ANEXOS1 Escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión (EVRUPP)1.1 Escala de Norton modificada por el INSALUD1.2 E...
1.1. ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUDESTADO FÍSICO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTO...
1.2. ESCALA EMINAPuntos Estado mental Movilidad Humedad R/CIncontinenciaNutrición Actividad0OrientadoPaciente orientado yc...
1.3. ESCALA BRADENPERCEPCIÓNSENSORIALCapacidad parareaccionar ante unamolestia relacionada conla presión1.Completamente li...
2. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)Test de cribajePUNTOS¿Ha perdido el apetito?¿Ha comido menos por falta de apetito,prob...
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)Test de evaluaciónPUNTOS¿El paciente vive independientemente en sudomicilio?0 = no1 = si¿...
3. ELEMENTOS A TENER EN CUENTA PARA SELECCION DE SEMPAspectosclínicosAspectosEconómicosMantenimiento Limpieza Ergonomía Se...
4. DIFERENCIACIÓN DE LAS ÚLCERAS CRÓNICAS MÁS COMUNESPie diabéticoComponenteArterialComponenteVenosoHipertensiva UPP Neuro...
5. CLASIFICACIÓN DE LAS UPP 17, 40, 48,49Actualmente la clasificación aceptada a nivel nacional e internacional, tanto por...
6. NORMAS BÁSICAS PARA LA OBTENCIÓN DE UNA MUESTRA DEEXUDADODE UNA ÚLCERA POR PRESIÓN Y OTRAS HERIDAS CRÓNICAS(Doc. IV. GN...
6.2. FROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPOTodas las úlceras por presión están colonizadas por bacterias. No deberán usarse p...
- Gire el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha aizquierda- Recorra...
7. CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO. ESCALA DE WAGNERGRADO LESIÓN CARACTERÍSTICASGRADO 0Ninguna, pie deriesgoCallosidades o...
8. ESCALA VALORACIÓN DE LA PIEL PERILESIONAL (FEDPALLA)HIDRATACIÓN DERMATITIS VASCULARIZACIÓN(color de la piel)BORDES DEPÓ...
9. INFORMACIÓN SOBRE PRODUCTOS UTILIZADOS EN LA CURAEN AMBIENTE HÚMEDO(Extraido del «Manual de actuación para la prevenció...
• No usar si la herida está infectada.ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOSCOMPOSICIÓN: Glicéridos hiperoxigenados de ácidos graso...
• Bactericida. No genera resistencias bacterianas.• Liberaliza plata en el lecho de la lesión (no en lapresentación en mal...
• No se adhiere al lecho de la herida• Se adhiere a la piel seca.• Evita la maceración.• Absorbe el exudado.• Se adapta a ...
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Escala branden y norton

  1. 1. ANEXOS1 Escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión (EVRUPP)1.1 Escala de Norton modificada por el INSALUD1.2 Escala Emina1.3 Escala de Braden2. Mini Nutritional assessment (MNA)3 Consideraciones en la elección de SEMP4 Tabla de diferenciación de las úlceras crónicas más comunes5 Clasificación de las úlceras por presión6 Procedimientos de recogida de muestras en heridas6.1 Toma de frotis de exudado6.2 Toma de cultivo de exudado por punción aspiración6.3 Toma de cultivo por biopsia tisular en úlceras y heridas7 Clasificación del pie diabético. Escala de Wagner8 Escala de valoración de la piel perilesional (Fedpalla)9 Información sobre productos utilizados en la cura en ambiente húmedo
  2. 2. 1.1. ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUDESTADO FÍSICO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOSBUENONutrición: Persona que realiza 4 comidasdiarias. Tomando todo el menú, una mediade 4 raciones de proteínas 2.000 Kcal.Índice de masa corporal (I.M.C.) entre 20-25Líquidos: 1.500-2.000cc/día (8-10 vasos)Tª corp.: de 36-37º CHidratación: Persona con el pesomantenido, mucosas húmedas rosadas yrecuperación rápida del pliegue cutáneoALERTAPaciente orientado en tiempo, espacioy lugarResponde adecuadamente aestímulos: visuales, auditivos y táctilesComprende la informaciónValoración: Solicitar al pacienteque diga nombre, fecha lugar y horaTOTALEs totalmente capaz de cambiar depostura corporal de forma autónoma,mantenerla o sustentarlaAMBULANTEIndependiente totalCapaz de caminar solo, aunque se ayudede aparatos con más de un punto deapoyo, o lleve prótesisNINGUNAControl de ambos esfínteresImplantación de sonda vesical ycontrol de esfínter anal4MEDIANONutrición: Persona que realiza 3 comidasdiarias. Toma más de la mitad del menú,una media de 3 raciones proteínas / día y2.000 Kcal.IMC ≥ 20 < 25Líquidos: 1.000-1.500 cc/día (5-7 vasos)Tª corp. : de 37º 37,5º CHidratación: Persona con relleno capilarlento y recuperación del pliegue cutáneolentoAPATICOAlertado, olvidadizo, somnoliento,pasivo, torpe, perezosoAnte