Este documento describe la nefropatía diabética, su fisiopatología, factores de riesgo, estadios y manejo. La nefropatía diabética es la principal causa de enfermedad renal crónica en el mundo y se caracteriza por la elevación progresiva de la excreción de albúmina urinaria asociada al incremento de la presión arterial. Su detección temprana y el control de la glucosa y la presión arterial pueden retrasar su progresión a insuficiencia renal.

1. Nefropatía Diabética
Dr. Raúl Valenzuela Córdova.
Servicio de Nefrología
Hospital Nacional Cayetano Heredia.

2. Nefropatía Diabética
• Elevación progresiva de la excreción de albúmina
urinaria.
– Asociada a incremento de la Presión arterial.
– Causa disminución de la TFG y eventualmente ERC-V.
– Pacientes generalmente tienen retinopatía diabética.
• Inicialmente elevación de proteínas urinarias es pequeña
y altamente selectiva: microalbuminuria.
• Detectada por métodos de inmunoensayo (no por tiras
reactivas).

3. Nefropatía Diabética
• En todo el mundo principal causa de ERC-V. Más del
40% de los casos.
– Se asocia a riesgo cardiovascular incrementado.
– Manifestación clínica más temprana es microalbuminuria.
– 20-30% DBM-1 y DBM-2 desarrollan nefropatía.
– Menor fracción DBM-2 progresan a ERC-V.

4. Nefropatía Diabética
• Asociación de hiperglucemia con complicaciones
microvasculares de la diabetes.
• En la enfermedad humana la evidencia es menos clara
y en solo 30% de los casos de diabetes se desarrolla
ND.
• La mayoría de los diabéticos presentan algún cambio
histopatológico que puede revelar daño renal, sin
embargo, conservan una función renal normal hasta el
momento de su muerte.

5. DBM-1
• Microalbuminuria generalmente aparece entre los 5 – 15
años de enfermedad.
• Sin intervención específica en otros 10 años progresión
de microalbuminuria a macroalbuminuria.
• Descenso de la TFG cuando está presente proteinuria.
• Si no es tratada, declinación progresiva en 10 años
hasta ERC-V.

6. DBM-1
• Incidencia acumulada de microalbuminuria: 35-40% a
los 25-30 años de diabetes.
– Microalbuminuria desarrolla 2-3% por año.
• Incidencia acumulada de proteinuria: 25% a los 25-30
años de diabetes.
– Un tercio de pacientes con microalbuminuria progresarán a
proteinuria a una tasa de 2-3% por año.
Casi todos los pacientes con proteinuria desarrollan ERC-V

7. DBM-2
• Incidencia acumulada y tasas de desarrollo de
microalbuminuria y de proteinuria son similares a la de
DBM-1.
• Variabilidad racial/étnica:
– Raza blanca tiene menor riesgo acumulado de desarrollo de
nefropatía.
– La enfermedad desarrolla más rápidamente en los no blancos.
– Indios Pima: > del 50% desarrollan proteinuria dentro de los 20
años de DBM.

8. Nefropatía Diabética
• Estudios longitudinales muestran que la TFG es
preservada en la etapa de microalbuminuria.
• Se ha demostrado que su inicio y curso puede ser
aminorado en grado significativo por múltiples
intervenciones.
• Estas intervenciones tienen su mayor impacto si son
instituidas tempranamente.

9. Nefropatía diabética.
• Hipertensión arterial. Enfermedad cardiovascular
prematura. HVI.
• Retinopatía.
• Neuropatía.
• Dislipidemia (↓HDL, ↑TG).
• Pobre control glicémico. Resistencia a la insulina.
Estas anormalidades empeoran conforme incrementa la proteinuria

10. Enfermedad cardiovascular
• Relación establecida entre nefropatía diabética y
enfermedad cardiovascular.
– ↑ riesgo cardiovascular a ↑ albuminuria, en DBM-1 y DBM-2.
• DBM-1:
– Con microalbuminuria RR de muerte cardiovascular es 1.2 que
en DBM-1 normoalbuminúricos.
– El riesgo se incrementa 10 veces con proteinuria.
– Datos similares en DBM-2.
• ERC de causa no diabética ↑ riesgo CV, pero el riesgo
es mayor en DBM.

11. Nefropatía diabética.
• Glicemia y niveles de presión arterial son los factores más
importantes en la iniciación y progresión de la nefropatía.
• Dislipidemia y tabaco pueden también ser deletéreos. No clara
evidencia establecida.

