Patologias quirurgicas respiratorias.

Proceso de Enfermería
en Patologías
Quirúrgicas
Respiratorias.

OBJETIVOS DE LA CLASE
• Identificar la etiología de las patologías
quirúrgicas torácicas.
• Identificar las manifestaciones que
presentan los pacientes con problemas
torácicos.
• Identificar la clasificación y tratamiento
de las pat. torácicas.
• Explicar y conocer las acciones de
Enfermería en el cuidado de los
pacientes con patología torácica.

LA PLEURA
• Membrana que recubre los pulmones,
mediastino, diafragma y parte interna de
la caja torácica.
• Formada por pleura parietal (externa,
cav.Torácica).pleura víscera (interna,
pulmones).
• Enfermedades de la pleura: derrame
pleural,neumotórax,hemotórax,
quilotórax y empiema.

• La pleura parietal y visceral, en cada
respiración generan una presión
negativa.
• La presión negativa permite mantener
pulmones totalmente expandidos.
• Presión normal intrapleural. -5 cm de
agua.
• Permite el deslizamiento uniforme en
cada respiración. ( 5 a 10 ml.)

PATOLOGIAS QUIRURGICAS RESPIRATORIAS.
•Derrame pleural: liquido.
* Hidrotórax, trasudado .
* Hemotórax, sangre.
* Quilotórax, linfático.
* Empiema, pus.
•Neumotórax: aire.

DERRAME PLEURAL.
• Acumulación patológica de líquido en el
espacio pleural, resultado de un
desequilibrio entre la formación y la
reabsorción de líquido a este nivel.
• La mayoría de las veces se produce por
enfermedad pleural o pulmonar, pero es
una manifestación frecuente de
enfermedades sistémicas.

CLÍNICA
• Dependen del proceso subyacente
causante del mismo.
• Los síntomas relacionados con el DP
dependen de
Grado de inflamación de la pleura,
Compromiso de la mecánica pulmonar
Alteración del intercambio gaseoso

SIGNOS Y SINTOMAS
• Tos no productiva  inflamación
pleural o compresión de los
bronquios que irritaría las paredes
bronquiales y estimularía el reflejo
de la tos.
• Dolor pleurítico coincide con el
área pleural afectada.

SIGNOS Y SINTOMAS
• El dolor puede ser referido al
abdomen, debido a que los nervios
intercostales también inervan el
abdomen.
• Cuando está afectada la parte central
de la pleura diafragmática el dolor es
referido al hombro por la inervación
que recibe del nervio frénico.

SIGNOS Y SINTOMAS
• Disnea debido a que el DP se
comporta como un proceso
ocupante de espacio, produciendo
una reducción de los volúmenes
pulmonares y a veces del gasto
cardíaco (cuando el DP es muy
grande). Aunque, no siempre el
grado de disnea está en relación
con el tamaño del derrame.

SIGNOS Y SINTOMAS
• Al examen físico podemos encontrar:
Menor movilidad del hemitórax
afectado.
Matidez a la percusión.
Disminución de las vibraciones vocales.
Roce pleural.

DERRAME PLEURAL
Técnicas de imagen
La radiografía de tórax permite
detectar derrames muy pequeños
de hasta 100 cc. adoptando
diferentes posiciones como el
decúbito lateral.

• En ocasiones es necesario recurrir a la
ecografía para localizar un DP.
• La tomografía axial computarizada
(TAC), es útil para diferenciar las
lesiones parenquimatosas de las
pleurales; da información sobre las
características de la pleura
(engrosamiento); permite localizar
colecciones pleurales de alta densidad y
da información sobre el pulmón
subyacente.

TORACOCENTESIS
• Es una técnica que permite la
extracción de una acumulación de
líquido anormal o aire del espacio
pleural por medio de un catéter o
una aguja, introducido
percutáneamente en la cavidad
torácica hasta el espacio pleural.

TORACOCENTESIS
• La toracocentesis puede ser
Con fines diagnóstico: Extracción de
muestra para exámen bioquímico y
microbiológico. Con el análisis del LP se
llega al diagnóstico en aproximadamente el
75% de todos los DP y es útil para el manejo
y el diagnóstico de otro 15-20 % .
Con fines terapéuticos: Para disminuir
dificultad respiratoria producida por la
compresión del pulmón.

•Se administra anestesia local mediante la
aguja de punción (normalmente una
aguja intramuscular) y se accede al
espacio pleural obteniendo LP que se
procesará para estudio bioquímico,
citológico, microbiológico y determinación
del pH. La muestra debe obtenerse y
transportarse en condiciones anaerobias
para el procesamiento microbiológico y
determinación de pH.

Inserción del Catéter en el Espacio
Pleural

BIOPSIA PLEURAL
• Puede hacerse de tres formas:
A) Biopsia pleural ciega:
Permite obtener una muestra de pleura
mediante una aguja especial que se
introduce a través de la pared torácica.
Se deben obtener 2-3 muestras para el
estudio anatomopatológico y una para
estudio microbiológico.