estímulos reacciona condificultad y permanece orientadoObedece órdenes sencillasPosible desorientación en el tiempo yrespuesta verbal lenta, vacilanteValoración: Dar instrucciones alpaciente como tocar con la mano lapunta de la narizDISMINUIDAInicia movimientos con bastantefrecuencia, pero requiere ayuda pararealizar, completa o mantener algunosde ellosCAMINACON AYUDALa persona es capaz de caminar conayuda o supervisión de otra persona o demedios mecánicos, como aparatos conmás de un punto de apoyoOCASIONALNo controla esporádicamente uno oambos esfínteres en 24 h.3REGULARNutrición: Persona que realiza 2 comidasdiarias. Toma la mitad del menú, unamedia de 2 raciones de proteínas al día y1.000 Kcal.IMC ≥ 50Líquidos: 500-1.000 cc/día (3-4 vasos)Tª corp. : de 37.5º a 38º CHidratación: Ligeros edemas, piel seca yescamosa. Lengua seca y pastosaCONFUSOInquieto, agresivo, irritable, dormidoRespuesta lenta a fuertes estímulosdolorososCuando despierta, respondeverbalmente pero con discurso brevee inconexoSi no hay estímulos fuertes se vuelvea dormirIntermitentemente desorientado entiempo, lugar y/o personaValoración: Pellizcar la piel, pincharcon una agujaMUY LIMITADASolo inicia movilizaciones voluntariascon escasa frecuencia y necesitaayuda para realizar todos losmovimientosSENTADOLa persona no puede caminar, no puedemantenerse de pie, es capaz demantener sentado o puede movilizarse enuna silla o sillónLa persona precisa ayuda humana y/omecánicaURINARIA O FECALNo controla uno de los dos esfínterespermanentementeColocación adecuada de un colectorcon atención a las fugas,pinzamientos y puntos de fijación2MUY MALONutrición: Persona que realiza 1 comida aldía. Toma un tercio del menú, una mediade 1 ración de proteínas al día y menos de1.000KcalIMC ≥ 50Líquidos: < 500cc/dia (3 vasos)Tª corp. : > 38.5º o ≤ 35.5º CHidratación: Edemas generalizados, pielseca y escamosa. Lengua seca y pastosaPersistencia del pliegue cutáneoESTUPOROSOCOMATOSODesorientado en tiempo, lugar ypersonaDespierta solo a estímulos dolorosos,pero no hay respuesta verbalNunca esta totalmente despiertoAusencia total de respuesta, incluso larespuesta reflejaValoración: Presionar el tendón deAquiles. Comprobar si existe reflejocorneal, pupilar y faringeoINMOVILEs incapaz de cambiar de postura porsi mismo, mantener la posición corporalo sustentarlaENCAMADODependiente para todos sus movimientosPrecisa ayuda humana para conseguircualquier objeto (comer, asearse...)URINARIA Y FECALNo controla ninguno de sus esfínteres1PUNTUACIÓN DE 5 a 9 ---------- RIESGO ALTO.PUNTUACIÓN DE 10 a 12---------RIESGO MEDIO.PUNTUACIÓN 13 a 16 ------------RIESGO BAJO.PUNTUACIÓN MAYOR de 16 -----NO RIESGO
  3. 3. 1.2. ESCALA EMINAPuntos Estado mental Movilidad Humedad R/CIncontinenciaNutrición Actividad0OrientadoPaciente orientado yconscienteCompletaAutonomía completa paracambiar de posición en la camao en la sillaNoTiene control de esfínteres olleva sonda vesical permanente,o no tiene control de esfínteranal pero no ha defecado en 24horasCorrectaToma la dieta completa,nutrición enteral o parenteraladecuada. Puede estar enayunas hasta 3 días por pruebadiagnóstica, intervenciónquirúrgica o con dieta sin aporteproteico. Albúmina y proteínascon valores iguales o superioresa los estándares de laboratorioDeambulaAutonomía completa paracaminar1 Desorientado o apático opasivoApático o pasivo odesorientado en el tiempo yen el espacio. (Capaz deresponder a órdenessencillas)Ligeramente limitadaPuede necesitar ayuda paracambiar de posición o reposoabsoluto por prescripciónmédicaUrinaria o fecalocasionalTiene incontinencia urinaria ofecal ocasional, o lleva colectorurinario o cateterismointermitente, o tratamientoevacuador controladoOcasionalmente incompletaOcasionalmente deja parte de ladieta (platos proteicos).Albúmina y proteínas convalores iguales o superiores alos estándares de laboratorio.Deambulacon ayudaDeambula con ayuda ocasional(bastones, muletas, soportehumano, etc.)2 Letárgico ohipercinéticoLetárgico (no respondeórdenes) o hipercinético poragresividad o irritabilidadLimitación ImportanteSiempre necesita ayuda paracambiar de posiciónUrinaria o fecalhabitualTiene incontinencia urinaria ofecal, o tratamiento evacuadorno controladoIncompletaDiariamente deja parte de ladieta (platos proteicos).Albúmina y proteínas convalores iguales o superiores alos estándares de laboratorioSiempreprecisa ayudaDeambula siempre con ayuda(bastones, soporte humano,etc.)3 ComatosoInconsciente. No responde aningún estímulo. Puede serun paciente sedadoInmóvilNo se mueve en la cama ni enla sillaUrinaria y fecalTiene ambas incontinencias oincontinencia fecal condeposiciones diarreicasfrecuentesNo ingestaOral, ni enteral, ni parenteralsuperior a 3 días y/odesnutrición previa. Albúmina yproteínas con valores inferioresa los estándares de laboratorioNo deambulaPaciente que no deambula.Reposo absolutoSin riesgo: 0Riesgo bajo: 1-3Riesgo medio: 4-7Riesgo alto: 8-15
