Esta aula sobre Eventos Adversos é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelos pesquisadores Paulo Sousa, Walter Mendes, Vanessa Rodrigues e Ana Luiza Pavão.

1. Eventos Adversos:
aspectos introdutórios

2. O que é um evento adverso?
Lesão ou dano não intencional que resulta em incapacidade ou
disfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempo
de permanência ou morte como consequência do cuidado de saúde
prestado.
O erro humano muitas vezes tem origem no
mesmo processo cognitivo e comportamental
que conduz à ação correta.
C. Vincent 2006
“A única maneira de não errar... é não
trabalhar”

3. •O risco associado à prestação de cuidados de saúde é
real e incontornável em margens aceitáveis;
•O objetivo da segurança do paciente é reduzir (ou eliminar se
possível) esse risco para níveis mínimos, tendo em conta o
conhecimento disponível;
•A avaliação e gestão do risco e a segurança do paciente
são componente essenciais no desenvolvimento da política
de qualidade das organizações de saúde.

4. A ocorrência de eventos adversos tem
impacto/impacte em diferentes níveis:
•Econômico - aumento dos custos, variando na razão direta dos
“danos” e da quantidade dos mesmo
•Clínico - os resultados (Outcomes) em saúde afastam-se do
esperado, com consequências diretas na qualidade dos cuidados
prestados.
•Social -Tema muito valorizado pela sociedade e tratado com
sensacionalismo pela comunicação social. Podem contribuir para a perda
de confiança nas organizações de saúde e seus profissionais por parte
dos pacientes;

5. •Década de 50 e 60 já havia registros/registos de ocorrência
de eventos adversos.
Barr, DP.Harzard of Modern Diagnosis and Therapy – The price we pay. JAMA,
1956;159:1178-81.
•Década de 70 as companhias de seguros americanas
foram “assoberbadas” com queixas e pedidos de indenização/
indemnização.
•Alguns estudos estimavam custos na ordem dos 200
milhões de dólares associados ao internação/internamento
“extra” e 400 milhões de dólares pagos em função de
indenização/indemnização consequentes de eventos
adversos.

6. •Dinamarca Setembro 2000 foi publicado “The Danish Adverse
Event Study” baseado na análise de prontuários/processos clínicos -
9% eventos adversos com prolongamento de estadia hospitalar em
média de 7 dias.
•Estudo piloto realizado em Portugal revelou que:
- 58,7% dos EA resultaram em prolongamento do período de
internação/ internamento (em média esse prolongamento foi de 10,7 dias)
- Decorrente disso apurou um total de custos (por conta do
prolongamento do período de internação/ internamento, de 470.380 euros
(inferindo para a população do estudo dá valores na ordem de 1.290.310 €;
1.691.643 €.
- Acresce os custos indiretos (não produtividade do próprio e/ou
familiares, etc..)

7. Em todos os países se multiplicam notícias
de eventos adversos
- Inquérito apura aborto por engano de gêmeo saudável na Austrália
Grávida de gêmeos opta por abortar feto de 32 semanas com problema congênito, mas
funcionários realizam o procedimento no bebê sadio.
- Auxiliar de enfermagem depõem sobre bebê que teria recebido leite na
veia
- Erro em hospital causa paralisa britânica de 14 anos
Menina foi operada para retirar pedra na vesícula e acabou paralisada da cintura para baixo
- Morte de aposentada que recebeu glicerina na veia em vez de soro é
investigada

8. Adolescente de 12 anos morreu após ter vaselina
injetada no lugar de soro

9. Um bebê de 16 dias teve a perna direita amputada após ter sofrido uma
queimadura durante uma cirurgia

10. Correio da Manhã, 3 de Junho de
2008

12. Incêndio mata 89 pessoas em hospital na Índia
Seis diretores e gerentes do hospital foram presos, acusados de não terem
ajudado os pacientes a deixar o prédio.

