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14 AFIM
FUNDFUNDAACIÓN AFCIÓN AFIIMM
tema del mestema del mes
E
s frecuente que niños con Síndrome de
Down (SD) presenten dificultades en ali-
mentación y deglución, así como pro-
blemas de producción de lenguaje. Es
decir, existe una especie de problemáti-
ca relacionada con la función de la mus-
culatura orofacial y faríngea. Se hace evidente por
tanto, que aunque estas dificultades se producen de-
bido a la hipotonía, protusión lingual, etc. entre otros
factores presentes en el SD, los hábitos de la vida
diaria del niño (tipo de alimentación, posturas adopta-
das a la hora de comer…) juegan un papel funda-
mental en la aparición y permanencia de esta proble-
mática. Es por ello que los profesionales debemos
orientar a los padres para que no se sientan solos
ante dichas dificultades, buscando de igual manera
su implicación constante en el tratamiento para que
desde el principio el niño consiga
tantos objetivos como puedan ser
esperables.
Terapia miofuncional y
sistema estomatognático.
Concepto y función.
Entendemos por terapia miofun-
cional como un sistema terapéutico
de intervención que constituye una
serie de técnicas y procedimientos que se utilizan para
reeducar y establecer no sólo un equilibrio muscular oro-
facial, sino hábitos y funciones alteradas, así como la
creación de nuevos patrones de conducta oral con el fin
de conseguir una rehabilitación funcional en la resolu-
ción de trastornos bucofaciales así como la mejora de la
estética facial del niño.
Los problemas más frecuentes en los que se centra la
terapia miofuncional son:
• A nivel respiratorio: respiración bucal, respiración in-
vertida, hipotonía diafragmática, etc.
• A nivel masticatorio y deglutorio: deglución atípica,
deglución con interposición lingual, pereza masticatoria,
movimientos compensatorios, etc.
• Malos hábitos: succión digital, labial, succión de me-
jillas, uso excesivo de chupete, etc.
• A nivel articulatorio: dislalias y discriminación au-
ditiva.
• A nivel postural: asimetrías posturales, hombros
adelantados, columna vertebral no rectilínea, etc.
• Tonicidad y movilidad de la musculatura facial: hipo-
tonía labial, lingual (protusión lingual), bruxismo, etc.
Por otro lado, la terapia miofuncional también se en-
carga de la valoración de estructuras blandas como: len-
gua macroglósica, frenillo sublingual, disfunción velar,
paladar duro (ojival), etc.
El sistema estomatogmático se de-
fine como una entidad funcional inte-
grada por un conjunto de órganos y
tejidos que funcionan de manera in-
terdependiente y relacionadas entre
sí.
El sistema estomatognático consta
de una serie de estructuras como:
huesos, maxilar, mandíbula, articulaciones, dientes,
músculos y ligamentos, lengua, labios, espacios orgáni-
cos, mucosas, glándulas, vasos y nervios. Todas ellas
actúan en conjunto bajo el control del sistema nervioso
para desempeñar las funciones estomatognáticas como
son: respiración, succión, masticación, deglución y ha-
bla. Mientras las funciones de respiración, succión y de-
glución son innatas, inicialmente controladas de forma
refleja, la masticación es una función aprendida y depen-
Terapia miofuncional y
alimentación en niños con
síndrome de Down
María del Castillo Pérez,
Logopeda de Cedown (Asociación Síndrome de Down, Jerez).
Existe una relación
práxica
entre masticación,
deglución y
habla
15AFIM
diente de innumerables factores, como son la respiración
nasal o bucal, tipo de alimento, herencia, amamanta-
miento, postura, etc. De ahí, la importancia de que la
masticación deba ser atendida desde temprana edad:
entre el primer y segundo año (si no ha sido posible an-
tes) siendo el logopeda quién aconseje sobre las pau-
tas a seguir.
Aplicaciones de la terapia miofuncional.
Campos de actuación del logopeda.
La terapia miofuncional es un tipo de intervención que
tiene como finalidad el conseguir un equilibrio muscular
orofacial, que permita realizar correctamente patrones
neuromusculares de comportamiento adecuados. La te-
rapia miofuncional se emplea tanto en niños como en
adolescentes y adultos que presentan disfunción en el
sistema orofacial, bien de forma aislada o con otros pro-
blemas de carácter variado (médicos, cognitivos, con-
ductuales, etc.). Por todo ello es fundamental la coordi-
nación de todos los profesionales y personas implicadas
en la terapia (niño, familia y profesionales de diferentes
ámbitos) para que ésta sea efectiva. En los casos de dis-
función de la ATM y bruxismo (muy frecuente en niños
con SD), será especialmente importante la compenetra-
ción de diferentes profesionales (fisioterapeuta, psicólo-
go, logopeda, ortodoncista), para que el tratamiento sea
eficaz.
De forma específica es fundamental mencionar la la-
bor del logopeda dentro del tratamiento miofuncional. Su
función es prevenir, evaluar, diagnosticar, educar y reha-
bilitar las alteraciones funcionales relacionadas con el
sistema orofacial presentes en patologías de índole muy
diversa (físicas, neurológicas, genéticas, adquiridas) y
como ya se ha mencionado anteriormente, en personas
de todas las edades.
La interfuncionalidad oral.