12. Nefropatía diabética
• Incremento de sus
dimensiones en 140%.
• Incremento del tamaño
de glomérulos y túbulis.
• Incremento de la TFG.

13. Fisiopatología de la proteinuria
• ↑ Excreción urinaria de
albúmina es de origen
glomerular.
– ↑ Presión intraglomerular.
– Pérdida de la negatividad
de glicosaminoglicanos
(membrana basal).
– ↑ del tamaño del poro.

14. Hiperglicemia
Factor causal clave de complicaciones vasculares.
Efectos nocivos por múltiples vías.

15. Toxicidad por glucosa
• Vía del Poliol.
– Exceso de glucosa en tejidos no insulinodependientes, vía
aldolasa reductasa producen sorbitol y fructosa.
– Alteran metabolismo energético celular, integridad de la
membrana y otras funciones.

16. Toxicidad por glucosa.
• Proteinkinasa C.
– Incremento de actividad sensibiliza a las células del músculo
liso vascular a los vasoconstrictores y factores de crecimiento:
HTA y aterogénesis.
• Glicosilación avanzada:
– La glucosa reacciona no-enzimáticamente con las proteínas
(lípidos y DNA) para formar los productos de glicación precoz.
– Posteriormente compuestos múltiples, muy reactivos
(glicosilación avanzada).

17. Glicosilación avanzada

18. Toxicidad por glucosa: glicosilación

19. Toxicidad por glucosa: glicosilación

20. Toxicidad por glucosa: glicosilación

21. Nefropatía diabética:
Mecanismos celulares y moleculares.
• ↑ actividad de factores de crecimiento.
– Factor de crecimiento ß-1 y factor de crecimiento del tejido
conectivo: cambios fibróticos en mesangio e intersticio.
• Factores hormonales:
– Hormona de crecimiento, factor de crecimiento insulina-like se
asocian con hiperfiltración e hipertrofia.
– Angiotensina II: ↑ permeabilidad capilar a proteínas;
proliferación de células mesangiales, acumulación de matrix
mesangial.

22. Nefropatía diabética
• Presión intraglomerular ↑ (vasoconstricción AE).
– Daño glomerular directo y por ↑ proteinuria.
– Exacerba cambios celulares y bioquímicos.
• Influencias genéticas:
– Habría susceptibilidad genética para el desarrollo de nefropatía.

23. Factores hemodinámicos serían
críticos en la progresión.
Injuria Cambios en la microcirculación
glomerular en glomérulos remanentes.
Hiperfiltración
Aumento de la presión
↑ Hiperfiltración Intraglomerular.
Sensibilidad ↑ a la angiotensina II

24. Diabetes Mellitus y Riñón

26. Nefropatía diabética.
Estadíos
• Estadío IV.
– Proteinuria persistente.
– Disminución de la TFG.
– Sindrome nefrótico.
– Glomeruloesclerosis,
engrosamiento de
membranas basales,
expansión mesangial.
– Aparición después de 15
años del diagnóstico.
Relación entre expansión mesangial (disminución
– Irreversible. del área de superficie de filtración) y ↓TFG.

27. Nefropatía diabética.
Estadíos
• Estadío V.
– Insuficiencia renal.
– Hipertensión arterial.
– Glomeruloesclerosis,
lesiones nodulares, fibrosis
intersticial, atrofia tubular.
– Aparición después de 20
años de evolución.

28. Nefropatía diabética:
Anormalidades microscópicas.
• Morfología del podocito
es anormal.
• Borramiento de los pies
de los podocitos y
pérdida de éstos. No
regeneración de éstos.
• Expresión disminuida de
nefrina.

29. Screening para nefropatía diabética
• Detección temprana ofrece la mejor chance de retardar
o prevenir progresión a ERC V.
– Screening para microalbunuria y proteinuira de forma
protocolizada es recomendada.
– Además del nivel absoluto de albuminuria, su tasa de cambio en
un año predice mortalidad y eventos cardiovasculares.
– No hay necesidad de realizar colecciones urinarias de 24 horas.
Microalbuminuria o proteinuria no necesariamente implica nefropatía
diabética, deben excluirse otras causas de enfermedad renal.

30. Screening para microalbuminuria
• Alícuota o colección urinaria de doce o 24 horas.
• Pruebas cuantitativas, sensibles, específicas para
albúmina.
• Recomendado ratio albumina/creatinina. Si se supera el
limite para microalbuminuria entonces proteinuria total.
• Realizarla al momento del diagnóstico en DBM-2.
– En ausencia de ella, el test debe ser realizado
anualmente.
• A los 5 años de enfermedad en DBM-1.

