1. Classification PI-RADS dans le
diagnostic du cancer de la prostate
par IRM multiparamétrique
Daniel PORTALEZ1,2, Eric BRUGUIERE3
F.Cornud4, R. Renard-Penna5, R. Aziza2, S. Lagarde1,
N. Barry Delongchamps4, P. Mozer5, B. Malavaud1
1
3
2
5
4
Hôpital Pitié Salpétrière
Hôpital Cochin
http://www.prostatecancerassociation.com
JFR 2013
1

2. OBJECTIFS
• 1 - Connaître les séquences IRM utilisées en DETECTION
T2, Diffusion, Perfusion
• 2 - Connaître les schémas de SECTORISATION de la prostate
• 3 – Connaître le score PI-RADS / séquence et GLOBAL
• 4 – Savoir rédiger un compte-rendu
JFR 2013
10/15/2013
2

3. 1 - Les séquences IRM
•
•
•
•
Séquences T2w
Séquence de Diffusion
Séquence Dynamique avec Contraste
Spectroscopie (optionnelle)
Pré-Requis
•
•
•
•
•
JFR 2013
3T (optimum) ou 1,5T ( 0,5T inapproprié)
Antenne endorectale: possible
Antenne pelvienne phased-array : recommandée
Relaxant intestinal : recommandé
Injecteur de contraste: recommandé
10/15/2013
3

4. 1 - Séquences T2-w
axial
coronal
sagittal
Pré-Requis optimum :
3 plans (Axial + sagittal ou Axial + coronal au minimum)
Epaisseur : 2,5 -3mm jointives
Résolution par plan: 0,5x0,5mm à 1,5T et 0,3x0,3mm à 3T
JFR 2013
10/15/2013
4

5. 2 - Séquence de Diffusion
ADC: b0, 100, 800
DWI b1400
Pré-Requis optimum :
Plan axial ≡ plan axial de T2w
Epaisseur : 5mm maximum jointives (4mm à 3T)
Résolution par plan: 1,5x1,5mm – 2x2mm à 1,5T et 1x1mm à 3T
Quantification ADC : au moins 3 valeurs de b avec b max≤800
Séquence « single b » DWI : b1400 ou b 2000 (ratio S/N adéquat)
JFR 2013
10/15/2013
5

6. 3 - Séquence Dynamique avec Contraste
T1 axial
Soustraction
Pré-Requis optimum :
Plan axial ≡ plan axial de T2w
Précédée de séquence T1w sans injection (détection d’hématome post-biopsie)
Résolution par plan: 0,7x0,7mm – 2x2mm à 1,5T et 0,5x0,5mm à 3T
Résolution temporelle maximum : 10-15 s
Prolongée jusqu’à 5min pour détecter le wash-out
Injecteur de contraste - débit = 3ml/s
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10/15/2013
6

7. 4 - Spectroscopie
Optionnelle :
Peut être ajoutée au
protocole standard
Pré-Requis optimum :
Spectroscopie 3D de toute la prostate ( mono-voxel : inapproprié)
Taille maximale du voxel : 0,5cm3
Analyse qualitative ou quantitative ( ratios )
JFR 2013
10/15/2013
7

8. 2- Sectorisation de la prostate
Magnetic Resonance Imaging for the Detection, Localisation, and Characterisation of Prostate Cancer: Recommendations from a European Consensus Meeting
Louise Dickinson, Hashim U. Ahmed, Clare Allen, Jelle O. Barentsz, Brendan Carey , Jurgen J. Futterer , Stijn W. Heijmink, Peter J. Hoskin, Alex Kirkham, Anwar R.
Padhani, Raj Persad, Philippe Puech, Shonit Punwani, Aslam S. Sohaib, Bertrand Tombal, Arnauld Villers, Jan van der Meulen, Mark Emberton EUROPEAN UROLOGY
59(2011)477–494
JFR 2013
10/15/2013
8

9. Le schéma en 16 segments = Minimum
Limites: absence de dénomination
2
1
1- Du prolongement antérieur de la zone
périphérique
2 - Du stroma fibro-musculaire antérieur
JFR 2013
10/15/2013
9

