1. Boletín Médico de Postgrado. Vol. XVI N° 1 Enero -Marzo 2000 UCLA Decanato de Medicina. Barquisimeto - Venezuela
COMPARACIÓN DE LA EFICACIA ANALGÉSICA DE KETOROLAC TROMETAMINA,
KETOPROFENO Y CLORHIDRATO DE TRAMADOL EN EL POSTOPERATORIO EN
CIRUGÍA GINECOOBSTÉTRICA
* Iván Eduardo Plaza Y.
** Rafael Hernández Hernández
*** Rafael Eloy Agüero Peña
*** Carmine Pascuzzo Lima
PALABRAS CLAVES: Ketorolac Trome taurina. Ketoprofeno. Clorhidrato de Tramadol. Analgesia.
Cirugía Ginecológica. Cirugía Obstétrica.
RESUMEN
Para evaluar la eficacia analgésica de dos AiNEs (Ketorolac y Ketoprofeno) y un opioide (Clorhidrato
de Tramadol) se decide realizar este estudio doble ciego, controlado por placebo, en 60 pacientes de 15
a 45 años de edad del Servicio de Recuperación Anestésica del Hospital Universitario "Dr. Antonio
María Pineda" luego de ser sometidas a cirugía Gineco - obstétrica. No hubo diferencias significativas
entre las características clínicas de cada grupo de estudio. Después de ajustar el efecto según el grado
de dolor inicial, se obtuvo que tanto el uso de Ketorolac como el de Ketoprofeno aumentaba
significativamente la eficacia de la analgesia al realizar la comparación contra placebo (p< 0.05), cosa
que no ocurrió con el uso de Tramadol, posiblemente por la gran variabilidad del efecto que demostró
este fármaco. Las diferencias reportadas respecto al uso de placebo fueron más evidentes cuando el
Dolor Inicial fue reportado como severo. Se concluye que tanto Ketorolac como Ketoprofeno son
fármacos de eficacia importante, representando alternativas útiles en la analgesia postoperatoria
ginecoobstétrica.
COMPARISON OF THE ANALGESIC EFFICACY OF KETOROLAC TROMETAMINE,
KETOPROFEN AND TRAMADOL HYDROCHLORIDE IN POSTOPERATIVE AFTER
GYNAECOLOGICAL AND OBSTETRIC SURGERY
KEY WORDS: Ketorolac Trometamine, Ketoprofen, Tramadol Hydrochloride, Analgesia,
Gynaecological Surgery Obstetric Surgery.
* Residente del Curso de Postgrado de Anestesiología. Decanato de Medicina "Dr. Pablo Acosta Ortíz". Universidad
Centro - Occidental "Lisandro Alvarado".
** Profesor Asociado de la Cátedra de Farmacología. Coordinador de la Unidad de Farmacología Clínica. Sección de
Farmacología. Departamento de Ciencias Funcionales. Decanato de 'Medicina "Dr. Pablo Acosta Ortíz". Universidad
Centro - Occidental "Lisandro Alvarado".
*** Instructor de la Cátedra de Farmacología. Sección de Farmacología. Departamento de Ciencias Funcionales.
Decanato de Medicina "Dr. Pablo .-costa Ortíz". Universidad Centro - Occidental "Lisandro Alvarado"
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SUMMARY
In order to evaluate the analgesic efficacy of two NSAIDS (Ketorolac and Ketoprofen) and an
opiod (Tramadol Hydrochloride) a double - blind, placebo controlled study was carried out in 60
patients (15 to 45 years old) from the Anesthetic Recuperacion Service at "Dr. Antonio María
Pineda" Hospital, after gynaecological or obstetric surgery. There were not significant clinical
differences between groups of patients. After adjusting for initial paro degree, it could be proved
that both Ketorolac and Ketoprofen increased significantly the analgesic efficacy respect to the use
of placebo (p < 0.05); however, the use of Tramadol as analgesic did not provide a significant
better effect, maybe due to its great variability in action. Teh reported differences were more
evident when the initial degree of pain was reported as severe. It is concluded that Ketorolac and
Ketoprofen are drugs with and important efficacy, being advantageous alternatives in the treatment
of postoperative pain in gynaecological and/or obstetric surgery.
