Trombosis venosa profunda
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    Trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda Document Transcript

    • Trombosis venosa profundaTodas las trombosis venosas tienen que ver siempre con la triada de virchow, y entre masfactores se junten mas probabilidad de tener el paciente una trombosis venosa, por que unaembarazada tiene trombosis venosa mas frecuente que una que no esta embarazada. Por quehay mayor éxtasis venoso, hipercoagulabilidad.En paciente con trauma por que es mas común que haga insuficiencia venosa, éxtasis venosopor inmovilidad, lesión endotelial producida por el trauma, y cuando hay lesión endotelial seactiva el sistema de coagulación, y aquí esta la triada de virchow.El paciente encamado no tienen prácticamente retorno venoso, el retorno venoso escompletamente pasivo, y se refiere a lo pasivo por que simplemente la modulación ventilatoriay el empuje el poco empuje que pueda tener la sangre venosa por si sola son las que llevan elvolumen sanguíneo hacia la aurícula derecha, el problema con esto es que todos nosotrostenemos una circulación venosa activa por el hecho de que estamos en movimientopermanentemente, recuerde que la principal bomba venosa son los músculos gastronemio,paciente que no este caminando es un paciente sometido a éxtasis, y el éxtasis es tanimportante que por eso existe la trombosis del viajero de clase económica (viaje en avión).Este éxtasis venoso asociado a un paciente que tiene una hipercoagulabilidad, o que tienenuna lesión endotelial como es el caso de los pacientes traumatizados, son pacientes que haránuna embolia pulmonar o una trombosis venosa profunda.Si en la desnutrición si el paciente tiene una hipoproteinemia el hígado de maneracompensatoria puede tratar de producir proteína para sustituir la que se esta eliminando,dentro de los elemento proteicos están las plaqueta, otro factores de coagulación como elfactor VIII que puede predisponer a que haya trombosis.Que produce el hígado o como interviene el hígado en la coagulación, hay un factoresespecíficamente que produce el hígado, factor VIIQue es la ACCP (American College of Chest Physicians)Cual es el manejo de una trombosis venosa profunda cualquiera, cuales son los síntomasCual es la diferencia clínica entre la flegmasía alba y la cerúlea, piel ceniza, dolor, sin pulso,petequia, isquemia distal de los dedos por el compromiso arterial, hay compromiso arterial porque el mismo edema que tiene la flegmasía alba dolens desde el inicio empeora y puede habercompresión de las arterias (síndrome compartimento) comprime la arteria hasta el punto deque prácticamente lo obstruye, y el paciente ya tiene síntomas arteriales, y de síntoma venosode estar la pierna caliente pasa a ser fría (arterial).Nunca un problema venoso tiene la pierna fría, si la tiene fría es arterial, nunca le eleven lapierna a un paciente con lesiones arteriales por que eso aumenta el dolor, al contrario eldeclive.
    • Tratamiento cuando llega con la flegmasía alba dolensEl diagnostico se confirmara por el dúplex venoso.La dosis de la heparina que se utiliza heparina sódica es de 100 – 150 unidades por kilo depeso, se administraEl tratamiento quirúrgico lo ideal cuando usted tiene una trombosis venosa ya instalada, es losiguiente, instalarle automáticamente terapia de heparina, lo idóneo es utilizar heparinasódica controlada, por que es una anticoagulante poderoso y que puede traer problema si semal maneja, se da una dosis inicial en bolus de 100 – 150 miligramos por kilogramo de peso yluego se distribuye la misma dosis cada 6 horas. Se puede pasar de diferente manera se puedepasar en bolus dividiéndola entre 4 que son las 24 horas del día y se pasa 4 veces al día, o eninfusión continua en una bomba a goteo continuo, el problema con la heparina sódica es quehay que tener controles de TPT, permanente para evitar una prolongación importante del TPTy que el paciente no vaya a sangrar.Muchos como no tienen ese control prefieren usar la heparina de bajo peso molecular, laheparina de bajo peso molecular se pone dependiendo de la marca de la heparina, por quehay diferentes tipo, la mas utilizada y la que tiene mas estudio es la enoxaparina y viene almercado en tres presentaciones diferente la marca registrada que es el laboratorio