13. Segurança do paciente/
doente
a de
o v id
ã on
o én
Ist

14. Linha do Tempo
460 A.C. 1818 - 1865 1820 – 1910 1869 – 1940 1919-2000
Hipócrates Ignaz Florence Ernest Avedis
Semmelweis Nightingale Codman Donabedian

15. Linha do Tempo
Anos 70 Anos 80 Anos 90 Anos 90 Anos 2000
Variações Estudos sobre Revisões Diretrizes Clínicas Segurança do
na prática inadequação Sistemáticas Baseadas em Paciente/
médica procedimentos Evidências doente
médicos
Wennberg
Rand Cochrane
Corporation

16. “Medicine used to be simple, ineffective and
relatively safe. Now it is complex, effective but
potentially dangerous”
Sir Cyrill Chantler

17. Realidade internacional - denominador comum
•Vários estudos foram realizados para medir os EAs
(incidência de EAs variou entre os 3,7% e 17%)
- O tema da segurança dos pacientes/doentes entrou no
centro da agenda política da saúde em muitos países.
- Criadas agências especializadas (Australian Patient Safety
Foundation; National Patient Safety Agency; Danish Society for Patient
Safety).
•Implementação de sistemas nacionais de reporte/notificação
voluntário.

18. Incidência e Negligência (estudos com foco médico legal)
Estudos Incidência Negligência
California 1977 4,65 -
Nova York 1984 3,7 27,6%
32,6% (Utah)
Utah – Colorado 1992 2,9
27,4% (Colorado)

19. Incidência e evitabilidade (estudo com foco em melhoria de qualidade)
Estudos (ano a que respeita a Incidência Evitabilidade
informação)
Austrália 1992 16,6 51%
Nova Zelândia 1998 11,2 46,1%
Inglaterra 1999-2000 10,8 48%
Canadá 2000 7,5 37%
Dinamarca 2001 16,0 40,4%
França 2002 14,5 27,7%

20. Incidência e evitabilidade (estudos com foco em melhoria de qualidade)
Estudos (ano a que respeita Incidência Evitabilidade
a informação)
Espanha 2005 9,3 42,8%
Suécia 2003 12,3 70%
Holanda 2004 5,7 40%
Brasil 2003 7,6 66,7%
Portugal 2009 11,1 53,2%
Tunísia 2010 10,0 60%

21. Resultados do estudo brasileiro
Proporção de Estimativa de
Tipo de lesão ou dano pacientes com EA pacientes com EA
evitáveis (%) evitáveis
Dano por atraso ou falha no
18,46 256
diagnóstico e/ou tratamento
Complicações cirúrgicas 20,00 278
Complicações por punção venosa 7,69 107
Dano por medicamento 4,62 64
Dano por queda 6,15 86
Infecção associada ao cuidado 24,62 342
Úlcera de pressão 18,46 256
Total 100,00 1389
Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals
in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 22: 1-6.

22. Resultados do estudo português
- Incidência 11,1%
- Impacto/impacte clínico, económico e social
- EA associados a cirurgia; Quedas/úlceras
de pressão; Infecção Associada ao Cuidado
em Saúde; EAs relacionados com
o medicamento;
- 53,2% preveníveis (perspetivar ganhos)
- Envolvimento do doente e seus familiares
(área a dar atenção no futuro)
Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C. Segurança do doente: eventos adversos
em hospitais portugueses: estudo piloto de incidência, impacte e evitabilidade. Editora
Escola Nacional de Saúde Pública: Lisboa. ISBN 978-989-97342-0-3. Ano 2011

23. Como os serviços de saúde estão lidando
com essa situação?

24. Em geral os serviços de saúde usam uma abordagem pessoal para
resolver as falhas ou erros
Busca-se identificar a existência de negligência,
desatenção, descuido, falta de conhecimento,
de experiência, desmotivação e depois punir.
Em função disso a tendência do profissional
que cometeu o erro é escondê-lo.
É uma vergonha errar. É assim que os profissionais
de saúde foram formados nas suas faculdades
Consultem a obra de James Reason

