Evidenze e controversie sulla sicurezza dei pazienti

1. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 “ Diamo i numeri? Evidenze e controversie sulla sicurezza dei pazienti” Milano 23 Novembre 2009 Luciana Bevilacqua

2. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009

15. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 l’analisi degli errori parte dallo studio degli eventi avversi Errore ed eventi avversi: storia e incidenza Non evitabile Evitabile= errore Evento avverso Brennan TA et al. N.Engl J Med 1991 :324:377-& ; Leape LL et al N. Engl J Med 1991 ;324 :377-84

16. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Rischio clinico A Eventi avversi 3-7% ricoverati C eventi avversi evitabili = da errori 17% di A B errori : ? A % chirurgia 47.7% medicina 52.3% farmaci 19.4% C % di A 17.0% 37.2 % 17.7% Modificata da Marlock L. Clinical Risk Leape L et al N Engl J management C.Vincent Med 1991 324:377-84 Ed BMJ 1999

19. Epidemiologia Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 STUDIO SEDE ANNO RICOVERI E.A. % USA (New York State) (Harvard Medical Practice Study Ospedale (1984) 30 195 1 133 3.8 USA (Utah-Colorado Study (UTCOS) Ospedale (1992) 14 565 475 3.2 USA (UTCOS Ospedale (1992) 14 565 787 5.4 Australia (Quality in Australian Health Care Study (QAHCS Ospedale (1992) 14 179 2 353 16.6 Australia (QAHCS Ospedale (1992) 14 179 1 499 10.6

20. Epidemiologia Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 STUDIO SEDE ANNO RICOVERI E.A. % Regno Unito Ospedale(1999-2000) 1 014 119 11.7 Danimarca Ospedale (1998) 1 097 176 9.0 Nuova Zelanda Ospedale (1998) 6 579 849 12.9 Canada Ospedale e distretti (2001) 3 720 279 7.5

21. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Dimensioni del problema EA / pz (ricovero) % EA prevenibili/ totale EA % EA severi/morte totale EA % Australia Med J Aus 1995 16,6 53 4,9 PCISME (Int.) MJA 2002 32 9.8 Danimarca Uges Laeg 2001 9 40.4 2.7 N. Zelanda Minis Health 2001 12,9 35 <15

22. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Dimensioni del problema EA / pz (ricovero) EA prevenibili/ totale EA EA severi-morte/ totale EA Inghilterra BMJ 2001 10,8 46 14 USA BMJ 2000 (Pz<65aa) 2.8 10.4 “ (Pz>65aa) 5.3 19

23. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Dimensioni del problema EA / pz (ricovero) % EA prevenibili/ totale EA % EA severi-morte/ totale EA % USA NEJ 1991 3,7 58 14 USA Med Care 2000 2,9 7 USA Inst Med 1999 4 53 6,6

24. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Rischio clinico Errori ed eventi avversi : medicina extraospedliera incidenza di eventi avversi da farmaci in 661 pz extraospedalieri o ambulatoriali in 3 mesi Unico fattore predittivo statisticamente significativo di eventi avversi N. farmaci assunti Gandhi TK N Engl J Med 2003 348 : 1556 -64 Non evitabili % paz Evitabili (errori) % pazi Eventi avversi da farmaci 110 (17%) 20 (3%) di cui gravi 13 (12%) 11 (55%)

27. “… il valore di questa storia sta nel fatto che noi impariamo dagli errori degli altri; imparare dai nostri errori e’ un processo lento” W Stanley Sykes (1894-1961) Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009

28. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 320.000 pazienti/anno subiscono danni dovuti ad errori e disservizi 31.000 morti di tumore al polmone 35.000 morti di infarto CINEAS 2002 La dimensione del problema - Italia 30.000 – 35.000/anno muoiono per errori in medicina

29. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 UGR- AO Niguarda Ca’ Granda G.Muti Report Regionale RCT/O 1999-2008

30. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Regione Lombardia Mappatura sinistri Rct/o 1999-2008 Andamento richieste risarcimento

31. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Regione Lombardia Mappatura sinistri Rct/o 1999-2008

32. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Regione Lombardia Mappatura sinistri Rct/o 1999-2008

33. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Regione Lombardia Mappatura sinistri Rct/o 1999-2008 Andamento procedimenti penali - AO

35. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Distribuzione di frequenza degli Eventi sentinella n. % 1. Paziente sbagliato 1 1% 2. Parte del corpo sbagliata 2 2% 3. Suicidio in paziente ricoverato 20 16% 4. Materiale ritenuto 14 11% 5. Reazione trasfusionale (ABO) 9 7% 6. Errore di terapia farmacologica 6 5% 7. Travaglio e/o parto 7 6% 8. Violenza o maltrattamento 1 1% 9. Morte o disabilità permanente in neonato sano 12 10% 10. Altro evento avverso 51 41% Totale 123 100%

36. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Categorie evento n. 10 Altro evento avverso n. % Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico 14 27% Gestione emergenza 11 22% Complicanza post-anestesia 6 12% Caduta di paziente 4 8% Embolia 3 6% Altro* 13 25% Totale 51 100%

37. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Distribuzione di frequenza degli eventi sentinella per Unità Operative n. % Chirurgia 31 26% Ginecologia e ostetricia 21 17% Medicina 16 13% Pronto soccorso 15 12% Ortopedia 14 11% Neurologia 4 3% Diagnostica per immagini 3 2% Riabilitazione 2 2% Psichiatria 2 2% Pneumologia 2 2% Neonatologia 2 2% Nefrologia 2 2% Ematologia 2 2% Cardiologia 2 2% Anestesia e rianimazione 2 2% Altro 3 3% Totale 123 100%

46. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009

47. Modello di riferimento Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009

51. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009

52. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009

57. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009

61. What is this tool that addresses the 10 objectives? Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009

62. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009