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Facultad de Medicina UAT
 “Dr. Alberto Romo Caballero”

     Cavidad Peritoneal

Mejía Espinoza Rafael Alejandro
Peritoneo y sus funciones:

  -Parietal
  -Visceral
Membrana semipermeable (área 1.8 m²)

1 m² participa en el intercambio
de líquidos con el espacio
extracelular a un ritmo de
500 ml /hora.
Liquido peritoneal normal:

  > 50 ml liquido libre
  Densidad > 1.016
  Proteínas > 3 g/dl
  Leucocitos > 3000/ul
Linfáticos         Cara inferior de diafragma


                        Conducto Torácico



Normalmente, la cavidad peritoneal es estéril.
Peritonitis
Daño tisular

                      Células cebadas
  Histamina
                                       Tromboplastina tisular
 Permeabilidad
   vascular                             Convierte fibrinogeno en
                                          fibrina.
     Exudado
                                   Deposito de colágena y formación
                                     de adherencias fibrosas
Rico en fibrinogéno
Complemento
Proteínas opsonicas
Media:
                          Liberación de inhibidor
Lipopolisacarido   TNF       de la activación del
                             plasminógeno



                         Persistencia de fibrina
Peritonitis Bacteriana Aguda Secundaria

Peritonitis:

  1.- Respuesta inflamatoria o supurativa del
  recubrimiento peritoneal a la irritación directa.

  2.- Inflamación del peritoneo por cualquier causa,
  considerada como el equivalente de la Respuesta
  Inflamatoria Sistémica localizada vista después de
  cualquier desencadenante de inflamación.
Causas comunes de Peritonitis
Fisiopatología     Infección localizada

                  Superada por defensas
                        del huésped

                  Continua contaminación

                  Peritonitis generalizada


                 Septicemia y disfunción de
                      múltiples órganos.
Factores que determinan gravedad:

−    Tipo de contaminación bacteriana
−    Naturaleza y duración de la lesión
−    Estado nutrimental
−    Inmunidad
Microorganismos causales


    Aerobios               Anaerobios
    •E. coli               •Bacteroides fragilis
    •Estreptococos         •Cocos
    •Proteus               •Clostridios
    •Enterobacter
    •Kleibsella
Peritonitis
Clínica

           Signos abdominales
             de la lesión inicial
Datos
 físicos
           Manifestaciones generales
Datos Locales           Datos Generales
−   Hipersensibilidad       −   Fiebre
−   Defensa o Rigidez       −   Escalofrios o Rigor
−   Distensión              −   Taquicardia
−   Aire peritoneal libre   −   Diaforesis
−   Disminución de los      −   Taquipnea
    ruidos intestinales.    −   Inquietud
                            −   Deshidratación
                            −   Oliguria
                            −   Desorientacion
                            −   Choque
Paracentesis o
                    Leucocitos mayor
Lavado Peritoneal     a 200 cel.
Diagnostico

                    PERITONITIS
Laboratorio

                         BHC
                  Pruebas cruzadas
               Gases en sangre arterial
                      Electrólitos
                Perfil de coagulación
                         PFH
              Pruebas de Función Renal
Diagnostico Diferencial

Fiebre mediterránea familiar

       Peritonitis periódica, poliserositis paroxística
    familiar.
       Antecedentes genéticos mediterráneos.
       Brotes recurrentes de dolor e hipersensibilidad.
       Dolor pleurítico o articular
       Fiebre y leucocitosis negativos.
Tratamiento

 1. ANTIBIOTICOS SISTEMICOS.

 2. RESTITUCIÓN DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.

 3. CONTROL QUIRURGICO DE LA SEPSIS.
Cuidados Preoperatorios

    Líquidos Intravenosos:

−                  Reponer perdidas
−                  Vigilar PVC
−                  Cuantificar gasto urinario
−                  Sangre para enfermos anémicos o
                   hemorragia concomitante.
Cuidados en Septicemia Avanzada

−   Inotrópicos
−   Reposición líquidos
−   Ventilación mecánica en UCI.
−   Catéter de Swan Ganz
Antibióticos   Diseases Society of America (IDSA) y la Surgical Infection Society (SIS )
Manejo quirúrgico:

    Control de la Sepsis:

−            Eliminar material infectado
−            Corregir causa
−            Evitar complicaciones
Lavado Peritoneal:

−   Lavado con >3 L solución cristaloide isotónica
−   Añadir antibióticos o antisépticos es inútil
−   Aspirar todo el liquido
Drenaje Peritoneal

• El drenaje es ineficaz e indeseable.
• Conducto para contaminación exógena.
• Drenaje profiláctico no previene formación de
  abscesos, incluso predispone.
Indicaciones:

Masas inflamatorias localizadas que no es posible
resecar o cavidades que no pueden obliterarse.
Explorar la cavidad abdominal cada 1 a 3 días.

