2. يزيد عامل " فون - فيلى – براند " طوال فترة الحمل

4. توالد الثرومبين

6. زيادة مانع منشط البلازمينوجين 1 و 2

7. زيادة مانع تحلل الفيبرين المنشط للثرومبين

8. زيادة معقدات ( الثرومبين ومضاد الثرومبين )

9. زيادة متكسرات البروثرومبين 1 – 2

10. توالد الثرومبين لأقصي مستوي

12. الولادة الجراحية ( تلف الأوعية الدموية )

14. أمراض القلب

15. زيادة قابلية التجلط

16. حدوث تجلط سابق

17. متزامنة مضادات الفوسفوليبيد

18. مرض خلية المنجل ( سيكل – سل )

19. الثعلبة الحمراء

20. السكر

22. قلة الحركة

23. السمنة مع قلة الحركة

24. التدخين ( من 10 إلي 30 سيجارة في اليوم )

25. الحمل بتوءم تلقائيا

27. النزيف مع أو بدون جراحة

28. حمي النفاس بعد الولادة الطبيعية او القيصرية

31. عامل 5 – ليدن من لاقحة مختلفة

32. عامل بروثرومبين – جي من لاقحة متجانسة

33. عامل بروثرومبين – جي من لاقحة مختلفة

34. نقص مضاد الثرومبين

35. نقص بروتين – سي

38. في الحالات النادرة التي يكون فيها هناك تاريخ نقص مضاد الثرومبين في العائلة : أجري اختبار مضاد الثرومبين , لأن هذا التشخيص سوف يستوجب إعطاء مضاد للتجلط أثناء الحمل

39. كقاعدة عامة , لا حاجةً لعمل تحاليل زيادة قابلية التجلط الوراثية في السيدة التي كانت نوبة التجلط الوحيدة لديها بلا سبب معروف , أي لم يصاحب النوبة عامل خطر مؤقت ( مثل الحمل أو حبوب منع الحمل ) , لأن الأدلة الموجودة حالياً تقترح أن المريضة يجب أن تعالج بعلاج وقائي من التجلط بصرف النظر عن نتيجة التحليل

40. إذا رفضت السيدة أخذ الهيبارين الوقائي بعد شرح مخاطر التجلط في الحمل لها , وكانت لديها نوبة واحدة من التجلط من قبل بسبب عامل خطر مؤقت , ولم تكن تأخذ مضادات التجلط بصفةٌ دائمة - فيمكن السماح لها بذلك إذا كانت تحاليلها سلبية بالنسبة لعامل 5 – ليدن وطفرة بروتين - جي ونقص بروتين – إس أو – سي ونقص مضاد الثرومبين أو المضاد الحيوي لمضاد الفسفوليبيد , ولكن إذا كانت المريضة تعتقد في أهمية أخذ حقن الهيبارين لها , فإن إجراء تحاليل التجلط ليست مهمة .

41. ورابع شعبة من المرضي هؤلاء اللاتي لديهن تاريخ تجلط في العائلة ولم يحدث لديهن نوبة تجلط من قبل , ففي هذه الحالة يصبح إجراء التحاليل مختلفاً عليها , فالسيدات اللاتي لديهن صلة قرابة من الدرجة الأولي بمريض لديه نقص مضاد الثرومبين لابد بالتأكيد أن تجري نفس الاختبار , وأيضا السيدة التي لديها صلة قرابة من الدرجة الأولي بمريض طفرة عامل 5 – ليدن من لاقحة متماثلة أو طفرة في بروثرومبين – جي من لاقحة متماثلة أو طفرات مركبة في عامل 5 – ليدن و بروثرومبين – جي من لاقحة مختلفة .

