químicos y los físicos. En la ta-
bla 75-6 se exponen los compuestos utilizados más fre-
                                                                   8.1.    Consideraciones generales
cuentemente y sus características protectoras. El grado de
protección que puede conseguirse con estos productos,                 Los glucocorticoides de uso tópico suelen poseer una
medido en términos de FPS, depende del tipo de producto            elevada potencia antiinflamatoria, si bien sus propieda-
y también de su concentración. El problema es que no               des farmacológicas son cualitativamente semejantes a las
existe una metodología homologada internacionalmente               de los compuestos de uso sistémico (v. cap. 52). Estos
para su determinación, existiendo además ciertas dife-             compuestos difunden a través de las membranas celula-
rencias en las concentraciones autorizadas. Ello, unido al         res e interaccionan con los receptores celulares localiza-
hecho de que la mayor parte de las preparaciones contie-           dos en las células dérmicas. Además, tras su absorción
nen combinaciones de dos o más agentes, hace práctica-             percutánea pueden ocasionar supresión de la función su-
mente imposible establecer una clasificación basada en su          prarrenal. Asimismo, tras su aplicación, constituyen un
potencia protectora tomando como base solamente los                «reservorio» cutáneo, por lo que teóricamente no es ne-
principios activos. Por ello, es imprescindible comprobar          cesario aplicarlos más de una vez al día o incluso cada dos.
directamente en las marcas comercializadas el factor de            El correcto uso de un preparado de corticoides tópicos
protección, el cual se expresa como un número, que puede           requiere el conocimiento de los siguientes hechos:
llegar hasta 50. La FDA recomienda no usar protectores
con factor superior a 30, pues las ventajas de su uso pa-             a) Existen dificultades para establecer las diferencias
recen irrelevantes. En la tabla 75-7 se proponen los fac-          de potencia entre preparaciones. En efecto, aunque se
tores solares que hay que usar dependiendo del tipo de             han propuesto diferentes pruebas, ninguna ha sido ho-
piel (v. sección I, 2.1). Por último, como estos compues-          mologada. De modo orientativo suelen encuadrarse den-
tos se suelen usar en relación con el baño al aire libre po-       tro de cuatro grupos de potencia decreciente.
see interés conocer si están preparados para resistir total           b) Su penetración cutánea y sobre todo su eficacia
(waterproof) o parcialmente (water resistant) el agua o si         dependen de una serie de factores:
son resistentes al sudor. Los primeros mantienen sus efec-
tos hasta 80 min después de haber tomado el baño y los                a) Concentración del principio activo. Como puede
                                                                   verse en la tabla 75-8, un mismo compuesto puede en-
         Tabla 75-6.   Tipos de protectores solares                contrarse comercializado a concentraciones distintas,
                                                                   consiguiéndose de esta manera diferentes efectos.
                                         Protección   Protección      b) Forma galénica. Las pomadas son más oclusivas
                        Compuesto          UVA          UVB
                                                                   que las cremas, por lo que se prefieren para las lesiones
Químicos (absor-    Benzofenonas             +           +         xeróticas; las cremas poseen una indicación más adecuada
 ben los fotones)   PABA y derivados         –           +         en el caso de lesiones intertriginosas y húmedas. La hi-
                    Cinamatos                –           +         dratación de la piel con urea, por ejemplo, facilita la pe-
                    Salicilatos              –           +         netración de los corticoides a través de la piel.
                    Avobenzona               +           –            g) Técnica de aplicación. Junto a la habitual aplica-
                    Metilantranilato         +           +         ción de una cantidad discrecional acompañada de un li-
                                                                   gero masaje, para algunas afecciones es recomendable el
Físicos (bloquean   Óxido de titanio         +           +
                                                                   empleo de vendajes oclusivos que incrementan la hume-
  los fotones)      Óxido de cinc            +           +
                                                                   dad y facilitan la penetración. Sin embargo, también debe
75.   Farmacología dermatológica   1263

tenerse en cuenta que con ello se facilita la retención de       De modo global y a efectos prácticos puede admitirse
secreciones, las infecciones y la absorción sistémica. Por    que existe acuerdo con relación a los productos encua-
ello, no es prudente colocar un vendaje oclusivo durante      drados en los grupos de muy alta y de baja potencia, mien-
más de 12 horas. Por último, existen lesiones que res-        tras que los compuestos de actividad intermedia pueden
ponden a la administración intralesional mediante inyec-      variar de subgrupo según la fuente que se consulte. Por
ción intradérmica o con Dermojet.                             ello se ha considerado preferible exponer un listado al-
   d) Características de la piel. Ya se ha señalado en otro   fabético de los corticoides tópicos comercializados en Es-
lugar que la piel afectada por lesiones que conlleven una     paña, incorporando los datos de potencia tal y como apa-
pérdida de sus propiedades de barrera, tal y como en la       recen en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del
psoriasis, es más permeable a la penetración de los corti-    Consejo General de Colegios de Farmacéuticos (1996)
coides.                                                       (tabla 75-8). Aun así, existen algunos para los que no ha
   e) Lugar anatómico. Existen pruebas suficientes de         sido posible encontrar datos de su potencia. Además, de-
que, con independencia de la existencia de lesiones o no,     bido al hecho de que la forma galénica es de importancia
la absorción de los corticoides depende del territorio        en la correcta selección de un compuesto de esta clase, se
donde se apliquen. Por ejemplo, en comparación con el         ha estimado oportuno incluirlo en el referido listado.
antebrazo, la hidrocortisona se absorbe 40 veces más en
el escroto, 6 en la frente, 2,5 en en el tronco y 1,7 en el
dorso de la mano.                                             8.3.   Recomendaciones generales para el empleo
                                                                     de glucocorticoides tópicos
   c) Papel del esquema posológico. Se acepta que la
                                                                Teniendo en cuenta lo expuesto hasta ahora, deben te-
aplicación una o dos veces al día es suficiente, pero tam-
                                                              nerse en cuenta las siguientes recomendaciones:
bién puede ensayarse, dependiendo de la naturaleza e in-
tensidad de las lesiones, hacerlo a días alternos, pues se
                                                                 a) Utilizar los preparados de los tipos III y IV du-
ha demostrado que los corticoides forman un reservorio
                                                              rante el menor tiempo posible y en superficies poco ex-
cutáneo desde que son liberados lentamente. De este
                                                              tensas.
modo puede evitarse algunos de sus efectos adversos y
                                                                 b) En cuanto se controlen los síntomas, utilizar los
también la pérdida de eficacia. Asimismo, ya que la rá-
                                                              tipos I y II.
pida supresión del tratamiento puede producir, en algu-
                                                                 c) En las zonas especialmente sensibles a los efectos
nos casos, fenómenos de rebote, es aconsejable retirar
                                                              adversos (zona periocular, cara y flexuras), utilizar ti-
gradualmente el tratamiento. En este sentido, resulta de
                                                              pos I y II.
utilidad comenzar el tratamiento con fármacos de po-
                                                                 d) Las curas oclusivas no deben mantenerse más de
tencia relativamente elevada y tan pronto se obtenga la
                                                              12 horas al día.
respuesta deseada, cambiar a otro compuesto de inferior
                                                                 e) Evitar la rápida retirada del medicamento, sobre
potencia, a partir del cual se debe proceder a la paulatina
                                                              todo si la aplicación ha sido prolongada, ya que pueden
supresión del tratamiento.
                                                              aparecer exacerbaciones de la enfermedad.
                                                                 f) Debe tenerse presente que en los niños la absor-
8.2. Clasificación de los esteroides tópicos                  ción sistémica se halla facilitada por lo que su uso debe
                                                              hacerse sólo en caso necesario.
    Según se ha indicado anteriormente los glucocorticoi-
                                                                 g) Es recomendable la utilización de formulaciones
des se clasifican conforme a su potencia antiinflamatoria,
                                                              de tipo «lípido en agua» en lesiones agudas y húmedas, y
la cual corre pareja a su potencial tóxico. Debe advertir-
                                                              de formulaciones de tipo «agua en lípido» para lesiones
se, no obstante, que debe acogerse esta clasificación con
                                                              crónicas y secas.
cierta cautela por las siguientes razones. En primer lugar,
aunque las pruebas para la medición de la potencia sue-
len basarse en su efecto vasoconstrictor cutáneo, no existe   8.4.   Indicaciones de la corticoterapia tópica
una metodología consensuada, razón por la cual pueden
hallarse importantes diferencias. En segundo lugar, los          Los corticoides tópicos constituyen uno de los reme-
corticoides comercializados no son los mismos en todos        dios de uso más extenso, y posiblemente de eficacia me-
los países, por lo cual se carece de datos de algunos de      jor comprobada, en terapéutica dermatológica. No es
ellos. En tercer lugar, un mismo corticoide puede hallarse    posible, dada su variedad, analizar en detalle todas sus in-
en grupos de diferente potencia dependiendo de su con-        dicaciones clínicas, pero en términos generales su efica-
centración, lo que a veces puede llevar a confusión en su     cia se halla documentada y avalada por la experiencia en
uso. En cuarto lugar, las clasificaciones americana y eu-     las siguientes afecciones: eccema y dermatitis de variada
ropea siguen un orden inverso (en la americana, el gru-       naturaleza, diferentes formas de liquen, psoriasis vul-
po I es el más potente, mientras que en la europea lo es      gar, lupus eritematoso discoide, pustulosis palmoplantar,
el IV). Y en quinto lugar, algunos autores americanos pro-    queloides, alopecia areata, sarcoidosis, infiltración linfo-
ponen incluso hasta siete grupos.                             citaria y acné conglobata. En muchos de estos cuadros es
1264     Farmacología humana

                               Tabla 75-8.     Relación de corticoides tópicos comercializados en España

                                                          Concentración                                                 Potencia (según
       Fármaco                 Forma química                  (%)                        Forma galénica              clasificación europea)

Beclometasona         Dipropionato, salicilato             0,025-0,1            Crema, gel, loción, pomada,                   III
                                                                                  ungüento
Betametasona          Valerato, dipropionato                0,05-0,1            Crema, gel, solución capilar,                 III
                                                                                  solución y ungüento
Budesonido            Propionato                             0,025              Crema, pomada y ungüento                      III
Clobetasol            Butirato                                0,05              Crema                                         IV
Clobetasona           Butirato                                0,05              Crema                                          II
Cortobenzolona                                                 0,1              Crema                                          ?
Desonido                                                       0,1              Crema                                          I
Desoximetasona                                                0,25              Hemicrema                                  III alta
Diclorisona           Acetato                               0,25-1,0            Crema                                          ?
Diflorasona           Diacetato                               0,05              Crema, gel y pomada                     IV muy alta
Diflucortolona        Valerato                              0,1-0,3             Crema, pomada y ungüento                  III (0,1)
                                                                                                                          IV (0,3)
Fluclorona            Acetónido                                0,2              Crema                                         III
Fludroxicortida                                               0,05              Pomada                                         II
Flumetasona           Pivalato                                0,02              Crema                                        I-II
Fluocinolona          Acetónido                         0,01-0,02-0,1-0,2       Pomada, crema, solución y gel             II (0,01)
                                                                                                                         III (0,025)
                                                                                                                          IV (0,2)
Fluocinónido          Acetato                                 0,05              Gel y crema                                   III
Fluocortina           Butiléster                              0,75              Crema y pomada                                  I
Fluocortolona         Monohidrato                              0,2              Crema y pomada                                III
Flupamesona                                                    0,3              Crema, pomada y loción                         ?
Fluprednideno         Acetato                                  0,1              Crema                                        I-II
Halcinónido                                                    0,1              Crema                                         IV
Halometasona          Monohidrato                             0,05              Crema y pomada                                IV
Hidrocortisona        Acetato, aceponato,                  0,1-0,127-           Crema, pomada, loción y aerosol                 I
                        butirato y propionato           0,25-0,5-1,0-2,5
Metilprednisolona     Aceponato                                0,1              Crema, pomada y ungüento                      III
Mometasona            Furoato                                  0,1              Crema, solución y ungüento                    III
Prednicarbato                                                 0,25              Crema, pomada, solución y                      ?
                                                                                  ungüento
Triamcinolona         Benetónido                              0,04              Crema                                         II