25. Modelo do queijo suíço ( James Reason)
Evento
adverso Falha
Falha
O modelo do queijo Suíço é um modelo explicativo que permite 1
Falha x Falha
2
compreender a multifatorialidade subjacente à ocorrência de falhas (falhas
3
essas que se não forem “corrigidas a tempo, podem causar dano no
doente - Eventos Adversos

26. Existem muitas soluções para diminuir os eventos adversos.
Exemplos das soluções, propostas da OMS
•Medicação com grafias e sons parecidos
(Look Alike Sounds Alike);
•Identificação do paciente;
•Comunicação durante a transmissão do caso (handovers);
•Procedimento correto e local do corpo correto;
•Controle de soluções eletrolíticas concentradas;
•Garantir a medicação correta em transições dos
cuidados (handovers)
•Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas;
•Usar seringas descartáveis
•Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção
associada ao cuidado
http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/Preamble.pdf

27. • Medicação com grafias e/ou sons parecidos Losec Lasix
(ou embalagens semelhantes – LASA)
Quelicin Keflin
Budedil Buferin
• Controle de soluções eletrolíticas concentradas
Tylenol Tylex
Lista de Medicamentos Potencialmente Perigosos
Institute for Safe Medication Practices dos EUA www.ismp.org
• Garantir a medicação correta em transições dos
cuidados
Artigo de referência: Rogers G et al. Reconciling medications at admission:
safer practice recommendations and implementation strategies.
Joint Commission Journal on Quality and Safety, 2006. 32(1):37–50.

28. •Identificação do paciente
Artigo de referência: Wristbands for hospital inpatients improves safety. National Patient
Safety Agency, Safer practice notice 11, 22 November 2005.
www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_Identification_SPN.pdf
• Comunicação durante a transmissão do caso
Artigo de referência: Safe handover: safe patients—guidance on clinical handover for
clinicians and managers. Hospital at Night Risk Assessment Guide. London, National Patient
Safety Agency, 2004
www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1037_Handover.pdf
• Procedimento correto e local do corpo correto
Artigo de referência: Haynes A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality
in a Global Population. n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009
Em hospitais acreditados pela Joint Commission. de 1995 a 2010,
registaram-se 908 cirurgias no local errado, ou paciente/doente errado

29. • Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas;
Artigo de referência: Preventing misconnections of lines and cables. Health Devices,
2006, 35(3):81–95.
• Usar seringas descartáveis
A mathematical model developed by the World Health Organization suggests that in
developing and transitional countries in 2000, the reuse of injection devices accounted
for an estimated 22 million new cases of HBV infection (about one third of the total), 2
million cases of HCV infection (about 40% of the total), and about a quarter-million
cases of HIV infection (about 5% of the total) for the whole world
• Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção associada
ao cuidado
http://www.who.int/gpsc/en/index.html

30. Não há mitigação de EAs sem um programa
de qualidade no hospital
Um programa deve ter:
• Comitê de qualidade
• Sistema de notificação de eventos sentinela
• Cultura de segurança
• Métodos de avaliação retrospectiva - ex: Root Cause Analysis.
• Métodos de avaliação prospectiva - ex: Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
• Integração das ações da gestão de risco, comissão de análise de óbitos, da
comissão de prontuários/processos clínicos, de comissão de farmácia e terapêutica
e da comissão de infecção hospitalar
• Diretrizes clínicas
• Dose unitária de medicamentos e prescrição eletrônica, validação pelo
farmacêutico
• Programas de educação do paciente – Empowerment
• Outras iniciativas

31. “We can only be sure to improve what we can
actually measure.”
Lord Darzi
“Só se gere o que se conhece”
anónimo

32. Produção
Paulo Sousa
Walter Mendes
Vanessa Rodrigues
Ana Luiza Pavão
Realização
PROQUALIS
proqualis@icict.fiocruz.br