1. Programme d’apprentissage sur
l’analyse des incidents - Module 8
Suivi et partage de l’apprentissage
21 mai 2013

2. Bienvenue
Paule BernierTina Cullimore Marie-Suzanne
Lavallée
Ioana Popescu Linda
Lessard

3. Certificats de participation
• Pour chaque module:
• Inscription individuelle payée
• Présence à la séance ( votre connexion webex nous
donne les informations)
• Évaluation complétée dans les délais prévus
o Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de la
séance dans un message courriel

4. Attestation d’achèvement du
programme
• Une participation à ce programme (8 modules) par un
membre certifié du Collège canadien des leaders en santé CHE
/ Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC à l'égard
de l'exigence du maintien de la certification à laquelle ceux-ci
sont soumis.

5. Que s’est-il passé?
Comment et pourquoi?
Que peut-on faire?
Qu’a-t-on appris?
ExhaustiveConcise
Incidents multiples

6. Objectifs d’apprentissage
• Décrire des outils pour mettre en œuvre, mesurer et
suivre les recommandations plus efficacement.
• Expliquer l'importance du partage des leçons de l'analyse
des incidents à l’interne et à l’externe afin de réduire de
la récurrence de préjudices ailleurs
• Décrire le programme d’alertes mondiales sur la sécurité
des patients.

7. Ordre du jour
3-parties
• Spécialistes du domaine + Q&R (x2!)
• Leader de pratique + Q&R
• Discussion animée (apprendre les uns des autres)

8. Introduction à WebEx
8
11-Jun-13 8
Soyez prêt(e) à utiliser :
- Lever la main et cocher
- Clavardage et Q + R
- Pointeur & texte

9. À propos de vous
Quel pourcentage des recommandations produisent
réellement des soins plus sécuritaires dans votre
établissement?
0 100%

10. Assurer le suivi:
mettre en œuvre, mesurer, évaluer
Marie-Suzanne Lavallée Paule Bernier

11. Mettre en œuvre
Recommandations :
• Ne sont pas axées sur les facteurs
contributifs
• N’ont pas d'objectifs clairs
• Pas clairement communiquées
• Visiblement pas prises en charge par les
hauts dirigeants
• …

12. Outils
Comment?
• Processus à 8 étapes de Kotter
• Modèle d'amélioration
• DICE (Durée, équipe, engagement, effort)

13. Suivre et évaluer l’efficacité
- Est-ce que les recommandations ont eu l’effet
souhaité? Est-ce que les soins sont plus sécuritaires?
- Sinon, revenir sur les recommandations, identifier des
solutions alternatives
- La surveillance nécessite la mesure
- Demandez au personnel : comment sauriez-vous si une
action a été efficace?
- Résultats et méthodes
- « Juste assez » de données
- Petits échantillons séquentiels
- Fixer des objectifs réalistes
- P. 67 questions pour aider à
concevoir la collecte de données

14. Séance approfondie – méthodologie
d’amélioration et mesure
Merci à Bruce Harries, Improvement Associates

15. Objectifs
• Introduire le document Cadres d'amélioration
• Mieux comprendre le modèle d'amélioration
• Comprendre comment le modèle peut être appliqué
pour concevoir, tester et mettre en œuvre des
mesures afin de réduire le risque de préjudice
• Mieux comprendre les mesures pour l'apprentissage
et le suivi des recommandations
15

17. Amélioration
Toutes les améliorations nécessitent des changements, mais
tous les changements n’aboutissent pas à une amélioration.
Associates in Process Improvement (API)
D’où viennent les idées de changement? Elles doivent être
élaborées. Certaines idées peuvent être des réussites,
d'autres non. La mise à l’épreuve est requise. Quelles sont
les idées à mettre en œuvre? Seules les idées où il y a un
degré de confiance élevé que les changements mis en œuvre
se traduiront par une amélioration mèneront à une
amélioration.
Ron Moen (API)
17