necesaria la administración de combinaciones con anti-                     tras una terapéutica tópica de 10-14 días los niveles de
bióticos o la aplicación oclusiva o intralesional.                         cortisol se recuperan al cabo de pocos días. En el se-
                                                                           gundo, sin embargo, es necesaria la monitorización de
                                                                           la función suprarrenal. Como puede suponerse, estas
8.5. Reacciones adversas producidas
                                                                           medidas son tanto más obligadas cuanto mayor es la po-
     por los glucocorticoides tópicos
                                                                           tencia del compuesto utilizado. Es preciso recordar que,
  Parece que existen pocas dudas de que la aplicación                      en los niños, además pueden provocar alteración del cre-
tópica de corticosteroides produce reacciones adversas                     cimiento.
que por su importancia y frecuencia deben ser recor-                          b) Estrías cutáneas. Suelen aparecer en los pliegues
dadas en este momento. De ellas cabe destacar las si-                      cutáneos en los obesos jóvenes y aunque disminuyen con
guientes:                                                                  el cese del tratamiento, no desaparecen totalmente.
                                                                              c) Atrofia. La aplicación de esteroides de manera sos-
   a) Hipofunción suprarrenal. Existen observaciones                       tenida causa atrofia del tejido cutáneo visible por la apa-
suficientes para afirmar que los corticoides tópicos bajo                  rición de las vénulas subyacentes. Este efecto suele ser
determinadas circunstancias (lesiones extensas, niños y                    reversible en casos de aplicación temporal. La atrofia en
terapias prolongadas) son capaces de originar una dis-                     los casos graves puede acompañarse de equimosis.
minución de la función suprarrenal. Este efecto posee                         d) Dermatitis del tipo de la rosácea. También de lo-
una trascendencia diferente según que el fenómeno sea                      calización perioral, esta dermatitis fue descrita para los
transitorio o sostenido. En el primer caso, no suele ha-                   esteroides tópicos fluorados. Suele rebrotar al suprimir
ber un riesgo demasiado elevado, ya que, por ejemplo,                      los corticoides.
Capitulo 75
Capitulo 75
Capitulo 75
Capitulo 75
Capitulo 75
Capitulo 75
Capitulo 75
Capitulo 75

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Rosacea
RosaceaRosacea
Rosacea
 
Aminoglucósidos.
Aminoglucósidos.Aminoglucósidos.
Aminoglucósidos.
 
Cremas
CremasCremas
Cremas
 
Fórmulas Magistrales en Dermatología
Fórmulas Magistrales en DermatologíaFórmulas Magistrales en Dermatología
Fórmulas Magistrales en Dermatología
 
Trastornos de la pigmentación de la piel: Vitiligo, Cloasma
Trastornos de la pigmentación de la piel: Vitiligo, CloasmaTrastornos de la pigmentación de la piel: Vitiligo, Cloasma
Trastornos de la pigmentación de la piel: Vitiligo, Cloasma
 
Fármacos antimicóticos
Fármacos antimicóticosFármacos antimicóticos
Fármacos antimicóticos
 
Antituberculosos
AntituberculososAntituberculosos
Antituberculosos
 
Dermatitis Seborreica
Dermatitis SeborreicaDermatitis Seborreica
Dermatitis Seborreica
 
Cloranfenicol
CloranfenicolCloranfenicol
Cloranfenicol
 
Lesiones Elementales
Lesiones ElementalesLesiones Elementales
Lesiones Elementales
 
(2013-05-30) Vitiligo (ppt)
(2013-05-30) Vitiligo (ppt)(2013-05-30) Vitiligo (ppt)
(2013-05-30) Vitiligo (ppt)
 
Caso clinico farmacologia clinica reaccion adversa
Caso clinico farmacologia clinica reaccion adversaCaso clinico farmacologia clinica reaccion adversa
Caso clinico farmacologia clinica reaccion adversa
 
Biodisponibilidad-y-bioequivalencia
Biodisponibilidad-y-bioequivalenciaBiodisponibilidad-y-bioequivalencia
Biodisponibilidad-y-bioequivalencia
 
AZOLES
AZOLESAZOLES
AZOLES
 
Macrolidos
MacrolidosMacrolidos
Macrolidos
 
Terapéutica farmacológica en dermatología
Terapéutica farmacológica en dermatologíaTerapéutica farmacológica en dermatología
Terapéutica farmacológica en dermatología
 
Farmacos antiprotozoarios
Farmacos antiprotozoarios Farmacos antiprotozoarios
Farmacos antiprotozoarios
 
Biodisponibilidad y Bioequivalencia
Biodisponibilidad y BioequivalenciaBiodisponibilidad y Bioequivalencia
Biodisponibilidad y Bioequivalencia
 
32 infecciones bacterianas de la piel
32 infecciones bacterianas de la piel32 infecciones bacterianas de la piel
32 infecciones bacterianas de la piel
 
Biodisponibilidad y bioequivalencia
Biodisponibilidad y bioequivalenciaBiodisponibilidad y bioequivalencia
Biodisponibilidad y bioequivalencia
 

Similar a Capitulo 75

Similar a Capitulo 75 (20)

Sistema tegumentario
Sistema tegumentarioSistema tegumentario
Sistema tegumentario
 
capitulo75-110426152606-phpapp02.pdf
capitulo75-110426152606-phpapp02.pdfcapitulo75-110426152606-phpapp02.pdf
capitulo75-110426152606-phpapp02.pdf
 
75 farmacologia dermatologica
75 farmacologia dermatologica75 farmacologia dermatologica
75 farmacologia dermatologica
 
Histologia de la piel1
Histologia de la piel1Histologia de la piel1
Histologia de la piel1
 
Derma
DermaDerma
Derma
 
capas de la piel y valoración de la piel.pptx
capas de la piel y valoración de la piel.pptxcapas de la piel y valoración de la piel.pptx
capas de la piel y valoración de la piel.pptx
 
Tema 02 afhcse
Tema 02 afhcseTema 02 afhcse
Tema 02 afhcse
 
Anteproyecto de tesis tercera revision esta
Anteproyecto de tesis tercera revision estaAnteproyecto de tesis tercera revision esta
Anteproyecto de tesis tercera revision esta
 
Histologayfisiologadelapiel (1)
Histologayfisiologadelapiel  (1)Histologayfisiologadelapiel  (1)
Histologayfisiologadelapiel (1)
 
Anatomía y embriología de la Piel, pelo y uñas
Anatomía y embriología de la Piel, pelo y uñas Anatomía y embriología de la Piel, pelo y uñas
Anatomía y embriología de la Piel, pelo y uñas
 
Lapiel 1436
Lapiel 1436Lapiel 1436
Lapiel 1436
 
Anatomia y fisiologiadelapiel
Anatomia y fisiologiadelapielAnatomia y fisiologiadelapiel
Anatomia y fisiologiadelapiel
 
Histología y fisiología de la piel
Histología y fisiología de la pielHistología y fisiología de la piel
Histología y fisiología de la piel
 
Alex itb la piel 2
Alex itb la piel 2Alex itb la piel 2
Alex itb la piel 2
 
Alex itb la piel 2
Alex itb la piel 2Alex itb la piel 2
Alex itb la piel 2
 
Piel
PielPiel
Piel
 
Portafolio dermatologia
Portafolio dermatologiaPortafolio dermatologia
Portafolio dermatologia
 
Portafolio dermatologia
Portafolio dermatologiaPortafolio dermatologia
Portafolio dermatologia
 
Generalidades de la piel
Generalidades de la pielGeneralidades de la piel
Generalidades de la piel
 
Generalidades de la piel
Generalidades de la pielGeneralidades de la piel
Generalidades de la piel
 

Más de Mi rincón de Medicina

Robert mendelshon como criar un hijo sano...a pesar de su medico
Robert mendelshon   como criar un hijo sano...a pesar de su medicoRobert mendelshon   como criar un hijo sano...a pesar de su medico
Robert mendelshon como criar un hijo sano...a pesar de su medicoMi rincón de Medicina
 
Maria fernanda belmonte tu bebé crece
Maria fernanda belmonte   tu bebé creceMaria fernanda belmonte   tu bebé crece
Maria fernanda belmonte tu bebé creceMi rincón de Medicina
 
Carlos gonzalez porque los bebes se despiertan por las noches
Carlos gonzalez   porque los bebes se despiertan por las nochesCarlos gonzalez   porque los bebes se despiertan por las noches
Carlos gonzalez porque los bebes se despiertan por las nochesMi rincón de Medicina
 
Carlos beccar varela el arte de amamantar
Carlos beccar varela   el arte de amamantarCarlos beccar varela   el arte de amamantar
Carlos beccar varela el arte de amamantarMi rincón de Medicina
 
Alice miller por tu propio bien - raices de la violencia en la educacion de...
Alice miller   por tu propio bien - raices de la violencia en la educacion de...Alice miller   por tu propio bien - raices de la violencia en la educacion de...
Alice miller por tu propio bien - raices de la violencia en la educacion de...Mi rincón de Medicina
 
Docencia de pediatria de residencia medicina familiar
Docencia de pediatria de residencia medicina familiarDocencia de pediatria de residencia medicina familiar
Docencia de pediatria de residencia medicina familiarMi rincón de Medicina
 
Introduccion oncologia universidad (1)
Introduccion oncologia universidad (1)Introduccion oncologia universidad (1)
Introduccion oncologia universidad (1)Mi rincón de Medicina
 
Cáncer de pulmón de células no pequeñas
Cáncer de pulmón de células no pequeñasCáncer de pulmón de células no pequeñas
Cáncer de pulmón de células no pequeñasMi rincón de Medicina
 
Onco expo de cáncer de vías biliares
Onco expo de cáncer de vías biliaresOnco expo de cáncer de vías biliares
Onco expo de cáncer de vías biliaresMi rincón de Medicina
 

Más de Mi rincón de Medicina (20)

Efecto cardiovascular de la cocaína
Efecto cardiovascular de la cocaína Efecto cardiovascular de la cocaína
Efecto cardiovascular de la cocaína
 
Robert mendelshon como criar un hijo sano...a pesar de su medico
Robert mendelshon   como criar un hijo sano...a pesar de su medicoRobert mendelshon   como criar un hijo sano...a pesar de su medico
Robert mendelshon como criar un hijo sano...a pesar de su medico
 
Maria fernanda belmonte tu bebé crece
Maria fernanda belmonte   tu bebé creceMaria fernanda belmonte   tu bebé crece
Maria fernanda belmonte tu bebé crece
 
Daniel goleman inteligencia emocional
Daniel goleman   inteligencia emocionalDaniel goleman   inteligencia emocional
Daniel goleman inteligencia emocional
 
Carlos gonzalez porque los bebes se despiertan por las noches
Carlos gonzalez   porque los bebes se despiertan por las nochesCarlos gonzalez   porque los bebes se despiertan por las noches
Carlos gonzalez porque los bebes se despiertan por las noches
 
Carlos beccar varela el arte de amamantar
Carlos beccar varela   el arte de amamantarCarlos beccar varela   el arte de amamantar
Carlos beccar varela el arte de amamantar
 
Alice miller por tu propio bien - raices de la violencia en la educacion de...
Alice miller   por tu propio bien - raices de la violencia en la educacion de...Alice miller   por tu propio bien - raices de la violencia en la educacion de...
Alice miller por tu propio bien - raices de la violencia en la educacion de...
 
Material de sutura
Material de suturaMaterial de sutura
Material de sutura
 
Traumatismo de cerrado abdomen
Traumatismo de cerrado abdomenTraumatismo de cerrado abdomen
Traumatismo de cerrado abdomen
 
Trauma abdomen-12
Trauma abdomen-12Trauma abdomen-12
Trauma abdomen-12
 
Protocolo de pediatria hrusvp
Protocolo de pediatria hrusvp Protocolo de pediatria hrusvp
Protocolo de pediatria hrusvp
 
Docencia de pediatria de residencia medicina familiar
Docencia de pediatria de residencia medicina familiarDocencia de pediatria de residencia medicina familiar
Docencia de pediatria de residencia medicina familiar
 
Aspectos preventivos del cancer
Aspectos preventivos del cancerAspectos preventivos del cancer
Aspectos preventivos del cancer
 
Tratamiento oncologico cirugia
Tratamiento oncologico cirugiaTratamiento oncologico cirugia
Tratamiento oncologico cirugia
 
Oncologia exp.
Oncologia exp.Oncologia exp.
Oncologia exp.
 