Existen factores orgánicos estructurales (a los que
también se les puede denominar primarios) que frecuen-
temente condicionan o desencadenan unas alteraciones
que podríamos llamar secundarias en la alimentación,
masticación, deglución, respiración y por ende, el habla
y la comunicación. Se puede considerar por tanto, que
existe una relación práxica entre masticación, deglución
y habla, es decir, los músculos y los órganos encargados
de la producción de los fonemas (lengua, labios, dientes,
velo de paladar, etc.) son los mismos que los que reali-
zan las funciones orofaciales de respiración, succión, sa-
livación, soplo, etc.
Se deduce por tanto, que la alteración de las funcio-
nes reflejo-vegetativas (respiración, deglución, mastica-
ción y succión) al ser funciones prelingüísticas (preparan
los mecanismos del lenguaje articulado), pueden afectar
a la articulación de los sonidos. De esta forma, enseñán-
dole a un niño a respirar bien y tomar el alimento correc-
tamente, se le estará preparando para hablar, y si estas
funciones se desarrollan dentro de unos patrones co-
rrectos, van han influir beneficiando no solo a la defini-
ción de formas de arcadas dentarias, sino a la mímica
expresiva y a la articulación.
16 AFIM
FUNDFUNDAACIÓN AFCIÓN AFIIMM
tema del mestema del mes
Los diferentes patrones motores de las funciones an-
tes citadas, se combinan, se adaptan, se reordenan para
concretar esta función de tan alta especialización: la arti-
culación de los sonidos del lenguaje. Como ya se ha co-
mentado anteriormente, la fonoarticulación tiene su base
fisiológica en las praxias alimentarias y toda desviación
de la normalidad del patrón motor deglutorio durante los
primeros años de vida, podrá imprimir en la articulación
lingüística modalidades atípicas. Esas modalidades pos-
turales pueden o no manifestarse en distorsiones fonéti-
cas, pero una vez instalada la malposición, su incidencia
deformante se sumará a la de otras
disfunciones.
Es oportuno señalar que la altera-
ción de una función no implica nece-
sariamente la alteración de otras de-
pendientes de los mismos efectores,
ya que existen dislalias sin alteración
notoria de las praxias vegetativas y
existen alteraciones orofaciales sin
manifestación a nivel fonético.
Características orofaciales
en el síndrome de Down.
En el SD coinciden una serie de
circunstancias, en las que el déficit
miofuncional se hace evidente y a
veces intrínseco al propio síndrome,
entre ellas se destacan:
• Protusión lingual con o sin ma-
croglosia: dificulta la oclusión labial y
por tanto, el control para la deglución
de la saliva, así como la correcta
apertura y cierre bucal para ingerir el alimento.
• Hipotonía labial: dificulta la recogida de la comida al
administrarla con cuchara y la oclusión de los labios al-
rededor de la tetina o pezón.
• Hipotonía lingual: dificulta la masticación al verse
comprometida la movilización del bolo alimenticio en el
interior de la cavidad bucal.
• Hipotonía orofaríngea: dificulta la deglución de saliva
y de alimentos líquidos o sólidos.
• Configuración orofacial: paladar ojival, implantación
dentaria retrasada y alterada, lengua escrotal, forma del
cráneo mesocefálico, forma de cara braquifacial, perfil
anterio-posterior tipo recto, hipotonicidad muscular.
• Respiración: respiración oral por hipertrofia amigda-
lar y/o hipertrofia adenoidea.
En el caso de niños con SD, parece ser que las pra-
xias masticatorias y deglutorias maduran, en su mayoría
de forma más lenta, aunque acordes al resto de activi-
dad motora y similares al niño no afectado, en el orden
de aparición, sin seguir patrones muy diferentes como
ocurre en la parálisis cerebral infantil.
Algunos autores han observado, que los varones pa-
recen tener respuestas motoras más maduras que las
niñas, tanto en movimientos relacionados con la masti-
cación como la deglución. También existen numerosos
casos de niños tanto con retraso psicomotor o intelec-
tual (entre ellos los SD), así como sin ningún tipo de re-
traso, con llamativos antecedentes
de no –masticación, pereza masti-
catoria o rechazo a los alimentos
sólidos con alteraciones fonológi-
cas del habla. Por otro lado, se es-
tablece una relación entre la DATP
(deglución atípica) y cierto tipo de
trastornos fonológicos como son
las llamadas dislalias orgánicas. En
general, se verán afectados aque-
llos fonemas que requieran mayor
destreza lingual, sobre todo de ele-
vación y vibración del ápice lingual.
