Conférence Aswad

1. Raideur du coude.
Gestion et Prévention.
Richard Aswad
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive
(www.icos13.com)
Marseille

2. “Plus que la douleur, la raideur du coude
est toujours une catastrophe fonctionnelle”
(G.Saillant)

4. La raideur est la complication la
plus fréquente

5. Avant tout
 Rôle du coude est de positionner la main et
d’assurer une certaine force (lancé) ou une
résistance (arts martiaux)
 La mobilisation du coude fait part intégrale de la
chaîne cinématique du membre supérieur.
 Articulation peu portante, sauf dans certains sports

6. L’articulation la moins
coté
 Diagnostic
 Chirurgie
 Radiologie
 Rééducation
 Orthèse

7. Définition
 Limitation de la mobilité articulaire
 Rarement localisée à un seul secteur
 Elle est dite
 Très grave : 0 - 30°
 Grave : 31 - 60°
 Modérée : 61 - 90°
 Minime : 91 - 120°

8. Étiologies
 Post traumatiques
 Fractures : os et cartilage
 Luxations
 Séquelles :
 Pseudarthroses
 Cals vicieux

9. Étiologies rares
 Microtraumatiques
 Sport et hyperutilisation
 Arthrose : Ostéophytose, butoir,
comblement des fossettes
 CEIA : fractures ostéo-
chondrales
 Ostéochondrite disséquante
 Brides cicatricielles intra
articulaires
 Conflits postéro-méd, postéro-lat
 Autres : PR, arthrites
septiques…

10. Physio-pathologie
 Limitation mécanique par :
 Rétractions capsulo-ligamentaires
 Butoirs osseux
 Cal vicieux
 Comblements des fossettes
 Corps étrangers
 POA
 Adhérences intra-articulaires
 Rétractions parties molles

11.  La raideur est
proportionnelle à la force
initiale du traumatisme et
l’extension lésionnelle
(Morey).
 La durée de
l’immobilisation est un
facteur Principal dans
l’apparition d’une raideur
post-traumatique

12. Symposium SOFCOT 1971
Étiologies %
Fractures sus et intercondylienne plâtrées 32
Fractures sus et intercondylienne opérées 25
Fractures supracondylienne plâtrées 15
Fractures supracondylienne opérées 15
Fractures condyle 10
Fractures tête radiale 12
Fractures olécrane 6
Luxations + fractures parcellaire 10
Luxations isolées 9
Autres traumatismes 12

13. 3 questions doivent se
poser devant une raideur du
coude avant tout geste
chirurgical

14. 1ère question
Pourquoi est-il raide ?

15. Existe t’il des lésions associées
aux modifications capsulo-
ligamentaires
 Corps étranger intra articulaire
 Cal vicieux intra ou péri articulaire
 Déstabilisation osseuse et/ou ligamentaire
 Matériel d’ostéosynthèse vulnérant

16. 2ème question
 Quelle est son évolution spontanée?
 Les raideurs pures
 à anatomie ostéo-articulaire intacte ou
rétablie : laisser le temps au temps
 Je me donne un an de rééducation bien suivit

17. 2ème question
 Quelle est son évolution spontanée?
 Lesraideurs sur anatomie perturbée :
Urgence de rétablir l’anatomie, et
selon les cas, la mobilité.

18. 3ème question
La tolérance fonctionnelle est elle
acceptée ou une chirurgie libératrice sera
tentée ?
 La chirurgie en dernier recours
 Estimation Bénéfices / Risques
 Contrat moral de la prise en charge post-
opératoire

19. Le contrat moral
Un profond soutien psychologique pendant
toute la phase de récupération et de
maintien des amplitudes. Le patient doit être
prévenu, pendant les multiples
consultations pré-opératoires, sur les
difficultés de maintenir une volonté de
continuer la rééducation post-opératoire.

20. La gestion du coude raide

21. Tout ce qui est gagné par la nature
est acquis et tout ce qui est gagné
par la chirurgie peut être perdu

22. A savoir
L’ablation isolée du matériel
d’ostéosynthèse n’a jamais permis de
récupérer les amplitudes articulaires

23. Raideur Pure < 1 an
 Interroger le patient sur la prise en
charge initiale
 Immobilisation ?
 Durée
 Autorééducation ?
 Durée et fréquence
 Kinésithérapie ?
 Durée et fréquence
 Autres :
 Natation, orthèses statiques, dynamiques…

24. Raideur Pure < 1 an
 Si mauvaise prise en charge globale
 Expliquer la cause au patient et au kiné
 Conseiller le patient et guider le kiné
 Contacter le kiné
 Encourager le patient et « pousser le à
l’extrême »

25. Raideur Pure < 1 an

26. Raideur Pure < 1 an

27. Raideur Pure < 1 an
« Jusqu’aux larmes aux yeux »

28. Raideur Pure > 1 an
 Secteur fonctionnel et peu de gêne
 Pas de chirurgie
 Limitation sévère des amplitudes
 Discussion d’une arthrolyse
 À ciel ouvert
 Arthroscopique
 Bilan pré-opératoire
 Expliquer « l’enfer »