Introduccion oncologia universidad (1)
Introduccion oncologia universidad (1)Introduccion oncologia universidad (1)
Introduccion oncologia universidad (1)
 
Expo onco.
Expo onco.Expo onco.
Expo onco.
 
Cáncer de pulmón de células no pequeñas
Cáncer de pulmón de células no pequeñasCáncer de pulmón de células no pequeñas
Cáncer de pulmón de células no pequeñas
 
Vesicula biliar onco
Vesicula biliar oncoVesicula biliar onco
Vesicula biliar onco
 
Onco expo de cáncer de vías biliares
Onco expo de cáncer de vías biliaresOnco expo de cáncer de vías biliares
Onco expo de cáncer de vías biliares
 

Capitulo 75

  • 1. 75 Farmacología dermatológica J. N. Boada I. CONSIDERACIONES GENERALES b) La dermis es un grueso estrato conjuntivo rico en vasos, nervios y músculo liso, donde se ubican, además, las porciones profundas de los anejos cutáneos (complejos pilosebáceos, uñas y glándulas sudorípa- ras). Generalmente se distingue una zona en contacto con la epidermis, 1. Definición y objetivos cuerpo papilar, y otra más profunda, reticular, en contacto con la hipo- dermis. Las células propias de la dermis son los fibrocitos y los masto- La farmacología dermatológica se ocupa del estudio citos. Los primeros se encargan de la elaboración de las fibrillas de pro- de la aplicación de los fármacos a la piel para el trata- colágeno y los segundos, de la modulación de respuestas celulares miento de las enfermedades que la afectan, pero la utili- gracias a la liberación de su contenido en histamina, heparina y otros zación de fármacos sobre la superficie cutánea persigue mediadores. otros fines: a) tratar enfermedades que afectan otros ór- En la dermis se pueden encontrar también tres tipos de fibras: las colágenas, constituidas por escleroproteínas, que discurren paralelas a ganos o sistemas (sistemas transdérmicos); b) mantener la superficie cutánea; las elásticas, compuestas de elastina, menos abun- las condiciones funcionales y estéticas de la piel, y c) pro- dantes, y las reticulares, compuestas de un tipo de colágeno, forman una tegerla de los agentes físicos (radiación solar, sobre todo). malla alrededor de los vasos y los adipocitos. Por último, la sustancia Por último, la farmacología dermatológica contempla el fundamental, está formada por proteoglucanos hidrófilos de elevado peso molecular. uso de medicamentos por vía sistémica para el trata- c) La hipodermis o tejido adiposo subcutáneo forma el límite ana- miento de enfermedades dermatológicas, así como las re- tómico de la piel con los tejidos subyacentes. Está constituido por adi- acciones adversas que los medicamentos provocan en la pocitos que producen y almacenan grasa y cuyo desarrollo varía se- piel. En el presente capítulo se abordará el estudio de gún las zonas anatómicas. En conexión con estos datos morfológicos, la aplicación tópica de fármacos para el tratamiento de en- también es oportuno considerar el riego sanguíneo cutáneo, el cual se rea-liza a través de tres plexos: el hipodérmico, el dermohipodérmico fermedades cutáneas; sólo de manera secundaria se tra- y el subpapilar. En las regiones distales, además, se encuentran múl- tarán algunos de los aspectos relacionados con los res- tiples comunicaciones arteriovenosas (glomos) de gran importancia tantes objetivos. para la termorregulación. Por último, la inervación cutánea es com- La actividad terapéutica de cualquier preparado der- pleja y está constituida por terminaciones libres procedentes de fibras amielínicas que se encuentran en la epidermis, dermis superficial y al- matológico depende de la interacción de tres factores: la rededor de los folículos pilosebáceos. También existen terminaciones piel, el vehículo y el fármaco o principio activo. corpusculares capsuladas y no capsuladas (células de Merkel, cor- púsculos de Vater-Pacini, de Golgi-Mazzoni, de Meissner, de Krause y de Ruffini). Asimismo se encuentran fibras pertenecientes al sistema 2. La piel nervioso vegetativo, adrenérgicas y colinérgicas. Los músculos cutá- neos conocidos como arrector pili son de fibra lisa y se contraen por 2.1. Estructura estímulos adrenérgicos dando lugar a la «carne de gallina» y a la ex- creción de sebo. El tejido cutáneo está constituido por tres capas bien diferenciadas: la epidermis, la dermis y la hipodermis. 2.1. Aspectos fisiológicos de interés a) En la epidermis, capa avascular de unas 200-500 µ de espesor, farmacológico las células se hallan poliestratificadas y separadas de la dermis por la Existen tres aspectos fisiológicos de la piel que de- membrana basal. Se distinguen, desde dentro hacia fuera, las siguien- tes capas: el estrato germinal, constituido por queratinoblastos y situado sempeñan un papel relevante en la dermatofarmacolo- en la profundidad junto a la membrana basal; el cuerpo mucoso de Mal- gía: la hidratación, la queratinización y la pigmentación. pighi, formado por división de los queratinoblastos; el estrato granu- loso, compuesto por células ricas en gránulos de queratohialina; el es- a) Hidratación cutánea. La importancia fisiológica y farmacológica trato córneo, compuesto a su vez por dos capas, el estrato lúcido y la de la hidratación cutánea se pone de manifiesto por varios hechos: a) capa córnea, constituida por células queratinizadas sin núcleo. En la epi- múltiples e importantes procesos patológicos se acompañan de xerosis, dermis se encuentran, además, otros elementos: los melanocitos, pro- uno de cuyos componentes principales es la deshidratación; b) la hi- ductores de melanina, pigmento que protege el material genético de la dratación desempeña un papel relevante en el mantenimiento de las radiación UV; las células de Langerhans relacionadas con el sistema in- condiciones fisiológicas y estéticas, y g) la hidratación facilita la pene- munitario y las células de Merkel asociadas a fibras nerviosas amielí- tración de muchos fármacos a través de la piel (de 5 a 10 veces en el nicas. caso los corticoides). Por lo tanto, el mantenimiento de una adecuada 1251
  • 2. 1252 Farmacología humana Tabla 75-1. Tipos de piel según su respuesta a la radiación solar Tipo de piel Piel Sensibilidad y respuesta pigmentaria I Blanca Elevada sensibilidad, sin pigmentarse prácticamente II Blanca Elevada sensibilidad, se pigmenta con dificultad y escasamente III Blanca Moderada sensibilidad; se pigmenta ligeramente IV Ligeramente morena Poco sensible, se pigmenta fácilmente V Moderadamente morena Reacciona con dificultad a la irradiación y se pigmenta con facilidad VI Morena intensa o negra Insensible, no se quema y se pigmenta profusamente hidratación es uno de los objetivos inmediatos de la terapéutica der- junto con otros materiales y enzimas, en los melanosomas, los cuales matológica. son transportados por las dendritas de los melanocitos y transferidos a En la práctica, por hidratación cutánea se entiende la hidratación los queratinocitos próximos, de suerte que cada melanocito suministra del estrato córneo. En este sentido, se acepta la importancia de los lí- melanina a unos 30-40 queratinocitos (unidad melanocítico-epidér- pidos intercorneocitarios, sobre todo de las ceramidas, en el manteni- mica). El proceso íntimo de transferencia de la melanina desde el me- miento de la hidratación. Asimismo, el contenido de agua en la piel de- lanosoma hasta el queratinocito no es bien conocido, pero por micros- pende de la interacción entre aquélla y las moléculas proteicas del copia puede observarse que el melanosoma libre se coloca sobre el estrato córneo. El agua de la piel puede adoptar los siguientes estados núcleo celular, como una sombrilla, para protegerle de la radiación UV. fisicoquímicos: agua fuertemente ligada, agua débilmente ligada y agua Las diferencias raciales de la pigmentación de la piel no se deben a di- libre. En estados de intensa descamación, como la psoriasis, el agua ferencias en el número de melanocitos, sino al grado de melanización fuertemente ligada permanece constante. Por el contrario, el agua dé- de los melanosomas y a su número. Las influencias hormonales que re- bilmente ligada varía y parece que desempeña un papel interesante en gulan la melanogénesis son bien conocidas. Merece la pena recordar, la plasticidad cutánea. finalmente, que el espectro solar se compone de tres bandas de radia- La propiedad higroscópica de la piel depende de sustratos hidroso- ciones UV de acuerdo con su longitud de onda: UVC, de longitud de lubles intracelulares, conocidos como «factores naturales de hidrata- onda de 200 a 290 nm; UVB, de longitud de onda de 290 a 320 nm, y ción» (FNH), los cuales actúan como una barrera osmótica que se opone UVA, de longitud de onda de 320 a 400 nm. a la deshidratación. Están constituidos por aminoácidos libres (40 %), De longitudes de onda superiores son la radiación visible y la in- ácido pirrolidoncarboxílico (12 %), lactatos (12 %), urea (7 %), sales frarroja. La UVB y la UVA constituyen el 1 % de la radiación solar minerales, azúcares y otros compuestos orgánicos en menores propor- que llega al suelo de la Tierra. De ambas, la UVB es la responsable de ciones. El reservorio fundamental de estos factores lo constituye una la mayoría de los efectos observables en la piel (quemadura, eritema proteína rica en histidina, la filagrina (filament aggregating protein). La y pigmentación), así como de los efectos carcinogenéticos. La UVA filagrina procede de la profilagrina, una fosfoproteína que se encuen- posee menor efecto sobre la pigmentación, pero su actividad puede tra en el interior de los gránulos de queratohialina, en el estrato gra- potenciarse por el empleo de sustancias fotosensibilizantes, lo que nuloso. El contenido de dichos gránulos es liberado en el citosol, su- constituye la base de la fotoquimioterapia. También debe indicarse friendo un proceso de proteólisis. Los productos resultantes poseen que el efecto pigmentante de la radiación UV posee dos fases, una capacidad para ordenar y estabilizar los tonofilamentos de queratina. transitoria, con participación de la UVA y otras radiaciones de onda Pero la auténtica función de barrera del estrato córneo corresponde a más larga, que desaparece a las pocas horas, y otra tardía, con inter- los lípidos, particularmente las ceramidas (20-40 %), el colesterol libre vención de la UVB que aparece a las 48 horas y se mantiene a lo largo (17-27 %) y esterificado (alrededor del 10 %), y los ácidos grasos libres de 2-3 semanas. Esta última sería debida al estímulo de la síntesis de (9-19 %). Estos compuestos se constituyen de forma laminar en los es- tirosinasa en los melanocitos. También es de interés tener en cuenta pacios intercorneocitarios y esta disposición, más que la estructura quí- las variabilidades interindividuales en la pigmentación cutánea en los mica de los lípidos, determina la función de barrera. individuos de la raza blanca, sobre todo por su implicación en la se- b) Queratinización. Consiste en el proceso de transformación de lección de los protectores solares (v. sección III, 2.7). Se admite la exis- las células basales o queratinoblastos en células córneas o corneocitos, tencia de cinco tipos de piel de acuerdo con su sensibilidad a la radia- las cuales se desprenden de manera constante y equilibrada. Durante ción solar (tabla 75-1). este proceso surgen cambios intracitoplásmicos que consisten en la sín- tesis de tonofibrillas que se agrupan formando tonofilamentos, los cua- les se insertan en los hemidesmosomas y mantienen unidas entre sí las 3. Vehículos células. Las unidades tonofilamento/hemidesmosoma desaparecen a medida que los queratinocitos ascienden a la capa superior para volver Las actuaciones terapéuticas sobre la piel pueden re- a formarse en ella. Cuando la célula llega al stratum granulosum, apa- querir la aplicación local de principios activos farmaco- recen los gránulos de queratohialina y los queratinosomas. Se supone que en esta fase actúan diversas enzimas lisosómicas que terminan con- lógicos en sentido estricto (p. ej., un antibiótico) o bien virtiendo los corneocitos en una matriz amorfa compuesta por quera- bastar con la aplicación de materiales dotados de pro- tina rodeada por la membrana celular. Las células cornificadas se man- piedades fisicoquímicas especiales. En el primer caso, el tienen unidas entre sí por una delicada cubierta lipídica y por cemento fármaco debe incorporarse a un vehículo apropiado y intercelular, permitiendo, a pesar de todo, la descamación fisiológica. en el segundo, los materiales deben ser elegidos y pre- La queratinización se halla sometida a factores estimulantes e inhi- bidores fisiológicos todavía insuficientemente conocidos. En cualquier parados convenientemente. Como en la mayor parte de caso, el control genético es innegable. los casos suelen utilizarse los mismos para ambas fina- c) Melanogénesis. La melanina, sintetizada por los melanocitos, lidades, es preferible estudiarlos conjuntamente. A con- constituye un factor de protección fisiológica frente a las radiaciones tinuación se pasa revista a estos productos, así como a UV. Para llevar a cabo su cometido, los melanocitos sintetizan la en- zima tirosina-hidroxilasa, indispensable para la conversión de tirosina sus combinaciones de mayor interés. Se distinguen tres en L-dopa y posteriormente ésta se transforma en indol-5,6-quinona tipos de materiales básicos: sólidos, semisólidos y lí- cuya polimerización origina la melanina. La melanina se almacena, quidos.