La herida puede cerrarse temporalmente con una malla de
polipropileno con cierre de Nylon o Velcro,

Otra opción es el uso de la bolsa de Bogotá.
Distensión Abdominal
• Peritonitis se acompaña de Distensión Abdominal
  causada por ILEO.

• La descompresión del Intestino es ineficaz para reducir la
  distensión.



                             Evita:
   BOLSA BOGOTA              Distensión adicional
                             Incremento presión intraabdominal
                             Trastornos Respiratorios o Renales
Gastrostomía ventajosa si se espera
 descompresión nasogástrica prolongada.
Posoperatorio

- Estabilidad hemodinámica para perfusión de
  órganos.
- Antibióticos 10-14 días.
- Retiro temprano de catéteres y sondas no
  esenciales.
Complicaciones

-    Infecciones profundas de la herida
-   Abscesos residuales
-   Infección intraperitoneal
-   Dehiscencia anastomótica
-   Formación de fístula
Infección Intrabdominal Residual

-   Fiebre elevada o con picos febriles
-   Incapacidad para interrumpir los inotrópicos cardiacos
-   Edema generalizado
-   Necesidades continuas e inexplicables de líquidos
-   Incremento de la distensión abdominal
-   Incapacidad para mejorar el edo. General


SFOM
Pronostico
Abscesos Intradbominales

Absceso :
      Colección de liquido infectado dentro de
           la cavidad abdominal
Sitio                                 Causa

Cuadrante inferior Apendicitis, úlcera perforada, enteritis regional
derecho
Cuadrante inferior Perforación color rectal (diverticulitis, carcinoma,
izquierdo          enfermedades inflamatorias del intestino)
Pelvis               Apendicitis, perforación color rectal, sepsis ginecológica,
                     complicaciones posoperatorias
Región subfrenica Complicaciones posoperatorias consecutivas a cirugía
                  gástrica o hepatobiliar, esplenectomía, ulcera perforada,
                  colecistitis aguda, apendicitis, pancreatitis (saco menor)

Entre asas           Perforación intestinal posoperatoria
Sitios de Abscesos
Espacio Subdiafragmatico
Espacio Subhepatico Derecho
Espacio Subhepatico Izquierdo
Compartimento Infracólico
Clínica

−Trastorno predisponerte.
−Fiebre, taquicardia o dolor (leves o ausentes).
−Íleo prolongado
−Recuperación lenta de paciente
−Con cx abdominal reciente                         SOSPECHA
−Sepsis
−Leucocitosis reciente
−Anormalidades radiológicas inespecíficas
Laboratorio Inespecífico
Imágenes:


     Abscesos Subfrénicos           Rx Simple de Abdomen



Derrame pleural              Ileo

Elevación de hemidiafragma   Masa en tejidos blancos

Infiltrados basales          Niveles hidroaéreos

Atelectasia                  Bolsas de gas libre o moteadas
                             Desplazamiento de las vísceras
Ultrasonografia
  Sensibilidad 80%

Tomografía Computada
  Sensible 95%

Gammagrafía

Imagen por Resonancia Magnética
TRATAMIENTO
                 Drenaje inmediato


Tratamiento      Control de la causa primaria


                 Uso de antibióticos
Drenaje percutáneo
  – Lesiones bien localizadas
  – Sin desechos sólidos



              1. Se precisa con US o TC
              2. Guía aguja hacia la cavidad del absceso
              3. Aspira material para cultivo
              4. Sonda para drenaje por gravedad
Drenaje abierto


   – En casos en que el drenaje percutáneo no tiene éxito
   – Foco infeccioso persistente


   Pronostico


     Mortalidad por abscesos graves 30%
     Abscesos pélvicos y en CID 5 %
     Abscesos subfrenicos profundos y múltiples 40 %
     Abscesos residual mortal
Peritonitis Primaria

Diseminación Hematogena

Invasión transluminal o directa de la cavidad
peritoneal por bacterias.