La terapia miofuncional en per-
sonas con SD presenta a menudo
unos tiempos de intervención que
se ven determinados por:
• grado de afectación cognitiva
• la alteración lingüística que se
presenta en los distintos módulos
del lenguaje: pragmático, fonológi-
co, morfosintáctico y léxico
• el tipo de malformaciones orales congénitas o adqui-
ridas
• los malos hábitos orales y su persistencia en el tiempo
• nivel de salud general
• nivel de atención socio- familiar
Teniendo en cuenta estas circunstancias, sería intere-
sante recomendar la intervención miofuncional a un lo-
gopeda experto en este tema. De esta forma será mucho
más fácil la coordinación con el médico O.R.L. con pa-
dres y si es el caso, con el ortodoncista y el maxilofa-
cial. Los niños, y a menudo el entorno familiar, se impli-
can y motivan más si las pautas se dan de manera se-
cuenciada y ordenada, de tal forma que, en cada
momento se les irá pidiendo que realicen cambios o
ejercicios de forma concreta y pautada en el tiempo, es
importante facilitarles pocos ejercicios sencillos e irlos
Terapia miofuncional y alimentación
en niños con síndrome de Down
La terapia
miofuncional es un
tipo de intervención
que tiene como
finalidad el conseguir
un equilibrrio muscular
orofacial
La masticación debe
ser atendida desde
temprana edad, entre
el primer y segunddo
año y el logopeda
aconseja sobre las
pautas que hay que
seguir
17AFIM
cambiando con cierta frecuencia. La edad de inicio de la
terapia miofuncional variará de un sujeto a otro, sin em-
bargo aunque se retrase hacia los 6-7 años esta inter-
vención, siempre será necesario un ataque contundente
sobre los malos hábitos, sobre todo los respiratorios, de-
glutorios y de succión digital. Por último, es función del
logopeda informar al entorno familiar y escolar que la te-
rapia miofuncional y la rehabilitación ortopédica, no com-
pensan únicamente la parte estética facial, sino que son
una parte importante y necesaria para mejorar la parte
formal de la expresión oral. Por ello, no debería ser una
opción, sino una parte indispensable en el tratamiento
de estas personas.
Para que la rehabilitación se lleve a cabo con éxito, es
importante que cada niño reconozca qué es lo que hace
mal y porqué, ayudándole a su vez a que interiorice
aquellas nuevas adquisiciones, que se le vayan facilitan-
do mediante la ejercitación de determinados ejercicios
orofaciales como son:
• Praxias linguales (movilidad y propiocepción)
• Praxias de tensión con pushing (o contrarresis-
tencia)
• Ejercicios posturales
• Praxias labiales: de tensión, de movilidad
• Praxias velares: de movilidad y tonicidad
• Ejercicios de ventilación nasal: normas de higiene
• Ejercicios de deglución: formación del bolo, tragar,
control de la saliva (alimentos líquidos, pastosos, etc.)
Estos ejercicios se pueden llevar a cabo con ayudas
sonoras (emitiendo determinados sonidos para hacer
más presión y ayudar a la interiorización de la coloca-
ción de la lengua) o mediante tensión (ayuda a mante-
ner la postura y a que el músculo trabaje más).
Dificultades más frecuentes en la
alimentación de niños con SD.
En ocasiones, las dificultades que encuentran los pa-
dres con respecto a la alimentación de sus hijos hacen
que dejen pasar el tiempo esperando la maduración de
la musculatura para que el niño pueda comer mejor y
nos encontramos con niños mayores alimentándose con
purés. Hay que entender que, cuando aparecen proble-
mas relacionados con la comida del niño, esto hace que
en ocasiones ese momento se viva con verdadera an-
gustia, tanto los niños, como los padres que no saben
cómo actuar. Por eso es necesario hacerles comprender
que una musculatura que no trabaja se debilita, que si
ya existía en el momento de la introducción de sólido,
una dificultad, ésta va a ser mayor con el paso del tiem-
po, de esta forma, tendremos que luchar contra esa hi-
potonía o problema previo y además con la debilidad
que ha acarreado la falta de ejercicio muscular a ese ni-
vel, así como los malos hábitos que ha adquirido en
ese tiempo. El niño debe aprender a comer adecuada-
mente y cuanto más retrasemos el momento, más difi-
cultades vamos a encontrar. Es por esta razón, que los
profesionales insistimos en que los padres deben iniciar
los hábitos correctos lo antes posible para no encontrar
más barreras de las necesarias.
18 AFIM
FUNDFUNDAACIÓN AFCIÓN AFIIMM
delegacionesdelegaciones
Terapia miofuncional y alimentación
en niños con síndrome de Down
Alimentación en lactantes.
Se aconseja si es posible, la alimentación materna
por el mayor esfuerzo que supone para el niño y por lo
tanto, el mayor trabajo muscular que va a realizar. Si la
alimentación es con biberón se debe regular el flujo, pa-
ra que el niño se esfuerce en la succión, elegir un bibe-
rón con una tetina proporcional a la boca del niño y
siempre que se vaya a iniciar la alimentación, corregir, si
la hay, la protusión lingual mediante presión en el punto
de deglución para, una vez la lengua esté retraída, em-
pezar la ingestión de alimento. Este punto de estímulo
frena la succión por lo que, una vez conseguido el objeti-
vo, iremos disminuyendo el gra-
do de presión. Es especialmente
importante colocar siempre al ni-
ño con flexión de cuello para fa-
cilitar que trague sin falsas vías.
Alimentación variada.
Cuando vayamos a comer
con cuchara, es igualmente ne-
cesario corregir previamente la
protusión lingual y una vez que
la lengua esté dentro, iniciar la
alimentación. Se ofrecerá poca
cantidad y situada en la punta
de la cuchara, colocándola sobre
la lengua y forzando en la salida,
el labio superior para que recoja
el contenido. Esperaremos al
cierre de la boca y a la deglución
antes de ofrecer la siguiente cu-
charada. En este momento de la
introducción del sólido, es impor-
tante ser especialmente exigente
en la adquisición de un hábito
correcto. Vamos a fomentar igualmente desde el inicio, el
movimiento de masticación y el movimiento en hélice de
la lengua que lo acompaña. Una vez encontrada la reac-
ción de masticación que buscábamos, podemos iniciar
este trabajo con otros alimentos.