  • 3. 75. Farmacología dermatológica 1253 3.1. Sólidos encuentran goma tragacanto, goma arábiga, carboxime- tilcelulosa, metilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa y Están representados por los polvos, simples o combi- carboxipolimetileno. nados. Existen dos tipos: inorgánicos y orgánicos. a) Polvos inorgánicos. Algunos de los de más fre- b) Bases grasas cuente uso son: Es clásico considerar grasas a las sustancias que resul- tan untuosas al tacto. Según su origen se distinguen gra- — Silicato de aluminio y magnesio. sas vegetales, minerales y animales, pero también se di- — Bentonita. Es silicato de aluminio hidratado coloi- ferencian por su consistencia: dal, insoluble en agua. Cuando se mezcla con ésta, forma un gel que se utiliza para estabilizar la mezclas de líqui- — Grasas fluidas y aceites. Consisten en mezclas de dos con polvos. triglicéridos fluidos de ácidos grasos saturados y no satu- — Calamina. Es un compuesto de cinc (carbonato u rados. Los aceites pueden contener, además, pequeñas óxido) coloreado con una pequeña proporción de óxido cantidades de ácidos grasos libres, los cuales aumentan férrico. con el almacenamiento. Se trata, en general, de sustan- — Talco. Es un polisilicato de magnesio química- cias de origen vegetal y de estabilidad limitada. Entre los mente inerte con muy poco peso específico. Forma parte aceites de uso más frecuente cabe citar el de almendras, de una buena parte de las mezclas de polvos, lociones y el de ricino, el de maíz, el de oliva, el de enebro, el de pastas secantes. sésamo, el de coco, el de girasol, el de linaza y el de al- — Dióxido de titanio. Es un compuesto inerte que godón. Cada uno de ellos posee ciertas características di- puede usarse en lugar de óxido de cinc en combinación ferenciales. Por ejemplo, el de algodón es ligero y per- con ácido salicílico. Posee mayor capacidad protectora manece claro incluso por debajo del punto de congelación solar que el óxido de cinc. del agua, empleándose sobre todo en cosméticos; el de li- — Óxido de cinc. Es un compuesto de uso frecuente naza y el de ricino son aceites secantes. El aceite de oliva para la preparación de pastas y lociones. Posee propie- ha sido sustituido por aceites más baratos, como el de ca- dades cubrientes y protectoras, así como refrescantes y cahuete y algodón. astringentes. No debe usarse en combinación con ácido — Ceras fluidas. Se trata de ésteres de alcoholes gra- salicílico ni antralina. Puede transformarse en carbonato sos (alcohol estearílico y alcohol cetílico). Suelen encon- de cinc que es irritante. trarse formando parte de las denominadas «cremas lí- pido/agua». b) Polvos orgánicos: — Grasas untuosas. Son un conjunto de grasas de cierta consistencia que se utilizan principalmente como — Almidón. El almidón está constituido por gránulos bases para pomadas. Entre ellas se encuentran produc- de polisacáridos vegetales. Suelen utilizarse los almido- tos de origen animal, como la manteca de cerdo (ahora nes de maíz, patatas o granos. Posee propiedades absor- en desuso) y la lanolina (tanto en su forma anhidra como bentes, pero tiene la desventaja de que puede servir de hidratada), o de origen vegetal, como algunos aceites hi- medio de cultivo para bacterias y levaduras. drogenados, entre ellos el de cacahuete. — Estearato de cinc. Es un polvo blanco untuoso al — Grasas sólidas. La manteca de cacao, los ésteres de tacto. Se usa en la preparación de pastas. alcoholes superiores y la cera de abejas constituyen un importante grupo de vehículos para la confección de lá- 3.2. Semisólidos pices labiales, estabilizadores de cremas, agentes hidró- filos y emulsionantes. a) Agentes gelificantes — Grasas minerales. Existen tres tipos de grasas mi- nerales cuyas características principales se resumen en la Son sustancias que, mezcladas con el agua, forman so- tabla 75-2. De éstas, las fluidas se utilizan como emo- luciones coloidales que pueden utilizarse como barnices lientes para limpiar costras y detritos, así como para dis- y sobre todo como agentes dispersantes. Entre ellos se minuir la consistencia de ungüentos y pastas. La vaselina Tabla 75-2. Tipos de grasas minerales Fluidas Semisólidas Sólidas Parafina líquida Vaselina Parafina sólida Plastibase Polietilenglicol 4.000 Cetopolietilenglicol 1.000 Polietilenglicol 300 Polietilenglicol 1.500-4.000
  • 4. 1254 Farmacología humana es una de las bases semisólidas de más frecuente uso y puede hallarse en dos formas: blanca y amarilla. En der- matología se prefiere la blanca. Su consistencia puede au- Polvos mentarse por la adición de parafina sólida (de especial Pastas interés en los países cálidos). Los polietilenglicoles (ma- grasas crogoles) son productos de policondensación de óxido de Bases etileno y agua; su consistencia varía conforme a la lon- grasas gitud de la cadena: el polietilenglicol 300 es líquido, el Cremas: O/W 400 es semisólido y el 4.000 es sólido. Pastas Pomadas W/O refrescantes Ungùentos 3.3. Líquidos Lociones Líquidos Pastas al a) Agua. El agua, purificada por cualquiera de los agua procedimientos admitidos (destilación, ósmosis o inter- Tinturas cambio iónico), es uno de los ingredientes más comunes Soluciones de las soluciones de uso dermatológico. b) Glicerol. Es un líquido de tipo jarabe que se uti- Preparados Preparados Preparados liza en lociones y geles. trifásicos monofásicos bifásicos c) Etanol. El etanol al 95-96 % o diluido en agua es también un solvente de uso frecuente. Se puede emplear también el alcohol isopropílico, pero puede provocar sen- Fig. 75-1. Distintos tipos de preparados dermatológicos. sibilización alérgica. d) Propilenglicol. Es un líquido incoloro, utilizado en la elaboración de ungüentos y cremas, al que pueden in- entran a formar parte cada uno debe tomar en conside- corporarse principios activos, como los corticoides. Tam- ración las características de la zona. Los polvos no suelen bién se ha demostrado que penetra a través de la piel trans- usarse como vehículos. portando los principios activos incorporados. Además, es — Bases grasas. Las bases grasas entran a formar parte capaz de conservar el agua contenida en las cremas. Aun- de las pomadas, de los lápices, de los emplastos y de los que se ha señalado que puede originar sensibilización jabones. Los aceites solos apenas se utilizan como vehícu- alérgica, no existe un acuerdo definitivo en este sentido. los, si bien continúan usándose para la limpieza o como e) Otros líquidos utilizados menos frecuentemente emolientes. Son de mayor utilidad las grasas semisólidas, son el cloroformo, el éter y el sorbitol. como las parafinas, la lanolina y el alcohol cetoesteárico. Las pomadas, una de las formas farmacéuticas de uso más 3.4. Tipos de preparados extendido, incluyen dos tipos de preparaciones semisó- lidas: a) las que tradicionalmente se conocen como un- Los materiales recién descritos pueden utilizarse solos güentos, en cuya constitución entran a formar parte exci- o combinados, lo que origina una diversidad considera- pientes hidrófobos, como la vaselina; b) las pomadas ble de formas galénicas cuya nomenclatura resulta com- propiamente dichas, que contienen un vehículo lipófilo pleja y, a veces, confusa. En este caso se emplearán los más un emulsionante, lo que hace que tengan cierta ca- términos más habituales en el léxico dermatológico es- pacidad para absorber agua o exudados acuosos. Tanto pañol, que no siempre coinciden con los utilizados en unas como otras pueden incorporar principios activos de otros idiomas. Los preparados dermatológicos pueden variada naturaleza. En general, las pomadas poseen ca- clasificarse de diversas maneras, pero por su claridad y pacidad oclusiva dificultando la evaporación del agua; utilidad práctica seguimos la clasificación propuesta por esta propiedad se encuentra más acentuada en los un- Polano (1984), con algunas modificaciones. Así, se dis- güentos que en las pomadas. tinguen los siguientes tres tipos de preparados (fig. 75-1), Los emplastos, inicialmente constituidos por sales de cualquiera de los cuales puede contener además agentes plomo de ácidos grasos superiores, hoy apenas se utilizan emulsionantes o estabilizadores. en dermatología. Para la confección de lápices de labios se usan las grasas sólidas (p. ej., manteca de cacao con la- a) Preparados monofásicos: nolina o cera de ésteres cetílicos). — Líquidos. Se utilizan para fomentos, baños, tintu- — Polvos. Las mezclas de polvos suelen emplearse ras, pincelaciones, soluciones y geles. Los fomentos, casi para el cuidado de la piel sana o con fines cosméticos. A siempre a base de soluciones de antisépticos o astringen- este respecto, los de uso más frecuente son el óxido de tes, son poco frecuentes en la actualidad, a pesar de su cinc o el dióxido de titanio, añadiendo talco y estearato utilidad. Lo mismo cabe decir de los baños. Las solucio- de cinc para facilitar la adherencia. La cantidad en que nes están constituidas en principio activo disuelto en un
  • 5. 75. Farmacología dermatológica 1255 líquido. A veces se confunden con las lociones, las cua- aplicación. De éstas existen a su vez dos tipos, las anió- les, además de un principio activo, también contienen pol- nicas y las no iónicas, dependiendo del tipo de emulsio- vos (conocidas como shake lotions en lengua inglesa). nante usado. El laurilsulfato sódico es un emulsionante Tinturas son soluciones alcohólicas que contienen un aniónico, mientras que el cetomacrogol es no iónico. Ade- principio activo a baja concentración. Por último, los ge- más, los compuestos lipídicos utilizados en la fase dispersa les están constituidos por polímeros derivados de la ce- (donde se incorporan los principios activos) son extraor- lulosa en agua o en solución hidroalcohólica. dinariamente variados. En su adecuada combinación y forma de preparación, casi siempre celosamente guarda- b) Preparados bifásicos. Están constituidos por las das por las firmas fabricantes, residen las diferencias en combinaciones de grasas y líquidos, de grasas y polvos o la eficacia que pueden observarse con estos preparados. de polvos y líquidos. Las principales preparaciones son Por lo general, los preparados que contienen corticoste- las siguientes: roides suelen contener entre el 10 y el 40 % de propilen- glicol, necesario para su disolución. — Pastas grasas. Contienen una mezcla de grasas y polvos. A pesar de que actualmente se usan más las po- c) Vehículos trifásicos. Se trata de preparaciones que madas, su adherencia a la piel y su permeabilidad a la contienen líquidos, lípidos y polvos, como por ejemplo, perspiración y exudados es mejor que en el caso de éstas. óxido de cinc, solución de hidróxido cálcico y aceite de Una fórmula característica es la constituida por óxido de oliva. Entre ellas se encuentran algunas pastas refres- cinc y aceite de oliva a partes iguales. Una pasta grasa cantes, las cuales, por su contenido lipídico, resultan puede incorporar, además, principios activos. La consis- menos desecantes que las lociones. Estas preparacio- tencia de una pasta grasa puede aumentarse añadiendo nes permiten además la incorporación de principios ac- parafina. Por ejemplo, la pasta Lassar, en uso desde fi- tivos. nales del siglo pasado, está constituida por lanolina, va- selina, talco y óxido de cinc a partes iguales (original- mente contenía almidón). 