18. Modèle d'amélioration
18
QU'ESSAYONS-NOUS D'ACCOMPLIR?
COMMENT SAURONS-NOUS QUE LE CHANGEMENT
APPORTÉ EST UNE AMÉLIORATION?
QUELS CHANGEMENTS POUVONS-NOUS EFFECTUER POUR OBTENIR
L’AMÉLIORATION RECHERCHÉE?
Agir Planifier
Étudier Exécuter
Source : Associates in Process Improvement

19. Amélioration
Toutes les améliorations nécessitent des changements, mais
tous les changements n’aboutissent pas à une amélioration.
Associates in Process Improvement (API)
D’où viennent les idées de changement? Elles doivent être
élaborées. Certaines idées peuvent être des réussites,
d'autres non. La mise à l’épreuve est requise. Quelles sont
les idées à mettre en œuvre? Seules les idées où il y a un
degré de confiance élevé que les changements mis en œuvre
se traduiront par une amélioration mèneront à une
amélioration.
Ron Moen (API)
19

20. Quand utiliser le modèle d'amélioration?
Améliorer le
maganisage d’une
famille
Améliorer un processus
dans un établissement
Concevoir un
nouveau produit
Redessiner un système national
(ex. : l’assurance-maladie)
Améliorer son
jeu de golf
Améliorer le service
dans un café
Redessiner
un sous-système
Redessiner
un établissement
Le moins
formel
/complexe
Le plus
formel
/complexe
moins
requis
moins
requis
Documentation, outils, temps,
Interaction de groupe, mesure, etc.
Source : Langley, et al. The Improvement Guide

21. Degré de confiance croissant
21

22. Méthodes communes
La pensée critique - 5 pourquoi, diagrammes de
procédés
Concepts de changement
Application de la technologie
Analyse comparative et apprendre des autres
22

23. Concepts de changement
Exemples :
12.Synchroniser les étapes
14. Minimiser les transferts
61. Utiliser des contraintes
72. Gérer l’incertitude
23

24. Passer à l’action…
Page 24
Planifier :
•Établir les objectifs.
•Faire des prédictions
•Établir des conditions
explicites.
•Élaborer un plan (5
W, comment)
Exécuter :
•Effectuer le test
•Documenter les
problèmes, surprises,
et observations.
•Commencer
l'analyse.
Étudier :
•Analyse complète et synthèse
•Comparer les données aux
prédictions
•Enregistrer dans quelles
conditions les résultats
auraient pu être différents.
•Résumer ce qui a été appris.
Agir :
•Adopter, adapter ou
abandonner basé sur
ce qui a été appris.
•Intégrer les
connaissances dans
le prochain cycle
PÉEA

25. Mesurer
25
Source: Associates in Process Improvement
QU'ESSAYONS-NOUS D'ACCOMPLIR?
COMMENT SAURONS-NOUS QUE LE CHANGEMENT
APPORTÉ EST UNE AMÉLIORATION?
QUELS CHANGEMENTS POUVONS-NOUS EFFECTUER POUR OBTENIR
L’AMÉLIORATION RECHERCHÉE?
Agir Planifier
Étudier Exécuter

26. Recueillir les données au fil du temps
Pensez-vous que ce changement a
mené à une amélioration?
Source : Moen et. al. Improving Quality Through Planned Experimentation
26
ou 

27. 27
Pensez-vous que ce changement a
mené à une amélioration?

28. 28
Pensez-vous que ce changement a
mené à une amélioration?
ou 

29. Case 3
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Weeek
CycleTime
Make Change
29
Pensez-vous que ce changement a
mené à une amélioration?
ou 

30. Case 4
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Week
CycleTime
Make Change
30
Case 5
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Week
CycleTime
Make Change
Case 6
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Week
CycleTime
Make Change

31. Histogramme annoté - exemple
31
11-Jun-13
Source : une équipe de la Collaboration sur la
prévention des chutes de la Saskatchewan
Nombre total de
chutes
Outil d’évaluation
des risques Scott
mis en oeuvre
Trousse de
protection des
hanches mise en
oeuvre
Sigle d’étoile
tombante mis
en oeuvre
Chutes
totales
Chutes totales avec préjudice
Diagramme de séquences - exemple