42. تحليلات زيادة قابلية التجلط :

43. مضاد الثعلبة الحمراء و مضاد حيوي لمضاد الكارديوليبين ( فقط عند وجود تاريخ شخصي للتجلط )

44. طفرات عامل 5 – ليدن

45. طفرات بروثرومبين – جي

46. مستوي نشاط مضاد الثرومبين

47. مستوي نشاط بروتين – سي

49. تكرر تجلط وانسداد الأوعية الدموية مرتين أو أكثر من قبل

50. نوبة واحدة من التجلط من قبل ولا تأخذ مضادات التجلط الطويلة الأجل :

51. بدون عامل خطر مؤقت

52. بعامل خطر مؤقت

53. متزامنة مضاد الفسفوليبيد بدون نوبة تجلط سابقة ( تم تشخيصها بسبب أحداث في الحمل )

54. عامل خطر عالي لزيادة قابلية التجلط

55. عامل خطر منخفض لزيادة قابلية التجلط بدون نوبة تجلط سابقةأنظمة الوقاية من التجلط<br />هيبارين غير متجزئ<br />جرعة وقائية 5000 وحدة تحت الجلد كل 12 ساعة <br />جرعة متوسطة 5000 وحدة تحت الجلد كل 12 ساعة وتعدل حتي يصبح مضاد 10 – أ يساوي من 0.3 الي 0.1 لكل ملليليتر<br />جرعة معدلة 5000 وحدة تحت الجلد كل 12 ساعة وتعدل حسب الوقت الجزئي للثرومبوبلاستين النشط <br />هيبارين ذي وزن جزيئي منخفض ( كليكسان )<br />جرعة وقائية إينوكسابرين 40 مجم تحت الجلد كل 24 ساعة وتعدل الجرعة حسب الوزن<br />جرعة متوسطة إينوكسابرين 40 مجم تحت الجلد كل 12 ساعة<br />جرعة معدلة إينوكسابرين 1 مجم لكل كيلوجرام من وزن المريضة تحت الجلد كل 12 ساعة<br />مضاد التجلط في فترة النفاس<br />وارفارين بحيث يكون المعدل المطبّع العالمي 2 – 3 في 4 – 6 أسابيع ويستعمل أي من نوعي الهيبارين إلي أن يصبح = أو أكثر من 2<br />جرعة وقائية من الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض إينوكسابرين 40 مجم تحت الجلد كل 24 ساعة لمدة 4 – 6 أسابيع <br />عند حدوث نوبة تجلط واحدة في خلال شهور من الحمل أو أثناء الحمل<br /> هؤلاء المريضات يجب أن يأخذن جرعة كاملة من مضاد التجلط مع نظام جرعة معدلة من الهيبارين الغير مجزئ أو الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض لمدة 6 شهور علي الأقل من بداية المرض , والسيدات اللاتي يأخذن هيبارين يجب أن يتوقفن عن أخذه 6 أسابيع قبل الحمل , وبعض الأطباء يفضلون وقف الوارفارين عندما تفكر السيدة في الحمل واستبداله بالهيبارين الغير مجزئ أو ذي الوزن الجزيئي المنخفض , وإذا وصلت السيدة إلي 6 شهور من أخذ مضاد التجلط أثناء الحمل فإنه من الأفضل تخفيض الجرعة وبالذات في حالة الاستعداد للبنج النصفي , وبعد الولادة يجب أن يبدأ الهيبارين من جديد ثم يتم تحويله إلي الوارفارين .<br />عند حدوث نوبتين تجلط سابقتين أو أكثر<br /> هؤلاء المريضات يجب أن يأخذن جرعةٌ كاملةٌ من مضاد التجلط أثناء الحمل باستخدام الأنظمة المعدلة للجرعة , وبعد الولادة فإن الهيبارين يجب أن يبدأ من جديد ثم يتم تحويله إلي الوارفارين .