Protocolo general de tratamiento:
(pautas de M. Le Metayér y Castillo
Morales).
RECIÉN NACIDOS: Consiste en trabajar basándose
en los reflejos primitivos. El interés de este tipo de traba-
jo reside en provocar en el niño un movimiento, que aun
siendo reflejo, es activo, lo que implica trabajo muscular
y por tanto un fortalecimiento de los grupos musculares
implicados y refuerzo de determinados patrones de mo-
vimiento, que posteriormente formarán parte de la activi-
dad motora voluntaria.
NIÑOS MAYORES: Consiste en hacer al niño beber y
soplar en cañita, soplar con material diverso: pomperos,
velas, pelotas. Estimular el cierre labial mediante manio-
bras intraorales. Además de la estimulación intraoral,
también se debe trabajar la activación de los músculos
mediante maniobras manuales o mecánicas donde se
incluyen aspectos motores tales como la presión, el des-
lizamiento, la vibración y el contacto. Aplicar todas las
maniobras, siguiendo la dirección de las fibras muscula-
res y prestando especial atención a
puntos o zonas motoras tales como:
orbicular de los labios, paranasales,
caninos, zigomáticos mayor y menor,
risorio, buccinador, borla del mentón.
En los casos en los que se pueda
contar con la colaboración de niño, se
puede aprovechar dicha capacidad,
para solicitar durante el desarrollo de
los ejercicios una contracción muscu-
lar activa, y en algunos casos contra-
rresistencia de los grupos musculares
estimulados, lo que aumentará la
efectividad del tratamiento. Además
este tipo de trabajo se puede comple-
mentar con la imitación de gestos y la
realización de praxias bucofonatorias.
EL PAPEL DE LA FAMILIA: La la-
bor de la familia es fundamental para
que la terapia miofuncional pueda te-
ner el éxito esperado, especialmente
con la población infantil. Será la fami-
lia, la que proporcione al logopeda in-
formación sobre los antecedentes de desarrollo, caracte-
rísticas cognitivas y personales del niño así como refor-
zadores, tanto materiales como sociales, que resultarán
fundamentales para realizar el análisis funcional y la pla-
nificación de una intervención lo más motivante posible
para el niño, que le ayude a completar el tratamiento. De
todo esto se concluye, que el niño y su familia deben ad-
quirir un compromiso serio y estable durante todo el tra-
tamiento logopédico, siendo conscientes de que la ver-
dadera terapia no se realiza durante las sesiones, sino
fuera de las mismas, en casa y durante la vida cotidiana.
Al igual que con el niño, para el logopeda es impor-
tante saber si los padres conocen realmente el motivo
por el que han acudido a él y que expectativas tienen
Para que la
rehabilitación se lleve
a cabo con éxito es
importante que cada
niño reconozca qué es
loo que hace mal y
porqué
El niño debe aprender
a comer
adecuadamente y
cuanto más
retrasemos el
momentto, más
dificultades vamos a
encontrar
19AFIM
respecto al tratamiento. Es fundamental que sean cons-
cientes de la necesidad de que adquieran un compromi-
so serio con la terapia para que los resultados sean rápi-
dos y buenos. Para ello, deben seguir todas las indica-
ciones dadas por el logopeda, manteniendo una actitud
lo más objetiva posible respecto al trabajo que se realiza
fuera de las sesiones, tanto por parte del niño, como de
ellos mismos, ya que en caso contrario, las recidivas o
alteraciones en la evolución esperable, pueden ser atri-
buidas a causas erróneas, que obliguen a cambiar el tipo
de intervención (tanto logopédica como ortodóncica)
perjudicando finalmente al propio niño.
A continuación se detallan algunas orientaciones úti-
les y prácticas que pueden ayudar a los padres a traba-
jar en casa:
• Concienciar de la importancia de la postura y la res-
piración nasal, insistiendo en el hecho de que sonarse
la nariz constituye un hábito higiénico diario al igual que
el cepillado de dientes.
• Promover la autonomía del niño siempre que sea
posible.
• Evitar corregirle directamente (cuando permanece
con la boca abierta…)
• Reforzarle cuando responda correctamente y se
responsabilice de su tratamiento
• Intentar que los momentos de trabajo conjunto (al
realizar las praxias en el espejo o darle un masaje) se-
an momentos de interacción positivos y no de situacio-
nes que acabe en discusión como puede suceder en
ocasiones.
Conclusión
La finalidad de la estimulación orofacial no
es sólo la consecución de un adecuado des-
arrollo lingüístico, sino también de unos hábi-
tos de alimentación sanos y correctos, que
permitan tanto al niño como a sus padres dis-
frutar de la comida, haciendo de ese momen-
to en la mesa algo más que un mero acto
alimenticio, un acto social entre padres - hijo,
que puede vivirse de forma placentera y nor-
malizada.
Referencias bibliográficas:
- Mario F. Brancal, Logopedia creativa en
personas con Síndrome de Down. Lenguaje y
deficiencia intelectual. Edit. Lebón.
