“SISTEMA DE ELIMINACION O EVACUACION DE COLECCIONES
SEROSAS, HEMATICAS, PURULENTAS O GASEOSAS, DESDE
LOS DIFERENTES ORGANO...
 Cirugía contaminada.
 Posibilidad de acúmulos de líquidos
 Anastomosis digestivas.
 Posibilidad de hemorragias post-c...
 Es un sistema de aspiración cerrado que
funciona con presión negativa y elimina
suavemente el líquido y los desechos de ...
Cuando se necesita promover la
cicatrización de la herida, eliminando
los líquidos (seromas, hematomas), que
pueden retras...
 Valoración y limpieza del sitio de inserción del sistema.
 Colocación de vendaje compresivo cuando sea necesario.
 Eva...
 Obstrucción con fluidos o detritos.
 Desplazamiento o desalojo.
 Lesión del tejido en el sitio de inserción por presió...
 Es la introducción de un tubo en el
interior de la cavidad pleural a través
de la caja torácica por un espacio
intercost...
 Neumotórax (es la presencia de aire en el espacio
interpleural.
 En cualquier paciente ventilado
 Neumotórax a tensión...
 Derrame pleural maligno
 Empiema y derrame pleural paraneumónico complicado
 Hemoneumotórax traumático
 Postoperatori...
 Hacer curación diaria de la zona de punción , vigilando la
posible aparición de signos de infección, enfisema
subcutáneo...
 Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje
(ordeño manual o mecánico en dirección al sistema de
aspiración).
 Va...
 Lesión en pulmón, corazón ó esófago( puede ocurrir durante
la colocación)
 Perforación diafagmàtica
 Hemorragia ,cuand...
 Enfisema subcutáneo por salirse el tubo de tórax.
 Infección respiratoria secundaria a la colocación del
drenaje ó a la...
Es la colocación de una sonda a través de la uretra hasta la
vejiga para drenar orina.
El cateterismo vesical es un proced...
- Retención urinaria
- Preparación de pacientes para cirugías
abdominopelvicas mayores
- Determinación de orina residual l...
-Alteración del estado de conciencia
- Mantener seca la zona genital en pacientes con
incontinencia
- Trauma abierto de te...
• Observar periódicamente la permeabilidad de la sonda.
• Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la ...
 Limpieza e Irrigación con povidona yodada diaria, de
genitales y punto de inserción de la sonda.
 Valorar los indicador...
 Infecciones locales y generalizadas
 Ulceras por decúbito
 Fistulas
 Hemorragias
 Obstrucción del sistema de drenaje...
 Es un tubo plástico muy fino que permite que
la alimentación vaya directamente al interior
del organismo (estómago).
 L...
 Aspiración del contenido intestinal: Cuando, por diferentes
patologías, existe dilatación gástrica, obstrucción intestin...
1. Mantener la sonda permeable mediante irrigación y
cambios de posición.
2. Observar y anotar características del drenaje...
5. Detectar complicaciones en forma temprana.
6. Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales)
7. Se puede reponer el aspir...
 Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar
manipulando la sonda con cuidado y con una adecuada lubricació...
 Parotiditis (retiro de la sonda).
 Laringitis (retiro de la sonda).
 Otitis media (retiro de la sonda y administración...
CANULAS
CANULAS OROFARINGEAS
 Se inserta en forma
directa o invertida
 50mm: azul
 60mm: negra
 70mm: blanca
 80mm:verde
 90...
CANULAS OROFARINGEAS
INDICACIONES:
 Paciente incapaz de
mantener la vía aérea
 Prevenir que el
paciente intubado
muerda ...
CANULAS OROFARINGEAS
CONTRAINDICACIONES
 Paciente conciente o
semiinconsciente
COMPLICACIONES
 Estímulo del reflejo
naus...
CANULAS OROFARINGEAS
CANULAS NASOFARINGEAS
 Dispositivo de látex, suave que se inserta a través de
una de las narinas.
 Curvatura posterior d...
CANULAS NASOFARINGEAS
CANULAS NASOFARINGEAS
 20-36 Fr
INDICACIONES:
 Paciente incapaz de
mantener la vía aérea.
CONTRAINDICACIONES:
 No neces...
CATETERES
Vena Yugular Interna derecha a Vena Cava*
16.0
cms.
Vena Subclavia derecha a Vena Cava*
18.4
cms.
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VENA
FEMORAL
ARTERIA
FEMORAL
Consideraciones Anatomicas
Vena Femoral
 Dos traveces de
dedo (aprox 4 cm)
por debajo del
ligamento inguinal y
por dentro de la
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 A medio ca...
BASILICA
CEFALICA
Consideraciones Anatomicas
Venas Basilica y Cefalica
Consideraciones Anatomicas
Pre-Procedimiento
Rx de Torax
Coagulograma
Elementos del Cateter
7/10/2014
Lugar Pro’s Con’s
Yugular
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Segura para
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Yugular
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7/10/2014
Sitio de Eleccion
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Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
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izquierdo.
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Cubra totalmente al paciente
incluyendo cabez, torax y
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reconozca los demas reparos
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sostenga la arteria carotida.
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Este seguro que la sangre fluye
facilmente al aspirar.
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Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
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Corrobore que
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Asegure el cateter con
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sutura
Selle la zona de
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Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
7/10/2014
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Una vez confirmado el
procedimiento y si no fuera una
emergencia, Ud. debe hacer firmar
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Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Cubra el cabello del paciente con un
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Aspectos Tecnicos
Coloque al paciente en
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Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Dirija la aguja hacia el hueco
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y permanente...
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Pase el alambre guía
lentamente si no nota
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Algunas veces el alambre
puede pasar a la vena
yugular. Si es as...