  4. 4. 1.3. ESCALA BRADENPERCEPCIÓNSENSORIALCapacidad parareaccionar ante unamolestia relacionada conla presión1.Completamente limitadaAl tener diminuido el nivel de conciencia oestar sedado, el paciente no reacciona anteestímulos dolorosos(quejándose,estremeciéndose o agarrándose)o capacidadlimitada de sentir dolor en la mayor parte de sucuerpo2. Muy limitadaReacciona solo ante estímulos dolorosos. No puedecomunicar su malestar excepto mediante quejidos oagitación, o presenta un déficit sensorial que limitala capacidad de percibir dolor o molestias en masde la mitad del cuerpo3.Ligeramente limitadaReacciona ante ordenes verbales pero no siemprepuede comunicar sus molestias o la necesidad deque le cambien de posición, o presenta algunadificultad sensorial que limita su capacidad parasentir dolor o malestar en al menos una de lasextremidades4. Sin limitacionesResponde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorialque pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor omalestarEXPOSICIÓNA LA HUMEDADNivel de exposición de lapiel a la humedad1.Constantemente húmedaLa piel se encuentra constantemente expuestaal a humedad por: sudoración, orina, etc...Sedetecta humedad cada vez que se mueve ogira al paciente2. A menudo húmedaLa piel esta a menudo, pero no siempre, húmeda.La ropa de la cama se ha de cambiar al menos unavez en cada turno.3. OcasionalmentehúmedaLa piel esta ocasionalmente húmeda, requiriendo uncambio suplementario de ropa de camaaproximadamente una vez al día.4. Raramente húmedaLa piel esta generalmente seca. La ropa de la cama secambia de acuerdo con los intervalos fijados para loscambios de ropa.ACTIVIDADNivel de actividad física1.Encamado/aPaciente constantemente encamado/a.2. En sillaPaciente que no puede andar o con deambulaciónmuy limitada. No puede sostener su propio peso y/onecesita ayuda para pasar a una silla o a una sillade ruedas3.DeambulaocasionalmenteDeambula ocasionalmente, con o sin ayuda, duranteel día pero para distancias muy cortas. Pasa lamayor parte de las horas diurnas en la cama o enuna silla.4.DeambulafrecuentementeDeambula fuera de la habitación al menos dos veces al díay dentro de la habitación al menos dos horas durante lashoras de paseo.MOVILIDADCapacidad para cambiary controlar la posicióndel cuerpo1.Completamente inmóvilSin ayuda no puede realizar ningún cambio dela posición del cuerpo o de alguna extremidad2. Muy limitadaOcasionalmente efectúa ligeros cambios en laposición del cuerpo o de las extremidades, pero noes capaz de hacer cambios frecuentes osignificativos por si sola/o3. Ligeramente limitadaEfectúa con frecuencia ligeros cambios en laposición del cuerpo o de las extremidades por sisolo/a4. Sin limitacionesEfectúa frecuentemente importantes cambios de posiciónsin ayuda.NUTRICIÓNPatrón usual de ingestade alimentos1. Muy pobreNunca ingiere una comida completa.Raramente toma más de un tercio de cualquieralimento que se le ofrezca. Diariamente comedos servicios o menos con aporte proteico(carne, lácteos.)Bebe pocos líquidos. No tomasuplementos dietéticos líquidos, o esta enayunas y/o dieta liquida o sueros mas de cincodías.2.ProbablementeinadecuadaRaramente come una comida completa ygeneralmente come solo la mitad de los alimentosque se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solotres servicios de carne o productos lácteos por día.Ocasionalmente toma un suplemento dietético, orecibe menos que la cantidad optima de una dietaliquida o por sonda naso gástrica3. AdecuadaToma más de la mitad de la mayoría de comidas.Come un total de cuatro servicios al día de proteínas(carne o productos lácteos).Ocasionalmente puede rehusar una comida perotomara un suplemento dietético si se le ofrece, orecibe nutrición por sonda naso gástrica o por víaparenteral cubriendo la mayoría de sus necesidadesnutricionales.4. ExcelenteIngiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa unacomida.Habitualmente come un total de cuatro o más servicios decarne o productos lácteos. Ocasionalmente come entrehoras. No