3.5. Liposomas — Lociones y pastas al agua. El término loción mues- Se trata de un tipo especial de vehículo que necesita tra cierta imprecisión. También pueden denominarse sus- ser tratado aparte. Sucintamente, la fosfatidilcolina puri- pensiones. En general se trata de combinaciones de pol- ficada, en presencia de agua, forma unas estructuras ma- vos y líquidos no grasos (agua y/o alcohol). El uso ha cromoleculares en bicapas múltiples (vesículas multi- hecho, asimismo, que el término «loción» se adjudique a lamelares), de unos 5 nm cada una, que adoptan una los preparados que se aplican al cuero cabelludo, aunque disposición anular concéntrica con estrechos espacios lo correcto en ese caso sería llamarles lociones capilares. acuosos entre ellos. Pueden conseguirse, a partir de estas En ocasiones requieren ser agitados antes de usar, ya que estructuras, vesículas unilamelares grandes o pequeñas. la fase sólida suele depositarse, pero la adición de dis- A todas estas formaciones se las conoce con el nombre persantes, como la bentonita, mejora su estabilidad. Las genérico de liposomas. pastas al agua son también suspensiones, pero con mayor consistencia. Goza de amplio uso la siguiente: talco, óxido Los fosfolípidos, como la fosfatidilcolina, son sustancias ionizadas, de cinc y glicerina (a partes iguales, 25 g), y agua (c.s.p. lo cual hace que la superficie de los liposomas se encuentre igualmente 100 ml, se estabiliza con alginato de sodio, 500 mg). ionizada. Esta propiedad parece que posee cierta importancia para la — Cremas. Constituyen una de las formas de aplica- interacción con los tejidos. También existen otras formaciones, utiliza- das sobre todo en preparados cosméticos, constituidas por moléculas ción tópica de más frecuente uso, pues no sólo gozan de con cabezas hidrófilas no iónicas, conocidas como niosomas. Se trata aceptables condiciones cosméticas sino que, además, pue- de moléculas sintéticas de las que se desconoce su metabolismo. En la den incorporar fármacos, los cuales se liberan adecuada- actualidad, los materiales de fabricación y los liposomas se utilizan como mente. En su desarrollo ha influido la producción de vehículo de fármacos, tanto para su administración intravenosa como tópica. En efecto, los fármacos incorporados a los liposomas serían fi- agentes eficaces emulsionantes. Existen dos tipos funda- jados en los tejidos diana liberando su contenido. Ello lleva consigo una mentales: notable disminución de su toxicidad con la consiguiente posibilidad de incrementar la dosis, tal y como se ha visto en el caso de la anfoteri- a) La fase continua es lipídica y la fase dispersa cina B (v. cap. 70, II, 1.6). acuosa (agua en lípido; w/o, water/oil, en inglés). Se les adjudica un efecto refrescante, ya que la evaporación del La aplicación de liposomas para transportar principios agua produce esta sensación. La fase lipídica suele estar activos a las zonas profundas de la piel cuenta con limi- constituida por combinaciones de parafina, alcoholes su- taciones físicas. En efecto, poseen una superficie hidró- periores y ceras. Este tipo de preparados admiten la in- fila, por lo que son rechazados por la capa córnea, de na- corporación de gran número de principios activos. turaleza hidrófoba. A pesar de ello, existen datos que b) La fase continua es agua y la dispersa lipídica (lí- demuestran que el dipropionato de betametasona y el pido en agua; o/w, oil/water, en inglés). Se reconocen econazol son más activos en forma liposómica que en gel. como «evanescentes», pues desaparecen de la piel tras su La explicación más plausible es que las formas liposómi-
  • 6. 1256 Farmacología humana cas actúan como formas de reservorio del fármaco en la II. FARMACOLOGÍA GENERAL superficie cutánea desde donde es liberado de manera DE LOS PREPARADOS sostenida. Resulta de interés la observación de que los lí- DERMATOLÓGICOS pidos liposómicos pueden incorporarse a los del estrato córneo. De este modo, la elaboración de liposomas for- mados por lípidos fisiológicos cutáneos permitiría modi- 1. Farmacocinética cutánea ficar la composición bioquímica de las membranas ex- Es imprescindible conocer las propiedades farmacoci- ternas cutáneas mejorando su función. Por ejemplo, se ha néticas cutáneas de los principios activos incorporados a visto que la piel tratada con liposomas se vuelve más per- las preparaciones dermatológicas, ya que en unas oca- meable a la hidrocortisona y retiene mejor la humedad. siones se desea que la acción se desarrolle sólo en las es- En tal caso, por lo tanto, los liposomas podrían constituir tructuras cutáneas mientras que en otras se busca que el por sí mismos un tratamiento. efecto se produzca a distancia. En este sentido será ne- cesario conocer primero la velocidad de liberación del 4. Principios activos fármaco desde el vehículo, proceso que tiene lugar en la interfase medio ambiente/vehículo. Posteriormente re- Dado el considerable desarrollo de los excipientes, la sultará de interés conocer su retención en la capa córnea, variedad de principios activos que pueden incorporarse su fijación específica, o inespecífica, a las proteínas cutá- a las preparaciones tópicas es prácticamente ilimitada. Sin neas, su metabolismo epidérmico, su aclaramiento cu- embargo, a causa de la naturaleza de las afecciones cutá- táneo y su acumulación en las estructuras cutáneas neas más frecuentes se buscan determinados efectos de profundas. Todos estos factores determinarán su biodis- manera más específica, lo que reduce considerablemente ponibilidad cutánea, la cual puede definirse como la frac- los principios activos utilizados. Aun así son numerosos. ción de fármaco, en relación con la dosis administrada, Entre ellos existen fármacos que sólo se utilizan en forma que alcanza una determinada estructura del tejido cutá- tópica (p. ej., ditranol o clobetasol) y otros que también neo o subcutáneo. se emplean para tratamientos sistémicos (eritromicina, betametasona y metronidazol). Entre los principios acti- vos incorporados a preparados tópicos son buenos ejem- 1.1. Absorción plos los siguientes: antimicóticos, antihistamínicos, an- tibacterianos, antivíricos, corticosteroides, antisépticos, La capa córnea es la responsable de la resistencia a la anestésicos locales y hormonas sexuales. También pue- difusión. De hecho, presenta una resistencia equivalente den hallarse otros fármacos que sólo se utilizan en el tra- a la de la piel completa, habiéndose demostrado que su tamiento de enfermedades cutáneas, como los antipso- eliminación aumenta la penetración de diversos agentes riásicos (brea de hulla, tretinoína y antralina), los químicos. Aunque la resistencia de la epidermis a la di- fotosensibilizantes (psoralenos), los despigmentantes fusión es muy débil en comparación con la de la capa cór- (hidroquinona), los antiseborreicos (sulfuro de selenio), nea, se admite que cuando se produce la eliminación de los queratolíticos (ácido salicílico), los antiacneicos (per- aquélla, la epidermis puede desempeñar un papel de ba- óxido de benzoílo) y los fotoprotectores (ácido para- rrera casi igual frente a moléculas muy hidrófobas. La aminobenzoico). dermis, asimismo, no actúa prácticamente como barrera, De forma general, la molécula constitutiva del princi- pero cuando el flujo sanguíneo no es suficiente, puede pio activo requiere características fisicoquímicas adecua- producirse una retención local de algunas sustancias, das para liberarse del vehículo y atravesar la cubierta como los esteroides, los organofosforados y los antiinfla- cutánea, cuya función de barrera se halla regida por prin- matorios no esteroideos. cipios que no difieren esencialmente de los ya descritos La penetración a través de la capa córnea puede ha- en los procesos de transporte de membrana (v. cap. 4). cerse a través de los corneocitos (vía transcelular) o a tra- En este sentido, el estado de ionización y el coeficiente vés de los espacios intercorneocitarios, pero como éstos de partición son factores de primera importancia. La so- representan aproximadamente sólo el 5 % del volumen lubilidad del fármaco en el vehículo debe ser tal que no de la capa córnea, su participación en los mecanismos de resulte retenido en él, lo cual debe conjugarse, además absorción es mínima, por lo que la vía transcelular directa con un apropiado coeficiente de partición vehículo/piel. es la vía de mayor importancia. En cuanto a la penetra- Asimismo, se ha podido deducir de experimentos con ción a través de la vía intercelular, los espacios intercelu- ácido benzoico y ácido salicílico que la penetración cutá- lares están rellenos de lípidos que forman una bicapa con nea de fármacos lipófilos es función inversa al estado de una zona lipófila y otra hidrófila; por ello, esta vía sólo ionización hasta alcanzar un máximo, a partir del cual el puede ser atravesada por sustancias que posean una li- proceso se invierte. Por lo tanto, la ionización puede me- posolubilidad adecuada. De todos modos existe una re- jorar o disminuir las propiedades de penetración de un lación entre el tamaño de los corneocitos y la permeabi- fármaco, posiblemente como consecuencia de la forma- lidad, de tal modo que para un espesor de capa córnea ción de pares iónicos. determinado, la permeabilidad puede aumentar si los cor-
  • 7. 75. Farmacología dermatológica 1257 neocitos disminuyen de tamaño. Ello es así porque los es- 1.2. Metabolismo pacios intercelulares serían mayores. Los fármacos también pueden atravesar la piel a tra- Una vez conocidos los principios básicos que rigen la vés de los anejos cutáneos. En el ser humano, los com- cinética de absorción de los fármacos a través de la piel, plejos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas repre- conviene no olvidar que coexisten tres factores que inter- sentan aproximadamente entre el 0,1 y el 1 % de la accionan mutuamente: vehículo, fármaco y piel. En este superficie cutánea total. En la rata desnuda es aproxi- sentido, la participación de la piel es doble pues, aparte madamente el 10 %. El papel que, en general, desem- de ser el sustrato físico sobre el cual se actúa, desde el peñan las glándulas sudoríparas en la penetración de los punto de vista funcional posee mecanismos metabólicos fármacos es limitado. En cuanto a los complejos pilose- que pueden modificar el curso del proceso absortivo e, báceos es clásico considerarlos los lugares preferentes incluso, el efecto farmacológico. de penetración. Permitirían el paso rápido de las sus- tancias aplicadas sobre la piel, lo cual se apoya en que Aunque la actividad metabólica se localiza principalmente en la epi- dermis, si se expresa en términos de contenido proteico, la actividad de las zonas donde existe una fuerte densidad de comple- la dermis es mayor en términos de piel entera, entre otras razones por- jos ofrecen una permeabilidad superior a la de la piel que su masa es mayor. Así, aunque las esterasas epidérmicas hidrolizan lampiña. De cualquier modo, su contribución a la ab- aceponato de metilprednisolona veinte veces más deprisa que en la der- sorción es preponderante sólo durante los primeros mi- mis, ambas capas contribuyen por igual al metabolismo total. Además, la existencia de folículos pilosos parece que favorece también el meta- nutos u horas y su contribución global en términos cuan- bolismo. La actividad metabólica de la piel se pone de manifiesto en la titativos es difícil de establecer ya que se ha visto que transformación de hidrocortisona en cortisona, de estradiol en estrona variaciones de 50 a 100 veces en la densidad de comple- y por la hidólisis de los ésteres de los corticosteroides. En cualquier caso, jos pilosebáceos originan variaciones de sólo 2-3 veces la actividad metabólica de la piel es de escasa cuantía en comparación en la permeabilidad a sustancias como el ácido acetilsa- con la hepática (entre el 2 y el 6 % de ésta), lo que no impide que cuando un fármaco se aplique por vía tópica deba de tomarse en consideración. licílico o la cafeína. Es más, se piensa que para productos lipófilos, como los esteroides, su De cualquier modo, el proceso físico fundamental que difusión depende de su transformación en formas más hidrosolubles ca- rige el paso de