32. Références
Trousse de départ : cadres conceptuels d’amélioration
http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/toolsresources/ImprovementFramework/Doc
uments/Improvement%20Frameworks%20GSK%20FR.pdf
Langley, G. et al. (2009). The Improvement Guide: A
Practical Approach to Enhancing Organizational
Performance (Second Edition). San Francisco: Jossey-
Bass
Coordonnées :
Bruce Harries
bharries@telus.net
780.437.5861
32

33. Assurer le suivi, boucler la boucle et partager
l’apprentissage :
L’expérience vécue
Linda Lessard

34. Survol des apprentissages expérentiels
 Courte description du processus à St. Michael’s
& Montfort (modèles ontariens)
 Discussion sur nos/vos défis
 Regard sur « l’avenir »
Assurer le suivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage

35. Event Occurs
Initial Program/Service Risk Management
Assessment
POTENTIAL
CLAIM
CORONER’S
CASE
RISK MANAGEMENT
OFFICE EVENT
TRACKING PROCESS
FOR ALL EVENTS
PROFESSIONAL
PRACTICE
Risk Management
Reports to HIROC
Initial Investigation
by Adjuster/Borden
Ladner Gervais LLP
Reported by MRP to
Coroner
Risk Management Office
identifies Coroner Cases
for CMO/CNO Review
Risk Management Office
obtains chart from Health
Records & Initiates CMO/CNO
Review
rL Solutions
Electronic
Event Tracking
Aggregate Analysis/
Root Cause Analysis
?
CMO/CNO
Review
Risk
Management
Notifies CMO
Risk
Management
Notifies CNO
Reviewed by
CMO
Conduct
Review Under
Direction of
CMO/MAC
Reviewed by
CNO
Conduct
Review Under
Direction of
CNO
Follow-up Plan
Established
Follow-up Plan
Established
End Process End Process
CMO CNO
Begin Process
Prepare for
Discovery
Discovery
Settlement/
Dismissal/
Proceed to Trial
Claim Closed by
HIROC
End Process
?
Follow-up by
Coroner
Follow-up Coroner’s
File with CMO/ Risk
Management Office
Close Coroner Case
Files
End Process
YES
NO
Quarterly Reports
for SMC/ QUCRC/
Professional
Practice Committees
Summary Report to
SMC/Board Quality
Committee
End Process
Enter into Event Tracking Tool and/or Immediate
Telephone Call
July 31, 2006 - M. Kouroupis, Claims and Incident Analyst
Report to MAC Report to ESG
QCC
Risk
Management
Notifies Chair
of QCC
?
QCC/LCC
Review
Conduct
Review
Report
Recommendations
to SMC
End Process
Survol du Comité sur la qualité des soins
(Loi de 2004 sur la protection des renseignements de la qualité des soins)

36. Survol du Comité sur la qualité des soins (2)
Logigramme de déclaration d’incidents liés à la sécurité des patients
= Comité de vigilance
et qualité
Conseil d’administration &
Comité médical consultatif
= Instances sectorielles-
équipes qualité

37. Rôle des LCQS(EQ)/CQS
• Se préparer pour l'analyse
• Mener l'analyse
• Préparer des recommandations
pour approbation
• Le département / programme /
l’équipe de la haute direction est
responsable de l'approbation,
l'attribution et « d’assurer » la
mise en œuvre des
recommandations
• Les groupes assignés font des
rapports à propos de l'état de la
recommandation (notion
d’imputabilité)
Suivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage

38. Rec # Action recommandée
QUOI?
Responsible
QUI?
Date d’achèvement
QUAND?
# /12 Préciser la recommandation Identifier la personne / le
conseil le plus
responsable qui serait
chargé de l'élaboration / la
mise en œuvre de la
recommandation.
Préciser la date
d'élaboration / de
mise en œuvre
désirée
(mois/année)
Question clinique / contexte :
Pour chaque recommandation, fournir une brève description de l'événement clinique/question
Cas No. / 2012
Modèle pour les recommandations
des LCQS(EQ) au CQS

