1. Experiencia y Lecciones Aprendidas del Embarazo Complicado por la Hipertensión Arterial Dr. Percy Pacora Portella Jefe de la Seccion de Obstetricia, U.N.M.S.M. Instituto de Patologia-Facultad de Medicina UNMSM Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome” [email_address]

2. “ El Ser Humano se inicia con la Concepción”

3. Williams SR.NEJM2002:347:610 Zigote Oocito Espermatozoide

4. 0 75 100 20 24 28 40 Permeabilidad Placentaria (porcentaje de máximo) 0 Duración del Embarazo (semanas) Nutrición Fetal Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981 25 32 36 4 16 8 12 50 placentaria Ovulación Parto Nutrición trofoblástica Permeabilidad

5. “ El Embarazo representa la continuación de la vida”

6. La madre es la fuente de alimento al feto MADRE FETO PLACENTA Glucosa Glucosa Aminoácidos Aminoácidos Acidos grasos libres Acidos grasos libres Cetonas Cetona Glicerol Glicerol INSULINA Insulina Lactógeno Placentario Adaptado de Freinkel N, 1980 Oxígeno Oxígeno

7. Columna de celulas vellosas de anclaje Membrana basal Espacio sanguineo materno Vasos uterinos Invasión Células citotrofoblasto Vellosidad flotante Estroma fetal Fisher S and Roberts J, 2000

8. Célula Trofoblástica Célula Endotelial Arteria Espiral Roberto Romero,1987

9. Porción Decidual Porción Miometrial Normal Toxemia Arteria Uteroplacentaria Arteria Uteroplacentaria Roberto Romero,1987

10. DECIDUA MIOMETRIO Región Modificada completamente Región Modificada parcialmente Región No modificada Células citotrofoblasto Túnica media Fisher S and Roberts J, 2000

11. Placenta Espacio Intervillelloso Decidua Arteria espiral Arteria Basal Arteria radial Arteria arcuata Roberto Romero,1987 Placentación normal

12. Placenta Espacio Intervillelloso Decidua Arteria espiral Arteria Basal Arteria radial Arteria arcuata Roberto Romero,1987 Placentación anormal

13. Roberto Romero,1988

14. Roberto Romero,1988

15. Columna de celulas vellosas de anclaje Membrana basal Espacio sanguineo materno Vasos uterinos Invasión Células citotrofoblasto Vellosidad flotante Estroma fetal Fisher S and Roberts J, 2000 “ Preeclampsia y la Eclampsia Estan Determinadas por la Situacion Social de la Mujer” Dr. Percy Pacora Portella Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. Hospital Nacional Docente Madre-Niño "San Bartolomé”, Lima,Perú Instituto de Patología, U.N.M.S.M.

16. Herencia Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Nutricional Infeccioso Social Toxemia del Embarazo Ambiente Metabolico Toxico Emocional Pacora P ,2007

20. Placenta en raqueta

21. Placenta: Tamaño Anormal Pequeña Normal

22. Necrosis Fibrinoide Lumen reducido Hipertrofia del músculo liso Hiperplasia de célula miointimal Necrosis lipoide de células musculares (“Células burbujas”) Ateroesclerosis Aguda inducida por la toxemia en segmento miometrial de la arteria espiral

23. Cambios en la arteria espiral inducido por la toxemia en el segmento decidual Trombo Endotelio denudado Placa ateroesclerótica aguda Necrosis fibrinoide

24. Hiperplasia de las células endoteliales de vasos coriónicos (IHQ:Colágeno IV)

25. Hiperplasia de las células endoteliales de vasos coriónicos (H-E)

26. Hiperplasia de las células endoteliales de vasos coriónicos (IHQ:Colágeno IV) Vasos coriónicos con hiperplasia de la pared vascular y disminución de la luz vascular

27. Necrosis fibrinoide de vasos deciduales Ludmir J and Smith RN. NEJM 1998;339:906-913

28. Placenta: Nudos sinciciales, vasculopatia decidual, aterosis aguda y trofoblasto inmaduro Williams W, et al. NEJM 2005;353:2590-2600