INTRODUCCIÓN narcóticos los anestésicos locales y los
anestésicos generales. Dentro de estas
El dolor es definido por la Asociación sustancias, sólo las dos primeras están
Internacional para el Estudio del Dolor como dirigidas como función principal al alivio del
una experiencia sensitiva y emocional dolor, por lo que se les conoce como
desagradable, relacionada con un daño físico Analgésicos (4,5). El primer grupo, de los
real o potencial (1). Tiene un componente AlNEs, media su acción esencialmente por
objetivo dado por la patología como tal, y un inhibición de la ciclooxigenasa,
componente subjetivo dependiente de factores predominantemente a nivel periférico (4) y el
personales, y, muy especialmente, de los segundo, el de los narcóticos, a través de su
ambientales (2). Diversos autores han interacción con los receptores opiáceos
reportado que el dolor es un síntoma endógenos, tales como el receptor mu (T), el
especialmente frecuente en pacientes delta (A) y el kappa (P), que se localizan a
hospitalizados (3) y particularmente entre los nivel central (5).
pacientes quirúrgicos (2,3), en los cuales hay
un aumento tanto de su componente objetivo Dado lo anterior, y por haber poca experiencia
(injuria tisular) como el subjetivo (mayor en nuestra región fuera de la empírica, se
stress perioperatorio). Todo esto ha llevado a decide realizar este estudio doble ciego, para
que este síntoma sea considerado uno de los comparar la eficacia analgésica de estos dos
mayores problemas a ser enfrentado por el grupos de analgésicos, tomando como drogas
médico en general (y por el anestesiólogo es tipo al Tramadol (opiáceo) y al Ketorolac
particular) y por eso múltiples estudios sobre Trometamina (AiNEs); adicionalmente, por
él han sido realizados, permitiendo conocer haberse reportado efecto centra en su uso, se
con bastante precisión la organización de sus decidió evaluar el efecto del Ketoprofeno
vías, así como muchos de los mediadores (AiNEs). Esto se llevó a cabo en el Servicio de
involucrados en dicho elemento sensorial. Este Recuperación
avance ha permitido desarrollar técnicas y Anestésica del Hospital Universitario "Dr.
agentes terapéuticos más eficientes para el Antonio María Pineda", por evaluación de una
control del dolor, cuando tal intervención sea cohorte de pacientes sometidas a cirugía
necesaria. Gineco - obstétrica.
En la actualidad, existen cuatro grupos de
sustancias capaces de producir alivio 0
supresión de dolor, que son los
antiinflamatorios no esteroides (AlNEs), los
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PACIENTES Y MÉTODOS
10. Alergia conocida a las drogas a utilizar en
Este en un estudio de tipo Experimental, doble el estudio y/o a los narcóticos o AiNEs en
Ciego. Los datos se obtuvieron por general
interrogatorio directo. La muestra, de tipo no
probabilístico accidental, fue de 60 pacientes 11. Historia de reacciones cruzadas a las
de 15 a 45 años de edad, del Servicio de drogas a utilizar en el estudio y/o a los
Recuperación Anestésica del Hospital narcóticos o AiNEs en general
Universitario "Dr. Antonio María Pineda", en
el postoperatorio inmediato de una cirugía 12. No consecución del consentimiento del
ginecoobstétrica electiva o de emergencia. paciente.
