Cardiopatía reumática

Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina
Región Veracruz

Cardiopatía Reumática
Ponentes:
Cardiología
Jaime Rafael Gutiérrez Pérez
Dr. Victor García Uriza
Silvia Hernández Quirino
Grupo 902
Veracruz Ver. 19 Octubre 2012

Facultad de Medicina Universidad Veracruzana Región Veracruz

Silvia Hernández Quirino / Jaime Rafael Gutiérrez Pérez


Fiebre reumática
• Se clasifica como enfermedad del tejido
conectivo, multisistémica,de origen
inmunitario.Pocas semanas después de infección
faringea por estreptococos grupo A(10dias-
6semanas) elemento distintivo es daño a fibrillas de
colágena y a sustancia fundamental del tejido
conectivo, principalmente corazón.
• Mayor importancia clínica: miocarditis
(potencialmente mortal en etapa aguda) y fibrosis de
válvulas



Fiebre reumática
• Fibrosis de válvulas cardiacas causa trastornos
hemodinámicas característicos de cardiopatía
reumática crónica.
• Deformidades valvulares crónicas se
presentan muchos años después
• Es una secuela especifica, no supurativa,
retardada, de la infección faríngea por
estreptococos del grupo A.



Fiebre reumática
epidemiología
• Incidencia y mortalidad han descendido en ultimos
35 años
• Razones de disminución de FR múltiples:
• Prevención de infección estreptocócica
• Antimicrobianos
• Cambios en virulencia y serotipos de estreptococos
del grupo A.
• Mejoría en condiciones sociales.


Fiebre reumática
factores del huésped
• FRA: mas común en niños (edad escolar) 40%
de infecciones por estreptococos de 2 a 6
años, lo que indica que es necesario
infecciones repetidas y sensibilización del
huésped para que se produzca F.R.
• No diferencias genuinas de sexo, raza.
• Condiciones de vida (hacinamiento) influye en
susceptibilidad aumentada.



Fiebre reumática
susceptibilidad adquirida
• Se presenta en % mas o menos pequeño de
pacientes después de brotes muy virulentos
de faringitis estreptocócica(3%)
• Una vez que se adquiere F.R, su activación
después de infecciones es >en sujeto
reumático
• Sensibilización adquirida persiste durante toda
la vida en un huésped genéticamente
predispuesto.


Patogenia
• Patogenia de F.R.A. no bien clara
• Reacción de hipersensibilidad inducida por
estreptococo grupo A.
• Ac, dirigidos a proteínas M de estreptococos
grupo A, establecen reacciones cruzadas con
proteínas normales del corazón, articulaciones
y otros tejidos



Fiebre reumática
etiología
• Durante mas de 100 años se ha relacionado la F.R,
con cuadro de infección de garganta que lo precede.
• 33% de pacientes con FR, niega infección precedente
• Cultivos faríngeos: negativo, sangre: estéril
• Con base clínica es difícil establecer que el
estreptococo del grupo A sea el único agente
etiológico.



Fiebre reumática
datos epidemiológicos
• Factores que afectan incidencia:
latitud
altitud
apiñamiento
humedad
factores económicos
edad


ESTREPTOCOCO HEMOLÍTICO GRUPO A
(GABS) CLASIFICACIÓN

De acuerdo a su capacidad de hemólisis:
hemolítico: hemolisis parcial
hemolítico: hemólisis total
hemolítico: no hemólisis

Por grupos según el carbohidrato de la pared
desde el grupo A hasta el grupo O

Por serotipos
de acuerdo a la proteína M de la capa externa

ESTREPTOCOCO
Antígenos de pared

cápsula: ac. hialurónico
capa externa: fimbrias
capa media: carbohidrato
capa interna: mucopéptidos
membrana protoplasmática:
lipoproteínas

Estreptococo
Capa externa:
Proteína M
fimbrias  tipo específica (100
serotipos)
ac. lipoteico  determina virulencia
proteína M  antifagocítica
proteína T  inhibe migración
leucocitaria
proteína R
 asociada a S.O.F.
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Antígenos extracelulares
HEMOLISINAS
proteinasa
estreptolisina O
hialuronidasa
estreptolisina S
glucuronidasa
DNAsa
Rnasa
lipoproteasa
Fosfatasa
amilasa y otras


Predisposición individual
Mayor afinidad de células epiteliales de la
faringe por el estreptococo.
Posible defecto congénito para metabolizar
carbohidrato de la pared.
Hallazgo de idiotipo D8/17
Genotipo DD-ACE mayor riesgo de daño
valvular


REACCIONES CRUZADAS
CÁPSULA
AC.HIALURÓNICO ARTICULACIÓN

PROT.M, MAP MIOCARDIO

CARBOHIDRATO TEJIDOVALVULAR

MEMBRANA SARCOLEMA,
PROTOPLASMA NÚCLEOS SNC.


