Este documento contém uma ficha de avaliação clínica de um paciente, coletando informações pessoais, histórico médico, alergias, medicamentos em uso, biotipo cutâneo e estado da pele. A ficha também registra sessões de tratamento estético realizadas, descrevendo os procedimentos e preços.

1. NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________
E-MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL____________________
ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________
BAIRRO____________________________________ INDICAÇÃO _____________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________
๏ Alergia à Aspirina (ácido salicílico)
๏ Alergia a medicamentos ____________________________
๏ Faz/fez tratamento médico
___________________________
๏ Cirurgias
_________________________________________
๏ Medicamento em uso
_______________________________
๏ Marcapasso ๏ Pinos/Implantes
๏ Doenças na família
_________________________________
๏ Diabetes ๏ Pressão Alta
๏ Doença de Rim Crônica ๏ Epilepsia
๏ Ciclo menstrual ๏ Está gestante
๏ Usa Lente de Contato
๏ Fez tratamento estético, qual ________________________
๏ Usa cosméticos ___________________________________
๏ Usa filtro solar ____________________________________
๏ Costuma se bronzear ______________________________
๏ Obs ____________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a
responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.
São Paulo ______/_______/_______ Nome ________________________
BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA ( ) EUDÉRMICA ( ) ALÍPICA
QUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4
FOTOTIPO: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSA
LESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA
SESSÃO DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ Ass. Cliente
1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR
1
0
1
3 PTOSE
1
6 SERINGOMA
1
9 XANTELASMA
2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM
1
1
1
4 ROSÁCEA
1
7 TELANGIECTASIA
2
0
3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC.
1
2
1
5 RUGAS
1
8 VERRUGA
2
1
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
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