39. Modèle pour l’approbation
des recommandations

40. Modèle pour la communication
des recommandations

41. Est-ce que tout cela fonctionne?
• Recommandations s’améliorent de plus en
plus
• Meilleure appréciation et compréhension des
recommandations par le personnel et les
dirigeants
• Une plus grande responsabilité en matière de
mise en œuvre des recommandations et leur
« achèvement »
Mais ...
• Les recommandations sont-elles
effectivement mises en œuvre?
• Est-ce que des changements de pratique
associés sont faits?
• Avons-nous « résolu » le problème?
• Est-ce que la sécurité des patients s’est
vraiment améliorée?
Suivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage

42. On ne sait pas vraiment!
• Les données sur les programmes rapportent des données subjectivement
concernant l'état de mise en œuvre
• Aucune donnée requise à propos des indicateurs de processus et de
résultat
• La mise en œuvre pourrait ou non appliquer de véritables améliorations
de la qualité
• La mise en œuvre se fait par un processus différent de celui d'autres
projets d’AQ d’entreprise
Donc….
• Y a-t-il vraiment l’adhésion et un engagement envers l'amélioration de la
sécurité?
• Est-ce que les individus croient réellement que les recommandations
mèneront à une meilleure sécurité?
• Avons-nous le soutien et les ressources pour réussir?
• Est-il possible de mesurer l'amélioration des résultats pour des
événements relativement rares?
Suivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage

43. Changements récents à Montfort
 Janvier 2010 – Changement de leadership/Exercice de planification
stratégique (axe qualité/sécurité)
 Avril 2011 – Visite d’Agrément, améliorations soulignées pour
rehausser la déclaration des évités de justesse
 Juillet 2012 – Acquisition d’un nouveau logiciel informatisé pour la
déclaration et gestion des incidents (DGI)
 Novembre 2012 – Stratégies renouvelées de sensibilisation et de
communication axées sur une culture de sécurité juste
 Mars 2013 – Programme de formation continue DGI
 Avril 2013 – Implantation du système électronique DGI
Suivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage
Cadre canadien d'analyse des incidents

44. Comment s’améliorer?
• Chercher à combiner/intégrer les processus de mise en œuvre
des recommandations du CQS et des initiatives d’ACQ
• Créer des conseils de la qualité des soins dans chaque département /
programme qui :
 Engageront des champions;
 Discuteront plus ouvertement des événements et revues de qualité;
 Travailleront à créer des recommandations plus réalistes,
acceptables et appuyées par des ressources appropriées;
 Établiront des données pour évaluer la mise en œuvre de
recommandations et des résultats.
 Innover : Centres/laboratoires de simulation comme moyen d‘optimiser
l'analyse des causes souches, de concevoir des recommandations, la
mise en œuvre et l'évaluation tout en modifiant les pratiques et
comportements associés
Suivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage

45. FONDEMENT
Les méthodes d’apprentissage intégrant la simulation
contribuent à réduire le temps nécessaire à la maîtrise de
compétences cliniques tout en augmentant la réceptivité au
transfert de connaissances.
Simulation Enhanced Learning and Clinical Competence (2010), Northern Alberta Institute of Technology, Mohawk
McMaster Institute for Applied Health Sciences , The Michener Institute for Applied Health Sciences
FONDEMENT
RÉCEPTIVITÉ - MAITRISE - RÉTENTION