Cirrosis hepática
Síndrome nefrótico
LES
Pacientes esplenectomizados
CUADRO CLÍNICO
−   Fiebre
−   Dolor abdominal
−   Distensión
−   Hipersensibilidad de rebote

− Laboratorio
                      −Leucocitosis
                      −Hipoalbuminemia
                      −TP prolongado
DIAGNÓSTICO
• Examen de líquido ascítico
       Lactato sérico > 33 mg/dl
       pH líquido ascítico < 7.31
       WBC > 500/µL
       PMN > 25%
       GASA > 1.1 g/dl


      Tratamiento

        Cefalosporina 3 generacion
        B- lactamicos
PERITONITIS TUBERCULOSA
• Afecta a mujeres jóvenes

• Por reactivación de un foco peritoneal latente derivado
  de la diseminación hematógena y linfática.

• Estudio de peritoneo
     y epiplón
                                   •Tubérculos pequeños, duros
                                     elevados, blanquecinos
CUADRO CLÍNICO
•   Dolor
•   Distensión abdominal
•   Fiebre
•   Diaforesis nocturna
•   Pérdida de peso
•   Alteración en los hábitos de la defecación
•   Derrame pleural
•   Masa palpable
DIAGNÓSTICO
• Líquido peritoneal:
   o GASA < 1.1 g/dl



• Prueba cutánea de tuberculina

• Cultivos de esputo
TRATAMIENTO
• Resección con anastomosis primaria
     • Segmentos cortos de intestino dañado


• Quimioterapia antituberculosa combinada
PERITONITIS GRANULOMATOSA
• Es la respuesta intensa de hipersensibilidad retrasada que
  sufren los pacientes expuestos a materiales extraños y a
  diversas sustancias usadas en el acto quirúrgico.


 CUADRO CLINICO
          Dolor abdominal
          Febrícula
          Náusea
          Vómito
          Íleo
          Hipersensibilidad abdominal (difusa)
TRATAMIENTO
• Evitar reoperar

• Corticosteroides
      • Metilprednisolona IV
      • Prednisona oral
Bibliografía

− Diagnostico y Tratamiento Quirúrgico. Gerard M. Doherty
  Manual moderno
− Principios de Cirugía Schwartz. 9 edicion

