ECN: Enterocolitis Necrozante

ENTEROCOLITIS
NECROZANTE (ECN)
Dr. Luis Martín Hernández Mora

ENTEROCOLITIS NECROZANTE
Síndrome clínico-patológico de “necrosis de coagulación e
inflamación” idiopática del intestino del recién nacido.

 Primer caso descrito por Generish en 1891
 Reconocido como síndrome por Mizrahi en 1965
 En 1978 Bell y col. Propusieron un sistema para su
clasificación
 En 1986 Walsh Kliegman modificaron los criterios

Epidemiología
Predomina en prematuros de menos de 1500 grs.
Incidencia del 2% como en Japón hasta de 28%
en Hong Kong
Aparece por lo general entre el 3o
y 10o
día vida
Se presenta tardíamente (a los 20 días) en
menores de 30 sem. y en mayores de 34 sem. a
los 5 días en promedio
Mortalidad de un 10% a 40%

Epidemiología
En los de término ocurre en un 5% a 25%
del total de casos de ECN
En Mérida Yuc. durante 1994 a1996, el
91.5% solo presentaron sospecha y 8.5%
cayeron en estadios más avanzados. Con
una incidencia de 6.67 x 1000 n.v.
Al excluir estadios de sospecha la
incidencia disminuye a 0.6 x 1000 n.v.

CesáreaCesárea Síndrome de dificultadSíndrome de dificultad
respiratoriarespiratoria
Presentación pélvicaPresentación pélvica AsfixiaAsfixia
Hemorragia maternaHemorragia materna ChoqueChoque
Ruptura prematura deRuptura prematura de
membranasmembranas
Apneas recurrentesApneas recurrentes
Bajo peso para edadBajo peso para edad
gestacionalgestacional
Cateterización de vasosCateterización de vasos
umbilicalesumbilicales
Factores de riesgo

RN de muy bajo pesoRN de muy bajo peso
(<1500 grs)(<1500 grs)
Persistencia de conductoPersistencia de conducto
arteriosoarterioso
PoliglobuliaPoliglobulia Alimentación a volúmenesAlimentación a volúmenes
incrementados rápidamenteincrementados rápidamente
Uso de fórmulasUso de fórmulas
hipertónicashipertónicas
Embarazo múltipleEmbarazo múltiple
Edad gestacional de menosEdad gestacional de menos
de 34 semanasde 34 semanas
ExanguinotransfusiónExanguinotransfusión
Factores de riesgo

Factores involucrados
 Prematurez
 Isquemia intestinal
 Colonización bacteriana
 Alimentación enteral
 Mediadores inflamatorios

Prematurez
 Inmadurez en general del intestino
 Vulnerabilidad al daño tisular por toxinas, nutrientes,
insuficiencia circulatoria, éstasis y proliferación bacteriana y
traslocación bacteriana.
 Deficiencia de factores inmunológicos como la IgA secretoria

Prematurez
 Baja secreción de ácido clorhídrico
 Motilidad intestinal deficiente
 Aumento de la permeabilidad del intestino a CHO, proteínas
y bacterias.

Isquemia
 Vasoespasmo
 Trombosis
 Estados de bajo gasto cardiaco con reducido flujo
mesentérico.
 Fenómeno de reperfusión: liberación de radicales libres.

Colonización bacteriana
No hay un germen directamente relacionado
Producción de H+
por bacterias
Daño parecido al Pigbel por toxina del C.
perfringes tipo C
Se aísla un germen solo en 30% a 35% de los
casos
Puede no ser el factor iniciador
Menor cantidad de anaerobios: B. infants

Alimentación enteral
Alimentación con fórmula agrava el daño a la
mucosa intestinal
Bajos niveles de lactasa aumenta la
fermentación con producción de H+
Caseína mal absorbida inicia respuesta
alérgica
Acidos grasos de cadena larga incrementan la
permeabilidad y necrosis hemorrágica

Alimentación enteral
 Fórmulas hiperosmolares
 Volúmenes de fórmula rápidamente incrementados
 Períodos de ayuno prolongados
 Factores protectores en la leche materna: IgA, factores de
crecimiento, componentes anti-inflamatorios, lípidos menos
tóxicos.