29. Hiperplasia de las células endoteliales de vasos coriónicos (IHQ:Colágeno IV)

30. Aterosis aguda de Vasos Deciduales e hiperplasia de las células endoteliales

31. Hiperplasia de las células endoteliales de vasos coriónicos (IHQ:Colágeno IV) Vasos deciduales con hiperplasia de la pared vascular y disminución de la luz vascular

32. Hiperplasia y disrupción de las células endoteliales de vasos coriónicos (IHQ:Colágeno IV)

34. Riñon: Glomeruloendoteliosis Ludmir J and Smith RN. NEJM 1998;339:906-913

35. Cortesía: Dr. Manuel Purizaca Edema de vulva y petequias (Microangiopatia)

36. Cortesía: Dr. Manuel Purizaca Edema de vulva y petequias (Microangiopatia)

38. Cortesía: Dr. Manuel Purizaca Hematoma hepático en necropsia

39. Cortesía: Dr. Manuel Purizaca Hematoma hepático

41. Cortesía: Dr. Manuel Purizaca Ictericia Conjuntival por Anemia Hemolitica

42. Cortesía: Dr. Manuel Purizaca Equimosis y petequias por trombocitopenia

43. Cortesía: Dr. Manuel Purizaca Sangrado por trombocitopenia

45. Pancreatitis (Colección Peri pancreática) Parmar M. JOP. J Pancreas (Online) 2004; 5(2):101-104.

46. Pancreatitis (Colección Peri pancreática) Parmar M. JOP. J Pancreas (Online) 2004; 5(2):101-104.

47. Pancreatitis (OPN: Necrosis Pancretica organizada) Parmar M. JOP. J Pancreas (Online) 2004; 5(2):101-104.

49. Cortesía: Dr. Manuel Purizaca Dificultad Respiratoria del Adulto

51. Eclampsia (Edema subcortical) Primera convulsión Segunda convulsión Schwartz RB, et al. Radiology. 2000;217:371-376

52. Eclampsia (Microhemorragia subcortical) Schwartz RB, et al. Radiology. 2000;217:371-376

53. Cortesía: Dr. Manuel Purizaca Coma

54. Eclampsia (Hemorragia cerebral) Munjuluri N, et al. BMJ 2005;331:1070-1071

55. Cortesía: Dr. Manuel Purizaca Eclampsia: Amaurosis

56. Cortesía: Dr. Manuel Purizaca Eclampsia : Traumatismo cráneo-encefálico post convulsión

57. Cortesía: Dr. Manuel Purizaca

58. Hipertension y Embarazo: Experiencia en Lima

59. Preeclampsia 7,993 8,07% - Leve 5,201 5,25% -Severa 2,792 2,82% Eclampsia 92 0,09% Hipertensión pregestacional 178 0,17% Hipertensión transitoria 243 0,24% Prevalencia y Clasificación de la hipertensión arterial asociada a la gestación en 98,956 embarazos en Lima . Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”, Enero 1991-Diciembre 2006. Lima, Perú. Clasificacion Numero Frecuencia

60. Factores de Riesgos Maternos en 6438 Embarazos con Preeclampsia Comparado con 40,737 Embarazos sin Preeclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999. Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95% Aborto previo 0,87 - 0,99 <0,05 Un hijo previo 0,59 - 0,66 <0,001 Cesarea previa 0,77 - 0,96 <0,01 Talla menor de 156 cm 0,88 - 0,98 <0,01 Talla menor de 160 cm 0,83 - 0,94 <0,001 Ruptura prematura membrana 0,73 - 0,88 <0,001 I.M.C. < 20 kg/mt2 0,69 - 0,82 <0,001 Parto vaginal espontáneo 0,33 - 0,36 <0,001 Ausencia de control prenatal 0,67 - 0,78 <0,001 Hemorragia 1er trimestre 0,29 - 0,79 <0,001 Valor p 0,93 0,63 0,86 0,93 0,88 0,80 0,75 0,72 0,48 0,35 Hemorragia en el embarazo 0,26 - 0,38 <0,001 0,32 Alfabeta 0,14 - 0,34 <0,001 0,22