B) Toracoscopia:
Cuando no se llega al diagnóstico del DP
se hará toracoscopia, bien por la técnica
clásica o por videotoracoscópia
permitiendo la visualización directa de la
pleura y la toma dirigida de biopsias
pleurales. Está indicada en todo DP de
etiología no aclarada si se sospecha
patología neoplásica. La rentabilidad
oscila en torno al 90% en la patología
tumoral no diagnosticada por los
procedimientos antes citados .

C) Toracotomía:
La toracotomía abierta permite la
visualización directa así como la toma
de biopsias dirigidas a las zonas
patológicas. A pesar de la toracotomía
hay una serie de derrames pleurales
que quedan sin diagnóstico.

DERRAMES PLEURALES TRAS
CIRUGÍA
Tras una intervención quirúrgica de
cualquier tipo, puede aparecer DP.
La mayor parte de las veces este
derrame está en relación con
frecuentes complicaciones de la
cirugía como son el embolismo
pulmonar y las infecciones
pulmonares.

• Cirugía Abdominal:
En el postoperatorio de cirugía abdominal
pueden aparecer derrames pleurales de
pequeña cuantía con una frecuencia que
oscila del 49-69%. Aparecen en los 3-4 días
siguientes a la intervención, tienen
características de exudado, son más
frecuentes en la cirugía de abdomen
superior, en los que desarrollan atelectasias
tras la intervención y en los que tenían líquido
libre en la cavidad abdominal en el momento
de la intervención.

El mecanismo parece ser una irritación
diafragmática y el derrame desaparece
espontáneamente. Si el derrame tiene
cantidad suficiente debe hacerse una
toracocentesis para excluir otras causas
de DP en postoperados como son el
embolismo pulmonar y el absceso
subfrénico.

• Absceso Subfrénico:
El absceso subfrénico en el 80% de los
casos es secundario a un procedimiento
quirúrgico (esplenectomía,
gastrectomía) y en el 20% restante se
debe a perforaciones intestinales que
han pasado desapercibidas,
secundarias a diverticulitis, colecistitis o
pancreatitis. Entre el 60-80% de los
abscesos subfrénicos se acompañan de
DP.

• El mecanismo por el que se produce el
derrame está en relación con la
inflamación del diafragma, siendo poco
frecuente el paso de material
contaminado a través de los linfáticos.
El LP es un exudado con alto contenido
en neutrófilos pero generalmente sin
contaminación bacteriana y con pH y
glucosa normales.

•El diagnóstico de sospecha en el contexto
de un antecedente quirúrgico no es difícil,
puesto que los pacientes suelen tener
sintomatología abdominal y general. La
radiografía de tórax puede mostrar un nivel
hidroaéreo fuera del tracto gastrointestinal,
elevación del hemidiafragma
correspondiente o desplazamiento de
vísceras intraabdominales en los estudios
de contraste.

• La confirmación del diagnóstico suele
hacerse con TAC abdominal que
demuestra las colecciones. El derrame, si
no se complica, no precisa ningún
tratamiento, puesto que el tratamiento va
encaminado a controlar el cuadro séptico
con antibióticos y drenaje del absceso,
bien percutáneamente bajo control
radiográfico o de TAC o bien
quirúrgicamente.

• Trasplante Hepático:
Casi todos los pacientes que se someten a un
trasplante de hígado presentan un DP en el
postoperatorio generalmente localizado en el
hemitórax derecho. Aparece en los tres
primeros días del postoperatorio y se va
resolviendo espontáneamente en semanas o
meses.
La causa parece estar en relación con la
irritación del hemidiafragma derecho que se
produce en el acto quirúrgico; pero es
importante descartar otras patologías como son
abscesos o hematomas subdiafragmáticos.

OTRAS CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
•Derrames Pleurales Yatrógenos
Puede aparecer un DP en las siguientes
circunstancias:
Derrame Pleural tras la colocación de Catéteres
Venosos Centrales:
Suelen deberse a mal posición de los mismos,
bien por colocación en mediastino o en el mismo
espacio pleural. La vía que se intenta canalizar
generalmente es la yugular o la subclavia. El líquido
obtenido por toracocentesis puede ser sangre,
resultado de la perforación de un vaso o bien tener la
misma composición que el fluido que se está
perfundiendo.

 El diagnóstico ha de sospecharse ante la aparición
de un DP no existente previamente a la maniobra
realizada. Es indispensable realizar una
toracocentesis y posterior análisis del LP que
incluya en caso de ser hemático cuantificación de
hematocrito en LP. El catéter central debe retirarse
inmediatamente y si se trata de un hemotórax hay
que colocar un drenaje. Si no cesa el sangrado está
indicada la toracotomía exploradora.

• Derrame Pleural tras la colocación de Sondas
Finas de Alimentación Enteral:
Cuando la sonda perfora el esófago o el árbol
bronquial, con penetración en el parénquima
pulmonar y ruptura del mismo hasta llegar a
pleura. Aunque la complicación más frecuente es
el neumotórax, si se llega a administrar la nutrición
enteral, esta puede acumularse en el espacio
pleural.
El uso de guías para facilitar su colocación, el
bajo nivel de conciencia del paciente, la ausencia
de reflejo tusígeno y la intubación endotraqueal
son factores que favorecen las complicaciones.
Siempre ha de comprobarse con radiografía la
posición de la sonda antes de iniciar la
alimentación.