Selección de la Muestra Calidad de la Muestra
Con el objeto de asegurar la comparabilidad La muestra fue obtenida aplicando un criterio
de los grupos de estudio y a fin de disminuir la Doble Ciego, es decir que durante el estudio ni
posibilidad de intervención de factores el paciente ni el médico conocían el tipo de
extraños a los evaluados en este trabajo, se terapia administrada para cada ocasión. Este
tomaron los siguientes criterios de exclusión: tipo de estudio asegura, cuando la muestra es
suficiente, que las características basales de
1. Clasificación ASA mayor de 11 los grupos de comparación son las mismas y,
por ende, las diferencias entre ellos
2. Edad menor de 15 y mayor de 45 años 3. obedecerían sólo a la(s) variable(s)
Premedicación con tranquilizantes mayores estudiada(s).
y/o narcóticos
A pesar de esto, para evitar por completo
4. Historia de uso, dependencia y/o tolerancia cualquier posible fuente de error, la
a drogas narcóticas comparabilidad de los grupos de tratamiento
fue contrastada por medio de pruebas
5. Presencia de condiciones neurológicas o estadísticas. En el caso de la edad de la
psiquiátricas que pudieran interferir en la paciente, por mesdirce en una escala continua,
evaluación del dolor la prueba estadística fue el Análisis de
Varianza (ANOVA) de una sola vía, de dos
6. Deterioro funcional renal, hepático, colas. Las variables categóricas (tipo de
pulmonar y/o cardiovascular intervención, tipo de anestesia empleada y tipo
de dolor inicial) se evaluaron por medio del
7. Evidencias de enfermedad endocrina o test X2 . Se aceptaría la comparabilidad de los
metabólica severa grupos sólo cuando, al aplicar estas pruebas,
8. Evidencia de enfermedad gastrointestinal no se encontraran diferencias significativas
entre sus características - (p > 0.05).
9. Tratamiento con analgésicos opioides en el
preoperatorio y/o intraoperatorio
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Administración de la medicación
Para obtener los efectos aislados (el efecto que
Para lograr la condición de Doble Ciego, los tendría cada una de estar ausentes las demás) de
fármacos fueron preparados por un colaborador cada variable, previo el cálculo de las tasas de
independiente en frascos - ampolla de 4 ml, EA para cada grupo de asociación de variables
preparándose diluciones solución salina de se usó el método de Regresión Logística
manera de ajustar las concentraciones para el Múltiple (7, 8,9).
logro de la administración, las siguientes dosis
de cada fármaco (por cada 2 ml de solución): Para permitir mayor facilidad a los cálculos, se
practicaron las conversiones necesarias para la
Ketoprofeno Tranadol Ketorolac transformación del modelo de Regresión
100 mg 50 mg 30 mg Logística Múltiple en uno de Regresión Lineal
Múltiple (9, 10), como se muestra a
Los frascos correspondientes a Placebo continuación:
contenían sólo solución fisiológica. Las dosis se
escogieron basándose en las recomendadas por
diversos autores (4, 6). La administración fue
Intramuscular para todos los casos, para evitar
las diferencias que pudieran deberse al uso de En el cual P representa la tasa predicha de EA
distintas vías. para cada grupo de asociación de variables; βn
representa a los coeficientes de regresión (el
Cada frasco estaba rotulado con una clave que subíndice 1 indica el tipo de Dolor y los
no era conocida por el investigador durante la subíndices 2 a 4 indican, respectivamente, el uso
realización del estudio. de Ketoprofeno, Tramadol o Ketorolac,
respectivamente); Xn, representa el valor de cada
Análisis de los Datos variable en estudio.
