Seguridad de Pacientes
Tema 2:
Organizaciones Altamente Confiables y la
Seguridad en la Atención
Panorama Sombrío 2
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Objetivo
Este tema desarrolla cuáles son las grandes
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caracterizan por tener un...
Pero...
¿cómo llegamos ahí?
Eye surgery in a city plaza. Courtesy of the
National Library of Medicine
Longhe, Clemendt de.
Courtesy of the National Library
of Medicine
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¿cómo llegamos ahí?
40 50 60 70 80 90 00
Desempeñodelsistema
Años
1.La fase heroica
No existía expectativas
El riesgo dependió exclusivamente ...
Tanta tecnología (dura y blanda)
y miren lo que pasa
1. Tenemos todo tipo de prestadores,
de todas las complejidades
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De 2009 a 2011, los pacientes tratados en hospitales catalogados como 5
estrellas, tienen:
 75% menos riesgo de morir que...
2. Tenemos conocimiento
Eventos de seguridad Numero de casos Rata por
1000
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eventos
Muerte en procedimientos con baja tasa de mortalidad 3.239...
Elimine la falla
Diseños para minimizar el riesgo o falla
Dispositivos y maquinas con controles inteligentes
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¿Qué nos aconsejan hacer?
1. Liderazgo
 Liderazgo claro y comprometido con la seguridad y excelencia
*Advancing Health in America. Strategies for l...
2. D.E
 Se debe establecer una política clara, desde la alta gerencia,
haciendo explícito que un proceso de identificació...
2. D.E
 Asegúrese que el tema de seguridad está incorporada en el D.E. y en
las acciones y metas anuales
 Asegúrese que ...
2. D.E
 La organización establece una responsabilidad de la seguridad de
pacientes al más alto nivel ejecutivo. Hay un re...
2. D.E
 Realice rutinariamente evaluaciones de los riesgos, errores y EA que
ocurren en la prestación del servicio.
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3. Cultura Justa
 Cultura no punitiva que promueve el reporte y enfatiza el
aprendizaje de los errores.
*Barbara, J. Meet...
3. Cultura Justa
 Ambiente libre de culpas reconociendo que el elemento humano
no es infalible
*Creating a culture of pat...
3. Cultura Justa
Cultura libre de castigo:
 La organización ratifica el concepto que los errores no son
producto de gente...
Las acciones humanas
dentro de los accidentes
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más fácilmente evitables
Por qué? La gente es
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2DE
Retardados 16%
Mayoría Tardía 34%Mayoría Temprana 34%
Adoptadores Tempranos 13,5%
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  1. 1. Seguridad de Pacientes Tema 2: Organizaciones Altamente Confiables y la Seguridad en la Atención Panorama Sombrío 2 Carlos A. Kerguelen MD Master of Arts in Health Management Planning and Policy(U. de Leeds – UK) Certificate in Patient Safety Officer (IHI – Boston) Certificate in Lean Management (U. Michigan – USA) Certificate in Human Factors Engineering (U. Michigan – USA) Certificate in HFACS-HFIX (Weigmann and Shappell) International Practicum on Quality Improvement and Accreditation (Joint Commission International – USA)
  2. 2. Objetivo Este tema desarrolla cuáles son las grandes diferencias entre las organizaciones que se caracterizan por tener unos altos índices de seguridad y las instituciones de salud.
  3. 3. Pero... ¿cómo llegamos ahí?
  4. 4. Eye surgery in a city plaza. Courtesy of the National Library of Medicine
  5. 5. Longhe, Clemendt de. Courtesy of the National Library of Medicine
  6. 6. Pero... ¿cómo llegamos ahí?
  7. 7. 40 50 60 70 80 90 00 Desempeñodelsistema Años 1.La fase heroica No existía expectativas El riesgo dependió exclusivamente del médico “uno de los grandes descubrimientos que ha contribuido a la disminución de la población en la tierra” 2.La fase tecnológica Alto crecimiento El riesgo equivalía a la esperanza +- 5000 tecnologías
  8. 8. Tanta tecnología (dura y blanda) y miren lo que pasa
  9. 9. 1. Tenemos todo tipo de prestadores, de todas las complejidades El eterno tema de como ajustar datos para comparar resultados
  10. 10. De 2009 a 2011, los pacientes tratados en hospitales catalogados como 5 estrellas, tienen:  75% menos riesgo de morir que si fueran tratados en hospitales 1 estrella (para los 18 procedimientos y diagnósticos comunes, como ACV, Neumonía, Bypass).  61% menos riesgo de experimentar una complicación durante su hospitalización frente a los de 1 estrella (para 9 procedimientos y diagnósticos, como Reemplazo Total de Rodilla, Cirugía de Vejiga) De 2009-2011, si el desempeño de todos los hospitales fueran como los de 5 estrellas:  235,378 vidas se hubieran salvado *American Hospital Quality Outcomes 2013: Healthgrades Report to the Nation Prestadores
  11. 11. 2. Tenemos conocimiento
  12. 12. Eventos de seguridad Numero de casos Rata por 1000 # de eventos Muerte en procedimientos con baja tasa de mortalidad 3.239.650 1,00 3229 Ulceras de presión adquiridas en el hospital 13.526.349 0,65 8812 Muerte seguida a una complicación seria post Qx 210.672 91,13 19199 Cuerpo extraño en cirugía 41.322.490 0,03 1082 Colapso pulmonar debido a Qx en el pecho 39.501.863 0,38 15057 Infección asociada a catéter intrahospitalaria 27.550.553 0,25 6885 Fractura de cadera post quirúrgica 6.319.582 0,07 426 Hematomas o sangrado excesivo post quirúrgico 10.769.962 1,61 17370 Desbalance hidroelectrolítico post quirúrgico 5.771.457 0,50 2869 Falla respiratoria postquirúrgica 4.369.614 13,79 60632 Trombosis venosa (pulmonares o en miembros inf) profunda 10.793.480 5,71 61627 Septicemia post quirúrgica 1.384.370 12,59 17433 Dehiscencia de sutura abdominal 1.327.317 2,64 3507 Corte, perforación, hemorragia accidental 41.322.490 1,68 69522 TOTAL 287630 *Healthgrades. Patient Safety Ratings and Patient Safety Excellence Award™ 2013
  13. 13. Elimine la falla Diseños para minimizar el riesgo o falla Dispositivos y maquinas con controles inteligentes Dispositivos y maquinas con alarmas Controles y procedimientos administrativos Entrenamiento de personal, concientización y conocimiento Acepte un riesgo residual Menos confiable Más confiable
  14. 14. ¿Qué nos aconsejan hacer?