61. Factores de Riesgos Maternos en 6438 Embarazos con Preeclampsia Comparado con 40,737 Embarazos sin Preeclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999. Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95% Infección puerperal 1,13 - 1,84 <0,001 I.M.C. > 34,9 kg/mt2 1,92 - 3,06 <0,001 Desproporción feto-pélvica 1,19 - 1,83 <0,01 Infección urinaria 1,16 - 1,35 <0,001 Hemorragia puerperal 1,17 - 1,75 <0,001 Hemorragia tercer trimestre 1,21 - 1,87 <0,001 I.M.C. > 24,9 kg/mt2 1,41 - 1,57 <0,001 Parto por cesarea 2,46 - 2,75 <0,001 1,54 - 2,14 <0,001 Parto vaginal instrumentado 2,24 - 2,86 <0,001 Valor p 1,44 2,43 1,48 1,25 1,43 1,50 1,49 1,81 2,53 2,60 Hipertensión previa 1,65 - 4,51 <0,001 2,73 Prediabetes - diabetes Edad mayor de 30 años 1,02 - 1,15 <0,001 1,09 Madre soltera 1,07 - 1,24 <0,001 1,15 Parto pretérmino 1,09 - 1,26 <0,001 1,17

62. Factores de Riesgos Fetales en 6438 Embarazos con Preeclampsia Comparado con 40,737 Embarazos sin Preeclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999. Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95% Apgar bajo minuto 1 1,25 - 1,49 <0,001 Sepsis neonatal 1,30 - 1,68 <0,001 Apgar bajo minuto 5 1,01 - 1,39 <0,05 Morbilidad neonatal 1,34 - 1,57 <0,001 Hiperbilirrubinemia 1,39 - 1,83 <0,001 Recién nacido GEG 1,01 - 1,22 <0,001 Dificultad respiratoria 1,30 - 1,77 <0,001 2,04 - 2,23 <0,001 Recién nacido PEG 1,79 - 2,11 <0,001 Valor p 1,37 1,47 1,18 1,45 1,60 1,11 2,14 1,94 1,52 Bajo peso al nacer 2,25 - 2,66 <0,001 2,45 R.C.I.U 2,30 - 3,01 <0,001 2,63 Alumbramiento incompleto Embarazo múltiple 3,16 - 4,15 <0,001 3,62 Sexo varón 1,01 - 1,11 <0,05 1,05 Neonato pretérmino 1,09 - 1,26 <0,001 1,17

63. Factores de Riesgos Fetales en 58 Embarazos con Eclampsia Comparado con 47,120 Embarazos sin Eclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999. Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95% Apgar bajo minuto 5 1,49 - 9,37 <0,01 Morbilidad neonatal 1,14 - 4,26 <0,001 Apgar bajo minuto 1 1, 57- 5,64 <0,01 Alumbramiento incompleto 3,28 - 9,48 <0,001 Mala presentación fetal 1,08 - 1,38 <0,001 Parto pretérmino 1,23 - 4,00 <0,001 Privación social severa 1,13 - 19,23 <0,001 2,94 - 8,51 <0,001 Embarazo múltiple 1,31 - 10,09 <0,001 Valor p 3,74 2,20 2,98 5,57 1,22 2,22 5,00 3,64 4,67 Desproporción feto-pélvica 2,26 - 17,34 <0,001 6,26 Hipertensión previa 1,56 - 83,91 <0,001 11,46 Parto por cesarea Muerte materna 8,17 - 493,8 <0,001 63,54 Recién nacido PEG 1,32 - 5,17 <0,001 2,61 Bajo peso al nacer 1,61 - 6,02 <0,001 3,12