Patogenia inmunológica
A.-Determinantes de la propensión a la FR.

B.-Mecanismos de lesión tisular
Anticuerpos de reacción cruzada
Mecanismos inmunes mediados por
células



Fiebre reumática
datos inmunológicos
• Fiebre reumática inicial (primaria) o recurrente
(secundaria) no se presenta sin respuesta de
A.c.contra estreptococo
• Magnitud de respuesta del A.c. es variable
importante para determinar tasa de ataques de F.R.
(no gravedad ni duración) después de faringitis
estreptocócica.
• Respuesta inmunitaria estreptocócica es criterio
fundamental para diagnostico de F.R.



Fiebre reumática
patogenia
• Hay varios requerimientos establecidos para
que se presente esta secuela post-infecciosa:
1) Presencia de estreptococos del grupo A
2) Respuesta de A.c. a estreptococos indicativo
de infección reciente actual
3) Persistencia del microorganismo en faringe
durante un periodo suficiente
4) Localización de infección en la garganta



Fiebre reumática
anatomía patológica
• Única lesión patognomónica de F.R es vaga
con respecto a su origen, impacto funcional
sobre corazón y relación con evolución y
gravedad del ataque reumático.
• Nódulos de Aschoff parecen no ser
responsables de dilatación aguda del corazón
en primeros ataques de carditis grave.



FIEBRE REUMATICA
Anatomía Patológica
Todos los tejidos pasan por una o más fases
Fase edematosa : lesión de necrosis
fibrinoide. (artritis , corea, carditis)

Fase granulomatosa: nódulos.(nódulos subcutaneos,
carditis)

Fase cicatricial (bandas de fibrina que afectan válvulas
cardíacas)



FIEBRE REUMATICA
Evolución
Infección estreptoccócica previa.
Período latente.
Modo de comienzo:
ARTRITIS
CARDITIS
COREA


FIEBRE REUMATICA

 Incidencia de las manifestaciones clínicas: artritis(75%),carditis
(50%),corea (2%),nódulos subcutáneos (10%),eritema marginado (2%)

 Variaciones con la edad:
rara antes de los 4 a, mayor incidencia 7 a 8 años
carditis en niños menores
artritis aumenta con la edad
corea más frecuente en niñas adolescentes

 Duración de la F.R.: +/- 3 meses, más de 6 meses es crónica (3%),
artritis 1-3 semanas,corea 8-15 semanas hasta 11 meses

CRITERIOS DE JONES MODIFICADOS 1992

Criterios Mayores Criterios Menores

Carditis Fiebre
Poliartritis migratoria Artralgia
Eritema marginado Reactantes de fase aguda
Corea elevados (VSG, PCR)
Nódulos subcutáneos. PR prolongado en ECG

MÁS
Manifestaciones de una infección previa por estreptococos del grupo A
(cultivo, detección rápida de antígenos, anticuerpos altos/elevándose)

2 criterios mayores o un criterio mayor y dos menores + pruebas de una infección
estreptocócica previa elevada probabilidad de fiebre reumática.



Fiebre reumática
lesiones cardiacas
• Pericarditis: capas de pericardio se engruesan
y cubren de exudado fibrinoso
• Miocarditis: además de cuerpos de Aschoff en
tejidos intersticiales se halla un infiltrado
celular diseminado (linfocitos, LPN, histiocitos,
eosinófilos.
• Miocarditis intersticial es más importante que
cuerpos de Aschoff en producción de I.C.



Fiebre reumática
lesiones cardiacas.
• Sistema de conducción:
Fácil desaparición de bloqueo cardiaco y su
reversibilidad en mayoría de casos con
administración de atropina, sugiere que se
trata de un defecto fisiopatológico más que de
lesión anatómica a la que pueda atribuirse
este defecto de conducción



Fiebre reumática
endocarditis
• Lesiones verrucosas en borde de válvula
parecen una masa de material eosinófilo.
• Modificaciones afectan al anillo, así como a las
valvas y cuerdas tendinosas, lo que da como
resultado cicatrización, engrosamiento y
acortamiento.