Haga una pequeña incisión
con un bisturi
Tracciónando del alambre
guía introduzca el dilatador
hasta el vaso sanguíneo.
...
Asegure el cateter con
varios puntos de
sutura
Corrobore que puede
aspirar sangre
atraves del lumen
(es). Luego lavelos
co...
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
1 2 3
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Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Puncion del Confluente
Yugulo-Subclavio
Puncion del Confluente
Yugulo-Subclavio
7/10/2014
Lugar Pro’s Con’s
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Gran vaso
Buen acceso
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Riesgo ...
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1= Abductor largo / 2= Abductor corto / 3= Pectineo / 4= Psoas
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Puncion Femoral
Tecnica esteril
Anestesie con Lidocaina al 2%
Introduzca la aguja a 45o
respecto de la piel y apunte el...
Para que un cateter, colocado en una vena,
sea considerado CVC, su extremo distal
debe estar situado en la vena cava super...
CATETERES
Material
POLIETILENO
TEFLON
PVC
ELASTOMERO HIDROGEL
SILICONA
POLIURETANO
Polietileno
 Ventajas: Duro y firme;
resistente a las grasas y aceites, así
como a otros agentes químicos.
Desventajas: ...
Teflón
 Ventajas: Resistente a los agentes
químicos. Muy flexible.
 Desventajas: Memoria; alta
incidencia de trombosis; ...
PVC
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flexible dentro del vaso; resistente a la
abrasión.
 Desventajas: Alta absorci...
Elastómero Hidrogel (gomas o
cauchos)
 Ventajas: es previsible un
ablandamiento y cambio de tamaño en
contacto con la san...
Silicona
 Ventajas: Es el más biocompatible;
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manejable. Resistente a las mezclas
químic...
Poliuretano
 Ventajas: Alto grado de
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tromborresistente; resistente a la
mayoría de los quími...
CATETERES VENOSOS CENTRALES
• Pacientes que requieran múltiples accesos venosos
periféricos.
• Pacientes con limitado capi...
CATETERES VENOSOS
PERIFERICOS
CENTRALES
TEMPORALES (no tunelizados)
PERMANENTES (tunelizados)
SEMI-IMPLANTABLES ( ej:Hickm...
CATETER ATRAVES DE UNA CANULA
Ej: PICC
CATETER ATRAVES DE AGUJA DE METAL
Ej: Trocar
Enelsen
CATETER ATRAVES DE ALAMBRE GUIA
Ej:
Tecnica
de Seldinger
Ej:
Abbocath
CATETER SOBRE AGUJA
PICC
Tunelizado
Implantado
ACCESOS
VENOSOS
ELECCION DEL DISPOSITIVO DE ACCESO
Estado anatomo-vascular
Enfermedad del paciente
 Numero, tipo y osmolaridad de las
s...
CVC impregnado en ATB
Minocycline (Tetraciclina) y Rifampicina
 La Lubricacion se activa
instantáneamente al ponerse en
contacto con la sangre
Facilita la inserción y la tolerancia
en...
CVC PERCUTANEO ( no tunelizable )
CVC PERCUTANEO (no tunelizado)
CATETERES VENOSOS CENTRALES
PERCUTANEOS (no tunelizables)
VENTAJAS
• INSERCION, CAMBIO Y
REMOCION FACILES
• PROCEDIMIENTO ...
C
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SE REQUIERE CVC ?
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ARBOL VENOSO ADECUADO ACCESO PERIFERICO
SI NO
TERAPIA MULTIPLE CATETER MULTILUMEN
SI...
Proximal
Muestras sanguíneas
Medicación
Administración de sangre
Distal
Monitorización PVC
Altos flujos de líquidos viscos...
Cateteres Centrales de
Insercion Periferica / PICC
1. Silicona o Poliuretano
2. Simple o doble lumen
3. Bajo flujo
4. Cort...
PICC
CVC DE INSERCION PERIFERICA / PICC
CATETERES VENOSOS CENTRALES
CON INSERCION PERIFERICA
(PICC)
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INSERCION
• SIN RIESGO DE
NEUMOTORA...
CATETER TUNELIZADO
1. Simple o doble lumen
2. Flujo variable
3. Larga permanencia
4. Facil acceso
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CATETER TUNELIZADO - COLOCACION
CVC SEMI-IMPLANTABLE
PARA TUNELIZACION
“MANGUITO”
CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION
CVC SEMI-IMPLANTABLE TUNELIZADO
CATETER GROSHONG
Con Valvula Sensible a la Presion
CATETERES VENOSOS CENTRALES
SEMI-IMPLANTABLES (Túnelizados)
VENTAJAS
• < FRECUENCIA DE
INFECCIONES
• MENOR RIESGO DE
REMOC...
PUERTO SUBCUTANEO
Simple o doble lumen
Flujo – habitualmente bajo
Larga permanencia
Su utilizacion requiere
puncion con ag...
COLOCACION QUIRURGICA DEL PUERTO
PUERTO TOTALMENTE IMPLANTABLE
AGUJAS HUBER
Dispositivo para Localizacion y
Fijacion del Puerto
Plastico/Titanio Titanio Plastico Doble
PUERTOS SUBCUTANEOS
CATETERES VENOSOS CENTRALES
IMPLANTABLES
VENTAJAS
• MENOR TASA DE INFECCION
• NO REQUIERE CUIDADO
DIARIO
• SE HEPARINIZAN
...
Maniquies para Entrenamiento
Oclusión del Catéter
Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79.
Causas Potenciales de
Oclusion del Cateter
No tromboticas ...
TERAPIA FIBRINOLITICA EN CATETERES OCLUIDOS
UROQUINASA: De una dilucion de 5000 UI/ml tomar 1
ml, e inyectarlo dentro del ...