los fármacos a través de la piel es la difu- paces de difundir hacia las capas más profundas. Los sistemas enzimá- sión pasiva, fenómeno que, en este caso, se complica por ticos cutáneos más relevantes son de tipo esterásico, pero también se ha descrito actividad hidroxilante. la existencia de diferentes capas celulares con distintas resistencias a la difusión, pero para simplificar el análisis, la piel puede asimilarse a una membrana continua y sim- 2. Acciones farmacológicas de los preparados ple, y en ese caso la absorción percutánea puede seguir tópicos la ley de Fick. Este modelo simplificado, además, ha sido validado experimentalmente, con ciertos matices. En Existe una larga lista de acciones farmacológicas, o te- principio, por lo tanto, el flujo de absorción en estado de rapéuticas, que el prescriptor espera conseguir mediante equilibrio puede enunciarse, de acuerdo con la ley de la aplicación de preparados dermatológicos. El grado con Fick, del siguiente modo: que se alcanzan y su trascendencia terapéutica son asun- tos discutibles pero, en cualquier caso, es conveniente dQ/dt = Kp S C prestarles cierta atención. donde S es la superficie de aplicación, C la concentración a) Efecto emoliente. Se denomina así al ablanda- del fármaco en el vehículo y Kp es la constante de per- miento de la piel o al de la materia orgánica de desecho meabilidad, que es proporcional a la constante de difu- para ser eliminado más fácilmente. sión. De ella se deduce que mientras exista un gradiente b) Efecto astringente. Se refiere a la desecación de los de concentración, si la constante de difusión es favorable, exudados en las lesiones en que existe pérdida de tejido el proceso proseguirá indefinidamente. En la práctica, el cutáneo. El sulfato de cinc posee efecto astringente. proceso de lavado de fármaco a la altura de las papilas es c) Efecto reductor. Aunque cada vez se emplea me- de escasa magnitud y la diferencia de concentración no nos este término, se conoce así el efecto de determinados se mantiene indefinidamente, de suerte que la absorción fármacos que producen una reducción química y que du- suele ser lenta y de curso temporal limitado. Asimismo, rante largo tiempo han sido utilizados en el tratamiento la determinación del tiempo que tarda en alcanzarse el de la psoriasis. Se ha comprobado que estos compuestos equilibrio de la difusión permite calcular el coeficiente de pueden inhibir la formación de radicales libres de oxí- difusión de acuerdo con la segunda ley de Fick: geno. Entre ellos se encuentra, por ejemplo, la resorcina. d) Efecto queratoplástico. Lo desarrollarían los pro- ductos que restaurasen la capa córnea. No parece, sin em- D = h2/6L bargo, que existan preparados que produzcan este efecto. En todo caso habría fármacos que, indirectamente, al lim- donde h es el espesor de la membrana y L el tiempo de piar los detritos o actuar contra las infecciones, pueden latencia. facilitar los mecanismos fisiológicos reparadores.
  • 8. 1258 Farmacología humana e) Efecto queratolítico. Siendo rigurosos, sólo lo pro- Tabla 75-3. Elección de terapia dermatológica ducirían los agentes que provocasen la disolución de la Terapéutica Terapéutica capa córnea, lo cual podría resultar perjudicial. Lo que tópica sistémica de hecho se consigue es un reblandecimiento de la que- ratina y dehiscencia de las capas celulares del estrato cór- Enfermedad localizada simultánea- + + mente en piel y en otros tejidos neo. Dentro de la acción queratolítica se incluye el de- Enfermedad de localización sólo + nominado «pelado» químico para el tratamiento del cutánea y presuntamente sensible envejecimiento cutáneo. al tratamiento f) Efecto cáustico o anerético. Puede derivarse del uso Enfermedad localizada en las zonas (±) + de ácidos o bases fuertes a concentraciones relativamente profundas de la piel elevadas (p. ej., ácido tricloroacético al 70 %). Pequeñas zonas de piel afectadas + g) Efecto rubefaciente. Lo poseen determinados pro- Grandes zonas de piel afectadas + + ductos que colocados sobre la piel provocan una vasodi- Primer paso hepático + (±) latación intensa, de la cual pueden derivarse efectos anal- Fármacos de alto poder alergógeno + gésicos o antialopécicos. Adaptada de Schalla y Schaefer, 1987. h) Efecto depilatorio. Puede conseguirse por la apli- cación de compuestos que rompen los enlaces disulfuro de las moléculas de cisteína en la parte imperfectamente a) Terapéutica tópica y/o terapéutica sistémica. No queratinizada del folículo. Entre los más utilizados se en- existen reglas fijas para elegir una u otra forma de tera- cuentran algunos compuestos de azufre (sulfuros de ba- pia. Puede servir de orientación la tabla 75-3. rio, de sodio o de estroncio, o ácido tioglucólico). b) Posología de los preparados dermatológicos. No i) Acción protectora solar. Puede derivarse del uso existen demasiados datos en relación con la dosificación de productos que absorben o reflejan la radiación ultra- de los preparados dermatológicos, salvo en el caso de los violeta, como el ácido paraaminobenzoico. corticosteroides. Como norma general se asume que una j) Efecto pigmentante. Se obtiene por dos vías: median- o dos aplicaciones diarias basta para la mayoría de los te productos que reaccionan con la queratina y proporcio- preparados, entre otras razones porque los procesos ci- nan un color pardusco (dihidroxiacetona) y los que incre- néticos a través de la piel son lentos, pero existen otros mentan la existencia de melanina en la piel (metoxaleno). factores, además del ritmo de dosificación, que deben te- k) Efecto despigmentante. Lo poseen los derivados nerse en cuenta. Entre ellos conviene recordar los si- de la hidroquinona que interfieren la biosíntesis de la me- guientes: lanina. l) Efecto hidratante. Se consigue de modo transitorio — Concentración del principio activo. mediante preparados que evitan la evaporación o con — Grosor de la capa aplicada. Es innecesario aplicar principios que retienen agua sobre la superficie cutánea. capas gruesas. Existen pruebas de que el exceso en la do- sis no acelera la mejoría del proceso. — Forma de aplicación. El vendaje oclusivo y la fric- III. FARMACOLOGÍA CLÍNICA ción aceleran la penetración. DERMATOLÓGICA c) El vehículo no es un placebo. Como ya se ha se- En esta sección se revisan, por un lado, aspectos gene- ñalado en repetidas ocasiones, los vehículos de los pre- rales que pueden modificar el efecto de las preparaciones parados dermatológicos son portadores de efectos tera- dermatológicas y, por el otro, aspectos específicos sobre péuticos, a veces tan importantes como el del propio el modo de empleo de las preparaciones dermatológicas principio activo. Por ejemplo, los preparados a base de de mayor relieve. Se ha prestado especial interés a los pre- alquitrán de hulla poseen excipientes tan activos como parados que se encuentran comercializados en España. aquél. Por lo tanto, en la planificación de ensayos clíni- Debe advertirse, no obstante, que muchas especialidades cos este hecho debe ser tenido en cuenta. contienen combinaciones de varios vehículos y de varios d) Prescripción de los preparados dermatológicos. principios activos, lo cual hace difícil determinar su acción Afortunadamente, cada vez son más los preparados co- farmacológica final y, por lo tanto, el beneficio terapéu- mercializados disponibles para el tratamiento de las tico obtenible. También se advierte que algunos de los pre- enfermedades cutáneas. Aun así, las formulaciones ga- parados descritos no se encuentran comercializados y que lénicas continúan constituyendo una las principales deben ser prescritos en formulaciones magistrales. características de la terapia en Dermatología. Aparte co- nocer las diferentes propiedades de las formas farma- A. CONSIDERACIONES GENERALES céuticas, la persona que ordena la receta debe conocer ciertos aspectos formales de la fórmula, pues aunque la La prescripción de un preparado dermatológico debe preparación final queda en manos del bien hacer farma- hacerse después de considerar las siguientes cuestiones: céutico, las características individuales de los pacientes
  • 9. 75. Farmacología dermatológica 1259 deben ser tenidas en cuenta. Por ejemplo, deben cono- d) Estado patológico. Los cambios en la función de cerse las siguientes abreviaturas: barrera de la piel producidos por las dermopatías modi- fican sustancialmente la penetración de los principios ac- — aa = a partes iguales. tivos, como se ha demostrado en la psoriasis, entre otros. — c.s.p. = cantidad suficiente para. — c.p. = cantidad para. — d.s.a. = disuélvase según arte. B. PREPARADOS DERMATOLÓGICOS — h.s.a. = hágase según arte. ESPECÍFICOS Además, la persona que ordena la receta debe cono- cer la cantidad de preparado que debe formular, la cual 1. Antiacneicos depende de la cuantía de la superficie que debe tratarse. Los tres objetivos de la terapéutica del acné son redu- El British National Formulary recomienda las cantidades cir la seborrea, suprimir la retención sebácea y reducir la consignadas en la tabla 75-4. inflamación. Para el primer objetivo se cuenta con pre- e) Variabilidad inter e intraindividual. A pesar de po- parados hormonales de uso sistémico (estrógenos y ci- seer una estructura básica común, cuyas características proterona) e isotretinoína. Para el segundo, el peróxido principales se han expuesto al inicio del presente capí- de benzoílo, la tretinoína y la limpieza de la piel. Y para tulo, el tejido cutáneo muestra notables diferencias inter el último, el peróxido de benzoilo, antibióticos tópicos y e intraindividuales que pueden modificar la respuesta a orales, corticoterapia intralesional, ácido azelaico y el los preparados dermatológicos. A este respecto conviene cinc. Debido al hecho de que algunos de estos fármacos recordar las siguientes: ya han sido estudiados en otros capítulos y otros lo serán en breve, sólo se hará referencia al peróxido de benzoílo, a) Región anatómica. El grosor de la piel, su riego al ácido azelaico y a la tretinoína. sanguíneo y su contenido en anexos varía según la zona anatómica determinando cambios en el proceso de ab- sorción, tal y como se muestra en la tabla 75-5. 1.1. Peróxido de benzoílo b) Edad. La piel de los niños y sobre todo la de los Su acción fundamental consiste en reducir la población recién nacidos es más permeable que la del adulto. del Propionibacterium acnes, germen involucrado en el g) Condiciones ambientales. Pocas veces tenidas en desarrollo de la enfermedad, así como del Staphylococcus cuenta, todas las condiciones ambientales que tiendan epidermidis. Se emplea a concentraciones del 2,5, el 5 y el a disminuir la hidratación de la superficie cutánea ha- 10 %. Todas se encuentran comercializadas en forma de cen disminuir la penetración de los fármacos y viceversa. gel (también aerosol y crema al 10 %). El producto posee ciertos efectos irritantes que pueden disminuirse utili- Tabla 75-4. Relación entre superficie y cantidad adminis- zando concentraciones bajas y una sola aplicación al día. trada También se ha recomendado el uso a días alternos con iso- tretinoína. Es preciso tener en cuenta el posible desarro- Zona afectada Crema o pomada (g) Loción (ml) llo de alergia y de fotosensibilización. Debe advertirse a Cara 5-15 100 los pacientes que puede alterar el color de las prendas de Ambas manos 25-50 200 vestir. Se halla indicado en el tratamiento del acné ligero Cuero cabelludo 50-100 200 a moderado, pero puede asociarse a antibióticos y reti- Ambos brazos o piernas 100-200 200 noides en el tratamiento de formas más graves. 1.2. Ácido azelaico Tabla 75-5. Absorción según la región anatómica Es el ácido nonadioico. Posee un mecanismo de acción Lugar de aplicación Absorción semejante al del peróxido de benzoílo, aunque resulta Antebrazo (cara anterior) 1 mejor tolerado y se acompaña de cierto efecto antiinfla- Antebrazo (cara posterior) 1,1 matorio. Se encuentra comercializado en crema al 20 %. Bóveda plantar 0,14 Tobillo 0,42 1.3. Tretinoína Palma 0,83 Dorso de la mano 1,7 Es el ácido transretinoico (v. cap. 59). Posee otras in- Cuero cabelludo 3,5 dicaciones clínicas como el tratamiento de las arrugas y Hueco axilar 3,6 de las melanosis características del fotoenvejecimiento, Frente 6 la ictiosis, el Molluscum contagiosum, las verrugas plan- Ángulo mandibular 13 tares y la pitiriasis rubra pilaris. Bajo la influencia de este Escroto 42 compuesto, el recambio de las células epiteliales del in- Modificado de Harms y Saurat, 1991. fundíbulo aumenta, la capa córnea se vuelve menos con-