Mediadores inflamatorios
 FAP
 Lipopolisacárido de endotoxina
 Factor de necrosis tumoral
 Alta respuesta de IL-8 IL-1 por el tejido inmaduro
 Aumento de producción de óxido nítrico

Mediadores inflamatorios
 Triple factor intestinal
 Factor de crecimiento epidérmico
 Factor de crecimiento hepático

Dos tipos de pacientes:
 Prematuros
 De término
Dos tipos de presentación:
 Súbita
 Insidiosa

 Más frecuente la súbita en pacientes de término
 Más frecuente la insidiosa en prematuros
 La edad de inicio guarda relación inversa con la edad
gestacional.

Manifestaciones gastrointestinales
 Distensión abdominal en 70% a 90%
 Sangre oculta en heces
 Eritema u otros cambios de coloración en la pared abdominal
 Asa distendida palpable o masa abdominal

Manifestaciones gastrointestinales
 Intolerancia alimentaria: residuos gástricos
 Vómitos
 Cambios del patrón de las evacuaciones: diarrea
 Hipersensibilidad intestinal

Manifestaciones sistémicas
Letargia
Apneas y/o dificultad respiratoria
Inestabilidad térmica
Acidosis metabolica
Trastornos vasomotores
CID
Hipo o hiperglicemias

Hallazgos radiológicos
Idealmente solicitar simple de pie o de frente en
posición supina y una lateral en decúbito dorsal
Distensión intestinal
Edema intramural (edema de asa)
Líquido libre en cavidad abdominal
Asa fija
Disminución de gas intestinal a cambio de líquido

Hallazgos radiológicos
 Neumatosis intestinal: quística, linear difusa o anillos
radiolúcidos
 Afecta todo el tracto GI excluyendo duodeno
 La región ileocecal la más afectada
 Gas en sistema venoso portal
 Neumoperitoneo

Radiografía normal en un RN prematuro de 1 día de edad
ENTEROCOLITISENTEROCOLITIS
NECROZANTENECROZANTE

Distensión de asas en el niño a los 5 días

Asas intestinales tensas por mayor
contenido de gas

Paciente después de CPAP que no
desarrolló ECN

Patrón gaseoso intestinal asimétrico:
escasez de aire en lado derecho y asas
distendidas en el izquierdo

Aire subseroso vista como radiolucidez
curvilínea en cuadrante sup. izq. y patrón
de burbujas o quistes en cuadrante inf.

Neumatosis intestinal subserosa lineal

Neumatosis notable en cuadrante sup izq.,
patrón gaseoso asimétrico y dilatación de
asa en cuadrante inf. derecho

Asa fija A. Patrón asimétrico de gas intestinal con asa dilatada en CID.
B. Un día después el asa dilatada no ha cambiado mucho y en la cirugía se encontraron
múltiples perforaciones en colon derecho

ECN avanzada A. Distensión difusa del intestino y neumatosis en el CID
B. A los dos días no se ve neumatosis; distribución asimétrica del gas y hay
escasez de aire en el CID con asas dilatadas en lado izquierdo. En la cirugía
todo el colon estaba necrozado

ECN avanzada A. Distensión difusa del intestino y neumatosis
B. y C. Horas después hay asimetría del patrón gaseoso con asa dilatada fija en parte
superior. En la cirugía había múltiples perforaciones de ileon y colon. Ya no hay
neumatosis

Neumoperitoneo

Neumoperitoneo
Flechas: ligamento falciforme

Secuelas: estenosis intestinal

Laboratorio
 No hay una prueba específica
 Leucocitosis o leucopenia
 Aumento de formas inmaduras
 Trombocitopenia, acidosis, hiponatremia

Otros estudios
 Resonancia magnética
 Administración enteral de solución yodada de contraste
(Iohexol)

ETAPA I A
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SIGNOSSIGNOS
SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOSSIGNOS
INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOSSIGNOS
RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
Sospecha de ECNSospecha de ECN
InestabilidadInestabilidad
térmica, apnea,térmica, apnea,
bradicardia,bradicardia,
letargialetargia
Aumento deAumento de
residuos gástricos,residuos gástricos,
distensióndistensión
abdominal leve,abdominal leve,
vómito, sangrevómito, sangre
oculta en hecesoculta en heces
Normal oNormal o
dilatación intestinaldilatación intestinal
leveleve

ETAPA I B
SIGNOSSIGNOS
SIGNOSSIGNOS
SIGNOSSIGNOS
Sospecha de ECNSospecha de ECN
Igual que elIgual que el
anterioranterior
Salida de sangreSalida de sangre
rojo brillante por elrojo brillante por el
rectorecto
Igual que elIgual que el
anterioranterior