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Peritonitis

  • 1. Facultad de Medicina UAT “Dr. Alberto Romo Caballero” Cavidad Peritoneal Mejía Espinoza Rafael Alejandro
  • 2. Peritoneo y sus funciones: -Parietal -Visceral
  • 3. Membrana semipermeable (área 1.8 m²) 1 m² participa en el intercambio de líquidos con el espacio extracelular a un ritmo de 500 ml /hora.
  • 4. Liquido peritoneal normal: > 50 ml liquido libre Densidad > 1.016 Proteínas > 3 g/dl Leucocitos > 3000/ul
  • 5. Linfáticos Cara inferior de diafragma Conducto Torácico Normalmente, la cavidad peritoneal es estéril.
  • 7. Daño tisular Células cebadas Histamina Tromboplastina tisular Permeabilidad vascular Convierte fibrinogeno en fibrina. Exudado Deposito de colágena y formación de adherencias fibrosas Rico en fibrinogéno Complemento Proteínas opsonicas
  • 8. Media: Liberación de inhibidor Lipopolisacarido TNF de la activación del plasminógeno Persistencia de fibrina
  • 9. Peritonitis Bacteriana Aguda Secundaria Peritonitis: 1.- Respuesta inflamatoria o supurativa del recubrimiento peritoneal a la irritación directa. 2.- Inflamación del peritoneo por cualquier causa, considerada como el equivalente de la Respuesta Inflamatoria Sistémica localizada vista después de cualquier desencadenante de inflamación.
  • 10. Causas comunes de Peritonitis
  • 11. Fisiopatología Infección localizada Superada por defensas del huésped Continua contaminación Peritonitis generalizada Septicemia y disfunción de múltiples órganos.
  • 12. Factores que determinan gravedad: − Tipo de contaminación bacteriana − Naturaleza y duración de la lesión − Estado nutrimental − Inmunidad
  • 13. Microorganismos causales Aerobios Anaerobios •E. coli •Bacteroides fragilis •Estreptococos •Cocos •Proteus •Clostridios •Enterobacter •Kleibsella
  • 15. Clínica Signos abdominales de la lesión inicial Datos físicos Manifestaciones generales
  • 16. Datos Locales Datos Generales − Hipersensibilidad − Fiebre − Defensa o Rigidez − Escalofrios o Rigor − Distensión − Taquicardia − Aire peritoneal libre − Diaforesis − Disminución de los − Taquipnea ruidos intestinales. − Inquietud − Deshidratación − Oliguria − Desorientacion − Choque
  • 17. Paracentesis o Leucocitos mayor Lavado Peritoneal a 200 cel. Diagnostico PERITONITIS
  • 18. Laboratorio BHC Pruebas cruzadas Gases en sangre arterial Electrólitos Perfil de coagulación PFH Pruebas de Función Renal
  • 19. Diagnostico Diferencial Fiebre mediterránea familiar  Peritonitis periódica, poliserositis paroxística familiar.  Antecedentes genéticos mediterráneos.  Brotes recurrentes de dolor e hipersensibilidad.  Dolor pleurítico o articular  Fiebre y leucocitosis negativos.
  • 20. Tratamiento 1. ANTIBIOTICOS SISTEMICOS. 2. RESTITUCIÓN DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. 3. CONTROL QUIRURGICO DE LA SEPSIS.
  • 21. Cuidados Preoperatorios Líquidos Intravenosos: − Reponer perdidas − Vigilar PVC − Cuantificar gasto urinario − Sangre para enfermos anémicos o hemorragia concomitante.
  • 22. Cuidados en Septicemia Avanzada − Inotrópicos − Reposición líquidos − Ventilación mecánica en UCI. − Catéter de Swan Ganz
  • 23. Antibióticos Diseases Society of America (IDSA) y la Surgical Infection Society (SIS )
  • 24. Manejo quirúrgico: Control de la Sepsis: − Eliminar material infectado − Corregir causa − Evitar complicaciones
  • 25. Lavado Peritoneal: − Lavado con >3 L solución cristaloide isotónica − Añadir antibióticos o antisépticos es inútil − Aspirar todo el liquido
  • 26. Drenaje Peritoneal • El drenaje es ineficaz e indeseable. • Conducto para contaminación exógena. • Drenaje profiláctico no previene formación de abscesos, incluso predispone.
  • 27. Indicaciones: Masas inflamatorias localizadas que no es posible resecar o cavidades que no pueden obliterarse.
  • 28. Explorar la cavidad abdominal cada 1 a 3 días. La herida puede cerrarse temporalmente con una malla de polipropileno con cierre de Nylon o Velcro, Otra opción es el uso de la bolsa de Bogotá.
  • 29. Distensión Abdominal • Peritonitis se acompaña de Distensión Abdominal causada por ILEO. • La descompresión del Intestino es ineficaz para reducir la distensión. Evita: BOLSA BOGOTA Distensión adicional Incremento presión intraabdominal Trastornos Respiratorios o Renales