29. Raideurs « non pures »
 Évaluer les dégâts articulaires et
essayer rapidement de faire mieux

30. Bilan Clinique

31. L’aspect psychologique

33. Bilan pré-opératoire
Evaluer le handicap
 Secteur de mobilité articulaire
 Cotation : SECTEUR UTILE 0/20/120
 Perte de pronation = pathologie scapulaire
Évaluation du nerf ulnaire ++++
Instabilité, ATCD chirurgie ( CRO: transposition ? )

34. Imagerie
 Radiographies +++ : F-P-3/4
incidences olécrane
 Scanner: cal vicieux,
ostéophytes…

35. Imagerie
 Arthroscanner et / ou ArthroIRM : pathologie
osseuse ou synoviales actives, anomalies
capsulo-ligamentaires, ostéomes, comblement
des fossettes…

36. Autres examens
 Scintigraphie :
 Peu spécifique (ostéome ostéoïde)
 Bilan biologique :
 Arthrite septique
 Bilan inflammatoire
 EMG :
 Recherche d’une atteinte neurologique

37. Principe de la chirurgie
 Enlever les buttoirs osseux
 Libérer les adhérences
 Section et/ou excision capsulo-
ligamentaire à la demande
 Rétablir l’anatomie osseuse
 Ne pas oublier le nerf ulnaire
 Assurer une rééducation
immédiate

38. Résultat espéré
 Seules, les amplitudes acquises en
per-opératoires sous l’effet de la
pesanteur seront maintenu en post-
opératoire +++
 Possibilité de perte de mobilité dans
le mois suivant l’arthrolyse

39. Le risque chirurgical

41. A ciel ouvert

42. Arthroscopie
 Indication bien réfléchi
 Raideurs pures
 Techniquement très exigeante
 Courbe d’apprentissage longue
 Récupération plus rapide
 Stressante ++

44. Anesthésie
 Pas d’arthrolyse si pas
d’ALR
 KT continu
 Analgésie post-op +++
 Conscience du patient de
la disparition de l’obstacle
mécanique ++

45. Rééducation post-opératoire
Aussi
importante que
l’acte chirurgical lui
même…

46. Quelques principes
 L’hématome ne doit pas être massé.
 Mobilisation la plus précoce
 Se donner du temps
 Un coude nécessite entre 1 et 16
heures de rééducation par jour !!
 Importance de la gestion de la
douleur

47. Pendant l’hospitalisation

48. À domicile
 Patient ayant bien compris le
contrat moral
 Le principe « des larmes aux
yeux »
 La bonne information:
 Ce qu’il peut faire
 Ce qui est interdit
 Relation permanente avec
son chirurgien et son kiné
 Arthromoteur (arthrolyse)

49. Chez le kiné

50. Chez le kiné
 Tous les jours
 Mettre en confiance
 Ne montrer aucune inquiétude

51. Chez le kiné
 Se donner tous les
moyens
 Manuellement +++
 Arthromoteur
 Balnéothérapie
 Orthèses de posture
 Statiques
 dynamiques
 Se donner tout le temps
nécessaire
 Encourager et
responsabiliser
 Penser au nerf ulnaire

52. L’arthromoteur
 est utile dans certains coude dit
« susceptibles » nécessitant des séances
plus longues qui en pratique sont difficiles
d’être réalisées que manuellement.
 ne remplace en aucun cas la rééducation
manuelle par le kinésithérapeute. Il permet
de « chauffer » et maintenir les amplitudes
en recréant un plan de glissement.

53. Essayons de
comprendre pour
limiter les dégâts

54. SOS

55. Une bonne prise en charge initiale
 par l’urgentiste, le chirurgien et le
kiné
 et éviter une mauvaise explication ou
compréhension de la pathologie pour
le patient
 Il faut expliquer …

56. Expliquer
 Le sang est « l’ennemie » des articulations et
surtout celle du coude.
 Chez l ’ adulte, l ’ immobilisation prolongée du
coude est un « crime » sauf rare exception, même
si pour le patient fracture = plâtre
Trop tard,
je suis
collé

57. L’antalgie
 Gérer la douleur et l’inflammation
 La douleur entraine une « peur de
déplacer quelques choses » pour le
patient et même pour le kiné

58. La Prévention
 La mobilité du coude après une
fracture ou une luxation continue à
s’améliorer d’autant plus que les
exercices de rééducation sont
réalisés et que toute intervention
inutile est évitée… (Green)

59. Maçon de 21 ans

63. Primum non nocere
Il est à nous de prouver que le traitement que nous offrons,
aboutit à un meilleur résultat que celui de l’évolution
naturelle de la maladie …

64. Il faut prendre la bonne décision

66. L’instabilité du coude ne se résume
pas à une prothèse de tête radiale

69. La communication
 Entre chirurgien et kiné est plus
qu’obligatoire
 La prescription est un outil
fondamental
 Description des lésions
 Notion de stabilité ou d’instabilité
 Consolidation acquise ou pas
…

70. La communication
 Lekiné doit contacter le chirurgien
en cas de doute, d’incompréhension
ou d’hésitation.

71. Conclusion
Ce n’est que par la parfaite
collaboration que le « contrat moral »,
établi entre le chirurgien, le
rééducateur et le patient, aboutit à un
résultat fonctionnel correcte évitant
ainsi le drame du coude raide…

72. Difficile de
se détendre