- Mónica Bartuilli (coord.), Pedro J. Cabre-
ra, M. Carmen Periñan, Guía técnica de inter-
vención logopédica. Terapia miofuncional.
Editorial Síntesis
Otras referencias:
- Silvia López Castellote, Bases teórico-
prácticas de la terapia miofuncional. Aplica-
ción en personas con Síndrome de Down.
Encuentro de profesionales (febrero 2007,
Málaga).
- María del Mar Caravaca Pérez, M. Gua-
dalupe de Santos, Buenas prácticas. Revista
Síndrome de Down 23: 114- 119, 2006.

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  • 1. 14 AFIM FUNDFUNDAACIÓN AFCIÓN AFIIMM tema del mestema del mes E s frecuente que niños con Síndrome de Down (SD) presenten dificultades en ali- mentación y deglución, así como pro- blemas de producción de lenguaje. Es decir, existe una especie de problemáti- ca relacionada con la función de la mus- culatura orofacial y faríngea. Se hace evidente por tanto, que aunque estas dificultades se producen de- bido a la hipotonía, protusión lingual, etc. entre otros factores presentes en el SD, los hábitos de la vida diaria del niño (tipo de alimentación, posturas adopta- das a la hora de comer…) juegan un papel funda- mental en la aparición y permanencia de esta proble- mática. Es por ello que los profesionales debemos orientar a los padres para que no se sientan solos ante dichas dificultades, buscando de igual manera su implicación constante en el tratamiento para que desde el principio el niño consiga tantos objetivos como puedan ser esperables. Terapia miofuncional y sistema estomatognático. Concepto y función. Entendemos por terapia miofun- cional como un sistema terapéutico de intervención que constituye una serie de técnicas y procedimientos que se utilizan para reeducar y establecer no sólo un equilibrio muscular oro- facial, sino hábitos y funciones alteradas, así como la creación de nuevos patrones de conducta oral con el fin de conseguir una rehabilitación funcional en la resolu- ción de trastornos bucofaciales así como la mejora de la estética facial del niño. Los problemas más frecuentes en los que se centra la terapia miofuncional son: • A nivel respiratorio: respiración bucal, respiración in- vertida, hipotonía diafragmática, etc. • A nivel masticatorio y deglutorio: deglución atípica, deglución con interposición lingual, pereza masticatoria, movimientos compensatorios, etc. • Malos hábitos: succión digital, labial, succión de me- jillas, uso excesivo de chupete, etc. • A nivel articulatorio: dislalias y discriminación au- ditiva. • A nivel postural: asimetrías posturales, hombros adelantados, columna vertebral no rectilínea, etc. • Tonicidad y movilidad de la musculatura facial: hipo- tonía labial, lingual (protusión lingual), bruxismo, etc. Por otro lado, la terapia miofuncional también se en- carga de la valoración de estructuras blandas como: len- gua macroglósica, frenillo sublingual, disfunción velar, paladar duro (ojival), etc. El sistema estomatogmático se de- fine como una entidad funcional inte- grada por un conjunto de órganos y tejidos que funcionan de manera in- terdependiente y relacionadas entre sí. El sistema estomatognático consta de una serie de estructuras como: huesos, maxilar, mandíbula, articulaciones, dientes, músculos y ligamentos, lengua, labios, espacios orgáni- cos, mucosas, glándulas, vasos y nervios. Todas ellas actúan en conjunto bajo el control del sistema nervioso para desempeñar las funciones estomatognáticas como son: respiración, succión, masticación, deglución y ha- bla. Mientras las funciones de respiración, succión y de- glución son innatas, inicialmente controladas de forma refleja, la masticación es una función aprendida y depen- Terapia miofuncional y alimentación en niños con síndrome de Down María del Castillo Pérez, Logopeda de Cedown (Asociación Síndrome de Down, Jerez). Existe una relación práxica entre masticación, deglución y habla
  • 2. 15AFIM diente de innumerables factores, como son la respiración nasal o bucal, tipo de alimento, herencia, amamanta- miento, postura, etc. De ahí, la importancia de que la masticación deba ser atendida desde temprana edad: entre el primer y segundo año (si no ha sido posible an- tes) siendo el logopeda quién aconseje sobre las pau- tas a seguir. Aplicaciones de la terapia miofuncional. Campos de actuación del logopeda. La terapia miofuncional es un tipo de intervención que tiene como finalidad el conseguir un equilibrio muscular orofacial, que permita realizar correctamente patrones neuromusculares de comportamiento adecuados. La te- rapia miofuncional se emplea tanto en niños como en adolescentes y adultos que presentan disfunción en el sistema orofacial, bien de forma aislada o con otros pro- blemas de carácter variado (médicos, cognitivos, con- ductuales, etc.). Por todo ello es fundamental la coordi- nación de todos los profesionales y personas implicadas en la terapia (niño, familia y profesionales de diferentes ámbitos) para que ésta sea efectiva. En los casos de dis- función de la ATM y bruxismo (muy frecuente en niños con SD), será especialmente importante la compenetra- ción de diferentes profesionales (fisioterapeuta, psicólo- go, logopeda, ortodoncista), para que el tratamiento sea eficaz. De forma específica es fundamental mencionar la la- bor del logopeda dentro del tratamiento miofuncional. Su función es prevenir, evaluar, diagnosticar, educar y reha- bilitar las alteraciones funcionales relacionadas con el sistema orofacial presentes en patologías de índole muy diversa (físicas, neurológicas, genéticas, adquiridas) y como ya se ha mencionado anteriormente, en personas de todas las edades. La interfuncionalidad oral. Existen factores orgánicos estructurales (a los que también se les puede denominar primarios) que frecuen- temente condicionan o desencadenan unas alteraciones que podríamos llamar secundarias en la alimentación, masticación, deglución, respiración y por ende, el habla y la comunicación. Se puede considerar por tanto, que existe una relación práxica entre masticación, deglución y habla, es decir, los músculos y los órganos encargados de la producción de los fonemas (lengua, labios, dientes, velo de paladar, etc.) son los mismos que los que reali- zan las funciones orofaciales de respiración, succión, sa- livación, soplo, etc. Se deduce por tanto, que la alteración de las funcio- nes reflejo-vegetativas (respiración, deglución, mastica- ción y succión) al ser funciones prelingüísticas (preparan los mecanismos del lenguaje articulado), pueden afectar a la articulación de los sonidos. De esta forma, enseñán- dole a un niño a respirar bien y tomar el alimento correc- tamente, se le estará preparando para hablar, y si estas funciones se desarrollan dentro de unos patrones co- rrectos, van han influir beneficiando no solo a la defini- ción de formas de arcadas dentarias, sino a la mímica expresiva y a la articulación.