 Puncion arterial
 Yugular interna 6.3-9.4 %
 Subclavia 3.1-4.9 %
Mucho más común al
intentar punzar la yugular
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 Puncion arterial
 Neumotorax
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Puncion
arterial
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•Se pueden registrar
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 Puncion arterial
 Neumotorax
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 Frecuentemente ocurre en
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 Punción arterial
 Nneumotórax
 Arritmias
 Embolos de aire
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 Puncion arterial
 Nneumotorax
 Arritmias
 Embolos de aire
 No puede avanzar el
alambre guia
 Sangrado
Hematoma
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Cuestiones Pre Procedimiento
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SONDAS; CANULAS Y CATETERES

  1. 1. “SISTEMA DE ELIMINACION O EVACUACION DE COLECCIONES SEROSAS, HEMATICAS, PURULENTAS O GASEOSAS, DESDE LOS DIFERENTES ORGANOS Y/O TEJIDOS ALEXTERIOR”.  Se previene así la posible aparición de infecciones locales o generalizadas, así como la posibilidad de aparición de fenómenos compresivos sobre órganos adyacentes.
  2. 2.  Cirugía contaminada.  Posibilidad de acúmulos de líquidos  Anastomosis digestivas.  Posibilidad de hemorragias post-cirugía  Fistulas digestivas.  Colecciones serosas o purulentas.  Peritonitis difusas.  Pancreatitis aguda.  Cirugía torácica
  3. 3.  Es un sistema de aspiración cerrado que funciona con presión negativa y elimina suavemente el líquido y los desechos de una herida por medio de una sonda perforada conectada una cámara-reservorio de succión.
  4. 4. Cuando se necesita promover la cicatrización de la herida, eliminando los líquidos (seromas, hematomas), que pueden retrasar la granulación tisular, y permitir la adhesión de las capas de tejido suprimiendo el espacio muerto. CUANDO SE UTILIZA
  5. 5.  Valoración y limpieza del sitio de inserción del sistema.  Colocación de vendaje compresivo cuando sea necesario.  Evaluar periódicamente el sistema para detectar desconexiones accidentales o pérdida del vacío en el reservorio.  Evacuar el reservorio en recipiente calibrado o verificar la cantidad aspirada utilizando la escala de medición del sistema.  Evaluar las características de lo drenado y registrar en la historia clínica (volumen, características, frecuencia de vaciamiento).
  6. 6.  Obstrucción con fluidos o detritos.  Desplazamiento o desalojo.  Lesión del tejido en el sitio de inserción por presión constante o errores en la inmovilización.  Infección. COMPLICACIONES
  7. 7.  Es la introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la caja torácica por un espacio intercostal con fines terapéuticos. El drenaje de la cavidad pleural tiene como objetivo eliminar o prevenir la acumulación de aire y de líquido en su interior.
  8. 8.  Neumotórax (es la presencia de aire en el espacio interpleural.  En cualquier paciente ventilado  Neumotórax a tensión o después de la punción inicial de urgencia  Neumotórax persistente o recurrente después de aspiración simple  Neumotórax espontáneo secundario grande en pacientes mayores de 50 años CUANDO SE UTILIZA
  9. 9.  Derrame pleural maligno  Empiema y derrame pleural paraneumónico complicado  Hemoneumotórax traumático  Postoperatorio: por ejemplo: -Toracotomía -Esofagectomía -Cirugía cardíaca
  10. 10.  Hacer curación diaria de la zona de punción , vigilando la posible aparición de signos de infección, enfisema subcutáneo, etc.  Fijar el tubo de tórax a la piel del paciente mediante esparadrapo, para proporciónale comodidad al paciente y pueda movilizarse  Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, así como el nivel de agua en las cámaras, rellenarlas si es necesario.  Mantener una intensidad de aspiración suave (en el sistema Pleur-evac), que produzca un burbujeo continuo y lento, evitar burbujeo intenso que favorezca pérdidas de agua en el sistema de aspiración y descenso de sus niveles. CUIDADOS
  11. 11.  Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje (ordeño manual o mecánico en dirección al sistema de aspiración).  Valorar y medir como mínimo cada 24 horas el volumen de líquido drenado, rotulando con la fecha a la altura del nivel del mismo.  Valorar movilidad del líquido de la cámara de seguridad con los movimientos respiratorios del paciente, indicativo de la persistencia o no de aire en la pleura, así como del estado de permeabilidad del tubo.
  12. 12.  Lesión en pulmón, corazón ó esófago( puede ocurrir durante la colocación)  Perforación diafagmàtica  Hemorragia ,cuando salga por el tubo de tórax mas de 150 ml / h de contenido hemático  Edema pulmonar unilateral por evacuación excesivamente rápida de un derrame importante ó neumotorax a tensión.  Empiema, suele deberse a la propagación de una infección COMPLICACIONES
  13. 13.  Enfisema subcutáneo por salirse el tubo de tórax.  Infección respiratoria secundaria a la colocación del drenaje ó a la retención de secreciones.  Alteración de la función respiratoria por obstrucción del drenaje  Estreñimiento ( paresia intestinal )  Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje
  14. 14. Es la colocación de una sonda a través de la uretra hasta la vejiga para drenar orina. El cateterismo vesical es un procedimiento común en los pacientes que acuden a los servicios de urgencias y en los hospitalizados (alrededor de 10-15% de los pacientes) y constituye el principal factor de riesgo de infección urinaria, la cual prolonga la estancia hospitalaria entre 2 y 10 días.