64. Factores de Riesgos Fetales en 44 Embarazos con Eclampsia Comparado con 6,788 Embarazos sin Eclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999. Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95% Muerte materna 5,45 - 485,18 <0,05 1,45 - 5,07 <0,001 Valor p 2,71 51,46 Desproporción feto-pélvica 1,36 - 12,51 <0,05 4,13 Alumbramiento incompleto Ausencia de control prenatal 1,10 - 2,64 <0,001 1,70

65. Herencia Respuesta Local/ Específica Respuesta General/ Inespecífica Anatómico Daño Endotelial Ambiente Metabolico Toxico Nutricional Infeccioso Vascular Sicológico Social Factores estresantes condicionantes Madre Embrion-Feto Placentacion Anormal Hipoxia placentaria (respuesta adaptativa) Preeclampsia Eclampsia Pacora P. 2007 http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/ginecologia/vol53_n4/pdf/A08V53N4.pd

66. Diez Importantes Lecciones Aprendidas de la Preeclampsia y Eclampsia

67. La eclampsia es un evento súbito y esta asociado a mayor riesgo de muerte materna. La hipertensión arterial en la eclampsia es sólo uno de los componentes de este sindrome y no es el más importante. Lección Uno

68. El signo clínico más importante para detectar precozmente la eclampsia son los signos premonitorios de eclampsia. Lección Dos

70. La preeclampsia se detecta en el control prenatal y debido a la manifestación subclinica de la enfermedad se asocia a mayor deterioro en la salud fetal que la eclampsia Lección Tres

71. La edad gestacional antes de las 36 semanas en el sindrome de preeclampsia debe considerarse como un signo de severidad independiente de otras manifestaciones clínicas Lección Cuatro

72. La eclampsia es una enfermedad vascular materna de grado severo y se debe actuar con urgencia por el gran riesgo de muerte materna asociada a ella. Lección Cinco

73. La gravedad de la preeclampsia sólo se puede determinar retrospectivamente luego del parto. Por lo tanto, es muy lesivo para la madre y el feto considerar la gravedad de la preeclampsia basandose únicamente en los niveles de presión arterial y proteinuria Lección Seis

74. No se debe permitir el manejo ambulatorio de la preeclampsia “leve” menor de 34 semanas porque en realidad estamos ante una enfermedad vascular materno-fetal grave. Estos embarazos deben ser transferidos a centros de atención de tercer nivel de resolución Lección Siete

75. Todo embarazo complicado con preeclampsia mayor de 34 semanas debe ser inducido o provocarse el parto, de preferencia, en centro de atención de tercer nivel. Lección Ocho

76. La placenta es el órgano más importante que nos permite establecer el daño vascular de la preeclampsia y eclampsia. Por lo tanto, debe examinarse cuidadosamente y enviarse a estudio por patología por el mayor riesgo de infecciones perinatales y alteraciones morfológicas asociadas Lección Nueve

77. La preeclampsia y la eclampsia corresponden a dos enfermedades vasculares con diferente espectro clínico y su aparici ó n esta condicionado por la situaci ó n social de la mujer Lección Diez

78. La Gran Lección

79. Primera Gran Lección La enfermedad vascular manifestado en la vida adulta como hipertensión arterial, enfermedad coronaria, diabetes mellitus y enfermedad cerebral vascular tienen su origen edurante el desarrollo fetal

80. La mala historia reproductiva de la mujer anuncia el desarrollo de la enfernedad vascular en ella, sus hijos y la familia debido a la existencia de los ocho factores condicionantes de la enfermedad Humana. Segunda Gran Lección

81. Los profesionales del cuidado de la salud debemos ser los principales promotores del autocuidado y el desarrollo de la cultura de paz y del buen trato a fin de evitar el desarrollo de las enfermedades crónicas en el ser humano y su transferencia a la descendencia. Tercera Gran Lección

82. Herencia Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica: Sindrome Metabolico Anatómico Nutricional Infeccioso Social Enfermedad Vascular Ambiente Metabólico Toxico Sicológico http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/ginecologia/vol53_n4/pdf/A08V53N4.pd

83. Cuidar la salud de la mujer significa cuidar la salud de la humanidad

85. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org