que lafabrico inicialmente es el Clesane de sanofil y aventis viene en dosis de 20, 40, 60, y 80 mg y sedeben poner dosis ajustadas entre 1 miligramo y 2 miligramo por kilogramo de peso por día,sin embargo ese era el tratamiento que se venia sosteniendo hasta hace un tiempo.El tratamiento ideal para la trombosis venosa profunda es la trombolisis, dirigida con catéterendovenoso, hay dos equipos recientes uno se llama el Angiojet este es una especie decatéter que tiene un sistema de venturi, que se sube a través de la vena y se pueden aspirartodos los coágulos y destapar completamente la vena, su limitación es el dinero.Otro equipo mas reciente aun consiste en un catéter que se introduce vía endovenosa, y esecatéter tiene ultra frecuencia, usted la ubica en el medio del coagulo y por el otro lado elcatéter tiene puntitos pequeños donde se utiliza la infusión de estreptoquinasa o de factoractivador de plasminogeno, la ultra frecuencia hace millares de movimientos por segundohaciendo remover el coagulo junto con el factor activador de plasminogeno que lo estahemolizando por tanto es una trombolisis completamente dirigida (desventaja es costosa).Una trombosis venosa mal manejada puede traer como consecuencia:Embolia pulmonar, en el caso de que usted no pueda entonces tiene que poner un filtro devena cava al paciente, el filtro de vena cava se pone cuando: • Hay un trombo cabalgante y usted lo vea en el ultra sonido que puede soltarse y dispararse al pulmón.
    • • Cuando hay contraindicación de heparinizacion del paciente. • Cuando la Anticoagulación no ha sido efectiva, ósea usted le ha puesto los anticoagulante le mide los niveles de coagulación y aun así el paciente no tiene forma. • Cuando hay embolias pulmonares previas. • Cuando hay hipertensión pulmonar. • Cuando el paciente tiene trastornos hematológicos hereditarios que lo lleven a un estado de hipercoagulabilidad.Siempre se le debe poner filtro de vena cava a los paciente politraumatizados y esos filtrodeben ser temporales por que muchos pacientes politraumatizados no mueren del traumapero si de la embolia pulmonar que esto le ocasiona. • Todos los paciente con trombosis venosa profunda y con cáncer debe ponérsele filtro de vena cava.La complicación mas frecuente de una trombosis venosa es el síndrome post trombotico, estolimita la vida completa del paciente, el síndrome postrombotico deja secuelas permanente enlos paciente y limitan su vida, (ejemplo pacientes que vemos con una pierna gorda y la otradelgada producto de una trombosis venosa mal tratada).Por más cirugía que se hagan en el síndrome postrombotico el paciente no va a recuperarse.Todo paciente con trombosis venosa profunda y usted lo manejo con heparina de bajo peso,que usted lo trombolizo se van para su casa con anticoagulante orales permanente por 6meses, sea trombolizado o no.Síndrome del estrecho torácico superiorEs una entidad clínica, que envuelve lo que es el área anatómica correspondiente a lo que es laentrada torácica, la entrada torácica es la porción comprendida entre primera costilla,músculos escalenos, y esternocleidomastoideo, por detrás limitado por el trapecio, esaentrada torácica es pequeña y al ser tan pequeña discurren varias estructuras anatómicasimportante por ella, promoviendo así la compresión entre esas estructuras (las estructuras quehay en esas areas son la arteria subclavia, que estructura importante pasa entre musculoescaleno medio, escaleno posterior y primera costilla, plexo braquial, arteria subclavia, la únicaestructura que pasa por delante es la arteria subclavia.Esas tres estructuras que son las que generalmente cruzan por ahí que son:
    • • Vena subclavia por delante del escaleno anterior, inmediatamente el escaleno anterior por encima medio lateral y luego lateralizado en el borde del escaleno anterior discurre una estructura anatómica importante el nervio frénico. Ramos ventrales o dorsales de la raíz anterior, la raíz anterior del plexo cervical se divide en raíces ventrales y raíces dorsales, las raíces ventrales forman la raíz inferior del haza del hipogloso y parte plexo cervical y las dorsales, dorsales desde C4, C5, C6 y en algunos casos C3 participan en la formación del nervio frénico, el nervio frénico da inervación al musculo diagramático, y resulta que la inervación del