  15. 15. - Retención urinaria - Preparación de pacientes para cirugías abdominopelvicas mayores - Determinación de orina residual luego de una micción espontanea - Irrigación vesical en caso de hematuria - Control estricto de líquidos en pacientes hemodinamicamente inestables o graves . CUANDO SE UTILIZA
  16. 16. -Alteración del estado de conciencia - Mantener seca la zona genital en pacientes con incontinencia - Trauma abierto de tejidos blandos en región perineal - Politraumatismo - Traumatismo raquimedular - Medición de presión intra abdominal.
  17. 17. • Observar periódicamente la permeabilidad de la sonda. • Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la misma para evitar tirones. • Lavar la sonda cuando sea preciso para mantenerla permeable, según técnica aséptica. • Indicar al enfermo que mantenga la bolsa del drenaje por debajo del nivel de la vejiga, para prevenir infecciones por reflujo. • Evitar desconexiones de la sonda innecesarias siempre que se puedan utilizar sistemas cerrados de drenaje. • Excepto que esté contraindicado (pacientes con fallo renal o cardiaco) estimular el aporte de líquidos de dos a tres litros por día, para aumentar el flujo urinario y evitar el riesgo de infección. CUIDADOS
  18. 18.  Limpieza e Irrigación con povidona yodada diaria, de genitales y punto de inserción de la sonda.  Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de la temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o mal oliente, hematuria).  Valorar la aparición de infección uretral. Tomar muestra de cultivo si procede.  Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo de la bolsa recolectora de diuresis nunca en la sonda.
  19. 19.  Infecciones locales y generalizadas  Ulceras por decúbito  Fistulas  Hemorragias  Obstrucción del sistema de drenaje  Perdida del drenaje por arrancamiento  Hernias o eventraciones por el orificio de salida
  20. 20.  Es un tubo plástico muy fino que permite que la alimentación vaya directamente al interior del organismo (estómago).  La nutrición por sonda es un método sencillo, seguro y eficaz que ayudará a conseguir y mantener un correcto estado nutricional.  Además de nutrición, también se utiliza para aplicar medicamentos y descomprimir el estómago en caso de distensión abdominal.
  21. 21.  Aspiración del contenido intestinal: Cuando, por diferentes patologías, existe dilatación gástrica, obstrucción intestinal o íleo paralítico.  Auxiliar para el diagnóstico. En caso de hemorragia del tubo digestivo alto o lesión gástrica por politraumatismo.  Terapéutica: Infusión de medicamentos o lavado gástrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de medicamentos.  Administración de alimentos: Alimentación gástrica con alimentos licuados o fórmulas alimenticias industrializadas. CUANDO SE UTILIZA
  22. 22. 1. Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambios de posición. 2. Observar y anotar características del drenaje. 3. Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través de la sonda. 4. Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo de aspiración empleado. CUIDADOS
  23. 23. 5. Detectar complicaciones en forma temprana. 6. Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales) 7. Se puede reponer el aspirado gástrico con solución salina o lactato r por vía endovenosa. 8. Limpieza de secreciones .
  24. 24.  Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar manipulando la sonda con cuidado y con una adecuada lubricación.  Broncoaspiración por vómito al momento de su colocación; se evita con ayuno previo, maniobras suaves y colaboración del paciente.  Bradicardia por estimulación vagal.  Lesiones en mucosa oral o faríngea; se evitan lubricando la sonda y manipulándola cuidadosamente.  Resequedad bucal y faríngea por respiración oral; debe tratarse con colutorios.  Rinorrea secundaria a irritación local.  Sinusitis; debe retirarse la sonda y administrarse antibiótico. COMPLICACIONES
  25. 25.  Parotiditis (retiro de la sonda).  Laringitis (retiro de la sonda).  Otitis media (retiro de la sonda y administración de antibióticos).  Obstrucción laringotraqueal (retiro de la sonda).  Retención de secreciones bronquiales, por trauma y edema de mucosas faringolaríngeas. Vale la pena realizar hidratación con nebulizaciones, oxígeno por puntas nasales, expectorantes y fisioterapia pulmonar.  Desequilibrio hidroelectrolítico por aspiración de importante volumen de ácido clorhídrico (HCl), principalmente hipocloremia (restitución del material aspirado mediante solución salina) y desequilibrio ácido base (alcalosis metabólica).
  26. 26. CANULAS
  27. 27. CANULAS OROFARINGEAS  Se inserta en forma directa o invertida  50mm: azul  60mm: negra  70mm: blanca  80mm:verde  90mm: amarilla  100mm: roja
  28. 28. CANULAS OROFARINGEAS INDICACIONES:  Paciente incapaz de mantener la vía aérea  Prevenir que el paciente intubado muerda el tubo orotraqueal.