  • 10. 1260 Farmacología humana sistente y se elimina fácilmente con el sebo. Por ello, el 2.4. Urea folículo se torna menos propicio a la colonización anae- robia y además facilita el acceso de otros fármacos. La Facilita la descamación. Su potencia es inferior a la del tretinoína posee efectos irritantes sobre la piel, por lo cual ácido salicílico. Se emplea a concentraciones que oscilan deben adoptarse ciertas precauciones en su uso: no utili- entre el 3 y el 30 %. La indicación clínica principal es la zar concentraciones superiores al 0,05 % para la cara, to- ictiosis. mar en consideración el tipo de piel y evitar la exposición solar. Aunque no parece que sea teratógeno cuando se 2.5. Ácido glucólico utiliza en forma tópica, es preferible no usarlo en las em- barazadas a menos que el beneficio justifique el riesgo. Su incorporación a numerosas preparaciones derma- Se encuentra comercializado en crema a concentraciones tocosméticas para el tratamiento químico del envejeci- del 0,025, el 0,05, el 0,1 y el 0,4 %. Los resultados empie- miento cutáneo ha hecho que sea un compuesto de uso zan a observarse pasadas 2-3 semanas. Existen comer- frecuente. A pesar de ello, no existen indicaciones clíni- cializadas combinaciones de tretinoína con azufre, ele- cas precisas para este compuesto. Se suele utilizar en con- mento frecuentemente utilizado en el pasado por sus centraciones que oscilan entre el 50 y el 70 %. propiedades antifúngicas, antiparasitarias, antisépticas y antiseborreicas, pero mal aceptado en la actualidad por 3. Antihistamínicos y anestésicos locales tópicos sus escasas condiciones dermoestéticas y organolépticas. Otras formulaciones comercializadas de tretinoína con- Estas preparaciones son de valor terapéutico limitado. tienen también antibióticos, antisépticos, reductores o Son potentes sensibilizantes alérgicos, por lo que es pre- antiinflamatorios, todos ellos de eficacia controvertida. ferible tratar la enfermedad de base de manera apro- piada. No obstante, los antihistamínicos pueden resultar 2. Queratolíticos de utilidad para el alivio de los síntomas producidos por las picaduras de insectos. Entre ellos se encuentran Como ya se señaló antes, ninguno de los queratolíti- comercializados para la vía tópica el dimetindeno, la cos produce disolución de la capa córnea, por lo que se- prometazina y la tripelenamina. Existen además asocia- ría más correcto llamarlos exfoliantes. ciones de difenhidramina o dexclorfeniramina con sus- tancias de variada naturaleza y, por último, también se 2.1. Ácido salicílico hallan disponibles diferentes preparados antiprurigino- sos a base de amoníaco, lidocaína, crotamitón, belladona, Aunque durante mucho tiempo se propuso que a ba- mentol, ictamol, alcanfor y cloruro de mercurio. Se ca- jas concentraciones poseía un efecto queratoplástico, no rece de ensayos clínicos que evalúen su eficacia. se ha podido comprobar este efecto. Su acción funda- mental consiste en disminuir la cohesión de los corneoci- 4. Analgésicos: capsaicina tos por disolución del cemento intercorneocítico. Posee por ello un efecto descamativo o exfoliante. Se absorbe La capsaicina [N-(3-metoxi-4-hidroxibencil)amida del a través de la piel y se recupera en la orina el 60-85 % de ácido 8-metil-6-nonenoico] es el principio activo respon- lo administrado tópicamente. Se utiliza en forma de un- sable del efecto picante del pimiento. Produce una deple- güento con vaselina u otros excipientes grasos. También ción local de sustancia P impidiendo, además, su repo- puede asociarse a corticoides (facilitando su penetra- sición (v. cap. 24). De ello se deriva una acción analgésica ción), antralinas y otros queratolíticos. Las concentra- que se ha mostrado de utilidad en el tratamiento de la neu- ciones más usuales son el 2-3 %. A concentraciones su- ralgia postherpética y en dolores de otra naturaleza. Puede periores al 15 % puede ser necrosante. En general, su emplearse en crema al 0,025 y al 0,075 %, recomendán- empleo se sigue de irritación local. Se emplea sobre todo dose su aplicación no más de cuatro veces al día. Puede en el tratamiento de las queratodermias palmoplantares, originar sensación de escozor e irritación local y no debe en las ictiosis y en la psoriasis. usarse en niños de menos de 2 años. En la actualidad se investiga su empleo en otras situaciones como psoriasis, 2.2. Ácido benzoico prurito intratable, vestibulitis vulvar, cromhidrosis apo- crina y vitíligo. Posee una débil acción queratolítica. Suele utilizarse en combinación con el ácido salicílico. 5. Despigmentantes Sólo están indicados cuando la hiperpigmentación se 2.3. Ácido láctico localiza en la epidermis y después que las medidas gene- Es queratolítico a concentraciones del 10 %. En aso- rales y preventivas (evitación o protección solar, evita- ciación con otros queratolíticos puede usarse para el tra- ción de perfumes y de gestágenos, y desaparición espon- tamiento de las verrugas. tánea) han fracasado. Se acepta que, de los productos
  • 11. 75. Farmacología dermatológica 1261 propuestos, la hidroquinona es el idóneo, pues no pro- actuar hasta las 24 horas, se ha pasado a la terapéutica voca despigmentación permanente. Se ha mostrado efi- de aplicación breve con la que se consigue disminuir los caz en las melanosis solares, el melasma y las efélides. problemas de la pigmentación sin perder eficacia. En ésta Debe administrarse durante 2-4 meses. Produce irritación se comienza aplicando concentraciones relativamente al- dependiente de la concentración. Normalmente se em- tas (0,25-0,5 %) durante 20-30 min, lavando las zonas de plea a concentraciones que oscilan entre el 2 y el 5 %, va- aplicación inmediatamente después. Aun así, el uso de riando su eficacia en relación directa con ellas. Por en- antralina requiere experiencia y cuidados específicos, por cima del 5 %, la irritación aparece en frecuencia superior lo que es preferible su aplicación en medios especializa- al 30 %. Un problema que debe tenerse en cuenta es que dos. Se han ensayado también diferentes fórmulas com- dicha irritación a su vez puede ser causa de hiperpig- binando ácido salicílico y óxido de cinc en pomada, sin mentación posterior, por lo que es recomendable el uso que se hayan detectado mejoras significativas en su efi- de un corticoide a baja concentración para evitarla. El cacia. La antralina se halla comercializada como producto mecanismo de acción de la hidroquinona es mal cono- único al 0,4 y al 2 % en pomada y también en combina- cido, proponiéndose la inhibición de la oxidación de la ti- ción con ácido salicílico en lápices, crema y pomada. rosina para su conversión en dopa. Otras sustancias despigmentantes, con las que se po- see menos experiencia, son el ácido azelaico (ya estudiado 6.2. Alquitranes como antiacneico), el isopropilcatecol y algunas mercap- Los alquitranes también han sido considerados clási- toaminas. camente reductores. Tampoco se conoce su mecanismo de acción si bien se les atribuye cierto efecto antimitótico. 6. Antipsoriásicos tópicos Los alquitranes se obtienen por destilación destructiva de diversos materiales orgánicos. Existen tres tipos: de ori- La psoriasis es una enfermedad que afecta aproxima- gen vegetal, como el alquitrán de pino y el alquitrán, o damente al 2 % de la población de raza caucásica. En este aceite, de cedro y de cade, que contienen cadineno y fe- lugar se describen el ditranol, los alquitranes y el calci- noles; el alquitrán de esquistos (peces fósiles) bitumino- potriol, todos ellos de aplicación tópica. En otro lugar se sos del Tirol, del cual deriva, por tratamiento con azufre, expone el uso de los fotosensibilizantes en combinación el ictamol, producto que se utiliza como antipruriginoso, con la radiación UVA. Es necesario advertir que, por el y la brea de hulla obtenida por destilación destructiva de momento, no se dispone de ningún remedio farmacoló- la hulla y que posee una compleja composición química gico curativo de esta enfermedad. con predominio de fenoles. De ellos, el más utilizado en la psoriasis es la brea de hulla, la cual forma parte del ré- 6.1. Ditranol gimen de Goeckerman que consiste en aplicar un gel al 2-5 % unas horas antes de la irradiación UVB, a dosis El ditranol o antralina (1,8-hidroxi-9-antranona) es infraeritematógena. La duración es de 4-6 semanas y la un derivado desmetilado de la crisarrobina, principio ac- mejoría es visible a la tercera semana. Se encuentra co- tivo obtenido del Vouacapoua araroba —árbol de Suda- mercializada como producto único en gel al 0,39 % o com- mérica y del sudeste asiático— que ha sido utilizado en binada con alantoína, o con clorquinaldol, o con salicí- la psoriasis desde hace casi 100 años. El mecanismo de lico. acción de la antralina es complejo y no bien conocido. Clásicamente se le considera «reductor» por su facilidad para oxidarse, pero se desconoce si este hecho participa 6.3. Calcipotrieno en su acción antipsoriásica. Se sabe que provoca una nor- Recientemente se ha introducido este análogo sinté- malización de la queratinización que se acompaña de una tico de la 1,24-dihidroxi-vitamina D3 que posee una po- reducción de poliaminas epidérmicas y de una inhibición tencia 200 veces menor que ésta como hipercalcemiante. de la respiración celular. No puede atravesar la epider- Cuando se aplica tópicamente puede apreciarse una me- mis, por lo que no posee toxicidad sistémica; de todos mo- joría de las lesiones psoriásicas al cabo de 2-3 semanas. dos es recomendable utilizarlo con cautela en pacientes Tras su aplicación tópica, el 6 % es absorbido a través de afectos de insuficiencia renal o cuando se emplee durante las placas psoriásicas. Se ha mostrado al menos tan eficaz largo tiempo y en superficies extensas. Su empleo se como la betametasona o la antralina. halla limitado por las alteraciones en la pigmentación (so- bre todo, en las zonas circundantes de las lesiones) y por las manchas de las prendas de vestir que es capaz de pro- 7. Protectores solares vocar. Su acción carcinógena y mutágena observada en animales no se ha confirmado en la especie humana. Dado el indiscutible papel de la radiación solar en el Frente a la clásica cura de Ingram, consistente en baño desarrollo de diversas dermopatías, en los últimos años de brea de hulla seguido de radiación UV y de la aplica- se ha asistido a un importante desarrollo de los protec- ción de pasta Lassar que contiene antralina, dejándola tores solares. Estos compuestos se utilizan para prevenir