46. L’APPRENTISSAGE FONDÉ SUR
L’ÉVIDENCE
CAPTURE DES BESOINS
EXPRIMÉS / NON-PERÇUS Plan d’amélioration de la qualité
Normes provinciales et nationales
Guide des compétences en sécurité
Pratiques organisationnelles requises (POR)
Observation directe
Audit de dossier / Revue aléatoire de dossiers
Rapport d’incidents/accidents/plaintes
Recommandations du Comité des actes méd.
Définition des critères de succès
Grille d’évaluation / Support décisionnel
Analyse de l’investissement requis
Revue par le Comité scientifique du Laboratoire
Comités de la FMC et du DPC
Banque de scénarios
Spécialistes en apprentissage
Mise en production et pilotage du scénario
Ajustements
Révision par le Directeur médical
Diffusion par les instructeurs
MESURES
D’IMPACTS
INTÉGRATION
DES PRIORITÉS
AU CURRICULUM
ANALYSE DU POTENTIEL D’INCIDENCE
Fréquence d’occurrence
Atténuation du risque
Temps de maitrise d’une compétence
Amplitude d’adoption d’une pratique

47. Résumé
 Notre processus d'analyse et
d’apprentissage à partir d’incidents liés à la
sécurité des patients n'est pas parfait, mais
s'améliore….
 Appliquer les solutions aux problèmes de
sécurité (recommandations) et les mettre
en oeuvre est la partie la plus difficile
 La véritable amélioration est basée sur la
recherche de « bonnes » solutions et la mise
en œuvre de la « bonne » façon
 Ça prend du temps ....mais ça vaut le coup!
Suivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage

48. Apprendre les uns des autres
Q et R & discussion de groupe

49. Rafale de théories –
partager l’apprentissage
Marie-Suzanne Lavallée

50. Boucler la boucle – partager l’apprentissage
Partager : POURQUOI?
• Les patients veulent savoir :
1. Les faits
2. Qu'est-ce qui est fait pour minimiser les préjudices
MAINTENANT
3. Qu’on leur présentera des excuses
4. Quelles mesures seront prises pour prévenir des
préjudices semblables à l'avenir
• Le personnel souhaite savoir :
1. Que le signalement des incidents a mené à des changements
2. Que les soins donnés aux patients sont aussi sécuritaires que
possible
3. Que les changements mis en œuvre ont eu un impact
4. Que l‘établissement a vraiment une culture d’apprentissage et
de partage

51. Boucler la boucle – partager l’apprentissage
Partager: QUOI?
• L'histoire de ce qui s'est passé (les faits)
• Quels facteurs contributifs ont été trouvés
• Les recommandations
• Le plan de mise en œuvre
• L’échéancier de mise en œuvre et de suivi
• Résultats ou impact
• Plan de notoriété (comment cela sera partagé à
l'extérieur de l’établissement)

52. Partager : COMMENT?
• Que fait votre établissement?
• Lettres d'information
• Alertes/avis internes sur la sécurité des patients
• Visites sur le terrain
• Séances « M & M »
• Dans quelle mesure est-ce que les apprentissages
sont partagés dans tout l’établissement?
• Unités
• Services
• Sites
Boucler la boucle – partager l’apprentissage

53. Diffuser : POURQUOI?
• Les mêmes incidents se produisent partout au Canada et
dans le monde
• Personne ne devrait être coincé sans la solution à un
problème que vous avez déjà résolu
Diffuser : QUOI?
• Qu'est-ce qui s'est passé et pourquoi cela s’est-il produit?
• Quelle fut la réponse de l’établissement
• Quelles actions ont été mises en œuvre et quels étaient
les résultats
• Qu’est-ce qu’on a recommandé que les autres devraient
faire pour prévenir un préjudice similaire
Boucler la boucle – partager l’apprentissage

54. Diffuser : COMMENT?
• Apprentissage dépersonnalisé sous la forme
d'alertes, d’avis ou de notifications sur la sécurité des
patients sur un site Web public
• Inclusion dans les Alertes mondiales sur la sécurité
des patients
http://www.globalpatientsafetyalerts.com/french/Pages/default.aspx
• Québec: Registre national
Boucler la boucle – partager l’apprentissage

55. Informer le public : POURQUOI? QUOI? COMMENT?
Communication en temps opportun après un incident
lié à la sécurité des patients :
• Renforcer la confiance du public
• Protéger la sécurité publique
• Sensibiliser le public
Assurez-vous de faire participer le patient et sa famille dans
la décision concernant le choix des informations qui seront
partagées
L’historique, le contexte, la mise en œuvre des
recommandations, les résultats
Boucler la boucle – partager l’apprentissage