Otras complicaciones además del
neumotórax, son neumomediastino,
enfisema subcutáneo, hemorragia
pulmonar, empiema, fístula
broncopleural y hemotórax. Una vez se
ha producido la complicación, la sonda
debe retirarse inmediatamente y el
derrame se ha de drenar mediante un
tubo de toracostomía permanente
puesto que existe alto riesgo de que se
infecte y se convierta en un empiema.

HEMOTÓRAX.
• Es la presencia de una cantidad
importante de sangre en la cavidad
pleural. El líquido tiene aspecto de
sangre y el hematocrito del LP debe ser
igual o mayor del 15% o al menos el
50% del sanguíneo.

ETIOLOGIA
• La más frecuente es la resultante de
traumatismos torácicos cerrados o
penetrantes.
• La 2º causa es la iatrogenia, como
consecuencia de la perforación de un vaso
durante la colocación de vías centrales
yugulares o subclavias, tras una
aortografía, incluso tras toracocentesis o
biopsia pleural.

ETIOLOGIA
• El hemotórax espontáneo es muy
infrecuente, puede deberse a:
rotura de malformaciones como fístulas
arteriovenosas pulmonares o secuestros
en el curso de tratamiento anticoagulante
ruptura de aneurismas de aorta.
Es posible que la sangre coagule al llegar al
espacio pleural, pero el batido que provoca el
movimiento del corazón y los pulmones hace
que se deposite la fibrina y parte quede líquida,
dando lugar a un derrame tabicado.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico debe sospecharse en
cualquier paciente con traumatismo torácico
cerrado (sobre todo si se acompaña de
fracturas costales con desplazamiento) o hda
penetrante que presenta DP radiográfico.
Inicialmente pueden pasar desapercibidas en
una radiografía de tx pequeñas cantidades
de sangre, por lo que se aconseja
seguimiento radiográfico en las siguientes 3-
6 h tras el accidente para valorar la aparición
o crecimiento del DP.

TRATAMIENTO
• Colocación de un drenaje torácico
permanente para evacuar la sangre de la
cavidad pleural y para controlar el sangrado.
La consecuencia inmediata de la colocación
de un drenaje torácico es un ligero
incremento de la presión pleural negativa,
pero esto tiene escasa repercusión en
aumentar la cuantía del sangrado. Los
tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F)
para evitar la obstrucción de los mismos por
coágulos.

• Si se sospecha taponamiento cardíaco, lesión de
grandes vasos, rotura bronquial o hay hemorragia
grave persistente (sangrado mayor de 200
ml/h) está indicada la toracotomía.
• Una vez se ha drenado el hemotórax, el tubo
torácico debe retirarse lo antes posible para evitar
la contaminación del espacio pleural.

• En caso de que quedaran dentro de la
cavidad pleural coágulos, puede intentarse
la limpieza de la misma mediante la
administración intrapleural de fibrinolíticos
(estreptoquinasa o uroquinasa), bien a
través del mismo tubo de drenaje o bien
mediante videotoracoscópia. Dado que
hasta el 4% de pacientes con hemotórax
desarrollan empiema, se aconseja la
administración de antibioterapia profiláctica
con un antibiótico de amplio espectro como
las Cefalosporina.

Es la presencia de aire dentro de la
cavidad pleural. Las formas de llegar el
aire a la cavidad pleural son:
•Traumática: como consecuencia
directa o indirecta de un traumatismo
abierto o cerrado.
•Yatrógenica: cuando se produce como
consecuencia de una maniobra
diagnóstico-terapéutica.
NEUMOTÓRAX

NEUMOTÓRAX
• Espontáneo: Cuando no hay un
antecedente de traumatismo u otra causa
conocida.
El Neumotórax espontáneo primario
(NEP) o idiopático es el resultado de la
ruptura del parénquima pulmonar y de la
pleura visceral.

NEUMOTÓRAX ESPONTANEO
• Suele ser un "bleb" o pequeña bulla subpleural,
raramente mayor de 1-2 cm de diámetro y que se
encuentra en el ápex del pulmón. La causa de la
formación de los blebs es atribuida a la disección por
el aire desde un alvéolo roto, a través del tejido
intersticial, hacia la capa fibrosa de la pleura visceral
donde se acumula en forma de quiste.
• Durante muchos años, se ha considerado
erróneamente que el esfuerzo físico podría
desencadenar la producción del NE, a pesar de
múltiples observaciones señalando lo contrario; el
comienzo de los síntomas tiene un ritmo circadiano y
está relacionado con la inactividad física.