  • 3. 16 AFIM FUNDFUNDAACIÓN AFCIÓN AFIIMM tema del mestema del mes Los diferentes patrones motores de las funciones an- tes citadas, se combinan, se adaptan, se reordenan para concretar esta función de tan alta especialización: la arti- culación de los sonidos del lenguaje. Como ya se ha co- mentado anteriormente, la fonoarticulación tiene su base fisiológica en las praxias alimentarias y toda desviación de la normalidad del patrón motor deglutorio durante los primeros años de vida, podrá imprimir en la articulación lingüística modalidades atípicas. Esas modalidades pos- turales pueden o no manifestarse en distorsiones fonéti- cas, pero una vez instalada la malposición, su incidencia deformante se sumará a la de otras disfunciones. Es oportuno señalar que la altera- ción de una función no implica nece- sariamente la alteración de otras de- pendientes de los mismos efectores, ya que existen dislalias sin alteración notoria de las praxias vegetativas y existen alteraciones orofaciales sin manifestación a nivel fonético. Características orofaciales en el síndrome de Down. En el SD coinciden una serie de circunstancias, en las que el déficit miofuncional se hace evidente y a veces intrínseco al propio síndrome, entre ellas se destacan: • Protusión lingual con o sin ma- croglosia: dificulta la oclusión labial y por tanto, el control para la deglución de la saliva, así como la correcta apertura y cierre bucal para ingerir el alimento. • Hipotonía labial: dificulta la recogida de la comida al administrarla con cuchara y la oclusión de los labios al- rededor de la tetina o pezón. • Hipotonía lingual: dificulta la masticación al verse comprometida la movilización del bolo alimenticio en el interior de la cavidad bucal. • Hipotonía orofaríngea: dificulta la deglución de saliva y de alimentos líquidos o sólidos. • Configuración orofacial: paladar ojival, implantación dentaria retrasada y alterada, lengua escrotal, forma del cráneo mesocefálico, forma de cara braquifacial, perfil anterio-posterior tipo recto, hipotonicidad muscular. • Respiración: respiración oral por hipertrofia amigda- lar y/o hipertrofia adenoidea. En el caso de niños con SD, parece ser que las pra- xias masticatorias y deglutorias maduran, en su mayoría de forma más lenta, aunque acordes al resto de activi- dad motora y similares al niño no afectado, en el orden de aparición, sin seguir patrones muy diferentes como ocurre en la parálisis cerebral infantil. Algunos autores han observado, que los varones pa- recen tener respuestas motoras más maduras que las niñas, tanto en movimientos relacionados con la masti- cación como la deglución. También existen numerosos casos de niños tanto con retraso psicomotor o intelec- tual (entre ellos los SD), así como sin ningún tipo de re- traso, con llamativos antecedentes de no –masticación, pereza masti- catoria o rechazo a los alimentos sólidos con alteraciones fonológi- cas del habla. Por otro lado, se es- tablece una relación entre la DATP (deglución atípica) y cierto tipo de trastornos fonológicos como son las llamadas dislalias orgánicas. En general, se verán afectados aque- llos fonemas que requieran mayor destreza lingual, sobre todo de ele- vación y vibración del ápice lingual. La terapia miofuncional en per- sonas con SD presenta a menudo unos tiempos de intervención que se ven determinados por: • grado de afectación cognitiva • la alteración lingüística que se presenta en los distintos módulos del lenguaje: pragmático, fonológi- co, morfosintáctico y léxico • el tipo de malformaciones orales congénitas o adqui- ridas • los malos hábitos orales y su persistencia en el tiempo • nivel de salud general • nivel de atención socio- familiar Teniendo en cuenta estas circunstancias, sería intere- sante recomendar la intervención miofuncional a un lo- gopeda experto en este tema. De esta forma será mucho más fácil la coordinación con el médico O.R.L. con pa- dres y si es el caso, con el ortodoncista y el maxilofa- cial. Los niños, y a menudo el entorno familiar, se impli- can y motivan más si las pautas se dan de manera se- cuenciada y ordenada, de tal forma que, en cada momento se les irá pidiendo que realicen cambios o ejercicios de forma concreta y pautada en el tiempo, es importante facilitarles pocos ejercicios sencillos e irlos Terapia miofuncional y alimentación en niños con síndrome de Down La terapia miofuncional es un tipo de intervención que tiene como finalidad el conseguir un equilibrrio muscular orofacial La masticación debe ser atendida desde temprana edad, entre el primer y segunddo año y el logopeda aconseja sobre las pautas que hay que seguir