  29. 29. CANULAS OROFARINGEAS CONTRAINDICACIONES  Paciente conciente o semiinconsciente COMPLICACIONES  Estímulo del reflejo nauseoso  Vómito  Laringoespasmo
  30. 30. CANULAS OROFARINGEAS
  31. 31. CANULAS NASOFARINGEAS  Dispositivo de látex, suave que se inserta a través de una de las narinas.  Curvatura posterior de la pared de la naso y orofaringe
  32. 32. CANULAS NASOFARINGEAS
  33. 33. CANULAS NASOFARINGEAS  20-36 Fr INDICACIONES:  Paciente incapaz de mantener la vía aérea. CONTRAINDICACIONES:  No necesidad de vía aérea adicional.  Trauma craneoencefalico. COMPLICACIONES:  Sangrado
  34. 34. CATETERES
  35. 35. Vena Yugular Interna derecha a Vena Cava* 16.0 cms. Vena Subclavia derecha a Vena Cava* 18.4 cms. Vena Yugular Interna izquierda a Vena Cava 19.1 cms. Vena Subclavia izquierda a Vena Cava 21.2 cms Distancias Aproximadas Consideraciones Anatomicas
  36. 36. VENA FEMORAL ARTERIA FEMORAL Consideraciones Anatomicas
  37. 37. Vena Femoral  Dos traveces de dedo (aprox 4 cm) por debajo del ligamento inguinal y por dentro de la arteria  A medio camino entre la Sinfisis Pubiana y la Espina Iliaca Antero- Superior Consideraciones Anatomicas
  38. 38. BASILICA CEFALICA Consideraciones Anatomicas
  39. 39. Venas Basilica y Cefalica Consideraciones Anatomicas
  40. 40. Pre-Procedimiento Rx de Torax Coagulograma
  41. 41. Elementos del Cateter
  42. 42. 7/10/2014 Lugar Pro’s Con’s Yugular Externa Facil visualizacion Segura para pacientes con coagulopatias Bajo riesgo de neumotorax Dificil de punzar Posibilidad de pasar el cateter al brazo Sitio de Eleccion
  43. 43. Yugular externa
  44. 44. 7/10/2014 Sitio de Eleccion Lugar Pro’s Con’s Yugular Interna Gran vaso Facil de localizar Facil acceso Corto trayecto a la vena cava superior Bajo riesgo de neumotorax Incomodo para el paciente Dificil cura y mantenimiento Cerca de la arteria carotida Facil contaminación Dificultad para el maintenimiento en las lesiones de traquea y cuello
  45. 45. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos Rote la cabeza hacia el lado izquierdo. Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite si hubiera bello en el cuello Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina (u otro antiseptico) desde la mandibula inferior y cuello hasta la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular hacia afuera
  46. 46. Cubra totalmente al paciente incluyendo cabez, torax y abdomen. Palpe el pulso carotideo y reconozca los demas reparos anatomicos:  Traquea  Vena yugular externa  M. esternocleidomastoideo Yugular Externa Pulso Carotideo Traquea M. esternocleidomastoideo Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  47. 47. Coloque al paciente en una leve posicion de Trendelenburg Continuamente palpe y sostenga la arteria carotida. Anestesie desde lo alto del cuello hasta por encima de la vena yugular externa. Realice una anestesia adecuada y profunda pero evite borrar los reparos anatomicos con volumenes importantes de lidocaina Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  48. 48. Mientras palpa la arteria carotida avance con la aguja atraves de la piel Coloque la aguja-jeringa a 30° teniendo como referencia el angulo formado entre los haces esternal y clavicular del esternocleidomatoideo Avance lentamente siguiendo el margen lateral del musculo y ejerciendo una leve succion con la jeringa Si la presion venosa es baja no habra dificultad en atravesar la vena yugular y entonces no observaremos el “flash” de sangre en la jeringa. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  49. 49. Este seguro que la sangre fluye facilmente al aspirar. Si es posible, antes de retirar la jeringa pidale al paciente que interrumpa durante unos segundos la respiracion. Esto minimiza la posibilidad de entrada de aire atraves de la aguja al retirar la jeringa Si accidentalmente se punzara la arteria carotida, retire la aguja y presione sobre la arteria sin ocluirla Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  50. 50. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos Avance el alambre guia atraves de la aguja. Este deberia pasar facilmente a la vena. Si asi no fuera, rote el alambre guia y avance suavemente. Si no progresa, retire el alambre y la aguja al unisono!! Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar
  51. 51. Dejando el alambre en su lugar quite cuidadosamente la aguja. Luego avance con un dilatador teniendo al alambre como guia. Una pequeña insicion el la piel ayudara a intriducir el dilatador. Avance con este hasta que este totalmente introducido. Luego quitelo cuidadosamente Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  52. 52. Avance con el cateter sobre el alambre guia. Una vez introducido el cateter retire el alambre Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  53. 53. Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  54. 54. Asegure el cateter con varios puntos de sutura Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  55. 55. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  56. 56. 7/10/2014 Sitio de Eleccion Lugar Pro’s Con’s Subclavia Gran vaso Tolera altos flujos Facil curacion y mantenimiento Sin restriccion para el paciente Baja tasa de infeccion Cerca del vertice pulmonar Cerca de la arteria subclavia Dificil control del sangrado Riesgo de neumotorax
  57. 57. Una vez confirmado el procedimiento y si no fuera una emergencia, Ud. debe hacer firmar a la familia el Consentimiento Informado Solicite una rutina de laboratorio donde debe priorizar el estudio de la coagulacion Cubra al paciente con un campo esteril Reconozca siguientes reparos anatomicos: – Clavicula – Primera costilla – Hueco supraesternal – Proceso Coracoideo Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Primera costilla Proceso Coracoideo Hueco supraestern al Clavicula
  58. 58. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite, suavemente, si tuviera bello en el cuello y region supra e infraclavicular Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina desde la mandibula inferior y cuello hasta aprox. 15 cm por debajo de la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular Rote la cabeza hacia el lado contralateral a la vena que va a punzar. La extensión del brazo omolateral puede enderezar una vena subclavia tortuosa y facilitar el pasaje del alambre de guía
  59. 59. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Coloque al paciente en posición de Trendelenburg leve. Un rollo pequeño entre los hombros puede abrir el espacio entre la clavícula y la primera costilla y facilitar el procedimiento. Anestesiar el tejido y las estructuras adyacentes al hueso. Estas incluyen la primera costilla y la clavícula.
  60. 60. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Dirija la aguja hacia el hueco supraesternal, succionado suave y permanentemente. Esta debe pasar por debajo de la clavicula. Haga al paciente contener la respiracion, esto puede alejarnos de la pleura pulmonar Si el paciente estuviera en ARM, en el momento de pasar por debajo de la clavicula haga que quien lo asista desconecte el respirador Una vez que la sangre está presente en la jeringa, rote el bisel de la aguja 90° en dirección caudal.