10. Le schéma en 27 segments = Optimum
Limites: dénomination de la partie
postérieure de la zone de transition qui est
identique à celle du segment postérieur
contigu de la zone périphérique (ex: 3p)
La région antérieure débute à 17mm de la
surface prostatique postérieure ( longueur
d’un échantillon de biopsie).
JFR 2013
17mm
10/15/2013
10

11. 1- La Base
Segments 7p et 1p = Zone Centrale (Mc Neal)
Cône glandulaire renversé traversé par les canaux
éjaculateurs.
Hyposignal physiologique T2 et ADC
T2w-Coronal
T2w-Axial
JFR 2013
Diffusion-ADC
10/15/2013
11

12. 1- La Base
Segments 1p, 2p et 7p, 8p = Zone Périphérique
Hypersignal homogène T2 et ADC
Segments 8a et 2a = Zone Périphérique (prolongement
antérieur)
Hypersignal homogène T2 et ADC
T2w-Coronal
T2w-Axial
JFR 2013
Diffusion-ADC
10/15/2013
12

13. 1- La Base
Segments 7a et 1a = Zone de Transition (antérieure)
Nodule d’hyperplasie bénigne de type glandulaire en
hypersignal T2 et ADC, cerné par une capsule en
hyposignal
T2w-Coronal
T2w-Axial
JFR 2013
Diffusion-ADC
10/15/2013
13

14. 1- La Base
Segment 13 as= Stroma Fibro-Musculaire Antérieur
Lame fibreuse recouvrant la partie antérieure en
hyposignal T2 et isosignal ADC
T2w- Sagittal
T2w-Axial
JFR 2013
Diffusion-ADC
10/15/2013
14

15. 2- La Partie Moyenne
Dans quels segments ?
1- Hyposignal T2, vascularisé,
isosignal ADC
2- Hyposignal T2, vascularisé,
isosignal ADC
T2w-Axial
Diffusion-ADC
JFR 2013
T1- Dynamique
Dynamique
Soustraction
3- Hyposignal T2, hypovascularisé,
isosignal ADC
?
Réponse : 3 diapos suivantes
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16. 2- La Partie Moyenne
T2w-Axial
T1- Dynamique
Diffusion-ADC
1- Ce nodule d’hyperplasie bénigne
de type stromal de contours
réguliers est situé dans la partie
antérieure et latérale de la zone de
transition du lobe droit: 3a
Dynamique
Soustraction
JFR 2013
10/15/2013
16

17. 2- La Partie Moyenne
T2w-Axial
T1- Dynamique
Diffusion-ADC
2- Ce nodule d’hyperplasie bénigne
de type mixte, glandulaire et
stromal est situé dans la partie
postérieure de la zone de transition
en 3p
Dynamique
Soustraction
JFR 2013
10/15/2013
17

18. 2- La Partie Moyenne
3- Stroma fibro-musculaire
antérieur du lobe gauche en 14as
T2w-Axial
T1- Dynamique
Diffusion-ADC
Dynamique
Soustraction
JFR 2013
10/15/2013
18

19. 3- L’Apex
Lésion située à l’apex du lobe droit, dans
la partie latérale de la zone périphérique,
en 6p.
Caractéristiques : hyposignal T2 et ADC,
hypersignal b 1400 et
hypervascularisée.
T2w-Axial
Diffusion-ADC
JFR 2013
T1-Dynamique
Diffusion à b1400
10/15/2013
19

20. 3 – Le score PI-RADS
• PI-RADS: Prostate Imaging Reporting and Data System: score similaire à
celui utilisé en sénologie (BI-RADS en mammographie) dans lequel un
score de 1 à 5 est attribué à chaque lésion selon chaque technique mp-MRI
:
-
Score 1: très faible risque de cancer cliniquement significatif
Score 2: faible risque
Score 3: risque équivoque
Score 4: risque élevé
Score 5: risque très élevé
Cancer cliniquement significatif =
Gleason ≥4+3 et/ou lésions ≥ 0,5cm3 en volume
ESUR prostate MR guidelines 2012 Jelle O. Barentsz , Jonathan Richenberg , Richard Clements , Peter Choyke , Sadhna Verma , Geert Villeirs , Olivier
Rouviere , Vibeke Logager , Jurgen J. Fütterer Eur Radiol (2012) 22:746–757
JFR 2013
10/15/2013
20