<br />عند حدوث نوبة تجلط واحدة من قبل والسيدة لا تأخذ مضادات التجلط طويلة الأمد<br /> المريضات اللاتي حدثت لديهن نوبة تجلط سابقة بدون سبب محفز يجب أن يأخذن جرعة وقائية او متوسطة من الهيبارين أثناء الحمل أما المريضات اللاتي كانت نوبتهن السابقة من التجلط بسبب عامل خطر مؤقت وليس عندهن زيادة قابلية التجلط فيمكن أن يتجنبن أخذ العلاج الوقائي من التجلط أثناء الحمل , ولكن يجب أن يحذرن من علامات وأعراض الجلطات ويتخذن الإحتياطات اللازمة لتقليل خطر التجلط , وبالإضافة إلي ذلك فإن الطبيب يجب أن يضع نتائج الفحص وظروف المريضة كلها في الحسبان , مثلا سمينة او طريحة الفراش , ويجب أن تأخذ المريضات ذوات النوبة السابقة الواحدة من التجلط علاج وقائي من التجلط أثناء النفاس .<br />وجود متزامنة مضاد الفوسفوليبيد بدون نوبة تجلط سابقة<br /> السيدات اللاتي لم يحدث لديهن نوبة تجلط من قبل وتم تشخيصهن علي أنهن متزامنة مضاد الفوسفوليبيد بسبب مضاعفات الحمل يجب أن يأخذن إما جرعة وقائية أو جرعة وسطي من الهيبارين أثناء الحمل , وبخصوص متزامنة مضاد الفوسفوليبيد فهناك إقتراح بعلاجها بهيبارين غير مجزئ من 7500 إلي 10000 وحدة تحت الجلد كل 12 ساعة أو هيبارين ذي وزن جزيئي منخفض كل 12 ساعة , وبعد الولادة تأخذ والرفارين أوهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض .<br />زيادة قابلية التجلط العالي الخطر<br /> مع أنها أمراضٌ غير شائعة , فإن نقص مضاد الثرومبين , وطفرة في عامل 5 – ليدن من لاقحة متجانسة أو مختلفة , وطفرة في عامل بروثرومبين – جي من لاقحة متجانسة أو مختلفة , أو تحليل موجب بصفة مستمرة في مضاد حيوي لمضاد الفسفوليبيد كلها تعتبرعالية الخطر للتجلط أثناء الحمل حتى لو كانت السيدة لم يحدث لديها نوبة تجلط من قبل , ويوصي في هذه الحالات إتباع منهج صارم وشديد ورعاية فائقة لرصد أي بادرة تجلط , ويمكن أخذ العلاج الوقائي من التجلط أثناء الحمل وبعد الولادة , وفي حالة نقص مضاد البروثرومبين فيفضل أخذ إما جرعة وسطي أو جرعة معدلة من الهيبارين , مع متابعة مستوي عامل مضاد 10 - أ , وبعض المريضات اللاتي لديهن نقص مضاد الثرومبين قد يحتجن إلي أخذ مضاد الثرومبين المركز أثناء الحمل أو النفاس .<br />عامل خطر منخفض لزيادة القابلية للتجلط بدون حدوث نوبة تجلط سابقة<br /> في النساء اللاتي لم يحدث لديهن نوبة تجلط سابقة ولديهن طفرة في عامل 5 - ليدن من لاقحة مختلفة أو طفرة في بروثرومبين - جي من لاقحة مختلفة أو نقص في بروتين – سي أو بروتين - إس يمكن التعامل معهن بدون أخذ علاج وقائي من التجلط إذا كان قياس الخطر الفردي لديهن يعتبر مقبولاً , واختيار العلاج الوقائي من التجلط في فترة النفاس يجب أن يكون أيضاً فردياً , ولا توجد توصية بإعطاء العلاج الوقائي من التجلط للمريضات اللاتي لا يشتكين من شئ ولديهن عامل خطر منخفض لزيادة قابلية التجلط .<br />الولادة القيصرية<br /> تعتبر الولادة القيصرية عامل خطر لحدوث جلطات وانسداد الأوعية الدموية ويوصي بالعلاج الوقائي بعد الجراحة , وهناك اقتراح بأن تتناول السيدات اللاتي لديهن عامل خطر إضافي - بالإضافة إلي الحمل والقيصرية - علاجا وقائيا من التجلط مثل الهيبارين أو الوسائل الميكانيكية مثل ضاغط الرجلين أثناء التواجد بالمستشفي , والسيدات اللاتي لديهن عدة عوامل خطر يتم إعطائهن الدواء بالإضافة إلي ضاغط الرجلين لنفس المدة من الوقت , أما السيدات اللاتي لديهن عوامل خطر مستمرة للتجلط بعد القيصرية فيجب أن يتناولن العلاج الوقائي من التجلط لمدة 4 – 6 أسابيع بعد الولادة .