Abonnement 2015 à l'association 'Peuples Sans Frontières' Monde

1. Association « Peuples Sans Frontières » Monde
Humanitaire, Environnementale et A compléter pour toute demande d'adhésion
Observation des Droits de l'Homme –
20 Boulevard Docteur Estradère – Appt.4 Abonnement personnel Familial
31110 Bagnères de Luchon - (Informations Confidentielles)
RNA : W072002590 – Préfecture de Privas
Département (07) - SIRET : 803 295 138 00017
Contact Mail : psf.infos.ong@gmail.com Date :
Madame Monsieur
NOM
Nom de jeune fille
Prénom
État civil Célibataire Marié(e) Concubinage Divorcé(e) Veuf/veuve
Date de Naissance Lieu
Nationalité Numéro de Sécurité Sociale
Numéro de CNI Délivrée à :
Adresse Postale
Complément d'adresse
Code Postal Ville Pays
BULLETIN D'ABONNEMENT N°
Code
CADRE RESERVE A PSF MONDE
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2. Mail
Téléphone mobile : Fixe :
Profession :
Formation(s) :
Diplôme(s) :
Permis de conduire
OUI NON
Catégorie(s)
Loisirs :
Votre projet :

3. Votre engagement dans le bénévolat :
En France Département(s) / Région(s) Pays
Vos expériences professionnelles marquantes
Nombre adhésion(s) famille : 1 2 3 4 5 Autre (préciser)
Sa composition
Votre appartenance ou pensée religieuse (dans le but de vous associer dans votre mode de vie souhaité)
Vos spécificités de santé concernées par nos activités à nous signaler :

4. Modalité de règlement : Indication de votre mode de règlement
Adhésion <<< >>> Don
Je joins mon règlement par chèque d'un montant total de Euros
A l'ordre de :
ou par :
Espèces Virement (un RIB vous sera communiqué)
NB : Merci de nous joindre sur feuille séparée toutes informations / suggestions complémentaires
Peuples Sans Frontières
Appartement Numéro 4
20 Boulevard Docteur Estradère
31110 Bagnères de Luchon
* Montant adhésion année 2015 fixée à 10 euros par adhérent(e)s.