• La ruptura del tejido pulmonar sería debida a una
presión intrapulmonar más elevada en una región
del pulmón comparada con otras regiones
pulmonares y con el espacio intrapleural.
• Esto es posible solo si el gas intrapulmonar no
encontrara una salida a través de las vías aéreas o
de la circulación.
• En ocasiones se ha invocado la existencia de un
origen congénito de estos quistes, al menos en
algunos casos de incidencia familiar. Hay una
incidencia entre el 66% y 90% de fumadores entre
los pacientes con NE; esto sugiere que el tabaco
podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de
un NE, posiblemente a través de un mecanismo
obstructivo.

NEUMOTÓRAX
Sintomatología
La forma habitual de presentación del
Neumotórax es con dolor torácico profundo,
opresivo, que se exacerba con los movimientos
respiratorios, disnea y tos seca irritativa.
Otras formas de presentación menos frecuentes
son: forma asintomática en el 1-2% de NE.
Forma atenuada, con sintomatología escasa
(sobre todo en los jóvenes con buena reserva
respiratoria) y Neumotórax a tensión.

Existen dos grupos Clínicos de Neumototorax
1. Pacientes jóvenes, con buena reserva funcional
respiratoria, sin patología pulmonar difusa, con una
sintomatología escasa o nula (salvo si es un N a tensión) y
que son consecuencia en el 85-95% de los casos de la
ruptura de bullas o blebs apicales. Es lo que se ha llamado
NE Primario o Idiopático.
2.Pacientes de edad avanzada, afectos de
bronconeumopatías crónicas y difusas, fundamentalmente
del tipo del enfisema, con reserva funcional respiratoria
escasa que presentan clínica con disnea, con frecuente
cianosis, aunque la fuga sea pequeña y el neumotórax no
muy grande, que correspondería a los llamados NE
Secundarios.

• Es importante la búsqueda de signos de sufrimiento
cardiocirculatorio o grave alteración de la función
respiratoria como taquicardia, hipotensión arterial,
cianosis o sudor frío.
• La principal herramienta para el diagnóstico es la
radiografía de tórax y el dato fundamental es el
colapso pulmonar.
• Hay ocasiones en que el neumotórax no produce
colapso total del pulmón, sino por áreas, ya que éste
se encuentra fijo a la pared costal por adherencias
pleurales, dándose en estos casos neumotórax
parciales.
• El N bilateral simultáneo es raro, pero puede ser muy
grave, con colapso de ambos pulmones y su
frecuencia oscila de un 2,5-4,5%. En un 10-20% se
acompaña de derrame pleural que suele ser de
pequeña cuantía.

EVOLUCIÓN DEL NE
a) Rápidamente favorable: es lo más frecuente en el NE
de los jóvenes. El aire se reabsorbe a un ritmo de un
1,25% diario y suele resolverse en 2-6 semanas. No
quedan secuelas funcionales ni radiográficas, pero no
se crean adherencias pleurales, lo que expone a las
recidivas.
b) Evolución grave: puede llevar a la muerte por
insuficiencia cardio-respiratoria.
c) Paso a la cronicidad por fuga aérea persistente: el
pulmón no se reexpande apareciendo un derrame
pleural; las pleuras se engruesan apareciendo
paquipleuritis y fibrotórax impidiendo la reexpansión
pulmonar.

COMPLICACIONES
• Las complicaciones inmediatas más
frecuentes del NE son el enfisema
subcutáneo y/o mediastínico y la
supuración pleuropulmonar.
• La mortalidad del N, casi siempre es en
pacientes con NES, cuya enfermedad
de base es la EPOC y de edad
avanzada; oscila desde un 6% en
pacientes con enfisema y un 2% en
una serie de pacientes mayores de 70
años.

TRATAMIENTO
• El tratamiento en cualquier tipo de N es la resolución
de los síntomas mediante la evacuación del aire del
espacio pleural y conseguir la reexpansión del
pulmón; en los casos de NE se pretende también
evitar las recidivas.
• El tubo debe colocarse con la punta dirigida hacia el
vértice, que es donde se acumula el aire. Aunque
clásicamente se han utilizado tubos de grueso calibre
(20-40 F), no es necesario que el tamaño del tubo sea
excesivamente grande.
• No es necesario conectar el drenaje a aspiración
inicialmente, si se hace, debe ser tras varias horas
desde la inserción del tubo y preferentemente tras
haber administrado oxígeno al paciente.

• Una vez evacuado el aire, reexpandido el pulmón y
cuando se ha comprobado la ausencia de fuga aérea
persistente o fístula broncopleural, puede retirarse el
drenaje tras 24 horas de permanecer pinzado sin
evidencia de neumotórax.
• Por esto último y aprovechando la inserción de un
drenaje torácico permanente, puede realizarse una
Pleurodesis química a través del mismo drenaje que
evitará las recidivas posteriores.
PLEURODESIS: Procedimiento médico durante el
que se utilizan sustancias químicas o medicamentos
para inflamar y adherir las capas de la pleura Esto
impide la acumulación de líquido y aire en la cavidad
pleural.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• Es cuando la presión intrapleural excede a la
presión atmosférica en la espiración. Se
produce cuando una rotura en la pleura
provoca un mecanismo valvular de una sola
dirección que se abre en la inspiración
permitiendo el paso de aire y se cierra en la
espiración.
• En la inspiración, por la acción de los
músculos respiratorios, la presión pleural se
hace negativa y el aire sale desde los alvéolos
al espacio pleural. Durante la espiración, con
los músculos respiratorios relajados, la presión
pleural se hace positiva.