21. • Score Global PI-RADS (ou ESUR-Score) : score objectif de 3 à
15 obtenu par addition des scores de chacune des 3
techniques mp-MRI recommandées (T2w, Diffusion,
Dynamique) pour chaque lésion
• Score de LIKERT: score global de 1 à 5 représentant l’intuition
personnelle du radiologue du risque de cancer pour chaque
lésion indépendamment du score objectif PI-RADS
JFR 2013
10/15/2013
21

22. Lésion de 10 mm de plus grand axe située en 10p dans la
zone périphérique de la partie moyenne du lobe gauche
T2: 2/5 Score PI-RADS = 10/15 : risque élevé de cancer
Score objectif
Echelle de Likert = 3/5 : risque équivoque de cancer
ADC: 3/5
Score subjectif
Dynamique: 5/5
Courbe de type 3
JFR 2013
Donc…
10/15/2013
22

23. Lésion de 10 mm de plus grand axe située en 10p dans la zone périphérique
de la partie moyenne du lobe gauche
Score PI-RADS = 10/15 : risque élevé de cancer
Echelle de Likert = 3/5 : risque équivoque de cancer
Etablir un score PI-RADS nécessite de :
1- Localiser chaque lésion dans le secteur correspondant
2- Donner la plus grande dimension de chaque lésion (en mm) sur une coupe
axiale en T2 ou en ADC
3- Connaître les images attribuées au score de chaque séquence mp-MRI
JFR 2013
10/15/2013
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24. Table 3 PI-RADS scoring system
Eur Radiol (2012) 22:746–757
Score Criteria
A1. T2WI for the peripheral zone (PZ)
1 Uniform high signal intensity (SI)
2 Linear, wedge shaped, or geographic areas of lower SI, usually not well demarcated
3 Intermediate appearances not in categories 1/2 or 4/5
4 Discrete, homogeneous low signal focus/mass confined to the prostate
5 Discrete, homogeneous low signal intensity focus with extra-capsular extension/invasive behaviour or mass effect on the
capsule (bulging), or broad (>1.5 cm) contact with the surface
A2. T2WI for the transition zone (TZ)
1 Heterogeneous TZ adenoma with well-defined margins: “organised chaos”
2 Areas of more homogeneous low SI, however well marginated, originating from the TZ/BPH
3 Intermediate appearances not in categories 1/2 or 4/5
4 Areas of more homogeneous low SI, ill defined: “erased charcoal sign”
5 Same as 4, but involving the anterior fibromuscular stroma or the anterior horn of the PZ, usually lenticular or water-drop
shaped.
Références pour la suite, passer à la diapo suivante
B. Diffusion weighted imaging (DWI)
1 No reduction in ADC compared with normal glandular tissue. No increase in SI on any high b-value image (≥b800)
2 Diffuse, hyper SI on ≥b800 image with low ADC; no focal features, however, linear, triangular or geographical features are
allowed
3 Intermediate appearances not in categories 1/2 or 4/5
4 Focal area(s) of reduced ADC but iso-intense SI on high b-value images (≥b800)
5 Focal area/mass of hyper SI on the high b-value images (≥b800) with reduced ADC
C. Dynamic contrast enhanced (DCE)-MRI
1 Type 1 enhancement curve
2 Type 2 enhancement curve
3 Type 3 enhancement curve
+1 For focal enhancing lesion with curve type 2–3 +1 For asymmetric lesion or lesion at an unusual place with curve type 2–3
JFR 2013
24

25. LA ZONE PERIPHERIQUE
SCORE CRITERIA
T2 (Zone Périphérique)
1 Hypersignal uniforme
2 Hyposignal linéaire, triangulaire ou géographique mal défini
3 Apparence intermédiaire entre 1/2 et 4/5
4 Hyposignal discret, homogène, focal/masse limitée à la prostate
5 Hyposignal discret focal avec extension extracapsulaire ou de caractère
invasif OU effet de masse sur la capsule (bulging) ou large contact (15 mm)
avec la capsule
JFR 2013
10/15/2013
25

