1. Examen del Tórax
Este se trata como la caja torácica, no como los órganos que allí están contenidos.
Básicamente aquí vamos a tratar:
• Inspección
• Palpación
• Percusión
La auscultación no la[2 hemos puesto porque esta va dirigida a los órganos contenidos en el
tórax.
Inspección
Lo primero que debemos decir al paciente es que se descubra el torax de cualquier prenda;
luego evaluamos el torax en tres direcciones: anteroposterior, posteroanterior y lateral, de
modo que nos podemos dar cuenta si existe cualquier tipo de deformidad.
Referencias Anatómicas
Anterior:
• Línea Paraesternal, que corre todo el borde lateral correspondiente del esternón.
• Línea ½ Clavicular, que divide la clavícula a la mitad.
• Línea Axilar Anterior, que se relaciona con el pliegue anterior de la fosa axilar.
• Línea Axilar Media, se utiliza lateralmente y se utiliza para examinar los laterales del
torax y va desde el vértice d e la axila hacia abajo.
Posterior: dada por dos estructuras que son la escapula y la columna vertebral.
• Línea Axilar Posterior, que se
relaciona su origen con el
pliegue posterior de la fosa del
codo.
• Línea Escapular Media, que
divide el cuerpo de la escapula
en dos partiendo del ángulo
inferior de la misma.
• Línea Escapular Anterior
• Línea Escapular Posterior

2. • Línea Media Vertebral, que parte las vertebras a la mitad.
• Línea Paravertebral, que van en los laterales de la columna vertebral. Se toma como
referencia los discos que salen.
En el dorso del torax se toma como referencia de comparación las vertebras correspondientes.
Estos se toman como referencia relacionándolas con los espacios intercostales y marcando una
referencia clara en cualquier lugar del torax que queramos inspeccionar o que se evidencie una
lesión. Estas referencias también se utilizan como parámetro para la colocación de los
electrodos del registro electrocardiográfico.
El torax puede tener algún tipo de alteraciones y las deformidades más frecuentes las
determinamos con la inspección; la lesión más frecuente que se suele ver es el Pectum
Scabatum (esternón excavado o hundido, puede ser congénito o adquirido), pero también
tenemos torax en paloma (lateral se ve como el pecho de una paloma; se ve en los asmáticos
crónicos y en los enfisematosos, que los pulmones de tanto tener broncoespasmo o enfisemas
queda expandido y casi no se intercambian los gases), en tonel (se parece mucho al torax en
paloma pero el ensanchamiento no es anteroposterior sino lateral, se ve también en asmáticos
crónicos y enfisematosos) y en quilla (lateralmente se ve como una quilla de un barco, causa
problemas restrictivos en los órganos torácicos). Estas deformidades son importantes porque
si hay una deformidad en el torax los órganos que en el habitan van a tener algún tipo de
trastorno en su desarrollo en el aspecto restrictivo (problemas para la expansión de los
pulmones o problemas en el llenado del corazón en diástole lo que se traduce
automáticamente en una insuficiencia)
Luego se buscan lesiones evidentes, como el ganglio de Virchow, se pueden ver los venas
intercostales dilatadas en sus espacios intercostales que se denomina enfermedad de Mondor,
signo de tirabuzón; se produce porque hay trombosis de la vena toracoespinal y las venas
intercostales no tienen donde drenar y mantienen la sangre en su luz, el paciente se queja de
mucho dolor (se caracteriza porque sigue todo el trayecto del nervio) por la compresión que
ejerce la vena sobre el nervio intercostal.
Se puede ver en los niños un hemitórax que este mas aumentado que el otro, en estos casos se
sospecha si es el torax derecho el afectado un crecimiento del ventrículo derecho.
Luego buscamos el ápex cardiaco, pues es la única parte del corazón que se pone en contacto
con la pared torácica, la posición ideal es poner al Px en decúbito lateral izquierdo con la
pierna izquierda extendida y la pierna derecha flexionada sobre la izquierda y ligeramente
inclinado hacia delante, buscando que se acerque aun más el ápex a la pared torácica, esto se
denomina maniobra de Pachon; el hecho de que no se sienta el ápex en la pared torácica no es
sinónimo de patologías (no se ve en mujeres con las mamas muy grandes o personas con
panaliculos adiposos en la región torácica).