31. Excreción de albúmina
alícuota Colección 24 Colección
Categoría ug/mg horas minutada
creatinina (mg/24 horas) (ug/min)
Normal < 30 < 30 < 20
Microalbuminuria 30 - 299 30 - 299 20 - 199
Albuminuria ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200
clínica

32. Test para microalbuminuria
No
+ para albúmina
Si
Condición que puede
invalidar albuminuria
Si
Trate y/o espere
No Hasta que se resuelva. No
Repita test.
+ para proteínas
Si
Repita test microalbuminuria
2 veces en 3 a 6 meses
No
Repita en un año 2 de 3 test positivos?
Si
Microalbuminuria, inicie tratamiento Test en cada visita

33. Prevención primaria de nefropatía
Objetivo final:
Prevenir el desarrolla de nefropatía
diabética.

34. Prevención primaria de nefropatía.
Estudio DCCT , UKPDS :
• Control de glicemia:
– Establecieron que terapia intensiva de DBM reduce el riesgo de
microalbuminuria y nefropatía manifiesta.
– Conseguir el menor valor posible de HbA1.
• Control de Presión arterial:
– Adecuado control reduce el riesgo de microalbuminuria y
nefropatía.
– Límite superior aceptable 130/75 mmHg.

35. Manejo de microalbuminuria y proteinuria
• Ocurrida albuminuria, no es posible detener la
progresión, pero si retardarla.
– Control de Glicemia.
– Control de PA es crucial.
• Caída de tasa de FG puede ser reducida de 12 ml/min/año a < 5 ml/min/año
si es adecuadamente controlada.
• Con control agresivo es posible en algunos pacientes con proteinuria
persistente reducirla al rango de microalbuminuria por muchos años y
mantener la FG.
Objetivos: DBM-1 PA <120/70 mm Hg; DBM-2 <130/75 mm Hg.

36. Control Presión arterial
• En DBM-1 HTA manifiesta con aparición de
microalbuminuria.
• En DBM-2 HTA esta presente al momento del
diagnóstico en un tercio de pacientes.
• Coexistencia de intolerancia a la glucosa, HTA, ↑ LDL y
TG, ↓ HDL, obesidad: sindrome X.
• Adecuado control reduce el riesgo de microalbuminuria y
nefropatía.

37. Control Presión arterial
• En general en ambos tipos HTA está asociada con
volumen plasmatico aumentado, ↑ RVP, y actividad de
renina disminuida.
• HTA acelera progresión de nefropatía diabética.
• Terapia agresiva reduce caída de TFG.
• Reduce necesidad de diálisis y mortalidad.

38. Manejo de microalbuminuria y proteinuria
• Reducción de la presión intraglomerular (factor de
progresión).
– Efecto vasoconstrictor de angiotensina II: Utilizar inhibidores del SRAA.
Bloqueadores de los receptores de angiotensina: BRATII.
– Reduce progresión de nefropatía incipiente a proteinuria aún en pacientes
normotensos. (reducción del riesgo 65%). Efecto independiente sobre efectos en
la PA. Dosis máxima de fármacos.
Reducción en PA sistémica y albuminuria es similar con las dos clases de
drogas usadas individualmente. Cuando BRATII son añadidos a IECA
se alcanzan mayores reducciones.

39. IECA
• IECA en pacientes hipertensos con DBM-1 ↓ niveles de
albuminuria y progresión de enfermedad renal en
comparación con otros antihipertensivos.
• Beneficio en ↓ niveles de microalbuminuria en DBM-1
normotensos, y en DBM-2 normotensos e hipertensos.
• IECA: efecto de clase. Elección depende de costos y
adherencia.

40. Manejo de microalbuminuria y proteinuria
• Ingesta proteica:
– Reducción reduce la tasa de progresión de proteinuria en
DBM-1.
– 0.8 – 1.0 g/Kg/d.
– Dieta con proteínas vegetales reduce albuminuria mas que con
proteínas animales.
• Factores de riesgo cardiovascular:
– Manejo agresivo reduce riesgo de progresión de enfermedad
renal. (reducción de peso, ejercicio, no tabaco, ↓ HBA1c, lípidos,
PA).
– ↓Mortalidad y morbilidad CV 50%, progresión a proteinuria y
retinopatía 60%.

41. Manejo de microalbuminuria y proteinuria
• Enfermedad renal terminal:
• Referencia temprana a nefrología.
• Preparación estructurada física y psicológica para TRR.
• Manejo de enfermedad ósea, anemia.