26. SCORE CRITERIA
DWI
1 Diffusion et ADC normaux. Pas de réduction d’ADC ni d’hypersignal à b
élevé
2 Hypersignal Diffusion + ADC bas sans caractère focal en incluant les
anomalies de forme linéaire, triangulaire ou géométrique
3 Apparence intermédiaire entre 1/2 et 4/5
4 ADC bas, focal mais isointense en Diffusion
5 ADC bas et hypersignal Diffusion focal/masse
JFR 2013
10/15/2013
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27. SCORE CRITERIA
Signal
DCE (Dynamique)
1 courbe de type 1
Type 1
2 courbe de type 2
3 courbe de type 3
+1 lésion focale (seulement si type 2-3)
Type 2
Type 3
Temps
+1 lésion asymétrique OU lésion de localisation inhabituelle (seulement si
type 2-3)
JFR 2013
10/15/2013
27

28. Zone Périphérique
PI-RADS = 3 Secteur s 4p, 9p
ADC
DCE
T2
b 1400
Soustraction
T2 = 1 Hypersignal
uniforme
JFR 2013
DWI = 1 Pas de
réduction d’ADC
ni d’hypersignal
en diffusion
DCE = 1 Pas
d’hypervascularisation
focale ou asymétrique
10/15/2013
28

29. Zone Périphérique
PI-RADS = 4
Secteurs 5p, 11p
T2 = 1
DWI = 1
DCE = 2
JFR 2013
10/15/2013
29

30. Zone Périphérique
Segment 4p
T2 = 2
DWI = 2
DCE = 1
JFR 2013
PI-RADS = 5
Secteur 4p , 10p
Segment 10p
T2 = 2
DWI = 2
DCE = 1
10/15/2013
30

31. Zone Périphérique
PI-RADS = 6
Secteur 12p
T2 = 2
DWI = 3
DCE = 1
JFR 2013
10/15/2013
31

32. Zone Périphérique
JFR 2013
PI-RADS = 7 Secteur 6p,12p
T2 = 2 atténuation
de signal linéaires
ou géométriques
DWI = 2 hypersignal
à b 1400 et ADC bas
sans lésion focale
DCE = 3 courbes
de type 3
symétriques
10/15/2013
32

33. Zone Périphérique
PI-RADS = 8
Secteurs 1p, 2p, 7p, 8p
T2 = 3
DWI = 3
DCE = 2
JFR 2013
10/15/2013
33

34. Zone Périphérique
PI-RADS = 9 Secteur 9p
T2 = 2
DWI = 3
DCE = 4
JFR 2013
10/15/2013
34

35. Zone Périphérique
PI-RAD = 9 Secteur 4p et = 5 Secteur 10p
T2 = 2 et 2 atténuations linéaires
DWI = 2 et 2 faible atténuation ADC ,
sans anomalie à b1400
DCE = 5 et 1 courbes de type 3 à droite
et de type 1 à gauche
JFR 2013
10/15/2013
35

36. Zone Périphérique
PI-RADS = 10 Secteurs 2p, 10p
2p
10p
Segment 2p
JFR 2013
T2 = 3
DWI = 2
DCE = 5
Segment 10p
T2 = 2
DWI = 3
DCE = 5
10/15/2013
36

37. Zone Périphérique
PI-RADS = 11 Secteur 1p
T2 = 4
DWI = 4
DCE = 3
JFR 2013
10/15/2013
37

38. Zone Périphérique
PI-RADS = 12 Secteur 1p
T2 = 4
DWI = 5
DCE = 3
JFR 2013
10/15/2013
38

39. Zone Périphérique
T2
PI-RADS = 13 Secteur 6p
= 4 masse en hyposignal
DWI = 5 ADC bas ( 0,693) et
hypersignal à b 1400
DCE = 4 Courbe de type 2 +1 (focale) +1 (asymétrique)
JFR 2013
10/15/2013
39