musculo diafragmático es compartida también con el plexo solar por eso cuando al paciente le duele la vesícula y se irrita el diafragma y es igual que el paciente que tiene ruptura esplénica que viene a la emergencia con un trauma cerrado de abdomen que tiene ruptura esplénica y le dice dé repente Dr. me duele el hombro.Ante una irritación del diafragma hay dolor referido al hombro y al cuello por quecomparten inervación de una misma raíces nerviosa que pasa que ese nervio frénico esimportante en la fisiopatología de todo esto, además de esto justo detrás del músculoescaleno anterior viene también lo que son las raíces del plexo braquial C4, C5, C6, C7, C8y T1, C4 inconstante que son los que forman el plexo braquial.En resumen hay tres estructuras importantes que discurren a través de esa entradatorácica superior, sucede que cuando existe hipertrofia de alguna de estas estructurashay un síndrome de compresibilidad en cualquiera de ella, lo que puede implicarentonces síntomas.El síndrome del estrecho torácico se divide en tres. 1. Síndrome del estrecho torácico neurológico. 2. Síndrome del estrecho torácico arterial 3. Síndrome del estrecho torácico venoso.Los tres se van a clasificar como tales dependiendo de los síntomas de presentación delpaciente.El síndrome del estrecho torácico se presenta generalmente en pacientes jóvenes entrelos 18 y 35 años de edad, es mucho mas frecuentes en deportistas sobre todo enpeloteros y basquetbolista y también en los fisiculturistas.La fisiopatología consiste en pacientes que hacen mucho ejercicio suelen hipertrofiar elmúsculo escaleno anterior, ese músculo escaleno anterior por delante cruza la venasubclavia y por detrás cruza el plexo braquial y la arteria, la inserción del escaleno esta enla primera costilla cuando hay hipertrofia del musculo, el musculo hala hacia arriba laprimera costilla, hacia atrás y al halar hacia arriba y hacia atrás hace un fenómeno depinzamiento entre el anterior y el medio de la arteria y del plexo braquial, en momentosen que hay actividad del miembro afectado entonces vienen los síntomas delpinzamiento, los síntomas van a depender de cual sea la estructura que este pinzada,
    • igual sucede con la vena subclavia que sucede con menos frecuencia por que la vena estapor delante.Síntoma de presentación cuadro clínicoEs clásico de paciente joven que llega diciendo que tiene en el síndrome neurológicodolor, parestesias, adormecimiento, y sensación de cansancio de miembro superior dellado afectado.En el caso arterial el paciente va a tener claudicación intermitente del brazo afectado, y oaneurismas post estenotico de la arteria subclavia.La presentación clásica del caso venoso es el edema unilateral del miembro afectadoclásicamente después de un esfuerzo esto se produce por trombosis y desgarro de lavena subclavia, todos coinciden con lo mismo están entre los 17 y 25 años y todos hanllegado exactamente con el mismo caso clínico.Están en su trabajo halaron hicieron fuerza con ese brazo para halar algo y dé repentesintieron un dolor en el área desgarrante y 10 minutos después tenían el brazocompletamente hinchado, que sucede con esto cuando el paciente hace hiperextensionpor esfuerzo del brazo normalmente tiende a hacer hiperextension del cuello eso haceque la vena axilar y subclavia se tracciones hacia un lado, el cuello se traccione hacia elotro haciendo que el musculo escaleno gire hacia atrás y hacia el lado produciendo unatorsión de la vena en su misma inserción de los escaleno en la primera costilla esoproduce un desgarro de la vena y la subsecuente trombosis de la misma, el cuadrovenoso es el mas aparatoso por el edema que tiene por tanto es el que con masfrecuencia se diagnostica, pero no por eso es el mas frecuente simplemente laaparatosidad de ver un brazo de todo el tamaño hace que la gente busque ayuda conmayor urgencia.Cuando el paciente llega, se debe examinar en el caso del que venga por simple síntomasde cansancio de brazo y adormecimiento se debe examinar cuidadosamente y debehacerse la prueba de ADSON y esta consiste en hiperextender el brazo que tiene lossíntomas y pedirle al paciente que doble la cabeza hacia el lado contra lateral y tomarleel pulso, si el paciente dobla la cabeza y desaparece el pulso la prueba es positiva, esosignifica que hubo atrapamiento de