3. Palpación
Confirmamos lo que inspeccionamos. Si hay una masa palpamos con las yemas de los dedos
para discriminar; si queremos sentir vibración con la palma de la mano y si es temperatura con
el dorso de la mano o con la yema de los dedos.
Sentimos la vibración del ápex, si el ápex esta en lado opuesto al lugar fisiológico pensamos en
una dextrocardia que se asocia a una malformación cardiaca congénita, la dextrocardia se
asocia al síndrome de Kartagener que consiste en dextrocardia, situs visceral inverso, sinusitis,
bronquiectasia (destrucción y ensanchamiento de las vías respiratorias mayores), y si es en el
hombre se asocia con azoospermia.
Luego buscamos vibraciones, que si coinciden con el ápex cardiaco o con los focos de
auscultación se llama Thrill, que son las vibraciones que se producen cuando la sangre pasa a
altas velocidades por un orificio, se palpa como el ronroneo de un gato. Un Thrill traduce un
soplo de alta intensidad, que por sus características sonóricas los escuchamos con la
membrana del estetoscopio, son la mayoría de veces de origen sistólico.
Luego buscamos áreas sensibles a la digitopresión o crepitaciones que pueden ser producidas
por una fractura de las costillas, con lo que debe serse delicado pues un fragmento de esta
costilla fracturada puede provocar un neumotórax.
Percusión
Prácticamente no genera ningún valor, solo cuando se percute pulmón. La percusión del
corazón se obvia.
Síntomas Más Frecuentes Que Se Producen En
Pulmón Y Corazón (Tórax)
• Corazón
o Disnea; signo más frecuente por el que acude un paciente al médico. La disnea
no es más que la sed o falta de aire. Generalmente se genera con el esfuerzo o
incluso en el reposo, pero es difícil diferenciar entre una de origen pulmonar
con una de origen cardiaco. Una disnea cardiaca la diferenciamos de una
respiratoria, porque el paciente con una disnea pulmonar (se produce porque
hay secreciones en las grandes vías aéreas) tose, expectora y se alivia la disnea
por el momento por esto no hay que darle antitusivos a los pacientes a menos
que sea una tos irritativa. La disnea cardiaca no mejora con la tos. La disnea
cuando es de origen cardiaco traduce datos de trastornos en la función
ventricular, sobre todo del ventrículo izquierdo, que se manifiesta en una

4. insuficiencia cardiaca. La NHA la ha clasificado la disnea de origen cardiaco en
cuatro estadios:
1. Px con disnea de muy grandes esfuerzos. Asintomática en reposo.
2. Px con disnea en actividades acostumbradas. Asintomática en reposo.
3. Px con disnea a esfuerzos menores a lo normal. Asintomática en reposo.
4. Px con disnea a mínimos esfuerzos. Presenta los síntomas aun en reposo.
Nota: el 50% de los pacientes en estadio 3 o 4 mueren antes de los 5 años
o Disnea Paroxística Nocturna, es la disnea de aparición súbita o paroxística que
aparece durante el sueño. Desaparece a los 10-15 minutos de su aparición.
Indica insuficiencia cardiaca.
o Ortopnea, es la disnea que aparece con el decúbito; al momento en que el
paciente entra en sedestación desaparece la molestia. Esta se va a clasificar
dependiendo la cantidad de almohadas que necesita para que desaparezca la
disnea. Es provocada por una insuficiencia cardiaca derecha y se da porque en
decúbito aumenta el retorno venoso y por tanto la precarga, al paciente
ponerse en sedestación disminuye el retorno venoso y por tanto mejora la
condición. Mientras más almohadas necesita para dormir mayor severidad.
Nota: la principal causa de insuficiencia cardiaca derecha es la insuficiencia cardiaca izquierda.
o Trepopnea, es la disnea que aparece cuando el paciente adopta un decúbito
lateral en particular. Esta desaparece cuando el paciente cambia de posición.