requiere de suplementos dietéticos.ROCE Y PELIGRO DELESIONES CUTÁNEAS1. ProblemaRequiere de moderada a máxima asistencia para ser movido. Es imposiblelevantarlo/a completamente sin que se produzca un deslizamiento entre lassabanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en una silla,requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda. Laexistencia de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casiconstante.2. Problema potencialSe mueve muy débilmente o requiere de mínimaasistencia. Durante los movimientos, la pielprobablemente roza contra parte de las sabanas, silla,sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte deltiempo mantiene relativamente una buena posición en lasilla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalarhacia abajo.3. No existe problema aparenteSe mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerzamuscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momentomantiene una buena posición en la cama o en la silla.ALTO RIESGO: Puntuación total <12 puntosRIESGO MODERADO: Puntuación total 13-14 puntos.RIESGO BAJO: Puntuación total 15-16 si es menor de 75 años Puntuación total 15-18 si es mayor o igual a 75 años
  5. 5. 2. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)Test de cribajePUNTOS¿Ha perdido el apetito?¿Ha comido menos por falta de apetito,problemas digestivos, dificultades demasticación o degluciones los últimos 3meses?0 = Anorexia grave1 = Anorexia moderada2 = Sin anorexiaPerdida reciente de peso(< 3 meses) 0 = perdida de peso > 3 kg.1 = no lo sabe2 = Perdida de peso entre 1 y 3 kg.3 = no habido perdida de pesoMovilidad 0 = de la cama al sillón1 = autonomía en el interior3 = sale del domicilio¿Ha tenido una enfermedad aguda o situaciónde estrés psicológico en los últimos tresmeses?0 = si1 = noProblemas neuropsicologicos 0 = demencia o depresión grave1 = demencia o depresión moderada2 = sin problemas psicológicosÍndice de masa corporalIMC= peso/ talla20 = IMC < 191 = IMC 19-202 = IMC 21-223 = IMC ≥ 23Puntuación total(Cribaje)Evaluación test cribaje (Máximo 14 puntos)≥ 11 puntos: Normal no es necesario continuar MNA.≤ 10 Puntos: posible malnutrición, continuar MNA.
  6. 6. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)Test de evaluaciónPUNTOS¿El paciente vive independientemente en sudomicilio?0 = no1 = si¿Toma, más de 3 medicamentos al dia? 0 = no1 = si¿Úlceras o lesiones cutáneas? 0 = no1 = si¿Cuántas comidas completas toma al día?(Dos platos y postre)0 = 1 comida1 = 2 comidas2 = 3 comidas¿Consume ...(Si o no)• Productos lácteos al menos una vez al día?• Huevos o legumbres 1 o 2 veces a lasemana?• Carne, pescado o aves diariamente?0 = 0 o 1 síes0,5 = 2 síes1 = 3 síes¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces aldía?0 = no1 = si¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toman aldía?0 = menos de tres vasos0,5 = de 3 a 5 vasos1 = mas de 5 vasosForma de alimentarse0 = necesita ayuda1 = se alimenta solo con dificultad2 = se alimenta solo sin dificultad¿Considera el paciente que esta biennutrido?(Problemas nutricionales)0 = malnutrición graveno lo sabe o malnutrición moderada2 = sin problemas de nutriciónEn comparación con las personas de su edad,¿Cómo encuentra el paciente su estado actual desalud?0 = peor0,5 = no lo sabe1 = igual2 = mejorCircunferencia braquial en cm.0 = < 210,5 = 21-221 = > 22Circunferencia de la pantorrilla en cm. 0 = < 311 = ≥ 31Puntuación total(Global)Evaluación global (cribaje + evaluación, máximo 30 puntos)De 17 a 23,5 puntos: riego de malnutriciónMenos de 17 puntos: malnutrición
  7. 7. 3. ELEMENTOS A TENER EN CUENTA PARA SELECCION DE SEMPAspectosclínicosAspectosEconómicosMantenimiento Limpieza Ergonomía SeguridadIndicacionesfabricanteCoste GarantíaproductoProtocolode limpiezadelfabricantePeso delColchónIgnifubilidadEfectividad teórica PosibilidadrentingAccesibilidad alservicio técnicoFacilidad delimpiezaFacilidad demanipulaciónAislamientoeléctricoEvidencias clínicas Tiempo derespuesta delservicio técnicoLimpieza enel centro deusoTratamientoantibacterianoSistema devaciado en casode paradacardiorrespiratoriaFacilidad enobtención derepuestosUtilización ensituacionesespecialesPosibilidadreparación enpropio centroPesos mínimos ymáximos defuncionamientoFacilidad usoManual deinstruccionesclaro y en españolSoporte clínico yFormación porparte delfabricantePrestaciones de lafundaAdaptación adiferentescamasExtraído de:<Atención Integral de las heridas crónicas. Madrid 2004.Ediciones SPA.