  • 12. 1262 Farmacología humana las quemaduras solares, las queratosis actínicas, el enve- Tabla 75-7. Factores solares según el tipo de piel jecimiento de la piel y las reacciones de fotosensibilidad, Tipo de piel Factor de protección recomendado así como para disminuir la incidencia de los tumores cu- táneos. En su mayor parte, los protectores solares quí- I 20 - 30 < micos absorben la radiación UVB (290-320 nm), la cual II 12 - < 20 se halla implicada en las quemaduras solares y en el III 8 - < 12 desarrollo de tumores cutáneos. Las radiaciones UVA IV 4 - < 80 son más difíciles de detener y son responsables del bron- V 2 - < 40 VI Ninguno ceado y de las reacciones de fotosensibilidad causadas por agentes químicos. La UVA penetra en la dermis, en tanto que la UVB se absorbe por la epidermis. Los protectores solares se identifican por el denomi- segundos, 40 min. Los terceros mantienen su protección nado «factor de protección solar» (FPS), el cual es el co- después de unos 30 min de sudoración intensa. ciente resultante de dividir la cantidad de energía reque- Los filtros solares no deben utilizarse en niños con me- rida para producir un eritema mínimo en presencia del nos de 6 meses de edad. protector por la cantidad requerida para producir el mismo efecto en ausencia del protector. Existen dos ti- 8. Glucocorticoides tópicos pos de protectores: los químicos y los físicos. En la ta- bla 75-6 se exponen los compuestos utilizados más fre- 8.1. Consideraciones generales cuentemente y sus características protectoras. El grado de protección que puede conseguirse con estos productos, Los glucocorticoides de uso tópico suelen poseer una medido en términos de FPS, depende del tipo de producto elevada potencia antiinflamatoria, si bien sus propieda- y también de su concentración. El problema es que no des farmacológicas son cualitativamente semejantes a las existe una metodología homologada internacionalmente de los compuestos de uso sistémico (v. cap. 52). Estos para su determinación, existiendo además ciertas dife- compuestos difunden a través de las membranas celula- rencias en las concentraciones autorizadas. Ello, unido al res e interaccionan con los receptores celulares localiza- hecho de que la mayor parte de las preparaciones contie- dos en las células dérmicas. Además, tras su absorción nen combinaciones de dos o más agentes, hace práctica- percutánea pueden ocasionar supresión de la función su- mente imposible establecer una clasificación basada en su prarrenal. Asimismo, tras su aplicación, constituyen un potencia protectora tomando como base solamente los «reservorio» cutáneo, por lo que teóricamente no es ne- principios activos. Por ello, es imprescindible comprobar cesario aplicarlos más de una vez al día o incluso cada dos. directamente en las marcas comercializadas el factor de El correcto uso de un preparado de corticoides tópicos protección, el cual se expresa como un número, que puede requiere el conocimiento de los siguientes hechos: llegar hasta 50. La FDA recomienda no usar protectores con factor superior a 30, pues las ventajas de su uso pa- a) Existen dificultades para establecer las diferencias recen irrelevantes. En la tabla 75-7 se proponen los fac- de potencia entre preparaciones. En efecto, aunque se tores solares que hay que usar dependiendo del tipo de han propuesto diferentes pruebas, ninguna ha sido ho- piel (v. sección I, 2.1). Por último, como estos compues- mologada. De modo orientativo suelen encuadrarse den- tos se suelen usar en relación con el baño al aire libre po- tro de cuatro grupos de potencia decreciente. see interés conocer si están preparados para resistir total b) Su penetración cutánea y sobre todo su eficacia (waterproof) o parcialmente (water resistant) el agua o si dependen de una serie de factores: son resistentes al sudor. Los primeros mantienen sus efec- tos hasta 80 min después de haber tomado el baño y los a) Concentración del principio activo. Como puede verse en la tabla 75-8, un mismo compuesto puede en- Tabla 75-6. Tipos de protectores solares contrarse comercializado a concentraciones distintas, consiguiéndose de esta manera diferentes efectos. Protección Protección b) Forma galénica. Las pomadas son más oclusivas Compuesto UVA UVB que las cremas, por lo que se prefieren para las lesiones Químicos (absor- Benzofenonas + + xeróticas; las cremas poseen una indicación más adecuada ben los fotones) PABA y derivados – + en el caso de lesiones intertriginosas y húmedas. La hi- Cinamatos – + dratación de la piel con urea, por ejemplo, facilita la pe- Salicilatos – + netración de los corticoides a través de la piel. Avobenzona + – g) Técnica de aplicación. Junto a la habitual aplica- Metilantranilato + + ción de una cantidad discrecional acompañada de un li- gero masaje, para algunas afecciones es recomendable el Físicos (bloquean Óxido de titanio + + empleo de vendajes oclusivos que incrementan la hume- los fotones) Óxido de cinc + + dad y facilitan la penetración. Sin embargo, también debe
  • 13. 75. Farmacología dermatológica 1263 tenerse en cuenta que con ello se facilita la retención de De modo global y a efectos prácticos puede admitirse secreciones, las infecciones y la absorción sistémica. Por que existe acuerdo con relación a los productos encua- ello, no es prudente colocar un vendaje oclusivo durante drados en los grupos de muy alta y de baja potencia, mien- más de 12 horas. Por último, existen lesiones que res- tras que los compuestos de actividad intermedia pueden ponden a la administración intralesional mediante inyec- variar de subgrupo según la fuente que se consulte. Por ción intradérmica o con Dermojet. ello se ha considerado preferible exponer un listado al- d) Características de la piel. Ya se ha señalado en otro fabético de los corticoides tópicos comercializados en Es- lugar que la piel afectada por lesiones que conlleven una paña, incorporando los datos de potencia tal y como apa- pérdida de sus propiedades de barrera, tal y como en la recen en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del psoriasis, es más permeable a la penetración de los corti- Consejo General de Colegios de Farmacéuticos (1996) coides. (tabla 75-8). Aun así, existen algunos para los que no ha e) Lugar anatómico. Existen pruebas suficientes de sido posible encontrar datos de su potencia. Además, de- que, con independencia de la existencia de lesiones o no, bido al hecho de que la forma galénica es de importancia la absorción de los corticoides depende del territorio en la correcta selección de un compuesto de esta clase, se donde se apliquen. Por ejemplo, en comparación con el ha estimado oportuno incluirlo en el referido listado. antebrazo, la hidrocortisona se absorbe 40 veces más en el escroto, 6 en la frente, 2,5 en en el tronco y 1,7 en el dorso de la mano. 8.3. Recomendaciones generales para el empleo de glucocorticoides tópicos c) Papel del esquema posológico. Se acepta que la Teniendo en cuenta lo expuesto hasta ahora, deben te- aplicación una o dos veces al día es suficiente, pero tam- nerse en cuenta las siguientes recomendaciones: bién puede ensayarse, dependiendo de la naturaleza e in- tensidad de las lesiones, hacerlo a días alternos, pues se a) Utilizar los preparados de los tipos III y IV du- ha demostrado que los corticoides forman un reservorio rante el menor tiempo posible y en superficies poco ex- cutáneo desde que son liberados lentamente. De este tensas. modo puede evitarse algunos de sus efectos adversos y b) En cuanto se controlen los síntomas, utilizar los también la pérdida de eficacia. Asimismo, ya que la rá- tipos I y II. pida supresión del tratamiento puede producir, en algu- c) En las zonas especialmente sensibles a los efectos nos casos, fenómenos de rebote, es aconsejable retirar adversos (zona periocular, cara y flexuras), utilizar ti- gradualmente el tratamiento. En este sentido, resulta de pos I y II. utilidad comenzar el tratamiento con fármacos de po- d) Las curas oclusivas no deben mantenerse más de tencia relativamente elevada y tan pronto se obtenga la 12 horas al día. respuesta deseada, cambiar a otro compuesto de inferior e) Evitar la rápida retirada del medicamento, sobre potencia, a partir del cual se debe proceder a la paulatina todo si la aplicación ha sido prolongada, ya que pueden supresión del tratamiento. aparecer exacerbaciones de la enfermedad. f) Debe tenerse presente que en los niños la absor- 8.2. Clasificación de los esteroides tópicos ción sistémica se halla facilitada por lo que su uso debe hacerse sólo en caso necesario. Según se ha indicado anteriormente los glucocorticoi- g) Es recomendable la utilización de formulaciones des se clasifican conforme a su potencia antiinflamatoria, de tipo «lípido en agua» en lesiones agudas y húmedas, y la cual corre pareja a su potencial tóxico. Debe advertir- de formulaciones de tipo «agua en lípido» para lesiones se, no obstante, que debe acogerse esta clasificación con crónicas y secas. cierta cautela por las siguientes razones. En primer lugar, aunque las pruebas para la medición de la potencia sue- len basarse en su efecto vasoconstrictor cutáneo, no existe 8.4. Indicaciones de la corticoterapia tópica una metodología consensuada, razón por la cual pueden hallarse importantes diferencias. En segundo lugar, los Los corticoides tópicos constituyen uno de los reme- corticoides comercializados no son los mismos en todos dios de uso más extenso, y posiblemente de eficacia me- los países, por lo cual se carece de datos de algunos de jor comprobada, en terapéutica dermatológica. No es ellos. En tercer lugar, un mismo corticoide puede hallarse posible, dada su variedad, analizar en detalle todas sus in- en grupos de diferente potencia dependiendo de su con- dicaciones clínicas, pero en términos generales su efica- centración, lo que a veces puede llevar a confusión en su cia se halla documentada y avalada por la experiencia en uso. En cuarto lugar, las clasificaciones americana y eu- las siguientes afecciones: eccema y dermatitis de variada ropea siguen un orden inverso (en la americana, el gru- naturaleza, diferentes formas de liquen, psoriasis vul- po I es el más potente, mientras que en la europea lo es gar, lupus eritematoso discoide, pustulosis palmoplantar, el IV). Y en quinto lugar, algunos autores americanos pro- queloides, alopecia areata, sarcoidosis, infiltración linfo- ponen incluso hasta siete grupos. citaria y acné conglobata. En muchos de estos cuadros es
  • 14. 1264 Farmacología humana Tabla 75-8. Relación de corticoides tópicos comercializados en España Concentración Potencia (según Fármaco Forma química (%) Forma galénica clasificación europea) Beclometasona Dipropionato, salicilato 0,025-0,1 Crema, gel, loción, pomada, III ungüento Betametasona Valerato, dipropionato 0,05-0,1 Crema, gel, solución capilar, III solución y ungüento Budesonido Propionato 0,025 Crema, pomada y ungüento III Clobetasol Butirato 0,05 Crema IV Clobetasona Butirato 0,05 Crema II Cortobenzolona 0,1 Crema ? Desonido 0,1 Crema I Desoximetasona 0,25 Hemicrema III alta Diclorisona Acetato 0,25-1,0 Crema ? Diflorasona Diacetato 0,05 Crema, gel y pomada IV muy alta Diflucortolona Valerato 0,1-0,3 Crema, pomada y ungüento III (0,1) IV (0,3) Fluclorona Acetónido 0,2 Crema III Fludroxicortida 0,05 Pomada II Flumetasona Pivalato 0,02 Crema I-II Fluocinolona Acetónido 0,01-0,02-0,1-0,2 Pomada, crema, solución y gel II (0,01) III (0,025) IV (0,2) Fluocinónido Acetato 0,05 Gel y crema III Fluocortina Butiléster 0,75 Crema y pomada I Fluocortolona Monohidrato 0,2 Crema y pomada III Flupamesona 0,3 Crema, pomada y loción ? Fluprednideno Acetato 0,1 Crema I-II Halcinónido 0,1 Crema IV Halometasona Monohidrato 0,05 Crema y pomada IV Hidrocortisona Acetato, aceponato, 0,1-0,127- Crema, pomada, loción y aerosol I butirato y propionato 0,25-0,5-1,0-2,5 Metilprednisolona Aceponato 0,1 Crema, pomada y ungüento III Mometasona Furoato 0,1 Crema, solución y ungüento III Prednicarbato 0,25 Crema, pomada, solución y ? ungüento Triamcinolona Benetónido 0,04 Crema II necesaria la administración de combinaciones con anti- tras una terapéutica tópica de 10-14 días los niveles de bióticos o la aplicación oclusiva o intralesional. cortisol se recuperan al cabo de pocos días. En el se- gundo, sin embargo, es necesaria la monitorización de la función suprarrenal. Como puede suponerse, estas 8.5. Reacciones adversas producidas medidas son tanto más obligadas cuanto mayor es la po- por los glucocorticoides tópicos tencia del compuesto utilizado. Es preciso recordar que, Parece que existen pocas dudas de que la aplicación en los niños, además pueden provocar alteración del cre- tópica de corticosteroides produce reacciones adversas cimiento. que por su importancia y frecuencia deben ser recor- b) Estrías cutáneas. Suelen aparecer en los pliegues dadas en este momento. De ellas cabe destacar las si- cutáneos en los obesos jóvenes y aunque disminuyen con guientes: el cese del tratamiento, no desaparecen totalmente. c) Atrofia. La aplicación de esteroides de manera sos- a) Hipofunción suprarrenal. Existen observaciones tenida causa atrofia del tejido cutáneo visible por la apa- suficientes para afirmar que los corticoides tópicos bajo rición de las vénulas subyacentes. Este efecto suele ser determinadas circunstancias (lesiones extensas, niños y reversible en casos de aplicación temporal. La atrofia en terapias prolongadas) son capaces de originar una dis- los casos graves puede acompañarse de equimosis. minución de la función suprarrenal. Este efecto posee d) Dermatitis del tipo de la rosácea. También de lo- una trascendencia diferente según que el fenómeno sea calización perioral, esta dermatitis fue descrita para los transitorio o sostenido. En el primer caso, no suele ha- esteroides tópicos fluorados. Suele rebrotar al suprimir ber un riesgo demasiado elevado, ya que, por ejemplo, los corticoides.