Esta traduce un derrame pleural del lado que aparece la disnea.
o Dolor torácico, las principales causas de estas son:
 T = Tromboembolismo Pulmonar
 O = Oclusión Coronaria
 R = Ruptura Esofágica
 A = Aneurisma de Aorta
 X = Neumotórax a Tensión
En si el dolor torácico lo podemos dividir en dos grupos:
• Cardiaco; es el dolor que aparece cuando hay un daño en el corazón, que
puede ser una angina, IAM, pericarditis o aneurisma de aorta. Tienen
generalmente las mismas características, es un dolor precordial,
epigástrico (cuando el dolor es epigástrico y se acompaña de bradicardia
es un posible infarto de cara inferior, coronaria derecha), retroesternal,
que se irradia hacia el cuello, hacia el hombro, al brazo o a la espalda. Es
desencadenado por el esfuerzo. El dolor de origen cardiaco dura más de 2
minutos. Tiene una característica que es un dolor de tipo opresivo
(presiona), desgarrante (rompiendo), punzante, quemante; se acompaña

5. de otros síntomas como disnea, nauseas, mareo, perdida de la conciencia,
etc. las anginas tienen unas características especiales:
a. Angina Estable; mejora con el reposo y con el uso de nitratos. Dura
más de 5 y menos de 30 minutos.
b. Angina Inestable, es aquella que dura más de 10 minutos pero
menos de 30, aparece generalmente durante el reposo y no
mejora con el uso de nitratos. 15-20% de estas evolucionan a un
IAM. Esta aparece modificando el esfuerzo. También se considera
inestable cuando un dolor anginoso aparece por primera vez, se
denomina angina de Novo.
c. IAM, a diferencia de las anginas este dura más de 30 minutos.
Junto con el dolor cardiaco se trata el dolor pericárdico (pericardio protege
al corazón de infecciones, de la sobre distención del musculo, de la fricción
que se ejerce en la contracción lubricando su superficie) que también
corresponde al corazón. El dolor de origen pericárdico tiene las mismas
características del dolor de origen anginoso pero mejora cuando adopta
un tipo de posición, posición de mahometano, posición mahometana o
genupectoral, frecuentemente
considerada signo
patognomónico de pancreatitis
aguda se ve en pacientes con
dolor pericárdico para evitar el
dolor, signo, o cuando se
sienta y se echa hacia delante.
Otro dolor similar es el dolor
de aneurisma de aorta casi siempre su localización es posterior, en el área
interescapular aunque puede ser retroesternal pero puede siempre se
irradia hacia la espalda. Puede tener manifestaciones como perdida de la
conciencia, perdida de la visión, hemiplejia, hemiparesia. Este tiene
manifestaciones neurológicas que los otros dolores torácicos de origen
cardiaco casi nunca los tienen.
Se debe recordar que puede haber un infarto sin dolor, infarto silente, etc.
causa de infarto sin dolor son los diabéticos (tienen neuropatías que
limitan la conducción del dolor), hipertensos crónicos, personas de raza
negra, personas con lesión de la medula espinal a nivel del 6to
dermatoma, trastornos psiquiátricos, ancianos de más de 80 años. Se
puede identificar porque el paciente va a tener una disnea o una perdida
de la conciencia de causa no explicada, disnea sobre todo. Otra causa por
la que va el paciente a la consulta es por las palpitaciones (es la percepción
que tiene el paciente por los latidos cardiacos) que se producen.

6. • No Cardiaco estos duran menos de 2 minutos. Exacerban con la tos,
digitopresión y con la respiración. Pueden deberse manifestaciones de
otras enfermedades. Dentro de estas causas de dolor torácico de origen
no cardiaco tenemos:
a. Osteocondritis
b. Neuritis Intercostal
c. Neumonía
d. Pancreatitis
e. Enfermedad de Mondor (trombosis de las venas intercostales)
• Pulmones
a. Disnea
b. Tos; esta se clasifica en productiva (produce esputo) y no
productiva. La productiva es la que produce esputo, que de
acuerdo al color de este damos con el diagnostico:
i. Cristal de Roca, transparente, que es normal, en pocas
cantidades, pero en infecciones virales esta aumenta su
cantidad.
ii. Esputo color Grosella, rosado, común en pacientes con
infección por Klebsiella. La Klebsiella va a afectar
principalmente el vértice del pulmón.
iii. Esputo con sangre que en vez de esputo tira sangre se
llama hemoptisis. Es común en pacientes con neumonía,
cuando se rompe una caverna tuberculosa.
iv. Hemoptoico, es un esputo que además del mucus tiene
sangre. Es común en diferentes infecciones como
estreptococo neumoniae.
v. Esputo verdoso o amarillento es común en estreptococo
neumoniae. Puede también presentarse en ancianos como
un esputo color ciruela, en hematización roja que le da
este color.