ETAPA II A
SIGNOSSIGNOS
SIGNOSSIGNOS
SIGNOSSIGNOS
ECN confirmada:ECN confirmada:
enfermedad leveenfermedad leve
Igual que anteriorIgual que anterior
Igual que anterior,Igual que anterior,
más ausencia demás ausencia de
ruidos intestinales,ruidos intestinales,
concon
hipersensibilidadhipersensibilidad
abdominal o sinabdominal o sin
ellaella
DilataciónDilatación
intestinal, íleo,intestinal, íleo,
neumatosisneumatosis
intestinalintestinal

ETAPA II B
SIGNOSSIGNOS
SIGNOSSIGNOS
SIGNOSSIGNOS
ECN confirmada:ECN confirmada:
enfermedadenfermedad
moderadamoderada
más acidosismás acidosis
metabólica ymetabólica y
trombocitopeniatrombocitopenia
levesleves
más falta de ruidosmás falta de ruidos
intestinales,intestinales,
abdominalabdominal
definida, condefinida, con
celulitis o masa encelulitis o masa en
el cuadranteel cuadrante
inferior derecho oinferior derecho o
sin ellasin ella
Igual que IIA, másIgual que IIA, más
gas en la venagas en la vena
porta, con ascitis oporta, con ascitis o
sin ellasin ella

ETAPA III A
SIGNOSSIGNOS
SIGNOSSIGNOS
SIGNOSSIGNOS
ECN avanzada:ECN avanzada:
enfermedad grave,enfermedad grave,
intestino intactointestino intacto
Igual que II B, másIgual que II B, más
hipotensión,hipotensión,
bradicardia, apneabradicardia, apnea
grave, acidosisgrave, acidosis
respiratoria yrespiratoria y
metabólicametabólica
combinadas, CID ycombinadas, CID y
neutropenianeutropenia
Igual que laIgual que la
anterior másanterior más
signos designos de
peritonitisperitonitis
generalizada,generalizada,
notoria ynotoria y
distensión deldistensión del
abdomenabdomen
Igual que II B másIgual que II B más
ascitis definidaascitis definida

ETAPA III B
SIGNOSSIGNOS
SIGNOSSIGNOS
SIGNOSSIGNOS
ECN avanzada:ECN avanzada:
enfermedad grave,enfermedad grave,
intestino perforadointestino perforado
Igual que III AIgual que III A Igual que III AIgual que III A
Igual que II B másIgual que II B más
neumoperitoneoneumoperitoneo

Tratamiento en I A
Medidas de apoyo en general
Ayuno y antibióticos por 48 a 72 hrs.
Sonda orogástrica a derivación o succión
Si hay evolución clínica y por lab. con cultivos
negativos, se suspenden antibióticos
Si no hay mejoría clínica, radiológica o cultivos
positivos o índices de sepsis anormales se
deja ayuno y antibióticos por 7 a 10 días

Tratamiento I B
 Igual que anterior solo que ayuno inicial por 7 a 10 días y se
prolonga hasta 14 días si los resultados de cultivos e índices
de sepsis positivos

Tratamiento II A
 NPT
 Soporte ventilatorio de acuerdo a condición clínica
 Expansores de volumen y dopamina
 Valorar corrección de anemia y coagulación

Tratamiento II B
 Igual que anterior
 Corrección de acidosis metabólica
 Corrección de plaquetopenia

Tratamiento III A
 Valorar paracentesis
Tratamiento III B
 Se agrega metronidazol

Tratamiento y seguimiento
Los controles radiológicos deben ser seriados
cada 6 a 8 hrs.
Controles de laboratorio según sea necesario
El manejo quirúrgico puede incluir derivación,
resección de pequeños o grandes segmentos
intestinales e ileostomía o colostomía.

Secuelas
Síndrome de intestino corto
Estenosis o atresia
Quiste entérico
Síndrome de mala absorción
Recurrencia
Fístula enterocólica
Alteraciones del desarrollo

Realimentación
 Leche materna o fórmula diluida en pequeños volúmenes
 Incrementos en menores de 1000 grs. no mayores de 15
ml/kg/día
 En niños mayores incrementos no mayores de 20 a 30
ml/kg/día

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