Leucemias por Carlos M. Montaño

LEUCEMIAS EN PEDIATRÍA
MODULO: ONCOLOGÍA PEDIATRICA
CARLOS M. MONTAÑO
MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRIA
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

INTRODUCCION
• Las leucemias son procesos neoplásicos del tejido hematopoyético de
origen clonal, que se caracterizan por la ausencia de la regulación
fisiológica con anomalías de la proliferación de los leucocitos y
mecanismos de apoptosis. Se originan en la médula ósea y su evolución, sin
tratamiento, es uniformemente fatal. En las leucemias agudas la población
celular predominante está formada por células inmaduras (blastos), y en las
crónicas, la celularidad presenta un mayor estadio madurativo.
Clinical and epidemiological characteristics of leukemias in a chilD, MsC. Gretel González
Gilart, MEDISAN vol.15 no.12 Santiago de Cuba dic. 2011

• La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el cáncer más común
diagnosticado en niños.
• Tiene una supervivencia global de aproximadamente 80%, con ciertos
subconjuntos que experimentan una tasa de curación mayor al 98%.
• Notables avances en la terapia han dado lugar a mejoras en supervivencia
y calidad de vida de estos pacientes.
Treatment of Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia Stacy L. Cooper, MDa , Patrick A. Brown,
Pediatr Clin N Am 62 (2015) 61–73

• La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia maligna más
frecuente en la infancia, representan el 25% de todos los cánceres
infantiles.
• En los Estados Unidos, aproximadamente 3.000 niños de 1 a 19 años son
diagnosticados con anualmente.
• Pasos de gigante han sido realizados en la gestión de la LLA infantil en los
últimos 50 años, lo que ha dado lugar a la mejora en las tasas de curación
de aproximadamente 10% a aproximadamente 90% .
Biology of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Deepa Bhojwani,
MDa,b, *, Jun J. Yang, PhDb,c , Ching-Hon Pui, MD, Pediatr Clin N Am 62
(2015) 47–60

• El uso racional de la quimioterapia sistémica sobre una duración
prolongada (2-3 años) y dirigida al sistema nervioso central, así como
mejorar el apoyo a los antibióticos y de productos sanguíneos en los años
1960 y 1970 fueron los encargados de las primeras mejoras en el resultado.
• Sin embargo, los conocimientos sobre la biología heterogénea de ALL y
adecuado seguimiento de la enfermedad residual mínima (ERM) hacen
redefinir el amplio espectro de investigación para reducir el riesgo de
recaída y para maximizar la curación minimizando la toxicidad.
(2015) 47–60

• Por ejemplo, la identificación del cromosoma Filadelfia en un subconjunto
de pacientes con todos ha hecho posible incorporar inhibidores de la
tirosina quinasa ABL en regímenes de quimioterapia.
• Este enfoque de la terapia dirigida ha mejorado la tasa de curación de los
pacientes con cromosoma Filadelfia positivo de 35% a aproximadamente a
70% en los últimos 10 años, incluso sin trasplante de células madre.
(2015) 47–60

HISTORIAEl primer informe de
leucemia se atribuye a
Velpeau, escrito en 1827.
En 1847 Virchow acuñó el
término leucemia y lo
definió como dos
afecciones: una esplénica
y otra linfática.
En 1891 Ehrlich introdujo
métodos para su distinción.
En 1913 las leucemias se
clasificaron en agudas y
crónicas, además de en
mieloides y linfoides.
1917 se reconoció el
aumento de su
prevalencia entre niños de
uno a cinco años de edad
En 1962 se sugirió el
“tratamiento total”, que
consiste en cuatro fases.
Leucemia linfoblástica aguda Manuel Alfredo Ortega Sánchez, Med Int Mex 2007;23:26-33

DEFINICION
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
La leucemia aguda es un trastorno
maligno de la médula ósea y de la
sangre periférica, caracterizado por
aumento en la producción de células
inmaduras llamadas blastos.
La LAL es una neoplasia de células
precursoras (linfoblastos)
comprometidas a un linaje, ya sea B o T,
con afección a médula ósea y/o a
sangre periférica.
Por morfología se define como
linfoblasto aquella célula de tamaño
pequeño a mediano, con escaso
citoplasma, cromatina dispersa y en
ocasiones con nucléolo visible.
Leucemia Linfoblastica Aguda,Labardini et al, Cancerología 6 (2011): 111 - 115