Examen del Corazón
En el corazón vamos a utilizar:
• Inspección
• Palpación

7. • Auscultación; es la que tiene mayor valor.
• Percusión; esta brinda resultados solo en manos expertas por lo que no se agrega al
examen rutinario del corazón.
Inspección
Lo primero que visualizamos es si la cabeza tiene un movimiento pendular sincrónico con la FC.
Otro dato que debemos tener en cuenta son los pacientes con gigantismo o acromegalia que
cruzan por hipertensión, pacientes con malformaciones cardiacas congénitas, síndrome de
Down, síndrome de Marphan, coartación aortica, aorta bicúspide, etc.
De acuerdo al facie podemos diagnosticar una patología, como en la facie pluricunda o la
llamada chapela mitral, mujeres con las mejillas hiperémicas, esta traduce una valvulopatía
mitral. También pacientes con rash malar en alas de mariposa común presente en lupus
eritematoso sistémico en la que se encuentra la endocarditis de Libman y Sacks, también una
pericarditis, etc.
Luego de la inspección general nos vamos al torax a la inspección local, para inspeccionar el
ápex la posición ideal es la posición de Pachon. El ápex tiene que estar en línea ½ clavicular con
5to espacio intercostal, si se encuentra del lado derecho hablamos de una dextrocardia. Luego
vemos si el ápex tiene un doble levantamiento apical esto se nota porque a la palpación del
vértice en la parrilla costal se sienten dos elevaciones seguidas que se presenta en aneurisma
de ventrículo izquierdo. Si el ápex se desplaza hacia abajo y hacia la axila indica crecimiento del
ventrículo izquierdo, mientras que si el ápex se desplaza hacia arriba y hacia la línea media se
piensa en crecimiento del ventrículo derecho.
Palpación
En esta confirmamos lo que vimos en la inspección. Aquí palpamos la chocada del ápex sobre
la parrilla costal, también se busca la presencia de Thrill. La palpación la hacemos en garra
colocando el dedo índice en 2do espacio intercostal con línea Paraesternal izquierda, el dedo
mayor lo colocamos en 3er espacio intercostal con línea Paraesternal izquierda, el dedo anular
en 4to espacio y el dedo meñique en 5to espacio intercostal. Si percibo una pulsación entre
dedo índice y mayor eso traduce hipertensión pulmonar. Si percibo una pulsación entre el
dedo anular y el meñique debemos pensar en una hipertrofia del ventrículo derecho.
También debemos buscar la maniobra de Hazzel o latido para esternal izquierdo; se coloca la
paciente en decúbito supino con el torax descubierto a 35°, introducimos en esa posición por
debajo del apéndice xifoides nuestro dedo pulgar dirigiéndolo al ápex cardiaco y lo dejamos
introducido y sostenido, si el dedo es rechazado y de forma pulsatil y sincronico con los latidos
del corazón indica que hay una hipertrofia de ventrículo derecho. En esta posición buscamos
en el cuello ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular. Esto lo hacemos poniendo al
paciente igual, a 35°, y lo lateralizamos. La ingurgitación es el llenado de la vena yugular y para
clasificarlo le damos cruces:

8. • 1 cruz es cuando el llenado del la vena yugular está por debajo del musculo ECM, lado
derecho.
• 2 cruces cuando el llenado está por encima del borde del musculo ECM.
• 3 cruces cuando el llenado esta a la mitad desde la base del cuello hasta la base de la
cabeza.
• 4 –cruces cuando el llenado de la ingurgitación es completa.