40. Zone Périphérique
PI-RADS = 14 Secteur 8p
T2 = 4
DWI = 5
DCE = 5
JFR 2013
10/15/2013
40

41. Zone Périphérique
PI-RADS = 15
Secteurs 5p, 6p
T2 = 5
DWI = 5
DCE = 5
JFR 2013
10/15/2013
41

42. LA ZONE DE TRANSITION
SCORE CRITERIA
T2 (Zone de Transition)
1 Adénome de la ZT à limites nettes : « chaos organisé »
2 Aires d’atténuation de signal plus homogènes mais bien délimitées
provenant de la ZT/HBP
3
Apparence intermédiaire entre 1/2 et 4/5
4
Aires d’atténuation de signal homogènes mal délimitées: « signe de
l’estompe au fusain »
Idem 4 mais envahissant le stroma fibromusculaire antérieur ou la corne
antérieure de la ZP, habituellement lenticulaires ou en forme de goutte d’eau
5
JFR 2013
10/15/2013
42

43. Zone de Transition
PI-RADS = 3
T2 = 1
DWI = 1
DCE = 1
JFR 2013
10/15/2013
43

44. Zone de Transition
PI-RADS = 4
T2 = 2
DWI = 1
DCE = 1
JFR 2013
b 2000
10/15/2013
44

45. Zone de Transition
Secteur 3a
T2 = 3
DWI = 2
DCE = 1
JFR 2013
PI-RADS = 6 Secteur 3a
= 5 Secteur 9p
Secteur 9p
T2 = 2
DWI = 2
DCE = 1
10/15/2013
45

46. Zone de Transition
PI-RADS = 7 Secteur 3a
= 5 Secteur 9p
Secteur 14as
T2 = 5
DWI = 3
DCE = 1
JFR 2013
10/15/2013
46

47. Zone de Transition
PI-RADS = 9 Secteur 3a , 4a
Secteur 3a
T2 = 5
DWI = 3
DCE = 1
JFR 2013
10/15/2013
47

48. Zone de Transition
PI-RADS = 10 Secteur 11a
T2 = 4
DWI = 5
DCE = 1
JFR 2013
10/15/2013
48

49. Zone de Transition
PI-RADS = 11 Secteurs 5a, 5p
T2 = 4
DWI = 3
DCE = 4
JFR 2013
10/15/2013
49

50. Zone de Transition
PI-RADS = 12 Secteur 3a
T2 = 4
DWI = 5
DCE = 3
JFR 2013
10/15/2013
50

51. Zone de Transition
PI-RADS = 13 Secteur 15as
T2 = 5
DWI = 4
DCE = 4
JFR 2013
10/15/2013
51

52. Zone de Transition
PI-RADS = 14
Secteur 4a
T2 = 5
DWI = 4
DCE = 5
JFR 2013
10/15/2013
52

53. Zone de Transition
PI-RADS = 15 Secteurs 3a, 9a, 14as
T2 = 5
DWI = 5
DCE = 5
JFR 2013
10/15/2013
53

54. PONDERATION DU SCORE PI-RADS
1- En Zone Périphérique, DWI prépondérante pour le diagnostic
2- En Zone de Transition, T2-w prépondérante pour le diagnostic
3- Score de Likert 1 à 5 : avis subjectif du radiologue
JFR 2013
10/15/2013
54

55. PONDERATION DU SCORE PI-RADS
1- En Zone Périphérique, DWI prépondérante pour le diagnostic
T2 = 2
DWI = 3
DCE = 1
Total PI-RADS 6
JFR 2013
PONDERATION:
Likert 3 = majoration
du degré de suspicion car DWI > T2 et DCE
10/15/2013
55

56. PONDERATION DU SCORE PI-RADS
2- En Zone de Transition, T2-w prépondérante pour le diagnostic
JFR 2013
T2: score 5
DWI: score 3
DCE: score 1
Total: PI-RADS 9
PONDERATION:
Likert 4 = majoration
du degré de suspicion car T2 très suspect
10/15/2013
56

57. 4- Le Compte-Rendu
Exemple
N°1
Page 1
JFR 2013
10/15/2013
57

58. Exemple
N°1
Page 2
JFR 2013
4- Le Compte-Rendu
10/15/2013
58

59. 4- Le Compte-Rendu
Exemple
N°2
Page 1
JFR 2013
10/15/2013
59

60. 4- Le Compte-Rendu
Exemple
N°2
Page 2
JFR 2013
10/15/2013
60

61. MEMENTO : critères ESUR de lecture d’IRM multiparamétrique
JFR 2013
10/15/2013
61

62. MEMENTO : Séquence T2 pour la ZP
1/5
Hypersignal normal
Nodule d’hyperplasie
bénin (encapsulé, en
hypersignal)
JFR 2013
2/5
Hyposignal linéaire
3/5
4/5
5/5
Masse focale en
hyposignal, limitée à
la prostate
Extension
extracapsulaire
62