56. Alertes sur la sécurité des patients –
donner et comprendre le message

57. Qu’est-ce qu’une alerte sur la sécurité
des patients?
• Description
• But
• Types d'incidents
• Médicamenteux
• Matériel et fournitures / appareils
• Interventions chirurgicales
• Gestion des soins
• Identification du patient
• Chutes
• Source

58. SafeMedicationUse.ca
Appuyé par Santé
Canada
ALERTES DE RISQUES
ÉVÉNEMENTS
SENTINELLES
PENNSYLVANIA
PATIENT
SAFETY
ADVISORY
The Joint Commission
Oregon
Patient Safety
Commission

59. Qualité des alertes sur la sécurité des
patients
• Titre clair reflétant le contenu réel
• Nouveaux anticoagulants oraux
• Risques associés à l'héparine non fractionnée pour maintenir la
perméabilité des dispositifs intravasculaires

60. Qualité des alertes sur la sécurité des
patients
• But de l’alerte
• Directive
• Avis aux consommateurs
• Avertissement
• Occasion de partager les leçons tirées d’effets
indésirables

61. Qualité des alertes sur la sécurité des
patients
• Description claire et concise de l’incident
• Quoi, qui, quand, comment
• Respectez la confidentialité des patients
• Photos (respectez la vie privée)

66. Messages clés à
communiquer dans une alerte
• Qu'est-ce qui s'est passé dans ce contexte, et qui est
impliqué?
• Liste des médicaments spécifiques, des dispositifs, des
équipements et des fournitures concernées, utilisant à la
fois la marque et les noms génériques lorsque cela est
possible
• Quelle a été la conséquence pour le patient?
• Qu'est-ce que l’établissement a fait pour améliorer les
choses tout de suite?
• Quelles sont les recommandations qui permettront
d'améliorer la sécurité dans l'avenir?
• Quel suivi sera fait pour assurer l'amélioration
continue?

67. Pourquoi avoir de bonnes alertes?
• Base de données améliorée des incidents liés à la
sécurité des patients qui peut être utilisée comme
base d’apprentissage et pour :
• Prévenir que des incidents liés à la sécurité des
patients semblables se produisent
• Renforcer les mesures de sécurité et les contrôles de qualité
• Traiter efficacement les incidents liés à la sécurité
des patients similaires qui se sont produits
• Mettre en œuvre des recommandations similaires
• Dépasser les recommandations publiées
• Élaborer un réseau de communication pour la qualité
et la sécurité continues ainsi que comme source de
références dans des cas précis

68. Apprendre les uns des autres –
partager pour apprendre
Q et R & Discussion de groupe

69. Résumé et prochaines étapes
Évaluation de fin
de séance;
Sondage de suivi

70. Évaluation du programme d’apprentissage
Ce que nous avons appris des évaluations de fin de
séance :
• J'ai bien aimé le programme d'apprentissage
• Pas besoin d’étude approfondie des sujets
• Besoin d’en savoir plus sur : diagramme de constellation et la
divulgation
• Plus intéressés à communiquer avec leurs pairs que la faculté
Prochaine étape :
• Module sur le diagramme de constellation et la divulgation
• Suivi de 3 mois (formulaire d'inscription - 90 % d'entre vous nous ont permis de
communiquer de nouveau avec vous)
• Formateurs : PSEPC Canada
Veuillez rester en contact!

71. Ressources
PROGRAMME D’APPRENTISSAGE –MODULES PRÉCÉDANTS
OUTILS D’ANALYSE DES INCIDENTS
ALERTES MONDIALES SUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
LIGNES DIRECTRICES CANADIENNES RELATIVES À LA
DIVULGATION DES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES
DIRECTIVES POUR INFORMER LES MÉDIAS

72. Merci
Mulţumesc
Shukria