  61. 61. Es importante que la direccion de la aguja, y sobretodo cuando se esta por debajo de la clavicula, sea de abajo hacia arriba para evitar punzar la pleura y generar un neumotorax La aparicion de burbujas en la jeringa durante el procedimiento puede estar denunciando una puncion pulmonar Clavicula Subclavia V. 1st Costilla Neumotorax Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Subclavia V.
  62. 62. Pase el alambre guía lentamente si no nota resistencia. Algunas veces el alambre puede pasar a la vena yugular. Si es así, retire unos centimetros el alambre y girelo suavemente. Esta maniobra facilitará el pasaje a la vena cava superior Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  63. 63. Haga una pequeña incisión con un bisturi Tracciónando del alambre guía introduzca el dilatador hasta el vaso sanguíneo. Puede tener alguna resistencia al pasar el dilatador o el catéter entre la clavícula y la primera costilla. Tome cuidados especiales para no doblar el alambre guía o retorcer o mellar el dilatador al pasar por debajo de la clavicula Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  64. 64. Asegure el cateter con varios puntos de sutura Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina. Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  65. 65. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  66. 66. 1 2 3 5 6 Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  67. 67. Puncion del Confluente Yugulo-Subclavio
  68. 68. Puncion del Confluente Yugulo-Subclavio
  69. 69. 7/10/2014 Lugar Pro’s Con’s Femoral Facil acceso Gran vaso Buen acceso durante la reanimacion Movilidad disminuida Riesgo aumentado de trombosis, flebitis e infección Facil contaminación Cerca de la arteria femoral Dificil mantenimiento y curacion Sitio de Eleccion
  70. 70. V= Vena Femoral / A= Arteria Femoral / N= Nervio Femoral 1= Abductor largo / 2= Abductor corto / 3= Pectineo / 4= Psoas Iliaco 5= Sartorio
  71. 71. Puncion Femoral Tecnica esteril Anestesie con Lidocaina al 2% Introduzca la aguja a 45o respecto de la piel y apunte el bisel hacia el ombligo
  72. 72. Para que un cateter, colocado en una vena, sea considerado CVC, su extremo distal debe estar situado en la vena cava superior CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
  73. 73. CATETERES Material POLIETILENO TEFLON PVC ELASTOMERO HIDROGEL SILICONA POLIURETANO
  74. 74. Polietileno  Ventajas: Duro y firme; resistente a las grasas y aceites, así como a otros agentes químicos. Desventajas: Puede hacerse demasiado rígido. Al hacerse un nudo, el material mantiene memoria Material
  75. 75. Teflón  Ventajas: Resistente a los agentes químicos. Muy flexible.  Desventajas: Memoria; alta incidencia de trombosis; puede hacerse rígido. Material
  76. 76. PVC  Ventajas: Firme en la inserción pero flexible dentro del vaso; resistente a la abrasión.  Desventajas: Alta absorción de algunas drogas; alta incidencia de trombosis Material
  77. 77. Elastómero Hidrogel (gomas o cauchos)  Ventajas: es previsible un ablandamiento y cambio de tamaño en contacto con la sangre; rígido en la inserción.  Desventajas: debe ponerse en contacto con líquido antes de su inserción. Material
  78. 78. Silicona  Ventajas: Es el más biocompatible; tromborresistente; muy flexible y manejable. Resistente a las mezclas químicas.  Desventajas: Puede hacer nudos; tolera mal las presiones. Algunos de ellos no pueden colocarse por técnica percutánea. Material
  79. 79. Poliuretano  Ventajas: Alto grado de biocompatibilidad; duradero; tromborresistente; resistente a la mayoría de los químicos; poca tendencia a hacer nudos; las paredes del catéter pueden ser muy finas. Material
  80. 80. CATETERES VENOSOS CENTRALES • Pacientes que requieran múltiples accesos venosos periféricos. • Pacientes con limitado capital vascular periférico. • Pacientes que precisan monitorización de Presión Venosa Central. • Pacientes que requieren Nutrición Parenteral • Pacientes que necesitan recibir grandes cantidades de Fluidos ó Sangre. • Pacientes a los que se extraen muestras sanguíneas frecuentes. • Pacientes bajo técnicas depuradoras renales (dialisis). • Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares, con valores de PH extremos o sustancias causticas INDICACIONES
  81. 81. CATETERES VENOSOS PERIFERICOS CENTRALES TEMPORALES (no tunelizados) PERMANENTES (tunelizados) SEMI-IMPLANTABLES ( ej:Hickman ) IMPLANTABLES ( Port-a-cath ) PICC
  82. 82. CATETER ATRAVES DE UNA CANULA Ej: PICC
  83. 83. CATETER ATRAVES DE AGUJA DE METAL Ej: Trocar Enelsen
  84. 84. CATETER ATRAVES DE ALAMBRE GUIA Ej: Tecnica de Seldinger
  85. 85. Ej: Abbocath CATETER SOBRE AGUJA
  86. 86. PICC Tunelizado Implantado ACCESOS VENOSOS
  87. 87. ELECCION DEL DISPOSITIVO DE ACCESO Estado anatomo-vascular Enfermedad del paciente  Numero, tipo y osmolaridad de las soluciones a infundir  Flujo requerido  Frecuencia de uso Duracion del uso (dias, semanas o meses)  Preferencias - Medico / Paciente