  15. 15. 1. Liderazgo  Liderazgo claro y comprometido con la seguridad y excelencia *Advancing Health in America. Strategies for leadership. An organizational approach to patient safety. 2000  Implemente la presencia física de los gerentes a través de rondas ejecutivas *Twelve steps to changing the culture of safety in your organization. LifeWings Partners LLC. 2006
  16. 16. 2. D.E  Se debe establecer una política clara, desde la alta gerencia, haciendo explícito que un proceso de identificación y trabajo sobre Eventos Adversos es para Mejoramiento Continuo de Calidad.  La organización activamente identifica socios de los cuales aprender y compartir buenas practicas *Barbara, J. Meeting the challenges of patient safety through the design of a new risk management process. Journal of the healthcare risk management. Fall 2001
  17. 17. 2. D.E  Asegúrese que el tema de seguridad está incorporada en el D.E. y en las acciones y metas anuales  Asegúrese que seguridad cuenta con unos tableros de mando e indicadores como parte de un sistema de evaluación de desempeño  Alinee las evaluaciones con sistemas de incentivos  Hágale claro a los MD cuáles son los comportamientos que queremos frente a seguridad  Revise los manuales para hacer explicita la función de trabajo en equipo y los comportamientos que va a ser evaluados *Twelve steps to changing the culture of safety in your organization. LifeWings Partners LLC. 2006
  18. 18. 2. D.E  La organización establece una responsabilidad de la seguridad de pacientes al más alto nivel ejecutivo. Hay un responsable del alto staff *Elements of a Culture of safety. Pensylvania Patient Safety Collaborative. 2001
  19. 19. 2. D.E  Realice rutinariamente evaluaciones de los riesgos, errores y EA que ocurren en la prestación del servicio.  La organización activamente identifica socios de los cuales aprender y compartir buenas practicas *Barbara, J. Meeting the challenges of patient safety through the design of a new risk management process. Journal of the healthcare risk management. Fall 2001.
  20. 20. 3. Cultura Justa  Cultura no punitiva que promueve el reporte y enfatiza el aprendizaje de los errores. *Barbara, J. Meeting the challenges of patient safety through the design of a new risk management process. Journal of the healthcare risk management. Fall 2001  Es una cultura justa, donde la gente se incentiva, incluso se premia, por proveer información relacionada con seguridad Pero una condición es tener una clara línea divisoria entre una conducta aceptada y una no aceptada *Advancing Health in America. Strategies for leadership. An organizational approach to patient safety. 2000 *Reason, James. Managing the risks of organizational accidents. Ashgate. 1997
  21. 21. 3. Cultura Justa  Ambiente libre de culpas reconociendo que el elemento humano no es infalible *Creating a culture of patient safety through innovative hospital design. John Reiling .Advances in Patient Safety Vol 2.
  22. 22. 3. Cultura Justa Cultura libre de castigo:  La organización ratifica el concepto que los errores no son producto de gente perversa o negligente sino de malos procesos y sistemas.  La organización incentiva el reporte de los errores y eventos adversos-  La organización celebra los triunfos del mejoramiento de los sistemas de reportes y como se han usado esos reportes para mejoramientos.  Hay retroalimentación. *Elements of a Culture of safety. Pensylvania Patient Safety Collaborative. 2001
  23. 23. Las acciones humanas dentro de los accidentes son vistas como las más fácilmente evitables Por qué? La gente es vista como agentes capaces de elegir entre las acciones correctas e incorrectas Esto genera que los errores sean vistos como deliberados Se toman acciones como sanciones o demandas para “ser mas cuidadoso en el futuro” El castigo es aún mayor dado que la gente “ignora las sanciones y recomendaciones” Dado que las acciones son inefectivas los errores siguen produciéndose *Reason. 1997
  24. 24. 2DE Retardados 16% Mayoría Tardía 34%Mayoría Temprana 34% Adoptadores Tempranos 13,5% Innovadores 3,5% 1DE 1DE 2DE

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