• Como el aire se sigue acumulando en el espacio pleural, el
pulmón homolateral se comprime y el hemidiafragma se
desplaza hacia abajo, el mediastino se desplaza hacia el
lado contralateral y comprime el pulmón contralateral y el
corazón. Estos cambios comprometen la ventilación dando
lugar a una importante hipoxemia.
• El Neumotórax a tensión es una emergencia y ante su
sospecha debe iniciarse la administración de oxígeno de
forma inmediata y proceder a equilibrar las presiones sin
esperar la confirmación radiográfica. Para ello se inserta
una aguja de calibre grueso en el 2º espacio intercostal y
linea medioclavicular, la salida de aire confirma el
diagnóstico y debe dejarse abierta a la atmósfera hasta
que se coloque un tubo de toracostomía permanente
conectado a un sistema cerrado subacuático.

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO:
• Es resultado de un traumatismo abierto o cerrado.
Pueden clasificarse como abiertos, cerrados, a
tensión o hemoneumotórax. Los Neumotórax a
tensión, abiertos y hemotórax masivos son
urgencias que amenazan la vida del paciente y que
necesitan ser reconocidas y tratados
inmediatamente.
• El mecanismo es variable, puede deberse a entrada
directa de aire desde el exterior a la cavidad
pleural, o a través de una herida penetrante. Otro
mecanismo es la lesión directa de la pleura
visceral, que permite la salida de aire desde los
alvéolos.

• Neumotórax Abierto tiene una sintomatología
variable que depende del tamaño de la herida
torácica y de la presencia o ausencia de lesión
pulmonar concomitante.
 Si la herida torácica es de mayor diámetro que la
tráquea (3-4 cm), el aire tiende a entrar por la zona
de menor resistencia y no llega aire a los pulmones.
El diagnóstico se hace por examen físico.
 La conducta inmediata debe ser colocar una gasa
que cubra la herida y un vendaje que fije la gasa en
tres de sus cuatro caras, de esta forma se previene
un neumotórax a tensión, ya que permite salir el aire
pero no entrar. Una vez se ha colocado un drenaje
torácico, se cierra la herida por completo.

• En los casos de traumatismo cerrado, las fracturas
de costillas acompañantes, pueden lesionar la pleura
visceral o bien la hiperpresión alveolar secundaria a la
compresión brusca torácica puede dar lugar a la
ruptura de los alveolos y a la salida de aire
perivascular. Los síntomas son variables y dependen
del tamaño del neumotórax y de la coexistencia de
otras lesiones.
• Tratamiento se encuadra en la situación general del
paciente, que con frecuencia es un politraumatizado. El
drenaje debe realizarse con un tubo de toracostomía de
un diámetro suficiente que permita valorar la presencia
de hemotórax acompañante o la presencia de fuga
aérea. Ante la presencia de fuga aérea o neumotórax a
tensión, hay que descartar la existencia de fractura de
tráquea o bronquios principales.

NEUMOTÓRAX EN SIDA Y ADVP :
• En los últimos años, se está viendo un
importante incremento de neumotórax en
adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) o
inhalada (ADVI) y en pacientes con SIDA.
• En la asociación de estas patologías influyen
muchos factores como son: alta incidencia de
hábito tabáquico, invasión del espacio pleural
por la inyección de drogas en el cuello y en los
ADVP y ADVI puede asociarse además
factores obstructivos además factores
obstructivos (por la inhalación de cocaína o
heroína) y restrictivos (enfermedad intersticial
por abuso de drogas o neumonía por
Pneumocystis carinii).

NEUMOTÓRAX YATROGÉNICO
• Se produce como consecuencia de
procedimientos diagnóstico-terapéuticos. El uso
cada vez más frecuente de técnicas agresivas y la
mayor supervivencia de enfermos con graves
patologías, hace que sea una etiología tan
importante casi como el NE.
• Los procedimientos diagnóstico-terapeúticos más
relacionados con esta complicación son: la
punción aspirado transtorácica en el 24% de los
casos, el cateterismo de la vena subclavia 22%, la
toracocentesis 19%, la biopsia transbronquial
10%, la biopsia pleural 8%, la ventilación
mecánica a presión positiva en el 7% y otras en el
10%.

Manifestaciones Clínicas
• Dependen de la situación global y
funcional previa del enfermo.
Grado variable de disnea
Dolor torácico en pacientes con buena
situación previa
Deterioro de la insuficiencia respiratoria en
pacientes ventilados.

Tratamiento
• Encaminado a restaurar la función y aliviar las
molestias lo más rápida y menos
traumáticamente posible. Los pacientes que no
están en ventilación mecánica, pueden tratarse
con reposo (cuando estén asintomáticos), utilizar
una aspiración simple con aguja o evacuarlo
mediante la colocación de drenajes de pequeño
calibre.