EPIDEMIOLOGIA
La leucemia aguda es la neoplasia maligna
más común de la niñez, que representa
aproximadamente un tercio de todos los
cánceres pediátricos. La leucemia
linfoblástica aguda (LLA) constituye
aproximadamente el 75% de las leucemias
agudas pediátricas.
La incidencia de LLA en los Estados Unidos es
de aproximadamente 3,4 casos por cada
100.000 personas de menos de 15 años de
edad.
El pico de incidencia de la LLA infantil se
produce entre los 3 y 4. En los Estados
Unidos, la incidencia de LLA es mayor en
blancos que en los afroamericanos en una
proporción de 1,8: 1. Además, todo es un
poco más común en niños que en niñas.
Topics in Pediatric Leukemia – Acute Lymphoblastic Leukemia
Samuel D. Esparza, MedGenMed. 2005; 7(1): 23.

Existen dos picos de incidencia por edad a
los 5 años con 8 casos por 100,000 y a los 85
años de 20 casos por cada 100,000.

RESULTADOS DE MÚLTIPLES
ESTUDIOS

Según los datos del Registro Nacional de
Cáncer de Cuba comprende de 37 a 38 %
de las neoplasias en la niñez.
Anualmente se diagnostican entre 3 y 4
nuevos afectados por cada 100 000 niños en
EE.UU, cifra similar a la notificada en Cuba
durante los últimos años.
La leucemia linfoblástica aguda (LLA)
constituye la forma más común y 25 % de
todos los cánceres en la infancia, así como
aproximadamente 75 % de la totalidad de
los niños con leucemia, con incidencia
máxima a los 4 años de edad.

FACTORES DE RIESGO
RADIACION
IONIZANTE
SX. DOWN LEUCEMIA

VEB, HVLV1
ATAXIA TELANGIECTASIA
SX. BLOOM Y
NEUROFIBROMATOSIS
•ATAXIA, VASOS SANGUINEOS
DILATADOS (TELANGIECTASIAS),
INMUNODEFICIENCIAS.
•HIPERSENSIBILIDAD A LA LUZ SOLAR,
TELANGIECTASIAS, ESTATURA BAJA,
VOZ AGUDA, MICROGNATIA,
MANCHAS CAFÉ CON LECHE.

FISIOPATOLOGIA
• La ALL se debe a una lesión adquirida
o congénita del ADN de una sola
célula en la médula ósea.
• Los efectos de la ALL incluyen la
proliferación y acumulación
descontroladas y exageradas de
células llamadas “linfoblastos” o
“blastos leucémicos” que no
funcionan como las células
sanguíneas normales.
• La presencia de los blastos
leucémicos impide la producción de
las células normales

Se caracteriza por tener una proliferación clonal, autónoma y anormal de las
células que dan origen al resto de las células normales de la sangre
(comportamiento tumoral en general).
Lo anterior implica que una célula temprana sufre un cambio genético que
hará que se produzca sin control una clona (colonia) anormal de sí misma.
Esta producción anormal es desordenada porque las células anormales se
multiplican en imagen y semejanza de ellas mismas, por lo que ocupan
paulatinamente el espacio de la medula ósea normal y provocan anemia
progresiva, sangrado anormal y predisposición a las infecciones.
Leucemia para el médico general Rafael Hurtado Monroy, Vol. 55, N.o 2. Marzo-Abril 2012

PROPIEDADES MORFOLÓGICAS

L1
• Células pequeñas con
cromatina
homogénea, escaso
citoplasma.
L2
• Células grandes y
heterogéneas, con
núcleo irregular y
citoplasma variable.
L3
• Células grandes y
homogéneas, con
más de 5% de mitosis y
por lo menos 25% de
células vacuoladas.

