2. Descrita por primera vez por el médico alemán, Wilhelm
Frederick von Ludwig en 1836
Es una infección bilateral del espacio submandibular que
consta de dos compartimientos en el piso de la boca, el
espacio sublingual y el submilohoidéo (también conocido
como submaxilar)
Es una agresiva celulitis de rápida propagación agresiva sin
linfadenopatía con potencial de obstrucción de la vía aérea.
3. DEFINICIÓN
La infección comienza en el piso de la boca. Es característico
un inicio agresivo, de rápida propagación, generando celulitis
muscular que implica el espacio submandibular.
Sin afectación linfática y en general sin la formación de
abscesos.
Tanto el espacio submilohiodeo y espacios sublinguales están
involucrados.
La infección es bilateral
4. CONSIDERACION ANATÓMICA
Espacio sublingual que contiene la glándula sublingual, nervio hipogloso,
parte de la glándula submandibular, y el tejido conectivo laxo
Espacio submilohiodeo que contiene la glándula salival submandibular y
los ganglios linfáticos.
Las dos divisiones se comunican posteriormente alrededor del músculo
milohioideo.
5. MECANISMOS DE DIFUSIÓN
Más de dos tercios de los pacientes con angina de Ludwig
tienen una fuente de infección dental, generalmente afectan a
las segundas o terceras molares mandibulares.
Otras fuentes de infección incluyen contigua propagación de
absceso periamigdalino o parotiditis supurativa.
Boscolo-Rizzo P, Da Mosto MC. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect
Dis 2009; 13:327.
6. MICROBIOLOGÍA
La angina de Ludwig es típicamente una infección polimicrobiana que involucra la flora de
la cavidad oral.
El microorganismo más frecuente aislado de infecciones del espacio profundas del cuello
es Streptococcus viridans
7. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Fiebre escalofríos y malestar general.
Dolor en la boca, cuello rígido, babeo y disfagia.
Puede aparecer inclinación hacia delante para maximizar el diámetro de la
vía aérea.
Voz apagada o ser incapaz de hablar en absoluto.
El trismo suele estar ausente a menos que exista diseminación en el espacio
parafaríngeo.
La lengua puede ampliar a dos o tres veces su tamaño normal.
Región indurada, tensa, en ocasiones crepitante.
No hay linfadenopatía.
Reynolds SC, Chow AW. Life-threatening infections of the peripharyngeal and deep fascial spaces
of the head and neck. Infect Dis Clin North Am 2007; 21:557.
8. DIAGNÓSTICO
Se establece en base a la presencia de hallazgos clínicos
sugestivos, por lo general con el apoyo de los estudios de
imagen.
La tomografía computarizada (TC) es la técnica de imagen de
elección.
Obtención de cultivos de sangre.
9.
10. TRATAMIENTO
La evaluación oportuna y el manejo de la vía aérea.
Terapía empírica con antibióticos de amplio espectro
La cirugía no es generalmente necesaria, ya que es raro tener
una colección drenable en las
primeras etapas de la infección.
Reynolds SC, Chow AW. Life-threatening infections of the peripharyngeal and deep fascial spaces of
the head and neck. Infect Dis Clin North Am 2007; 21:557.
11. Intubación oral o nasotraqueal ciega es un tanto traumático y
peligroso debido al potencial para inducir laringoespasmo
severo.
Laringoscopia fibroscópica se lleva a cabo para evaluar la vía
aérea y para ayudar en la intubación nasal de un tubo
endotraqueal bajo observación directa.
Si no es posible la intubación, traqueotomía.
Cricotiroidotomía es defendida por algunos expertos, debido
a una menor tasa de complicaciones.
Barton ED, Bair AE. Ludwig's angina. J Emerg Med 2008; 34:163.
12. Tratamiento antibiótico empírico a pacientes
inmunocompetentes.
Requieren antibióticos de amplio espectro con actividad contra aerobios
beta-lactamasas y anaerobios, y Staphylococcus aureus, incluyendo en
algunos casos, meticilino resistente S. aureus.
●ampicilina-sulbactam (3 g IV cada seis horas) o
●penicilina G (2 a 4 MU IV cada cuatro a seis horas) , más metronidazol (500
mg IV cada seis a ocho horas) o
●clindamicina (600 mg IV cada seis a ocho horas)
13. INMUNOCOMPROMETIDOS.
Requiere antibióticos de amplio espectro con actividad contra bacilos
gramnegativos facultativos, y aerobios y anaerobios que producen beta-
lactamasa. Una cefalosporina con actividad frente a Pseudomonas
aeruginosa, en combinación con un agente con actividad contra los
anaerobios orales.
●Cefepime (2 g IV cada12 horas) más metronidazole (500 mg IV cada seis a
ocho horas) ó
●Imipenem (500 mg IV cada seis horas) ó
●Meropenem (1 g IV cada ocho horas) ó
●Piperacillin-tazobactam (4.5 g IV cada seis horas)
14. Para la cobertura de MRSA
Los factores de riesgo para MRSA incluyen un historial de uso de drogas
intravenosas, comórbidos (diabetes mellitus), o que resida en una
comunidad o en un hospital, donde hay una gran incidencia de MRSA.
-vancomicina (15 a 20 mg / kg IV cada 8 a 12 horas, sin exceder de 2 g por
dosis) o
-linezolid (600 mg por vía oral o IV cada 12 horas) .
15. CIRUGIA
Si el paciente no responde adecuadamente a los antibióticos después de
período inicial, o si existe fluctuación detectable o una colección se
observa en las imágenes, aspiración con aguja o una incisión formal y
drenaje bajo anestesia general.
Además, cuando un diente está identificado como la fuente de infección,
debe ser extraído.
16. COMPLICACIONES
La mediastinitis es una rara complicación resultante de la diseminación en
el espacio parafaríngeo y desde allí al espacio retrofaríngeo y el
mediastino superior.
Furst IM, Ersil P, Caminiti M. A rare complication of tooth abscess--Ludwig's angina and
mediastinitis. J Can Dent Assoc 2001; 67:324.
17. PRONÓSTICO
Con el uso combinado de antibióticos sistémicos y la
intervención quirúrgica agresiva en pacientes seleccionados, la
tasa de mortalidad para la angina de Ludwig ha disminuido
drásticamente de más del 50 por ciento en la era
preantibiótica a 0 a 4 por ciento.
Furst IM, Ersil P, Caminiti M. A rare complication of tooth abscess--Ludwig's angina and
mediastinitis. J Can Dent Assoc 2001; 67:324.