  8. 8. 4. DIFERENCIACIÓN DE LAS ÚLCERAS CRÓNICAS MÁS COMUNESPie diabéticoComponenteArterialComponenteVenosoHipertensiva UPP Neuropática IsquémicaDolor Brusco y agudo, muydoloroso, claudica conpierna en decliveDolor muscularprofundo. Se aliviacon elevación de laextremidadBrusco y agudo,muy doloroso ypunzanteDolor al tacto ymanipulación de laheridaAusente IntensoPulsos Débiles o ausentes Normales Normales Normales Ausente odébilPiel Delgada, brillante yseca, uñas engrosadas,sin vello, fría, palidez ala elevación, atrofia osin cambios de tamañoen miembrosEdema firme, colorrojo pardo,evidencia de úlcerascuradas, varices,aumento detemperaturaEdema, varices,piel atrófica,ausencia de velloPiel perilesionaledematosa y coneritemaPie edematizadotumefacción eninfecciónFríoLocalización En la punta de losdedos, enarticulacionesfalángicas, talón,maléolo externo,cabeza metatarsianos,lados y plantas piesAlrededor delmaléolo interno,área pretibialAlrededor demaléolosPrincipalmente ensacro el 36% y entalones en un 33%Zonas de presiónPlanta del pie ycabeza demetatarsianos,Interdigital,primerasfalanges,talón eincluso todoel pieCaracterísticas Bordes bien definidos,necrosis, baseprofunda, pálida nohemorrágicas,pequeñasBordes desiguales,granulación yhemorragias,grandes de tamañoBordesirregulares, tejidode granulación ybordes con zonasde esfácelos onecrosisSegún grado desdeeritema de grado Ia cavitadas yafectación ósea engrado IVÚlcera conhiperqueratosisPlacas denecrosis oesfacelos enfondo deúlceraPredisposición Arteriosclerosis,diabéticos, edadavanzadaTromboflebitis,varicesHipertensos Encamados conpresión regional,humedad,cizallamiento yfricciónEnfermos diabéticos conenfermedad de mas de 10 añosde evolución
  9. 9. 5. CLASIFICACIÓN DE LAS UPP 17, 40, 48,49Actualmente la clasificación aceptada a nivel nacional e internacional, tanto por el Grupo Nacional para el Estudio yAsesoramiento sobre las Úlceras por Presión (GNEAUPP), como el European Pressure Ulcer Advisory Panel(EPUAP), es la definida por la agencia norteamericana de calidad investigación en cuidados de salud (AHQR) en1989 y que se basa en la clasificación de grados (I-IV) realizada por Shea en 1975 y modificada a estadios (0-IV) porTorrance en 1983, eliminando el estadio de preúlcera.Clasificación de las úlceras por presión (SEGÚN SU PROFUNDIDAD)ESTADIO I:Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que semanifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, en pielesoscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.En comparación con un área adyacente u opuesta del cuerpo no sometidaa presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:Temperatura de la piel (caliente o fría)ESTADIO II: Perdida parcial del grosor de la piel, que afecta a laepidermis, dermis o ambas.Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o crátersuperficial.ESTADIO III: Perdida total del grosor de la piel que implica lesión onecrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero nopor la fascia subyacente.ESTADIO IV: Perdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén.Puede presentar cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
  10. 10. 6. NORMAS BÁSICAS PARA LA OBTENCIÓN DE UNA MUESTRA DEEXUDADODE UNA ÚLCERA POR PRESIÓN Y OTRAS HERIDAS CRÓNICAS(Doc. IV. GNEAUPP)6.1. ASPIRACIÓN PERCUTÁNEAEs el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras, abscesos y heridas superficiales,especialmente de bacterias anaerobias.Material necesario:- Gasas estériles- Povidona iodada al 10 %- Jeringa estéril- Aguja IM ( 0.8 x 40)- Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobiasDescripción de la técnica:- La punción se realiza a través de la piel integra de la piel periulceral, seleccionando el lado de la lesión conmayor presencia de tejido de granulación o ausencia de esfacelos.(foto 2)- Limpiar de forma concéntrica esa zona de punción con alcohol etílico o isopropílico al 70%- Desinfectar la piel perilesional con Povidona iodada al 10 % (foto 1)- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que la povidona ejerza su acción antiséptica.- Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja manteniendo una inclinación aproximada de 45º yaproximándose al nivel de la pared de la lesión (foto 3).- El volumen óptimo se aspirado se establece entre 1 y 5 ml.- En procesos no supurados, preparar la jeringa con medio ml de suero fisiológico o agua estéril y aspirar (foto 4).Es importante anotar en la petición la cantidad de líquido añadido para facilitar el contaje posterior.- Desinfectar la superficie de goma del medio con Povidona iodada al 10 % dejando secar al menos un minuto(foto 5)- Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios yanaerobios (foto 6)- Resguarde estos viales de la luz y manténgase a una temperatura entre 2ºC y 25ºC