• Es el acúmulo de quilo en la cavidad pleural,
generalmente por ruptura del conducto torácico o de
algún afluente.
• El quilo tiene la misma composición electrolítica que el
suero, alto contenido de linfocitos y de grasas que
varía según la ingesta de las mismas. Por ello su
aspecto puede variar desde turbio a francamente
lechoso.
• El diagnóstico es bastante fácil debido al aspecto
lechoso del LP que solo puede simular un líquido
purulento, pero en este caso es debido a los leucocitos
y por lo tanto tras centrifugarlo se aclara, mientras que
el del quilotórax no se aclara porque se debe al
contenido en grasas.
QUILOTORAX

TRATAMIENTO
• Este va encaminado a mantener una buena nutrición y
minimizar la formación de quilo. En los casos de
quilotórax traumático se prefiere una actitud
conservadora encaminada a aliviar la sintomatología
respiratoria mediante la colocación de un drenaje
torácico que permita la reexpansión del pulmón.
• Se puede intentar minimizar la producción de quilo
mediante la instauración de hiperalimentación
parenteral (reduce más la cantidad de quilo) o mantener
alimentación oral con triglicéridos de cadena mediana
que se absorben a través del sistema portal más que a
través de los linfáticos.
• En caso de que la pérdida de quilo diaria sea mayor de
1500 cc, el flujo de quilo no disminuya tras 15 días de
tratamiento conservador o aparezcan complicaciones
nutricionales, está indicada la ligadura del conducto
torácico.

EMPIEMA
• Acumulación de pus en la cavidad
pleural.
• Pus 450cc o más.
• Causas :Infección pulmonar
Neumonías bacterianas, abcesos
pulmonares, cirugías torácicas,
traumatismos del tórax.

SIGNOS Y SINTOMAS
• Ascultación, disminución de ruidos
respiratorios o roce.
• Tos seca
• Fiebre y escalofrío
• Sudoración excesiva ( nocturna)
• Malestar general
• Baja de peso
• Dolor en el pecho (aumenta en
inspiración)

DIAGNÓSTICO
• Radiografía de tórax.
• TAC.de toráx
• Toracocentesis
• Cultivo y tinción gram del líquido
pleural.

TRATAMIENTO
• Uso de antibióticos
• Instalación de drenaje pleural (drenar pus)
• Decorticación.Pabellón, necesario para
producir total expansión,por estar
tabicado.

TRASPLANTE PULMONAR
• Este es una alternativa terapéutica ofrecida a pacientes
portadores de una enfermedad terminal respiratoria con
expectativa de vida menor a dos años.
• El trasplante pulmonar exclusivo, es una técnica de desarrollo
relativamente reciente que ha demostrado ser capaz de mejorar la
sobrevida y calidad de vida de aquellos pacientes que son
trasplantados.
• Esta técnica se inicia previamente como experimental y se ha
modificado en los últimos quince años desde trasplante pulmonar
simple, luego bilateral en block y posteriormente bilateral
secuencial.
• Las complicaciones de la vía aérea entre otras, las infecciones
han logrado un mejor control con protocolos de profilaxis
antibióticas.
• El trasplante de órganos torácicos en Chile ha exhibido un
desarrollo escaso desde 1968 en que se llevara a cabo el primer
trasplante cardiaco.
• Esto permitió establecer las bases para que en 1998 se realizara el
primer trasplante pulmonar en Chile correspondiendo al trasplante
combinado de corazón y pulmón para luego en 1999 efectuar el
primer trasplante pulmonar exclusivo.

INDICACIONES DE TRASPLANTE PULMONAR
Enfermedad pulmonar en etapa refractaria
a terapia médica y con esperanza de vida
menor a dos años.
Pacientes con potencial de rehabilitación
Adecuado estado nutricional
Adecuado perfil psicosocial.
Cobertura económica para procedimiento y
cuidados postrasplante.

Tipo de Trasplante Y Patología Base
Simple
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Fibrosis pulmonar de diferentes etiologías
Bilateral
Fibrosis quística o enfermedad supurativa de
vía aérea
Hipertensión pulmonar sin disfunción cardiaca
derecha irreversible.

Evaluación del Donante
• El pulmón es el órgano con mayor dificultad para
cumplir con criterios ideales, está fácilmente expuesto a
infecciones por su contacto con la vía aérea, lo que
facilita la colonización de gérmenes y desarrollo de
neumonía en los pacientes en ventilación mecánica
considerados como donantes potenciales.
• El tamaño es además una variable importante lo que
hace difícil conseguir órganos pediátricos, para
pacientes portadores de fibrosis quístita. Esto ha
llevado al desarrollo de técnicas de trasplante lobar
desde donante cadáver y el desarrollo de las técnicas
con donante vivo para niños .
• El tiempo de isquemia es un factor clave para evitar el
daño de reperfusión en el órgano trasplantado, por lo
que potenciales donantes que se encuentren a
distancias que hagan suponer tiempos de isquemia
superiores a las 4 horas, no pueden ser utilizados.