  • 4. 17AFIM cambiando con cierta frecuencia. La edad de inicio de la terapia miofuncional variará de un sujeto a otro, sin em- bargo aunque se retrase hacia los 6-7 años esta inter- vención, siempre será necesario un ataque contundente sobre los malos hábitos, sobre todo los respiratorios, de- glutorios y de succión digital. Por último, es función del logopeda informar al entorno familiar y escolar que la te- rapia miofuncional y la rehabilitación ortopédica, no com- pensan únicamente la parte estética facial, sino que son una parte importante y necesaria para mejorar la parte formal de la expresión oral. Por ello, no debería ser una opción, sino una parte indispensable en el tratamiento de estas personas. Para que la rehabilitación se lleve a cabo con éxito, es importante que cada niño reconozca qué es lo que hace mal y porqué, ayudándole a su vez a que interiorice aquellas nuevas adquisiciones, que se le vayan facilitan- do mediante la ejercitación de determinados ejercicios orofaciales como son: • Praxias linguales (movilidad y propiocepción) • Praxias de tensión con pushing (o contrarresis- tencia) • Ejercicios posturales • Praxias labiales: de tensión, de movilidad • Praxias velares: de movilidad y tonicidad • Ejercicios de ventilación nasal: normas de higiene • Ejercicios de deglución: formación del bolo, tragar, control de la saliva (alimentos líquidos, pastosos, etc.) Estos ejercicios se pueden llevar a cabo con ayudas sonoras (emitiendo determinados sonidos para hacer más presión y ayudar a la interiorización de la coloca- ción de la lengua) o mediante tensión (ayuda a mante- ner la postura y a que el músculo trabaje más). Dificultades más frecuentes en la alimentación de niños con SD. En ocasiones, las dificultades que encuentran los pa- dres con respecto a la alimentación de sus hijos hacen que dejen pasar el tiempo esperando la maduración de la musculatura para que el niño pueda comer mejor y nos encontramos con niños mayores alimentándose con purés. Hay que entender que, cuando aparecen proble- mas relacionados con la comida del niño, esto hace que en ocasiones ese momento se viva con verdadera an- gustia, tanto los niños, como los padres que no saben cómo actuar. Por eso es necesario hacerles comprender que una musculatura que no trabaja se debilita, que si ya existía en el momento de la introducción de sólido, una dificultad, ésta va a ser mayor con el paso del tiem- po, de esta forma, tendremos que luchar contra esa hi- potonía o problema previo y además con la debilidad que ha acarreado la falta de ejercicio muscular a ese ni- vel, así como los malos hábitos que ha adquirido en ese tiempo. El niño debe aprender a comer adecuada- mente y cuanto más retrasemos el momento, más difi- cultades vamos a encontrar. Es por esta razón, que los profesionales insistimos en que los padres deben iniciar los hábitos correctos lo antes posible para no encontrar más barreras de las necesarias.
  • 5. 18 AFIM FUNDFUNDAACIÓN AFCIÓN AFIIMM delegacionesdelegaciones Terapia miofuncional y alimentación en niños con síndrome de Down Alimentación en lactantes. Se aconseja si es posible, la alimentación materna por el mayor esfuerzo que supone para el niño y por lo tanto, el mayor trabajo muscular que va a realizar. Si la alimentación es con biberón se debe regular el flujo, pa- ra que el niño se esfuerce en la succión, elegir un bibe- rón con una tetina proporcional a la boca del niño y siempre que se vaya a iniciar la alimentación, corregir, si la hay, la protusión lingual mediante presión en el punto de deglución para, una vez la lengua esté retraída, em- pezar la ingestión de alimento. Este punto de estímulo frena la succión por lo que, una vez conseguido el objeti- vo, iremos disminuyendo el gra- do de presión. Es especialmente importante colocar siempre al ni- ño con flexión de cuello para fa- cilitar que trague sin falsas vías. Alimentación variada. Cuando vayamos a comer con cuchara, es igualmente ne- cesario corregir previamente la protusión lingual y una vez que la lengua esté dentro, iniciar la alimentación. Se ofrecerá poca cantidad y situada en la punta de la cuchara, colocándola sobre la lengua y forzando en la salida, el labio superior para que recoja el contenido. Esperaremos al cierre de la boca y a la deglución antes de ofrecer la siguiente cu- charada. En este momento de la introducción del sólido, es impor- tante ser especialmente exigente en la adquisición de un hábito correcto. Vamos a fomentar igualmente desde el inicio, el movimiento de masticación y el movimiento en hélice de la lengua que lo acompaña. Una vez encontrada la reac- ción de masticación que buscábamos, podemos iniciar este trabajo con otros alimentos. Protocolo general de tratamiento: (pautas de M. Le Metayér y Castillo Morales). RECIÉN NACIDOS: Consiste en trabajar basándose en los reflejos primitivos. El interés de este tipo de traba- jo reside en provocar en el niño un movimiento, que aun siendo reflejo, es activo, lo que implica trabajo muscular y por tanto un fortalecimiento de los grupos musculares implicados y refuerzo de determinados patrones de mo- vimiento, que posteriormente