  11. 11. 6.2. FROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPOTodas las úlceras por presión están colonizadas por bacterias. No deberán usarse para cultivo, muestras de líquidoobtenido mediante frotis de la herida porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar elverdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo un dudoso valor diagnóstico.Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fácilmente se deseca por la deshidratación del medio.Las muestras así recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando no se pueda recoger lamuestra mediante los otros métodos expuestos.No obstante, y, dado lo habitual de esta práctica en los diferentes niveles asistenciales de nuestro entorno ,recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento que se presenta, con el fin de mitigar al máximo esasaludidas falsas responsabilidades infectivas.Material necesario:- Suero Fisiológico- Jeringa y aguja estéril- Torundas con medio de transporte tipo Stuart-AmiesDescripción de la técnica:- Retirar el apósito que recubre la lesión, si procede.- Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirúrgico de la lesión.- Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiológico estéril antes de proceder a la toma de la muestra (foto7)- Rechace el pus para el cultivo.(foto 8)- No frote la ulcera con fuerza- Utilice un hisopo estéril. No utilice torundas de algodón.1 2 314 5 6
  12. 12. - Gire el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha aizquierda- Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando diez puntosdistintos en los bordes de la herida (fotos 9,10,11,12)- Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte (foto 13)- Existen en el mercado hisopos libres de oxígeno que facilitarían la detección de bacterias anaerobias.6.3. BIOPSIA TISULAREs un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente restringido su uso a la atenciónespecializada.Se tomarán muestras de tejidos por escisión quirúrgica de zonas que manifiesten signos de infección. Las muestraslíquidas se obtendrán por aspiración con jeringa y aguja.Finalmente, algunas normas básicas y comunes para la recogida y transporte de las distintas muestrasbacteriológicas:- Cada muestra deberá de ir acompañada de un volante de petición y estar perfectamente identificada.- Es conveniente la toma junto a la cama del enfermo.- Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesión con las máximas condiciones de asepsia que eviten lacontaminación de microbios exógenos.- Todas las muestras deberán de ser enviadas lo más rápidamente al laboratorio.7 8 910 11 1213
  13. 13. 7. CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO. ESCALA DE WAGNERGRADO LESIÓN CARACTERÍSTICASGRADO 0Ninguna, pie deriesgoCallosidades o hiperqueratosis, cabezasmetatarsianas prominentes, dedos en garra,deformidades óseas.GRADO IÚlceras SuperficialesDestrucción total del espesor del a pielGRADO IIÚlceras ProfundasPenetra en la piel, grasa, ligamentos pero sinafectar hueso, infectada.GRADO IIIÚlceras Profundasmás abceso.Extensa, profunda, secreción y mal olor.GRADO IVGangrena LimitadaNeurosis de parte del pie.GRADO VGangrena ExtensaTodo el pie afectado, efectos sistémicos.
  14. 14. 8. ESCALA VALORACIÓN DE LA PIEL PERILESIONAL (FEDPALLA)HIDRATACIÓN DERMATITIS VASCULARIZACIÓN(color de la piel)BORDES DEPÓSITOS5Piel normal5Piel normal5Eritema rojo5Lisos5Escamas41cm macerada4Eczema seco4Eritema violáceo4Inflamados ymamelones4Costras3> 1cmmacerada3Eczemaexudativo3Negro-azulado-marrón3Romos oexcavados3Hiperqueratosis2Seca2Eczemavesiculoso2Eritema >2 cm. ycalor (celulitis)2Esclerosados2Pústulas sero-purulentas1Seca y conesclerosis1Eczema conerosión oliquenificado1Negro (trombosado)1Necrosado1Edema,linfedemaSUMATOTALDEPUNTUACIONTabla IGRADOS Y PRONÓSTICO EPITELIZACIÓNPUNTOS GRADO EPITELIZACIÓN5 – 10 IV Muy malo11 – 15 III Malo16 –20 II Bueno21 - 25 I Muy buenoTabla IILa escala contempla 5 variables y dentro de cada variable existen 5 parámetros (Tabla I) con unapuntuación del 5 al 1, la suma de cada parámetro nos da una puntuación que nos refiere el Grado depronóstico para la epitelización. (Tabla II).Los grados van de menor a mayor en relación a la puntuación obtenida con la suma de los parámetros atener en cuenta de la piel perilesional y que son inversamente proporcionales a estos, es decir con mayorpuntuación, menor grado y mejor pronóstico para la epitelización.