<br />التعامل مع الهيبارين في فترة ما قبل وما بعد الولادة<br /> من المهم إتقان التعامل مع الهيبارين في فترة ما قبل وما بعد الولادة لأن خطر النزيف يتزايد مع مضادات التجلط , فالمريضات ذوات عامل خطر منخفض أو متوسط ويتناولن الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض يمكن نقلهن إلي الهيبارين الغير متجزئ في الأسبوع ال 36 – 37 لمحاولة تحسين فرص البنج الموضعي النصفي في حالة إذا ما حدثت ولادة مبكرة , ويجب نصح السيدات أنهن إذا كن يتوقعن الولادة المبكرة التلقائية فإن الهيبارين يجب وقفه , وفي حالة القيصرية المرتبة فإن الهيبارين المعدل الجرعة والجرعة المتوسطة من الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض يجب أن يوقف 24 ساعة قبل الدخول للمستشفي , والعلاج الوقائي بالهيبارين يجب أن يوقف علي الأقل 12 ساعة قبلها , وفي المريضات ذوات عامل خطر عالي للتجلط – مثلاً عند حدوث جلطة حديثة - فأن الخيارات المطروحة تشمل خفض جرعة الهيبارين إلي 5000 وحدة مرتين في اليوم أو إستخدام جهاز للضخ الدائم للهيبارين أثناء الولادة مع وقف الجهاز قبل الولادة ب 1 – 2 ساعة .<br /> وفي أغلب الحالات فإن الهيبارين يجب إعادة إعطاءه من 6 – 8 ساعات بعد الولادة الطبيعية أو القيصرية , وبالنسبة للسيدات ذوات عامل الخطر العالية للتجلط فإن التنقيط المستمر يجب أن يبدأ من جديد بعد الولادة بمجرد أن يزول خطر النزف : غالباً 2 – 4 ساعات بعد الولادة , وقد وضع تجمع البنج النصفي توصيات لمنع التجلط في البنج النصفي : فالبنج النصفي ممنوعاً في المريضات اللاتي يتناولن الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض جرعتين يومياً وأخر جرعة أُخذت منذ أقل من 24 ساعة , وبالنسبة للعلاج الوقائي يعطي البنج النصفي بعد 10 – 12 ساعة من أخر جرعة هيبارين ذي وزن جزيئي منخفض , ويجب أن تنزع قسطرة الظهر ساعتين قبل بدء الجرعة الأولي من الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض , والهيبارين في الوريد يمكن البدء فيه بعد ساعة من البنج النصفي , مع نزع القسطرة بعد 2 – 4 ساعات بعد أخر جرعة هيبارين , وإعطاء الهيبارين تحت الجلد مرتين يوميا بجرعة لا تزيد عن 10000 وحدة من الهيبارين الغير متجزئ في اليوم ليس مانعا للبنج النصفي , ولكن جرعات أكبر من 10000 وحدة من الهيبارين الغير متجزئ في اليوم أو جرعة أكثر من مرتين في اليوم ليست آمنة . <br />الملخص<br /> يجب أن يكتسب أطباء أمراض النساء والتوليد المقدرة علي منع التجلط في الحوامل , بالتعرف علي المريضة التي في خطر من التجلط , وتقرير من التي في حاجة إلي عمل التحاليل اللازمة لزيادة القابلية للتجلط , ومن التي في حاجة إلي الجرعة الوقائية من التجلط وكذلك معرفة كيفية التعامل مع أنظمة مضادات التجلط المختلفة في مرحلة ما قبل وما بعد الولادة .<br />للمزيد من المواضيع أو استشارات طبية مجانية يمكنكم زيارة منتدى سؤال و جواب فى النساء والتوليد<br />ترجمة الدكتورة سونيا علي المرسي <br />عن دوريات عيادات شمال أمريكا لأمراض النساء والتوليد<br />عدد يونيه 2010 – حجم 37 – رقم 2 <br />بعنوان الجديد في الأمراض الطبية أثناء الحمل<br />مؤلف الموضوع ساره ديفيز – وار برينش<br />