Criterios de Donante Ideal
• Edad menor de 55 años
• Compatibilidad de grupo ABO
• Radiografía de tórax limpia
• Historia
• Fumador < 20 paquetes año
• Sin trauma torácico
• Sin aspiración o sepsis
• Determinar gérmenes ha existido intubación prolongada
• Sin cirugía torácica previa
• Oxigenación
• Pa/FIO2 > 300
• Tamaño adecuado donante-receptor.

Contraindicaciones al Trasplante
• Existe una serie de condiciones médicas que
contraindican el procedimiento, pudiendo hacerlo en
forma absoluta o relativa.
• Las contraindicaciones relativas se refieren a
condiciones que puedan empeorar debido al
tratamiento inmunosupresor, como es el caso de la
osteoporosis, que claramente aumenta el riesgo de
fractura, por lo que debe tratarse esta condición
previamente y mantener terapia posterior
• Otras condiciones son:
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial,
Antecedentes ulcerosos
Dislipidemia

• Infección pulmonar o extrapulmonar no
controlada.
• Enfermedad aguda sobreagregada
• Neoplasia no curada
• Disfunción significativa de otro órgano vital.
• Enfermedad coronaria significativa o disfunción
de ventrículo izquierdo.
• Tabaquismo activo
• Dependencia de alcohol o drogas persistente.
• No cumplimiento de terapia y control médico.
• Sem Resp Crit Care Med 1999

CIRUGÍA
• La realización del procedimiento de
trasplante, requiere de dos
procedimientos quirúrgicos: el
procuramiento de órganos desde el
donante y su posterior implante en el
receptor.

COMPLICACIONES
• Las complicaciones del trasplante pulmonar varían en el tiempo,
siendo la injuria por reperfusión la primera en presentarse,
seguida por la disfunción primaria del injerto de intensidad
variable; requiriendo apoyo con óxido nítrico y en los más
severos con Oxigenación Extracorpórea de Membrana (ECMO) la
que debe iniciarse en forma precoz.
• Posteriormente aparecen los fenómenos de rechazo agudo de
mayor frecuencia dentro de los tres primeros meses, los que se
confirman por biopsia transbronquial y se manejan con pulsos de
esteroides, en caso de repetirse debe modificarse la
inmunosupresión basal.
• Las complicaciones precoces son: Deshicencia de suturas
• Fístulas y en ocasiones acompañadas de fístula de arteria
pulmonar
• Posteriormente se presentan fenómenos de tipo estenosis de vía
aérea los que se han asociado últimamente a la traqueobronquitis
Las complicaciones de la vía aérea se presentan en 7-10% de los
trasplantes.

INMUNOSUPRESIÓN
El pulmón es un órgano altamente
antigénico que requiere un esquema
inmunosupresor triple, que básicamente
se compone de ciclosporina, azatioprina y
prednisona. El rechazo agudo aparece
desde los 10 días de trasplante, y puede
hacerse recurrente o refractario a la
terapia.

DRENAJES PLEURALES
• Sistema que facilita la eliminación de liquido o aire de
la cavidad pleural,permitiendo la expansión pulmonar.
• Compuesto de un tubo pleural (flexible),
multiperforado en su punta y un sistema subacuatico,
que mantiene la negatividad de la cavidad pleural,
evitando la entrada de aire del exterior.
• Los drenajes estan ubicados en la cavidad pleural.
 Aire: 2° espacio intercostal, sobre línea media
clavicular.Posición paciente semi fawler y decúbito
dorsal.
 Líquido: 4°-6° espacio intercostal sobre línea media
axilar.Posición paciente semifowler y ligeramente
lateralizado.

A) lugar electivo de punción para
el drenaje de un neumotórax.
A
B) lugar electivo de punción para
el drenaje de líquido.
B

CLASE DE MATERIAL DRENADO
• Neumotórax : aire
• Quilotórax : líquido linfático de alto contenido
graso.
• Hemotórax : sangre.
• Derrame maligno : líquido asociado ó
provocado por algún tumor que infiltre pleura.
• Empiema : pus.

DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO DE
DRENAJE
• Tubo de tórax: tubo flexible,multiperforado en la
punta que va en la cavidad pleural. Se puede
usar uno o dos según él uso,además hay de
diferente diametro ( medida F ).
• Unidad de drenaje torácico : se puede usar
sistema de botellas con tapas y varillas o
sistema de plasticos con cámaras.
 Cámara recolectora .
 Cámara sello de agua
 Cámara de control de aspiración

• Cámara recolectora : recoge el contenido drenado,
permite ver cantidad, velocidad, calidad.
Observar fluctuciones del líquido con respiración, si
desaparece expanción pulmonar o obstrucción.
• Cámara de sello de agua . Permite la salida del aire del
tórax, pero no la entrada desde el exterior (valvula).
Se mantiene con 2cm de agua ésteril.
Burbujeo: > conectar por primera vez al paciente.
> dezplasamiento del aire de la camara recolectora.
> fuga de aire en el espacio pleural
> burbujas excesivas y continuas, descartar fujas del
sistema ( rota suelta ).Antes de revisar sistema pinzar
drenaje.
> No burbujeo cuando se expandio pulmón.