  15. 15. 9. INFORMACIÓN SOBRE PRODUCTOS UTILIZADOS EN LA CURAEN AMBIENTE HÚMEDO(Extraido del «Manual de actuación para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Hospital ClínicoUniversitario de Valencia»)ALGINATOCOMPOSICIÓN: Polisacáridos naturales (ácido algínico que esdel grupo de los polímeros de fibras)• PRESENTACIÓN• Compresas de fibra.,Cinta para cavidades.• Combinado con carboxilmetilcelulosa.• Combinado con platas.PROPIEDADES• Gran capacidad de absorción (10 a 20 veces su peso).• Insoluble en agua.• Forma un gel hidrofílico que recubre la herida.• Proporciona ambiente húmedo a la herida.• No antigénico. Hemostático.• Bioabsorbibles. Requiere apósito secundario.INDICACIÓN• Úlceras por presión, vasculares o lesionesaltamente exudativas.• En heridas infectadas (sin el apósito secundario quefavorezca la semioclusión).• Puede incrementar el dolor en heridas secas.• En lesiones con tendencia al sangrado (aplicarlos10´ y cambiarlo posteriormente por otro definitivo).COLAGENASACOMPOSICIÓN : Clostridiopeptidasa A. ColagenasaPRESENTACIÓNPomadaPROPIEDADES• La Colagenasa pura descompone de forma concreta elcolágeno• No posee actividad frente a la caseína, albúmina séricadesnaturalizada y hemoglobina ni tampoco frente a tejidomuscular o adiposo.INDICACIÓN• Desbridamiento de los tejidos necrosados enúlceras cutáneas.• No debe utilizarse con antisépticos• Se aplicará una vez al día unos 2 milímetrosdirectamente sobre la zona a tratar ligeramentehumedecida.• En costras necróticas duras podremos inocularlacon jeringa y aguja en la base del tejido necrótico ohacer unas incisiones en el centro de la escara.• No debe asociarse a otros preparados enzimáticos,apósitos hidrocoloides, yodo o jabonesCOLÁGENOCOMPOSICIÓN: Colágeno bovino y factores de crecimientoPRESENTACIÓN• Polvo• LáminaPROPIEDADES• Aportan colágeno bovino y factores de crecimiento al lechode la herida.INDICACIÓN• En lesiones estancadas en la fase de granulación.• Mejora la calidad estética de la cicatriz.• Facilita la cicatrización en ancianos (escasez decolágeno endógeno).
  16. 16. • No usar si la herida está infectada.ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOSCOMPOSICIÓN: Glicéridos hiperoxigenados de ácidos grasosesenciales (linolénico y linoléico), palmítico y esteárico, defitoesteroles y tocoferol (vit.E) en un 99% y 1% de perfume alanís.PRESENTACIÓN• Frasco de 20 ml.• Cápsulas monodosisHIDROCLOIDESCOMPOSICIÓN: Carboximetilcelulosa sódica (CMC) + capa depoliuretano.PRESENTACIÓN• En placa (diferentes grosores, adhesividad formasespecíficas…)• En tul o malla, en gránulos, pasta....(poco usados)• Combinado con alginatos.• En fibra y en fibra combinada con plataPROPIEDADES• Junto con el exudado forma un gel con olor y colorcaracterísticos.• Capacidad autolítica para la necrosis de los tejidos.• Absorción y retención de exudaos creando un gel ácido.• Deja residuos en la lesión.• Se retira con la extravasación del exudadoINDICACIÓN• Estadio Iº, IIº, IIIº• Protege de la fricción• No usar con:• Exposición ósea• InfecciónHIDROGELES SALINOSCOMPOSICIÓN: Contienen ClNa en distintas proporciones.Poliméricos insolubles con gran contenido de agua (70 AL90%). Otras sustancias (polímeros de almidón, pectina,polisacáridos....)PRESENTACIÓN• En placa• En malla• Amorfa o líquidaPROPIEDADES• Hidratan los tejidos secos.• Favorece la autolisis de tejidos desvitalizados.• Favorece la granulación.• Combinable con Colagenasa y potenciándola.• Efecto antiálgico. Protege la mucosa y córnea.• No afecta al tejido sano.INDICACIÓN• En lesiones con estructuras articulares, óseas otendinosas expuestas.• Úlceras esfaceladas o necróticas poco exudativas.• Necrosis seca.PLATACOMPOSICIÓN: Plata en diferentes porcentajes y en ocasionesen combinación con otros productos.PRESNTACIÓN• Malla con carbón activado.• En láminas de Plata nanocristalina.• Con fibra de hidrocoloide, Con espuma depoliuretano.• En placa de hidrocoloide. En tul de hidrocoloidecon sulfadiazina argéntica.Generalmente en láminas y sin formas anatómicas.PROPIEDADES INDICACIÓN