  88. 88. CVC impregnado en ATB Minocycline (Tetraciclina) y Rifampicina
  89. 89.  La Lubricacion se activa instantáneamente al ponerse en contacto con la sangre Facilita la inserción y la tolerancia en los de larga duración  Disminuyen los mecanismos de trauma tisular  Reduce la adhesion plaquetaria y la aglomeracion bacteriana Aumenta la tromborresistencia Catéteres Autolubricados y con Heparina
  90. 90. CVC PERCUTANEO ( no tunelizable )
  91. 91. CVC PERCUTANEO (no tunelizado)
  92. 92. CATETERES VENOSOS CENTRALES PERCUTANEOS (no tunelizables) VENTAJAS • INSERCION, CAMBIO Y REMOCION FACILES • PROCEDIMIENTO AL LADO DE LA CAMA • FACIL CONTROL DE INFECCIONES • DISPONIBLES EN VARIOS LUMENES DESVENTAJAS • REMOCION ACCIDENTAL . > PROPENSION A LAS INFECCIONES • RIESGOS EN LA INSERCION • TERAPIAS A CORTO PLAZO (< A 4 SEMANAS) • DIFICULTAD PARA LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE • IRRIGACION DIARIA CON HEPARINA
  93. 93. C A T E T E R E S M U L T I L U M E N
  94. 94. MULTILUMEN ?? SE REQUIERE CVC ? SI NO ARBOL VENOSO ADECUADO ACCESO PERIFERICO SI NO TERAPIA MULTIPLE CATETER MULTILUMEN SI NO CATETER MULTILUMEN CATETER UNA SOLA VIA Usar una vía exclusiva para Nutrición Parenteral
  95. 95. Proximal Muestras sanguíneas Medicación Administración de sangre Distal Monitorización PVC Altos flujos de líquidos viscosos Coloides Medicación Nutricion Parenteral * Sugerencias para el uso de las distintas luces en los cateteres multilumen * En caso de administrar Nutricion Parenteral, se debe usar esta luz exclusivamente para dicho fin
  96. 96. Cateteres Centrales de Insercion Periferica / PICC 1. Silicona o Poliuretano 2. Simple o doble lumen 3. Bajo flujo 4. Corta o larga duracion 5. Facil acceso
  97. 97. PICC
  98. 98. CVC DE INSERCION PERIFERICA / PICC
  99. 99. CATETERES VENOSOS CENTRALES CON INSERCION PERIFERICA (PICC) VENTAJAS • BAJOS COSTOS DE INSERCION • SIN RIESGO DE NEUMOTORAX • < RIESGO DE INFECCION • REMOCION FACIL • SE COLOCAN AL PIE DE LA CAMA • PARA CORTO Y LARGO PLAZO DESVENTAJAS • SISTEMA VENOSO PERIFERICO INTACTO • BAJO FLUJO DEBIDO AL PEQUEÑO LUMEN Y GRAN LONGITUD • DIFICULTAD PARA LA EXTRACCIOIN DE SANGRE • INFUSIONES DIARIAS DE HEPARINA • CAMBIO DIARIO DE VENDAJES
  100. 100. CATETER TUNELIZADO 1. Simple o doble lumen 2. Flujo variable 3. Larga permanencia 4. Facil acceso 5. Cuff – Dacron / Plata / ATB
  101. 101. CATETER TUNELIZADO - COLOCACION
  102. 102. CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION
  103. 103. “MANGUITO” CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION
  104. 104. CVC SEMI-IMPLANTABLE TUNELIZADO
  105. 105. CATETER GROSHONG Con Valvula Sensible a la Presion
  106. 106. CATETERES VENOSOS CENTRALES SEMI-IMPLANTABLES (Túnelizados) VENTAJAS • < FRECUENCIA DE INFECCIONES • MENOR RIESGO DE REMOCION • DURACION INDEFINIDA • EL PACIENTE LO PUEDE UTILIZAR • DISPONIBLE EN VARIOS LUMENES DESVENTAJAS • TROMBOSIS VENOSA • REMOCION MAS DIFICIL • INFUSIONES RUTINARIAS DE HEPARINA • RESTRICCION A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE • IMPOSIBILIDAD PARA CULTIVAR LA PUNTA
  107. 107. PUERTO SUBCUTANEO Simple o doble lumen Flujo – habitualmente bajo Larga permanencia Su utilizacion requiere puncion con aguja CATETER TOTALMENTE IMPLANTABLE
  108. 108. COLOCACION QUIRURGICA DEL PUERTO
  109. 109. PUERTO TOTALMENTE IMPLANTABLE
  110. 110. AGUJAS HUBER
  111. 111. Dispositivo para Localizacion y Fijacion del Puerto
  112. 112. Plastico/Titanio Titanio Plastico Doble PUERTOS SUBCUTANEOS
  113. 113. CATETERES VENOSOS CENTRALES IMPLANTABLES VENTAJAS • MENOR TASA DE INFECCION • NO REQUIERE CUIDADO DIARIO • SE HEPARINIZAN MENSUALMENTE • NO LLEVA APOSITOS • POCA LIMITACION A LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE • DISPONIBLES CON UNA Y DOS VIAS • < COSTO DE MANTENIEMENTO • FACILMENTE DISIMULABLES DESVENTAJAS • PUEDEN MIGRAR •DIFICULTAD PARA EL ACCESO • PUNCION CON AGUJA NO CORTANTE • DIFICIL CONTROL DE LA INFECCION • > PROPENSION A LA EXTRAVASACION • > COSTO DE INSERCCION • DURACION LIMITADA 1000-2000 PUNCIONES
  114. 114. Maniquies para Entrenamiento
  115. 115. Oclusión del Catéter
  116. 116. Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79. Causas Potenciales de Oclusion del Cateter No tromboticas (42%) •Mecanicas •Precipitados •Depositos Lipidicos Tromboticas (58%)
  117. 117. TERAPIA FIBRINOLITICA EN CATETERES OCLUIDOS UROQUINASA: De una dilucion de 5000 UI/ml tomar 1 ml, e inyectarlo dentro del cateter ocluido ESTREPTOKINASA: Instile lentamente 250.000 UI en 2 ml de solucion dentro del cateter, cierrelo durante 2 hs. Luego aspire el contenido y lave con solucion salina ALTEPLASA: Es un activador del plasminógeno tisular, induce la conversión de plasminógeno a plasmina lo cual está intimamente involucrado en la fibrinolisis y la disolución del coágulo Ensayos clínicos que utilizaron t-PA para la limpieza de catéteres demostraron que es significativamente mejor que la uroquinasa para resolver completamente la oclusión e inducir un rápida funcionalidad del catéter
