Placenta

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Placenta

  1. 1. 64 S e conoce como placenta previa a una condición en la que la inserción de la placenta ocurre de forma anormal. Esta ano- malía se da en el segmen- to inferior del útero, cerca del orificio cervical inter- no, que es la zona donde ocurre el borramiento y dilatación durante el tra- bajo de parto, y en ocasio- nes cubre parcial o total- mente el orificio cervical interno. Esta condición anómala de la inserción de la pla- centa ocurre en casi cuatro de cada mil embarazos; en México se han reportado casos entre el 3% y 5% de las gestaciones. Se presenta un aumento significativo en la posibilidad de hemorragias desde el segundo trimestre hasta la resolución del embarazo, lo cual expone a la paciente a una transfusión de sangre, incisión quirúrgica como la cesárea y, en ocasiones, a la necesidad de ser some- tida a una histerectomía obstétrica (extirpar el útero) y con ello a que aumenten los días de estancia intrahos- pitalaria. Este padecimiento se da en mayor número en personas con antecedentes de cirugía uterina previa, mujeres mayores de 35 años, así como en mujeres multíparas (que han tenido más de tres partos) en comparación con las nulíparas (ninguno). PLACENTA PREVIA SALUD
  2. 2. 65 Se han reconocido como factores de riesgo las siguien- tes condiciones: • Fertilización tardía • Respuesta alterada del endometrio • Edad materna avanzada • Multiparidad • Embarazos múltiples • Cirugía uterina previa • Vascularidad defectuosa Causas Las causas reales de esta anomalía aún se descono- cen. Se mencionan varios eventos relacionados, como la implantación tardía del huevo, disminución de la ca- pacidad del endometrio, así como otras alteraciones endometriales (capa funcional del útero) que son cau- sadas por anormalidades en la vasculatura endome- trial y decidual, provocadas por tumores, cicatrices y trastornos circulatorios. Cuando previamente existe un antecedente de cesá- rea o placenta previa, el riesgo es cuatro veces mayor. Además, es un factor que puede provocar una patolo- gía en la placenta denominada placenta acreta hasta en 24%, el cual se va incrementando con el número de cesáreas previas. Clasificación: Existen varias clasificaciones. A continuación, mencio- namos las más comunes y funcionales: Inserción baja. Es cuando el borde inferior de la placenta se encuentra en el segmento uterino inferior, pero a más de 7cm de distancia del orificio cer- vical interno. Previa marginal.Cuan- do el borde placentario inferior se encuentra en el segmento uterino infe- rior, a menos de 7cm del orificio cervical interno. Previa parcial. Cuando la placenta cubre el ori- ficio cervical interno y el cuello se encuentra ce- rrado, pero cuando existe dilatación igual o mayor a 3cm, sólo la cubre par- cialmente. Previa total. La placenta cubre la totalidad del ori- ficio cervical interno aún con dilatación avanzada. Durante la primera fase del trabajo de parto, una www.todopapas.com.mx Por Dr. Jesús E. Luján Irastorza Médico Ginecólogo-Obstetra y Medicina de la Reproducción Humana
  3. 3. 66 placenta de inserción baja puede volverse marginal y una marginal convertirse en parcial. Diagnóstico: • Desde el punto de vista clínico, el sangrado trans- vaginal de variable magnitud durante la segunda mi- tad del embarazo, es el signo para el diagnóstico de la placenta previa; lo característico de este sangrado es que se presenta de manera súbita y no causa dolor, incluso en presencia de contracciones uterinas. • El mecanismo por el cual se presenta el sangrado es mecánico por desprendimiento placentario. Durante el desprendimiento del borde placentario y de la separación de las vellosidades coriales, se pue- de desarrollar un sangrado de origen fetal. Detectar la presencia de eritrocitos fetales es importante desde el punto de vista de inmunización, así como en algunos casos de pérdida sanguínea fetal importante. El hecho de que no se presente un sangrado antes del trabajo de parto no descarta el diagnóstico de placen- ta previa, ya que hasta el 10% de los casos del primer episodio de sangrado se presenta durante el mismo. Por lo general, los episodios de hemorragia mejoran y desaparecen con el manejo. Sin embargo, en ocasio- nes el episodio puede ser tan importante que requiere de interrupción inmediata del embarazo. El estado ge- neral de la paciente con esta condición médica va en relación directa con la magnitud de la hemorragia. Existen diversas condiciones médicas que deben ser des- cartadas y deben diferenciarse de la placenta previa: • Desprendimiento prematuro de la placenta nor- moinserta • Ruptura del seno marginal • Ruptura uterina • Cáncer de cérvix • Pólipos y discrasias san- guíneas Actualmente el diagnós- tico de la mayoría de las placentas previas es rea- lizado mediante ultraso- nografía rutinaria del se- gundo trimestre, por vía vaginal. Este ultrasonido transvaginal en cualquier edad gestacional debe considerarse el procedi- miento estándar de oro para diagnosticar placen- ta previa, ya que la vía transabdominal presenta inconvenientes en la co- rrecta localización pla- centaria, describiéndose hasta 60% de relocaliza- ción por vía transvaginal. El diagnóstico ultrasono- gráfico presenta 2 pasos “críticos”. 1. Clasificar el tipo de placenta previa. (“Pro- puesta actual”). 2. Descartar acretismo (“Examen dirigido”). Cuando hay placenta pre- via, el ultrasonografista
  4. 4. 67 debe preguntar directamente por el antecedente de cesárea. El manejo de la placenta previa se puede dar de dos maneras, según el tipo y estado de la paciente: Expectante • Hemorragia leve • Sin complicaciones • Transfusión sanguínea • Tocolíticos • Inductores de madurez fetal • Cerclaje (no ha demostrado utilidad) Intervencionista • Hemorragia abundante • Cérvix distendido • Embarazo de término • El trabajo de parto sea incontrolable Resolución por vía vaginal • Inserción baja de placenta • Presentación cefálica • Sangrado leve • En este caso, vigilar la hipoxia fetal (disminución de la oxigenación del feto). Resolución mediante cesárea • Previa marginal, total o parcial • Hemorragia grave • Distocias de presentación y situación • El tipo de incisión indicada en el útero dependerá de la situación. El pronóstico para ambos (madre e hijo) • Materno: El pronóstico es bueno, siempre y cuando exista atención oportuna. • Fetal: Encontramos diversas causas de muerte como prematurez, hemorragia y accidentes del cordón. Estas anomalías se asocian con anomalías congénitas graves. Existen complicaciones maternas como: • Hemorragia • Sx. de Seehan (disfun- ción global de la glándula hipófisis secundaria a he- morragia) • Atonía uterina • Acretismo placentario • Riesgo de infección • Tromboembolismo Complicaciones fetales • Distocias (parto difícil) • Prematurez • Hemorragia fetal • Sufrimiento fetal • Trauma obstétrico Un control prenatal ade- cuado con seguimiento ultrasonográfico y con base en los signos clíni- cos es fundamental para identificar esta condi- ción que complica hasta un 5% de los embarazos. La información detallada de las condiciones de la inserción de la placen- ta, la presencia de he- morragia y el estado de salud de la paciente son elementos clave para el éxito en el manejo de esta condición. www.todopapas.com.mx

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