formarán parte de la activi- dad motora voluntaria. NIÑOS MAYORES: Consiste en hacer al niño beber y soplar en cañita, soplar con material diverso: pomperos, velas, pelotas. Estimular el cierre labial mediante manio- bras intraorales. Además de la estimulación intraoral, también se debe trabajar la activación de los músculos mediante maniobras manuales o mecánicas donde se incluyen aspectos motores tales como la presión, el des- lizamiento, la vibración y el contacto. Aplicar todas las maniobras, siguiendo la dirección de las fibras muscula- res y prestando especial atención a puntos o zonas motoras tales como: orbicular de los labios, paranasales, caninos, zigomáticos mayor y menor, risorio, buccinador, borla del mentón. En los casos en los que se pueda contar con la colaboración de niño, se puede aprovechar dicha capacidad, para solicitar durante el desarrollo de los ejercicios una contracción muscu- lar activa, y en algunos casos contra- rresistencia de los grupos musculares estimulados, lo que aumentará la efectividad del tratamiento. Además este tipo de trabajo se puede comple- mentar con la imitación de gestos y la realización de praxias bucofonatorias. EL PAPEL DE LA FAMILIA: La la- bor de la familia es fundamental para que la terapia miofuncional pueda te- ner el éxito esperado, especialmente con la población infantil. Será la fami- lia, la que proporcione al logopeda in- formación sobre los antecedentes de desarrollo, caracte- rísticas cognitivas y personales del niño así como refor- zadores, tanto materiales como sociales, que resultarán fundamentales para realizar el análisis funcional y la pla- nificación de una intervención lo más motivante posible para el niño, que le ayude a completar el tratamiento. De todo esto se concluye, que el niño y su familia deben ad- quirir un compromiso serio y estable durante todo el tra- tamiento logopédico, siendo conscientes de que la ver- dadera terapia no se realiza durante las sesiones, sino fuera de las mismas, en casa y durante la vida cotidiana. Al igual que con el niño, para el logopeda es impor- tante saber si los padres conocen realmente el motivo por el que han acudido a él y que expectativas tienen Para que la rehabilitación se lleve a cabo con éxito es importante que cada niño reconozca qué es loo que hace mal y porqué El niño debe aprender a comer adecuadamente y cuanto más retrasemos el momentto, más dificultades vamos a encontrar
  • 6. 19AFIM respecto al tratamiento. Es fundamental que sean cons- cientes de la necesidad de que adquieran un compromi- so serio con la terapia para que los resultados sean rápi- dos y buenos. Para ello, deben seguir todas las indica- ciones dadas por el logopeda, manteniendo una actitud lo más objetiva posible respecto al trabajo que se realiza fuera de las sesiones, tanto por parte del niño, como de ellos mismos, ya que en caso contrario, las recidivas o alteraciones en la evolución esperable, pueden ser atri- buidas a causas erróneas, que obliguen a cambiar el tipo de intervención (tanto logopédica como ortodóncica) perjudicando finalmente al propio niño. A continuación se detallan algunas orientaciones úti- les y prácticas que pueden ayudar a los padres a traba- jar en casa: • Concienciar de la importancia de la postura y la res- piración nasal, insistiendo en el hecho de que sonarse la nariz constituye un hábito higiénico diario al igual que el cepillado de dientes. • Promover la autonomía del niño siempre que sea posible. • Evitar corregirle directamente (cuando permanece con la boca abierta…) • Reforzarle cuando responda correctamente y se responsabilice de su tratamiento • Intentar que los momentos de trabajo conjunto (al realizar las praxias en el espejo o darle un masaje) se- an momentos de interacción positivos y no de situacio- nes que acabe en discusión como puede suceder en ocasiones. Conclusión La finalidad de la estimulación orofacial no es sólo la consecución de un adecuado des- arrollo lingüístico, sino también de unos hábi- tos de alimentación sanos y correctos, que permitan tanto al niño como a sus padres dis- frutar de la comida, haciendo de ese momen- to en la mesa algo más que un mero acto alimenticio, un acto social entre padres - hijo, que puede vivirse de forma placentera y nor- malizada. Referencias bibliográficas: - Mario F. Brancal, Logopedia creativa en personas con Síndrome de Down. Lenguaje y deficiencia intelectual. Edit. Lebón. - Mónica Bartuilli (coord.), Pedro J. Cabre- ra, M. Carmen Periñan, Guía técnica de inter- vención logopédica. Terapia miofuncional. Editorial Síntesis Otras referencias: - Silvia López Castellote, Bases teórico- prácticas de la terapia miofuncional. Aplica- ción en personas con Síndrome de Down. Encuentro de profesionales (febrero 2007, Málaga). - María del Mar Caravaca Pérez, M. Gua- dalupe de Santos, Buenas prácticas. Revista Síndrome de Down 23: 114- 119, 2006.