CARDITIS
a)ligera : ● soploII/VI en foco mitral, suave que no se irradia. Soplo mesodiastólico de
Garey-Coombs.
b)moderada: ● soplo III/VI en foco mitral que se irradia a axila y que se acompaña de un
retumbo diastólico por estenosis mitral funcional.
● soplo diastólico de insuficiencia aórtica.
● cardiomegalia ligera sin signos de ICC.
c)severa: ● soplo IV/VI en foco mitral que se irradia a axila y que se acompaña de un
retumbo diastólico importante.
● soplo diastólico de insuficiencia aórtica de magnitud, con signos periféricos
evidentes.
● cardiomegalia importante.
● pericarditis con derrame
● bloqueo aurículo-ventricular con crisis de Stoke-Adams


Fiebre reumática
lesiones extracardiacas
• Articulaciones: aumento de volumen y edema
de estructuras articulares con derrame seroso
en espacio articular
• Nódulos subcutáneos: zona central de
material necrótico fibrinoide, rodeada de
histiocitos, fibroblastos y L.P.N.que se agrupan
alrededor de vasos de pequeño calibre.Semeja
Cuerpos de Aschoff, cura sin secuela



Fiebre reumática
• Corea de Sydenham: dudas con respecto a
patología de Corea por:
1. Pocos pacientes mueren por Corea pura
2. Los que fallecen de carditis grave pueden
tener lesiones inflamatorias del S.N.C, sin
sufrir Corea.
3. No cuerpos de Aschoff en el cerebro
4. No correlación entre clínica e histopatología



Fiebre reumática
• Neumonitis reumática:
Se presenta sólo con carditis grave
La lesión pulmonar es una forma de síndrome
de sufrimiento respiratorio agudo secundario
a I.C, o forma parte del propio proceso
reumático.
Se ha descrito en ausencia de I.C.



Fiebre reumática
manifestaciones clínicas
• Manifestaciones mayores:
Carditis: manifestación más importante. En su
forma más grave causa muerte por I.C.A, los
criterios mayores para diagnóstico clínico de
carditis reumática son: 1) soplo cardiaco
orgánico o soplos previamente no presentes
2) crecimiento del corazón 3) I.C.C 4)frote
pericárdico o signos de derrame



Fiebre reumática
Artritis: 75% de pacientes en estadio agudo, se
vuelve más común con edad. Afecta grandes
articulaciones (rodillas, tobillos, codos,
muñecas), migratoria.
Corea: movimientos rápidos, involuntarios, sin
propósito. Frecuencia 25% en ataque agudo



Fiebre reumática
 Nódulos subcutáneos: no son patognomónicos de
esta enfermedad, se presentan en artritis
reumatoide, Lupus. Son lesiones redondeadas, duras
e indoloras en tejido subcutáneo que miden entre
0.5 y 2 cm.
 Eritema marginado:menos común de F.R, pero es
muy característico. No patognomónico, también en
septicemia etc. Anillo de color rojo brillante, no
pruriginoso, no doloroso.Se aclara con presión.



Fiebre reumática
• Manifestaciones menores:
Se presentan con frecuencia y son útiles al
diagnosticar enfermedad.
No son específicas y son:
fiebre, artralgia, bloqueo
cardiaco, antecedente de fiebre reumática
aguda previa o de cardiopatía
reumática, reactantes de fase aguda en
sangre(tasa sed.eritrocitos, proteína C reactiva
etc.) Silvia Hernández Quirino / Jaime Rafael Gutiérrez Pérez


Fiebre reumática
diagnostico
• Dos manifestaciones mayores o una mayor y
dos menores indican probabilidad elevada de
fiebre reumática.
• Actualmente se recalca importancia de
establecimiento de antecedente de infección
estreptocócica por medio de la demostración
de aumento de A.c. estreptocócicos



LABORATORIO

• Elevación de reactantes de fase aguda
• Prolongación del intervalo PR
• Evidencia de infección Estreptocócica (Grupo A)
• Antiestreptolisinas
• Exudado faríngeo
• Biometría hemática
• Proteína Creactiva
• Antiestreptolisina O



LABORATORIO

• Es conveniente destacar que hasta la fecha no
existe ningún examen de laboratorio o
gabinete específico para el diagnóstico de
fiebre reumática.



TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES

• El tratamiento de la fiebre reumática se divide en
medidas médicas, medidas generales y prevención.
• Tratamiento antiinflamatorio. Salicilatos a 75-100
mg/Kg./día (tabla II).
• Reposo en cama (6-8 sem). Es indispensable en la fase
aguda y sobre todo, si hay carditis.
• Debe orientarse a eliminar el germen, a controlar la
inflamación y a prevenir las posibles secuelas.
• De elección la penicilina.
• Tratamiento antibiótico. Penicilina-benzatina. (Tabla
III).