INMUNOFENOTIPO

CARACTERISTICAS CLINICAS
Síntomas relacionados con
la infiltración de blastos en
la médula ósea, sistema
linfoide, y sitios
extramedulares, tales como
el sistema nervioso central
(SNC).
El cuadro clínico es diverso
y dependerá del tipo de
leucemia: aguda o
crónica, sin embargo para
las 2 existen
manifestaciones clínicas
inespecíficas (que ocurren
en cualquier enfermedad)
Esta enfermedad tiene un
espectro clínico de
manifestación muy amplio
y los síntomas y signos están
relacionados, muchas
veces, con la forma
morfológica.

1.Fatiga.
2. Cansancio fácil.
3. Debilidad generalizada.
4. Deseos de permanecer en reposo o en cama.
5. Requiere de la ayuda de alguien para satisfacer sus necesidades
personales.

• Síntomas constitucionales comunes:
• Fiebre (60%), fatiga (50%), palidez (25%), y pérdida de peso (26%).
• La infiltración de células blásticas en la cavidad de la médula y el periostio
a menudo conducen a dolor de huesos (23%) y los trastornos de la
hematopoyesis normal.
• Trombocitopenia: con recuentos de plaquetas a menos de 100.000 se
observan en aproximadamente el 75% de los pacientes.
• Aproximadamente el 40% de los pacientes con LLA infantil presentes con
niveles de hemoglobina inferiores a 7 g / dL.

• Leucocitos: cuenta mayor que 50.000 / mm3 ocurrir en 20% de los casos
• Neutropenia definida como un recuento absoluto de neutrófilos menos de
500 es común en la presentación y se asocia con un mayor riesgo de
infección.
• La infiltración del sistema linfoide puede causar linfadenopatía y
hepatoesplenomegalia.
• Afectación del SNC se encuentra en menos de 5% de los niños en la
presentación. Cuando está presente, los signos y síntomas incluyen dolor de
cabeza, vómitos, edema de papila, y sexto nervio parálisis

El síndrome anémico estuvo presente en
100,0 % de los pacientes, como forma clínica
más frecuente en todos los tipos de
leucemias.
La fiebre fue el síntoma predominante en
todos los niños con LMA y en 90,0 % de los
que padecían la linfoblástica.
Las manifestaciones purpúrico-hemorrágicas
estuvieron en 62,7 % de los pacientes, con
prevalencia en los afectados con la
mieloblástica aguda (76,6 %).

• Trastornos metabólicos: resultan de la hiperproducción anormal de células
malignas y el aumento de apoptosis.
• 1. Acidosis.
• 2. Aumento de la deshidrogenasa láctica (DHL).
• 3. Hiperkalemia.
• 4. Hiperuricemia.
• 5. Aumento de la β2 microglobulina.

DIAGNOSTICO
• La evidencia clínica predomina como la piedra angular de la sospecha
diagnostica de las leucemias y de cualquier padecimiento, pero lo que
sigue es complementar el diagnóstico con el apoyo del laboratorio clínico
en la citometría hemática completa o especial, lo que quiere decir, la
observación minuciosa del frotis de sangre periférica por personal técnico
que tenga la preparación en la identificación de células anormales y
sobretodo leucémicas.

Sx. Anémico
Sx.
Trombocitopénico
Sx. Neutropénico
Pancitopenias o
bicitopenias.
El diagnóstico definitivo de la LLA se basa
en la aspiración de médula ósea o
biopsia que demuestra más de 25% de
linfoblastos.

ASPIRACIÓN DE MEDULA OSEA
El aspirado de médula ósea es indispensable
para en el diagnóstico y se requiere de un
20% de blastos para establecer el criterio de
leucemia aguda en cualquiera de sus
variedades.

Meta-analysis of prognostic factors related to mortality in children with acute lymphoblastic leukemia, Bol. Med. Hosp. Infant.
Mex. vol.69 no.3 México abr./jun. 2012

Meta-analysis of prognostic factors related to mortality in children with acute lymphoblastic
leukemia, Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.69 no.3 México abr./jun. 2012

ANOMALIAS GENÉTICAS
(2015) 47–60

TRATAMIENTO
• El tratamiento está dirigido hacia 2 aspectos importantes: el primero de ellos
es el específico antileucémico y se basa en el uso de medicamentos de
origen químico que se les conoce con el nombre de quimioterapia, cuyo
principal objetivo es erradicar, es decir, eliminar a todas las células
leucémicas del organismo.
• El segundo aspecto del tratamiento es el apoyo para las complicaciones
que por lo general presentan los pacientes en su ingreso como son: Anemia,
hemorragias, infecciones.