Cuando se presentan tres o cuatro cruces indica mal digestión venosa pulmonar en si fallo
cardiaco derecho. Luego buscamos el reflujo hepatoyugular en el que se refluye la sangre
desde el hígado hacia la vena yugular. Hay dos maneras de buscarlo que son:
1. Comprimiendo sobre el hipocondrio derecho, lo que aumenta la presión intrabdominal
y vemos que la columna de sangre refluye. Indica insuficiencia cardiaca derecha.
2. Se basa más o menos en lo mismo, etc.
Auscultación
Lo primero es determinar los diferentes focos de
auscultación.
• Foco Mitral, se encuentra en 5to espacio
intercostal con línea ½ clavicular izquierda.
• Foco Aórtico, se encuentra en 1er o 2do espacio
intercostal con línea Paraesternal derecha.
• Foco Aórtico Accesorio, se encuentra 3er o 4to
espacio intercostal con línea para esternal
izquierda.
• Foco Tricuspídeo, se encuentra en 4to o 5to espacio intercostal con línea
Paraesternal izquierda.
• Foco Pulmonar, se encuentra en 2do espacio intercostal con línea paraesternal
izquierda.
Cuando hay un soplo en válvula mitral se puede irradiar o hacia la axila o hacia la tricúspide,
cuando se irradia hacia la tricúspide hay una afección de la valva anterior y cuando se va hacia
la axila hay una afección de la valva posterior.
El foco aórtico se irradia hacia el cuello, hacia el foco aórtico accesorio, hacia tricúspide, y
hacia mitral, por esto se infiere que cuando hay un soplo de carótida es de tercio superior del
cuello pues un soplo aórtico se irradia hacia los dos tercios proximales del mismo.
Un soplo se sabe su origen buscando su epicentro o sitio de mayor intensidad.

9. Para auscultar debemos de manejar varios aspectos:
1. Silencio.
2. Se tiene que saber que parte del estetoscopio se usa para que tipo de sonido,
sabiendo que la campana (cuando se utiliza no se debe hacer mucha presión sobre el
torax porque la piel del paciente se va a tensar sobre la campana y va a actuar como
una membrana y no se van a escuchar los sonidos de baja intensidad) se utiliza para
los sonidos de baja intensidad y para la membrana lo contrario.
Los ruidos fisiológicos del corazón son dos, identificados como R1 y R2. R1 se oye por el cierre
de las válvulas AV y se identifica porque R1 es sincrónico al pulso, se da en sístole, la diferencia
entre R1 y sístole es de 0.6 segundos. R2 se da por el cierre de las válvulas sigmoideas, se
relaciona con la sístole, cuando escuchamos el segundo ruido lo hacemos como una especie de
desdoblamiento, sobre todo en los pulmones, este desdoblamiento se debe comprobar si es
fisiológico o patológico haciendo que el paciente haga una apnea postinspiratoria y si
desaparece el desdoblamiento e fisiológico, si sigue el desdoblamiento es patológico y traduce
bloqueo de rama derecha y ese retardo en el estimulo eléctrico por el bloqueo de la rama es el
que produce este estimulo.
Luego buscamos el R3 que se escucha como el ritmo del galope, generalmente es patológico y
traduce fallo cardiaco pero si presenta disnea y está fuera de fallo cardiaco el origen es
cardiaco y se traduce en un origen izquierdo.
Luego buscamos el R4 o galope de sumación traduce también un fallo cardiaco y se da por la
contracción de las aurículas.
Si oímos un ritmo anormalmente irregular es el ritmo de la fibrilación atrial. Se produce porque
las aurículas no se contraen efectivamente y por tanto no aportan el 25-30% del gasto
cardiaco. Un paciente así se puede metes mas en un fallo y caer hasta en un edema agudo de
pulmón.
Luego de escuchado todo esto debemos notar la presencia de ruidos agregados:
• Frote Pericárdico, ruido como un chasquido o como el rasgado de las uñas en una
pizarra (un frote pericárdico se diferencia de uno pleural provocándole al paciente una
inspiración profunda y luego la paramos al final, si el frote es pericárdico se seguirá
escuchando el frote) que traduce una pericarditis. Este lo podemos buscar en
pacientes que adoptan la posición de mahometano o se inclinan hacia delante dando
el signo de pericarditis. El frote pericárdico se da cuando no hay colección de liquido
en el espacio pericárdico cuando lo normal es que allí se encuentre 130cc de liquido
para lubricar, cuando hay menos de 100cc se escucha el frote.