63. MEMENTO : Séquence T2 pour la ZT
1/5
Hypersignal
homogène, bien
limité (capsule
périphérique)
2/5
Hyposignal bien
limité, avec capsule
périphérique
3/5
4/5
5/5
Hyposignal plus
homogène, mal
délimité « effacé au
fusain »
Corne antérieure de la ZP
Lésion en hyposignal du SFMA
JFR 2013
63

64. MEMENTO : Séquence de Diffusion (ZP et ZT)
1/5
ADC et diffusion
normaux
JFR 2013
2/5
ADC bas
Diffusion Hyper
Caractère diffus
3/5
Hyposignal sur
l’ADC petit ou valeur
d’ADC peu abaissée
4/5
ADC bas
Diffusion ISO
Caractère focal
5/5
ADC bas
Diffusion HYPER
Caractère focal
64

65. MEMENTO : Séquence de Perfusion (ZP et ZT)
1/5
Courbe type 1
2/5
Courbe type 2
Symétrique
Non focale
3/5
Courbe type 2
Asymétrique
Non focale
Courbe type 3
Symétrique Non
focale
JFR 2013
4/5
Courbe type 2
Focale
Asymétrique
5/5
Courbe type 3
Focale
Asymétrique
Courbe type 3
Asymétrique
Non focale
65

66. Conclusion
• 1- Systématiser la technique (durée 18 min- 24min)
• 2- Systématiser l’Interprétation:
 Lecture indépendante de chaque séquence
 Lecture inter-dépendante des 3 séquences
 Score de chaque cible / séquence et global
 Mesure de chaque cible (+ grand diamètre en T2/DWI)
 Localisation de chaque cible dans le(s) secteurs
• 3- Systématiser le compte-rendu
http://www.prostatecancerassociation.com
JFR 2013
10/15/2013
66

67. Répondre aux
Deux Cas Cliniques
JFR 2013
10/15/2013
67

68. Cas Clinique N°1
Né le 21/06/1949
PSA = 4,5ng/ml en
progression
TR: fermeté du lobe gauche
Séquence T2 axiale
10mm
JFR 2013
10/15/2013
68

69. Cas Clinique N°1
Diffusion: DWI
Cartographie ADC à
b0, b100 et b800
ADC= 1,01
10mm
JFR 2013
10/15/2013
69

70. Cas Clinique N°1
DIFFUSION (DWI) single b
b 2000
JFR 2013
10/15/2013
70

71. Cas Clinique N°1
Cible
Symétrique
2 ROI’s placés l’un dans la
cible, l’autre en position
symétrique
PERFUSION(DCE)
Délai: 42 sec après injection
JFR 2013
10/15/2013
71

72. Cas Clinique N°1
Donner ci-dessous
votre réponse
Secteur
Dimension
(en mm)
Score T2
Score DWI
Score DCE
PI-RADS
Likert
Cible 1
Cible 2
Cible 3
JFR 2013
10/15/2013
72

73. Cas Clinique N°2
77 ans, PSA = 15 ng/ml en progression, TR: normal
Séquence T2 axiale
JFR 2013
10mm
10/15/2013
73

74. Cas Clinique
N°2
ADC
Sagittale T2
JFR 2013
ROI: Valeurs ADC
T2
Diffusion b800
Perfusion soustraite
T1 natif
10/15/2013
74

75. Cas Clinique
N°2
Perfusion
Perfusion soustraite
JFR 2013
10/15/2013
75

76. Cas Clinique N°2
Donner ci-dessous
votre réponse
Secteur
Dimension
(en mm)
Score T2
Score DWI
Score DCE
PI-RADS
Likert
Cible 1
Cible 2
Cible 3
http://www.prostatecancerassociation.com
JFR 2013
10/15/2013
76