• Hay 4 fases básicas en todos los protocolos de tratamiento.
• Estas fases incluyen inducción de la remisión, el tratamiento de la
enfermedad clínica u oculto SNC (consolidación), la intensificación y la
terapia de mantenimiento.
• Los objetivos de la terapia de inducción son de alcanzar la remisión,
definida como la ausencia de evidencia de leucemia, lo que incluye la
ausencia de enfermedad del SNC o testicular, y tener un examen de
médula ósea que muestra celularidad normal con menos del 5% de
linfoblastos.
• La combinación de 3 fármacos de vincristina, un glucocorticoide, y la L-
asparaginasa induce la remisión con éxito en el 95% de los niños con LLA.

• La terapia intratecal ha incrementado la supervivencia libre de eventos
mediante la prevención de la recaída en el SNC, donde la barrera sangre-
cerebro proporciona un "santuario" de los agentes quimioterápicos
sistémicos.
• Dada inmediatamente después de la inducción de remisión, la terapia de
consolidación es particularmente importante en la LLA de riesgo alto, como
de células T y la forma infantil de todos, además de los pacientes con
enfermedad del SNC.

• La quimioterapia de mantenimiento por lo general incluye la administración
diaria de 6-mercaptopurina (6 MP) además de metotrexato intermitente.
• La duración del tratamiento difiere entre los centros y protocolos, pero, en
promedio, terapia dura 2,5 años. En general, los niños son tratados durante 3
años y las niñas 2 años, secundarias al reconocimiento de que los niños son
más propensos a recaer. La mayoría de las recaídas se tratan con
regímenes intensificación de la quimioterapia.

• Debido a las relativamente altas tasas de supervivencia libre de
enfermedad en la LLA, el trasplante de progenitores hematopoyéticos se
reserva para pacientes que no responden al tratamiento de inducción,
aquellos que recaen durante el tratamiento, o aquellos que recaen dentro
de 1 año después de la finalización de la quimioterapia.
• La estratificación de riesgo clásicamente se ha basado en los 2 factores
pronósticos que han sido más consistentes en análisis retrospectivos: edad
de presentación y el recuento inicial de glóbulos blancos.

COMPLICACIONES

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
> # Células mieloides
inmaduras en
medula ósea y
sangre.
Enfermedad aguda
catastrófica en sujeto
sano.
Episodio final de: Enf.
Mieloproliferativas
(LMC), policitemia
vera, mielofibrosis,
anemias refractarias.
Clasificacion FAB Y
OMS
Mieloblastos y
promielocitos
pueden contener
cuerpos de Auer.
Hematología en la practica clínica, LANGE

PRONOSTICO
Tasas de supervivencia libre de
eventos actuales de alrededor
del 80%.
La edad, el sexo, y el recuento
inicial de leucocitos se citan
constantemente como
importantes factores
pronósticos.
Los pacientes entre las edades
de 2 y 10 años tienden a tener
un pronóstico más favorable.
Las niñas tienen un pronóstico
más favorable que niños. La
razón no se entiende
completamente.
Recuento inicial de GB se
acepta como un indicador
pronóstico al momento del
diagnóstico. Las personas con
recuentos leucocitarios iniciales
altos (más de 50.000 por mm3)
tienen un peor pronóstico.

RETOS FUTUROS
• El futuro de toda la terapia implica la expresión de genes e
inmunofenotipificación. La clasificacion en diferentes grupos de riesgo que
influyen en las decisiones de tratamiento.
Los regímenes intensivos, incluyendo
los análogos de nucleósidos (tales
como gemcitabina y clofarabina),
han demostrado ser prometedores
en el tratamiento de niños con
leucemia altamente pretratados en
recaída o refractario.
Identificar terapias diana específica
para minimizar la toxicidad y
mejorar la supervivencia libre de
eventos.
El mesilato de imatinib es un
ejemplo de un inhibidor de una
tirosina quinasa implicada en la
patogénesis de la leucemia
mielógena crónica que ha
demostrado cierta eficacia

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