  • 30. Gastrostomía ventajosa si se espera descompresión nasogástrica prolongada.
  • 31. Posoperatorio - Estabilidad hemodinámica para perfusión de órganos. - Antibióticos 10-14 días. - Retiro temprano de catéteres y sondas no esenciales.
  • 32. Complicaciones - Infecciones profundas de la herida - Abscesos residuales - Infección intraperitoneal - Dehiscencia anastomótica - Formación de fístula
  • 33. Infección Intrabdominal Residual - Fiebre elevada o con picos febriles - Incapacidad para interrumpir los inotrópicos cardiacos - Edema generalizado - Necesidades continuas e inexplicables de líquidos - Incremento de la distensión abdominal - Incapacidad para mejorar el edo. General SFOM
  • 35. Abscesos Intradbominales Absceso : Colección de liquido infectado dentro de la cavidad abdominal
  • 36. Sitio Causa Cuadrante inferior Apendicitis, úlcera perforada, enteritis regional derecho Cuadrante inferior Perforación color rectal (diverticulitis, carcinoma, izquierdo enfermedades inflamatorias del intestino) Pelvis Apendicitis, perforación color rectal, sepsis ginecológica, complicaciones posoperatorias Región subfrenica Complicaciones posoperatorias consecutivas a cirugía gástrica o hepatobiliar, esplenectomía, ulcera perforada, colecistitis aguda, apendicitis, pancreatitis (saco menor) Entre asas Perforación intestinal posoperatoria
  • 37. Sitios de Abscesos Espacio Subdiafragmatico
  • 41. Clínica −Trastorno predisponerte. −Fiebre, taquicardia o dolor (leves o ausentes). −Íleo prolongado −Recuperación lenta de paciente −Con cx abdominal reciente SOSPECHA −Sepsis −Leucocitosis reciente −Anormalidades radiológicas inespecíficas
  • 42. Laboratorio Inespecífico Imágenes: Abscesos Subfrénicos Rx Simple de Abdomen Derrame pleural Ileo Elevación de hemidiafragma Masa en tejidos blancos Infiltrados basales Niveles hidroaéreos Atelectasia Bolsas de gas libre o moteadas Desplazamiento de las vísceras
  • 43. Ultrasonografia Sensibilidad 80% Tomografía Computada Sensible 95% Gammagrafía Imagen por Resonancia Magnética
  • 44. TRATAMIENTO Drenaje inmediato Tratamiento Control de la causa primaria Uso de antibióticos
  • 45. Drenaje percutáneo – Lesiones bien localizadas – Sin desechos sólidos 1. Se precisa con US o TC 2. Guía aguja hacia la cavidad del absceso 3. Aspira material para cultivo 4. Sonda para drenaje por gravedad
  • 46. Drenaje abierto – En casos en que el drenaje percutáneo no tiene éxito – Foco infeccioso persistente Pronostico Mortalidad por abscesos graves 30% Abscesos pélvicos y en CID 5 % Abscesos subfrenicos profundos y múltiples 40 % Abscesos residual mortal
  • 47. Peritonitis Primaria Diseminación Hematogena Invasión transluminal o directa de la cavidad peritoneal por bacterias. Cirrosis hepática Síndrome nefrótico LES Pacientes esplenectomizados
  • 48. CUADRO CLÍNICO − Fiebre − Dolor abdominal − Distensión − Hipersensibilidad de rebote − Laboratorio −Leucocitosis −Hipoalbuminemia −TP prolongado
  • 49. DIAGNÓSTICO • Examen de líquido ascítico  Lactato sérico > 33 mg/dl  pH líquido ascítico < 7.31  WBC > 500/µL  PMN > 25%  GASA > 1.1 g/dl Tratamiento Cefalosporina 3 generacion B- lactamicos
  • 50. PERITONITIS TUBERCULOSA • Afecta a mujeres jóvenes • Por reactivación de un foco peritoneal latente derivado de la diseminación hematógena y linfática. • Estudio de peritoneo y epiplón •Tubérculos pequeños, duros elevados, blanquecinos
  • 51. CUADRO CLÍNICO • Dolor • Distensión abdominal • Fiebre • Diaforesis nocturna • Pérdida de peso • Alteración en los hábitos de la defecación • Derrame pleural • Masa palpable
  • 52. DIAGNÓSTICO • Líquido peritoneal: o GASA < 1.1 g/dl • Prueba cutánea de tuberculina • Cultivos de esputo
  • 53. TRATAMIENTO • Resección con anastomosis primaria • Segmentos cortos de intestino dañado • Quimioterapia antituberculosa combinada
  • 54. PERITONITIS GRANULOMATOSA • Es la respuesta intensa de hipersensibilidad retrasada que sufren los pacientes expuestos a materiales extraños y a diversas sustancias usadas en el acto quirúrgico.  CUADRO CLINICO  Dolor abdominal  Febrícula  Náusea  Vómito  Íleo  Hipersensibilidad abdominal (difusa)
  • 55. TRATAMIENTO • Evitar reoperar • Corticosteroides • Metilprednisolona IV • Prednisona oral
  • 56. Bibliografía − Diagnostico y Tratamiento Quirúrgico. Gerard M. Doherty Manual moderno − Principios de Cirugía Schwartz. 9 edicion