• Soplos, es un fenómeno que se produce cuando la sangre pasa por un orificio y
produce vibraciones. Los soplos lo dividimos dependiendo de la fase del ciclo cardiaco
afecte dividiéndose en soplos diastólicos y sistólicos. La válvula mitral en sístole se
encuentra cerrada y si se escucha el soplo indica que aún queda un remanente
sanguíneo que atraviesa la válvula que indica que la válvula ya no se cierra lo que
traduce una insuficiencia mitral, lo mismo a nivel tricuspídeo, pero es diferente cuando

10. sucede en las válvulas sigmoideas pues en sístole estas válvulas están abiertas y si se
escuchan es porque las válvulas están estenóticas lo que traduce estenosis de la
válvula sigmoidea correspondiente.
Un soplo puede ser Pansistólico u Orosistólico (que coge toda la sístole), Presistólico
(antes de la sístole), Mesosistólico (a la mitad) o Telesistólico (después de la sístole) de
la sístole y lo mismo para las aurículas.
También se pueden clasificar de acuerdo a la intensidad del soplo en: Grado I (se
ausculta en oídos muy educados, personas de oído fino), Grado II, Grado II (II y III se
pueden escuchar sin mucha dificultad), Grado IV (se oye por encima de la mano,
colocando la mano en el foco de auscultación correspondiente), Grado V (se oye aun
cuando ausculto la muñeca) y Grado VI (es tan intenso que se escucha aun cuando no
tenemos el estetoscopio).
Dependiendo el sonido que produzcan se pueden presentar varios tipos como:
- Soplo en maquinaria, que se ve en la persistencia del conducto
arterioso.
- Soplo de Gaviota, que se da por una insuficiencia mitral por
ruptura de los músculos papilares.
Una nemotecnia que se utiliza para distinguir los focos de auscultación es trazar una Z en el
torax.
Luego de esto como es el aparato cardiovascular debemos buscar en el abdomen si hay un
hígado congestivo por falla cardiaca, este es un hígado aumentado de tamaño (hepatomegalia)
y tienen las siguientes características:
• Normalmente el hígado no se puede palpar por debajo de los rebordes costales, en
este caso se palpa.
• Es doloroso a la palpación.
• Tiene consistencia blanda y de bordes irregulares.
• Puede pulsar.
En el abdomen puede haber ascitis por lo que se llama cirrosis cardiaca. Esta se examina con
tres signos: la sucución hipocrática, la onda ascítica y matidez cambiante. Luego auscultamos
los flancos para buscar soplos que si es sistólico nos hace pensar en una estenosis de arteria
renal que puede ser congénita o por placa ateromatosa. Auscultamos en la línea media y
buscamos soplos que pueden ser por aneurisma de aorta, o auscultamos un frote en el bazo
que puede ser por un infarto esplénico que se ve en los pacientes falsémicos o los pacientes
con endocarditis infecciosa. Auscultamos también la arteria femoral en la ingle porque aquí
podríamos encontrar el pistoletazo femoral o soplo en martillo de agua que indica insuficiencia
aortica.

11. Debemos también palpar los diferentes pulsos: carotideo, humeral, radial, femoral, poplíteo,
pedio y tibial anterior, lo palpamos con la yema de los dedos, para estar seguro de que no se
está palpando usted mismo antes debemos tomarnos la frecuencia.
En las extremidades también debemos buscar el llamado hipocratismo digital o también
llamados dedos en palillos de tambor, es cuando se deforma la falange distal de los dedos por
hipoxemia crónica generalmente, aparece en pacientes con malformaciones cardiacas
congénitas de tipo cianógeno y bronconeumopatías. Esto puede darse por una no saturación
de oxigeno por una bronconeumopatía crónica o por un corto circuito del circuito mayor y
menor y produce una hipoxemia, si no aparecen rasgos de cianosis o hipoxemia crónica se
debe pensar en una manifestación paraneoplásica, de los que más se relaciona con esto son el
cáncer de pulmón o cáncer gástrico.