TRATAMIENTO

Tratamiento profiláctico de la fiebre reumática
con erradiación del estreptococo ß hemolítico A.

Tratamiento de la fiebre reumática.

Profilaxis de la recidiva de la fiebre reumática.

Profilaxis de la endocarditis bacteriana.


TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE LA F.R.

Si amigdalitits pultácea:
• Penicilina G Procaínica (R-L) bb 1millón
dosis 1millón/m2/d IM por 10 DÍAS
• Penicilina G sódica (cristalina) bb 1 millón
dosis 50 000 a 250 000 Uds/Kg/d IM o EV c/6 hrs por
1 o 2 días, después continuar con Penicilina RL a dosis
descrita HASTA COMPLETAR 10 DÍAS
• Fenoximetilpenicilina,cap. 500mg; 5ml= 125 mg oral
dosis 25-50mg/Kg/d c/6 hrs por 10 DÍAS
• Penicilina benzatínica bb 1 200 000
dosis 1 200 000 Uds si > de 30 Kg 1 sola dosis
600 000 Uds si < de 30 Kg
Si exudado nasofaringeo positivo:
• Penicilina RL o benzatínica.

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE LA F.R.
Si ALERGIA penicilina
Eritromicina (250mg): 25-50mg/Kg/dia por 10 DÍAS
Cefalexina (500mg): 25mg/kg/día
Cefaxolina (bb 1gr): 25-50mg/kg/día
Clindamicina (150mg): 8-16 mg/kg/día
Azitromicina (250mg):10mg/kg/día, dosis única,
despues ½ de la dosis por 5 días

Otros antibióticos
Amoxicilina: 50mg/kg/día
Ampicilina: 50mg/kg/día
Claritromicina (250mg): 15mg/kg/día c/12 hrs

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMÁTICA
ARTRITIS
• reposo
• ASA (tabl 500mg) dosis 65 a 100mg/kg/día sin pasar de 3 gr u otros AINE
• antibiótico (penicilina benzatínica u otro)
CARDITIS
• reposo
• ligera y moderada: ASA a dosis antiinflamatorias
• severa: prednisona 1-2mg/Kg/día, a la semana agregar ASA
a dosis antiinflamatoria y reducir prednisona a los 15 d
• si ICC tto indicado
COREA
• reposo
• haloperidol (tabl 1.5mg) 1 a 3 mg/día en 3 subdosis

PROFILAXIS DE LA RECIDIVA DE LA
FIEBRE REUMÁTICA

Penicilina benzatínica IM a dosis habitual c/ 3 o 4 semanas
Fenoximetilpenicilina: 250mg 2 veces al día
Sulfadiacina: 500mg 1 vez al día
Eritromicina: 250 mg 2 veces al día

TIEMPO DE DURACIÓN
•hasta los 18 años si no hay carditis
•hasta los 21 años si ha habido carditis sin daño valvular
•de por vida si ha habido valvulopatía reumática

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
BACTERIANA

En pacientes con carditis reumática ante extracciones dentales
o cirugía mayor o menor

600 000 uds de Penicilina Procaínica con 600 000 uds de
Penicilina sódica 1 a 2 horas antes de la intervención
600 000 Uds de Penicilina Procaínica IM / día por 2 días más

Si alergia usar otros antibióticos apropiados

FIEBRE REUMÁTICA

 Recurrencias de la Fiebre Reumática:
0.003 por paciente por año a pesar de la benzatínica,
se repite con las mismas manifestaciones
 Secuelas:
estenosis mitral
daño aórtico
 Indice de mortalidad: bajo, depende de compromiso
cardíaco


FIEBRE REUMATICA
Criterios de alta:
sensación de bienestar
no criterios ni mayores ni menores
si carditis no signos de ICC, FC <100 en el sueño

Seguimiento:
por área de salud
si carditis y secuelas cardíacas por atención secundaria
interrelación paciente-familia-equipo de atención
control estomatológico

Pronóstico.


FIEBRE REUMÁTICA
PRONÓSTICO
El 90% de las carditis ligeras se recuperan totalmente sin
dejar secuelas, desapareciendo el soplo en su convalecencia
o en los 5 a 10 años siguientes.

La artritis y la corea se recuperan totalmente.

La fiebre reumática es una enfermedad que puede tener
recurrencias y eso determina la invalidez o la muerte del
enfermo.

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