  118. 118.  Puncion arterial  Yugular interna 6.3-9.4 %  Subclavia 3.1-4.9 % Mucho más común al intentar punzar la yugular externa. Fácil de reconocer por el flujo sanguineo. Se debe realizar compresion manual sin llegar a ocluir la arteria carotida  Si la arteria subclavia es punzada, aplicar presión por arriba y por debajo de la clavícula. Complicaciones del Procedimiento
  119. 119.  Puncion arterial  Neumotorax  Yugular interna .1-.2%  Subclavia 3.1-4.9% Más común con la punción subclavia. También puede ocurrir con la yugular interna si el sitio de puncion esta muy cerca del vertice pulmonar Frecuentemente se observa dolor, tos y dificultad para respirar. Estos síntomas pueden estar ausentes en un paciente intubado o sedado. No siempre se observa ingreso de aire o burbujas en la jeringa Complicaciones del Procedimiento
  120. 120. Puncion arterial Neumotorax Arritmias •Se pueden registrar bradicardias por estimulo del seno carotideo al hacer presion en la colocacion de un catéter en en la yugular interna •Las arritmias ventriculares pueden ser un signo cuando el alambre guía o el catéter está en el ventrículo derecho. Complicaciones del Procedimiento
  121. 121.  Puncion arterial  Neumotorax  Arritmias  Embolos de aire  Frecuentemente ocurre en pacientes hipovolemicos.  Se puede observar disnea, broncoespasmo, desasosiego  Coloque al paciente en Trendelenburg, y haga que contenga la respiracion Complicaciones del Procedimiento
  122. 122.  Punción arterial  Nneumotórax  Arritmias  Embolos de aire  No puede avanzar el alambre guia  La razon mas comun es no haber ingresado a la vena.  No progrese el alambre en contra de alguna resistencia.  Rotar el alambre guía mientras avanza puede ayudar, si estamos dentro de una vena muy tortuosa.  Extender el brazo homolateral al sitio de puncion puede ser útil ante la dificultad de poder avanzar en la vena subclavia.  Si no progresa retire el alambre y la aguja al unisono!!  Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar Complicaciones del Procedimiento
  123. 123.  Puncion arterial  Nneumotorax  Arritmias  Embolos de aire  No puede avanzar el alambre guia  Sangrado Hematoma  Yugular interna.1-2.2 %  Subclavia 1.2-2.1 %  Si sangrara alrededor del catéter podria sugerir una canulación arterial.  Alteraciones de la coagulacion?  El sangrado persistente aumenta el riesgo de infección.  NO CONTINÚE reemplazando la curacion  QUITE EL CATETER Complicaciones del Procedimiento
  124. 124. Cuestiones Pre Procedimiento  Una vez finalizado el procedimiento deje una curacion, con gasa seca esteril, “sellando” el sitio de insercion.  Es de buena practica dejar escrito, sobre la curacion, la fecha de la colocacion.  Para cumplir con el protocolo de curaciones tambien debe dejarse escrita la fecha de la ultima cura  SOLICITE RX DE CONTROL!!!
  125. 125. Manejo del CVC Recomendaciones Elegir CVC con el menor numero de luces necesarios En adultos con uso uso estimado > 30 dias colocar PICC, cateter tunelizado o implantable. En niños < de 4 años implantable Si el cateter fue colocado en situacion de emegencia reemplazar dentro de las 24hs En CVC no tunelizado para NP usar preferentemente la vena subclavia (o la que el operador realice habitualmente!!!) Usar siempre tecnica aseptica, incluyendo gorro, barbijo, camisolin y guantes, en la colocacion y recambio Para la nutricion parenteral se debe usar siempre una via exclusiva!!! Heparinizar los cateteres semi-implantables tipo Hickman o Broviack Los cateteres tipo Groshons no deben heparinizarse y los implantables (Port-a.Cath) solo una vez al mes
  126. 126. La experiencia del operador reduce claramente la incidencia de complicaciones. Los operadores no deben realizar mas de tres intentos de puncion. Esto puede variar segun la situacion clinica del paciente (anatomía difícil, movimientos voluntarios e involuntarios, coagulopatias, etc.) Conozca los reparos anatomicos Escoja la técnica teniendo en cuenta, tambien, al paciente. Evite cateteres en las femorales Use técnica estéril escrupulosa. Pida asistencia si tiene dificultades. Reduzca el número intentos. Solicite una Rx y reconozca las complicaciones tempranamente. Siga un protocolo si sospecha infeccion relacionada con el cateter Deje registro escrito del procedimiento.
  127. 127. CATETER VENOSO CENTRAL IDEAL PACIENTE Impacto mínimo en la imagen corporal Fácil de usar Cómodo Libre de complicaciones Mantenimiento mínimo y económico PERSONAL Fácil de colocar/acceder Libre de complicaciones PAGADOR Inserción y mantenimiento económicos Libre de complicaciones

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