Valoración de fuga aérea
• Sin aspiración:hay burbujeo a nivel de la cámara
subacuática, generalmente indica la existencia de una
fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio
pleural. Si no se aprecia con la respiración
espontánea hay que pedirle al paciente que realice
una espiración forzada o una maniobra de Valsalva.
• Con aspiración: hay que desconectarla previamente.
Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmón
y no de alguna conexión del sistema, se va pinzando
el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el
burbujeo. También hay que asegurarse de que el aire
no proviene del exterior a través de algún orificio
distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la
cavidad pleural, o desde el orificio de entrada del
tubo.

• Cámara de control de aspiración :
El nivel de agua de esta da el control de la aspiración
no la fuente externa.
Es llenado con agua ésteril, generalmente entre 10 y 20
cm de agua.
En caso que no necesite aspiración el drenaje, este se
deja abierto al aire.
• En la actualidad se usan sistemas de drenajes
desechables, pero se pueden encontrar con sistemas
de botellas de vidrio que tienen el mismo principio.
• Lo importante es que el manejo de estos drenajes es
de responsabilidad de Enfermería.
• Por esto el conocimiento adecuado de estos sistemas
evitaran las complicaciones.

PREPARACIÓN Y FUNCIONAMIENTO
(Material ésteril)
1. Abrir el equipo y ponerlo en posición vértical.
2. Rellenar la cámara de sello de agua.
3. Rellenar la cámara de control de aspiración hasta nivel
20cm., cerrar cámara con tapón .
4. Conectar el equipo al sistema de aspiración y
mantener la coneción que va al paciente ésteril.Probar
con el sistema de aspiración antes de conectar al
paciente.
5. Asegurar que todas las conecciones esten hermeticas.
6. El sistema ya se encuentra listo para su conección al
paciente, él tubo se instalara por médico.

Sistema de Drenaje
3 Cámaras
Sistema de Drenaje 3 Botellas

Condiciones de retiro:
RETIRO DEL DREN
• El drenado es mínimo o nulo.
• Las fluctuaciones del sello de agua cesan.
• Paciente respira facilmente.
• Rx de tórax muestra reexpandido el pulmon.
• Indicación médica.

Retiro:
• mantener la inspiración completa o ejecutar la
maniobra de Vasalva. (espiración forzada,con la glotis
cerrada).
• Cubrir el orificio de entrada del drenaje con apósito
más sellado con tela.
Post retiro:
• Controlar respiración ( durante la primera hora).
• Aparecer neumotórax,respiración corta, dolor
torácico, auscultación disminuye sonidos
respiratorios.
• Por complicaciones, avisar a médico y control con Rx
tórax

COMPLICACIONES DEL DREN TORÁCICO
• En la instalación, lesión en pulmón corazón esófago.
• Neumotórax, relacionado con el retiro.
• Perforación diafragmática.
• Hemorragia : drenado más de 150cc / hora, hipotensión,
contenido tibio.
• Edema pulmonar unilateral: evacuación rápida del derrame.
• Empiema.
• Enfisema subcútaneo ( por deslizamiento ).
• Infección respiratoria secundaria.
• Alteración de la función respiratoria por obstrucción del
drenaje.
• Debido al dolor se puede producir un anquilosamieneto del
hombro.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor
torácico pleurítico.
• Trastorno del intercambio gaseoso relacionado
con retención de secreciones traqueobronquiales y
patrones de respiración ineficaces.
• Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c aumento del
volumen de secreciones traqueobronquiales.
• Ansiedad r/c miedo a la muerte después de un
accidente grave.
• Deterioro de la comunicación verbal.
• Fatiga.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Generales:
• Valorar periódica del paciente: signos vitales.
• Color de la piel y mucosas
• Sudoración ó signos de perfusión.
• Nauseas.
• Ansiedad o insomnio
• Aseo del paciente. Cuidados de la piel,u.p.p.
• Dieta
• Movilidad.

Especificos:
Tranquilizar al paciente, por dolor y dificultad
respiratoria.
Posición semisentada,favorecer la expansión
pulmonar y mejorar la ventilación.
Controlar y valorar signos vitales con
regularidad, por aparición de
complicaciones.disnea,taquipnea, cianosis,
dolor torácico, tiraje, cianosis, taquivardia,etc.
Oxigenoterapía, con sus cuidados.
Ejercicios respiratorios.Toser,respiración.
Cuidados de vías venosas, tratamientos ev,
intramusculares, orales,según corresponda.

• Curación del sitio del drenaje.Signos de infección
• Cuidados del drenaje:
posición de los drenajes (deslizamiento).
permeabilidad
Acodamiento
desconección de la aspiración o tubuladura, fugas.
comprobar diariamente los niveles de las cámaras
(cortar aspirarción)
medición del drenaje. Cantidad , caliadad, si existe
burnujeo
ubicación del sistema (recolector) bajo nivel del tórax.
Retiro de drenaje cuando corresponda.

Patologias quirurgicas respiratorias.

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