  17. 17. • Bactericida. No genera resistencias bacterianas.• Liberaliza plata en el lecho de la lesión (no en lapresentación en malla.)• Actúa bloqueando el sistema de obtención de energíade las bacterias.• Efectiva frente a los gérmenes.• En heridas contaminadas e infectadas• En heridas con evolución tórpidas sin signos deinfección local• Carcinomas FungoidesOBSERVACIONES• Confirmar la no alergia del paciente a la plata.• No aplicar sobre necrosis secas.• Frecuencia de cambio cada 1 / 4 / 7 días.• Dependiendo del producto y del nivel de exudadose humedece con suero salino o no.Los apósitos con plata (asociados al carbón) nodeben cortarse.POLIURETANOS (FILM)COMPOSICIÓN: Película fina de poliuretano.PRESENTACIÓN• Film.PROPIEDADES• Semioclusivos. Apto como apósito secundario (heridas noexudativas).• Elastomérico y extensible (adaptabilidad y resistencia a lafricción).• Combinable con alginato o hidrogel en lámina.• Como fijación de dispositivos de aspiración para fomentar lacicatrización (sistema VAC) o (Técnica Mondalt).• Son transparentes (fácil inspección). Permeables al vapor.• Fácil aplicación y retirada. Autoadhesivo, Elástico., Noabsorben.INDICACIÓN• Estadio I.• Lesiones superficiales.• Apósito secundario de fijación.• Previenen la fricción.• Fácil aplicación.• Fácil retirada.• No usar en heridas infectadas.POLIURETANOS (FOAM) = (Hidrocelulares e Hidropoliméricos)COMPOSICIÓN: Son espumas ( o gel) poliméricas depoliuretano.PRESENTACIÓN• Placa adhesiva, (que no se adhiere en la herida).• Placa no adhesiva.• Formas específicas para sacro, talones, zonascavitadas.PROPIEDADES• Alta capacidad de absorción.• No se descomponen. No dejan residuos. No forman gel.• Capacidad auto lítica. Piel perilesional sin lesiones.• Combinables con otros productos.• Se retira cuando el exudado llega a 1 cm. del borde.• Muy confortables. Algunos manejan bien la presión.INDICACIÓN• Todos los estadios.• Todas las fases del proceso de las heridas incluidala prevención y la hipergranulación.• En caso de infección se ha de supervisar elproceso.SILICONACOMPOSICIÓN: Silicona cubriendo una red elástica depoliamidaRESENTACIÓN• En placa.• En malla.PROPIEDADES INDICACIÓN
  18. 18. • No se adhiere al lecho de la herida• Se adhiere a la piel seca.• Evita la maceración.• Absorbe el exudado.• Se adapta a los contornos del cuerpo.• Impermeable a líquidos.• Permeable a gases.• Reduce el dolor.• Puede quitarse y adaptarse de nuevo a la herida sin perderadherencia.• Puede cortarse.• Úlceras venosas, Arteriales, MMII, por presión Iº IIº.• Heridas dolorosas.• Traumatismos, lesiones dérmicas, con la pielperiulceral frágil.• En fase de granulación.• Epidermólisis bullosa.• Fijación de injertos.• Previene queloides.ACIDO HIALURÓNICOCOMPOSICIÓN: El Ácido Hialurónico (sal sódica) al 0’05%0’2% es un polisacárido biológico (glicosaminoglicano)distribuido en la matriz extracelular de la mayoría de lostejidos.PRESENTACIÓN• En Apósitos de gasa impregnados.• En Crema.• En Gel.• En Spray.PROPIEDADES• Proporciona un medio hidratado entre las células,facilitando su migración.• Proporciona un medio hidratado que protege frente laabrasión, fricción y deshidratación de la zona.INDICACIÓN• Fase de epitelización.• En Irritaciones y abrasiones.• Zonas donantes.• Quemaduras de I y II.• Úlceras vasculares y metabólicas.

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