la arteria subclavia, si aun así no lo hace usted lepide al paciente que respire profundo si en la respiración profunda lo hace la prueba espositiva.La prueba de ADSON positiva no significa que el paciente tenga la enfermedad por quemuchos pacientes que no la tiene pueden dar positivo pero ese es un recurso mas que seañade.Otra prueba que si es patognomónica de este tipo de lesiones neurogenas ósea en elsíndrome del estrecho torácico superior neurológico es la prueba de esfuerzo con losmiembros elevado, se le pide al paciente que levante las manos y los pone a abrir ycerrar las manos por lo menos por 60 segundo, si el paciente tiene un síndrome delestrecho torácico superior neurológico no aguantara 20 segundo y va a decirle que le
    • duele la mano, el brazo o se le esta acalambrando si no tiene esto lo mas probable es queno lo tenga un paciente que le tolere un minuto haciendo esto significa que no tienesíndrome de compresión a este nivelLa fisiopatología al hiperextender los dos brazo usted esta poniendo el plexo en unaposición completa de 90 grados que es el mayor estiramiento que puede tener el plexobraquial y encima de esto esta añadiendo ejercicio ósea usted esta poniendo en estrés alos nervios en ese momento.Para descartar que haya cualquier patología arterial en caso de que sea el síndromearterial, el paciente le va a decir a usted cuando yo voy al closet que comienzo a sacarcosas de arriba (mas frecuente en mujeres que hacen mucho oficio) me canso, tengo quebajar el brazo, esto se llama claudicación intermitente del miembro superior, que sucedeque usted tiene un acodamiento de la arteria cuando sube el brazo y al comenzar a hacerejercicio hay mayor demanda de oxigeno, y usted ahí tiene anulado el pulso y le va adoler, se le va a cansar el miembro.Lo más frecuente en este síndrome es que todos los estudios den negativo, por ser unasunto de funcionabilidad.En una ocasión se le llamo a esto también síndrome de la costilla cervical por que laapófisis transversas de C7 o eran muy prolongadas o eran muy anchas y al ser de estaforma se juntan prácticamente en el estrecho torácico y hacen un síndrome compresivoa ese nivel, igual cuando el paciente tiene una costilla cervical propiamente dicha ósea envez de una apófisis transversa se haya desarrollada una costilla mas, estos pacientevienen prácticamente deshabilitado y como en la placa salió un hueso de mas se dejanconvencer mas fácil y se dejan llevar a cirugía mas fácil.El tratamiento de esto si es venoso se debe hacer una trombolisis primero, poner un stenen la vena y planificar para la misma semana la cirugía de descompresión del estrechotorácico.Si es neurológico convencer al paciente de que va a vivir incapacitado toda su vida si nose resuelve el problema y es quirúrgico.Si es arterial, y esta asociado a una complicación de un aneurisma post estenotico en laarteria, usted entra le quita el aneurisma y encima de esto le descomprima el plexo, peroes mas fácil decirle al paciente que tiene una aneurisma de la arteria y que hay operarlo austed decirle que tienen una cosa que le esta apretando y hay que operarlo no se ve perola cosa lo esta apretando.La terapia para esto paciente debe se dirigida para alguien que sepa lo que esta haciendopor que hay síndrome compresivos que pueden tratarse clínicamente los que están eninicio, pero esos síndrome compresivos deben tratarse junto con el cirujano vascular y elfisioterapéutica en una acción conjunta, por que si el fisiatra comienza a ponerle alpaciente los ejercicios que no son los adecuado puede empeorarlo en vez de mejorar elproblema.
    • El tratamiento entonces es descompresión, esto consiste en hacerse resección de la primera costilla completa, resección completa del musculo escaleno anterior, y una perineurolisis. Después de la cirugía rehabilitación y medicamento y ya el paciente se sana.Para reconocer los aneurismas hay que entrenarse muy bien, hay una triada característica delos pacientes que tiene aneurismas 1. Se han fumado por lo menos 100 cigarrillos en su vida. 2. Tienen más de 50 años. 3. Tienen una enfermedad comorbida de las siguiente o hipertensión o hiperlipidemia o una enfermedad heredada que puede ser una colangiopatía XEstos pacientes por lo general tienen un aneurisma y no lo sepan, se le hace un ultrasonidoabdominal.