Las variables en estudio (Tipo de Dolor e
En cuanto al problema estudiado, se definió Intervención Analgésica) se consideraron
como "Éxito Analgésico" (EA) al efecto variables mudas, con valor de 0 al estar presente
suficiente para que el paciente reportara un el valor de referencia (Dolor Moderado o Uso de
alivio Bueno o Completo (en el transcurso de 3 - Placebo) y un valor de 1 al estar presente alguno
4 horas de observación) el Dolor Inicial (véase de los otros parámetros. De los coeficientes
definición de esta variable) y se definió como obtenidos de la Regresión practicada, por
"Fracaso Analgésico" (FA) a aquel efecto transformación antilogarítmica, se obtuvieron
reportado por el paciente como Nulo o Leve. En las Razones de Posibilidades (mejor conocidas
cuanto a las variables independientes estudiadas, como Odds Ratio, OR) ajustadas como una
se discriminaron en grupos como sigue: medida aproximada del efecto aislado de cada
variable sobre el incremento de la posibilidad
1. Dolor Inicial: Se tomó como variable de presentar EA con respecto a los grupos de
interviniente, cuyo efecto debía tomarse en referencia respectivos. Como forma de dar
cuenta para la evaluación de la acción mayor claridad a los resultados presentados,
farmacológica. Se clasificó en Moderado o de los OR se obtuvieron los valores predichos
Severo, según se reportara por el mismo de las tasas de EA para cada grupo de
paciente. asociación de variables, según el modelo
logístico obtenido.
2. Intervención Analgésica: 4 grupos, Con estos datos, adicionalmente, se obtuvieron
correspondientes a los 4 tratamientos las Relaciones de Eficacia (RE) entre cada
diferentes empleados: Ketoprofeno,
Tramadol, Ketorolac o Placebo.
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fármaco utilizado y el placebo, definiéndose con el correspondiente Intervalo de Confianza
éstas como el cociente entre el porcentaje de para 95% de certeza.
EA para cada fármaco (para cada situación de Para el análisis de los datos, se usó el
dolor inicial) y el valor correspondiente al EA Programa Microsoft Excel, versión 7.0. Se
para el placebo. Las RE también se presentan consideró estadísticamente significativo todo
hallazgo con p< 0.05.
RESULTADOS
En la tabla 1 puede observarse la distribución de las pacientes en los grupos de estudio.
Las pacientes presentaron una edad promedio Histerectomías Abdominales y un 15%
de 30 años, no habiéndose constatado Laparatomías Ginecológicas. Sólo se reportó un
diferencias significativas entre cada grupo a caso de Histerectomía Vaginal, correspondiendo
este respecto (p > 0.05, ANOVA de una vía, a un 1.67%, Al contrastar las diferencias entre
prueba de dos colas). los grupos, se comprobó la inexistencia de
Igualmente pudo constatarse que un 63.33% diferencias significativas entre ellos en cuanto a
de las intervenciones fueron Cesáreas la predominancia de una u otra intervención en
Segmentarias, un 20% cada uno (p ≤ 0.05, test X).
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Un 55% de las pacientes recibió anestesia con En general, pudo observarse que,
la combinación Halotano TPS. DZP Diprivan independientemente del tratamiento usado, la
Lidocaína 2% MR, mientras que el resto la respuesta era peor cuando el dolor inicial era
recibió con Etrane Diprivan TPS. Lidocaína reportado como severo.
2% MR. Las pacientes también estuvieron
uniformemente distribuidas a este respecto (p Cuando se evaluaron los casos con Dolor
> 0.05, test XZ ). Inicial Moderado, se observó que la
consecución de EA al usar placebo era de
Un 28.33% de las pacientes (n = 17) manifestó cerca de un 50%, mientras que se obtenía en
un dolor inicial moderado, mientras que el alrededor de un 80, un 70 y un 78% para
resto lo manifestó de tipo severo. Al igual que Ketoprofeno, Tramadol y Ketorolac,
con las otras variables intervinientes respectivamente. Las diferencias obtenidas por
controladas automáticamente al utilizar un la regresión sólo resultaron significativas en
estudio de diseño doble ciego, los tipos de los casos del Ketorolac y el Ketoprofeno.
dolor se distribuyeron equilibradamente entre
los grupos de estudio (p > 005, test XZ ). Sin Al valorar los casos con Dolor Inicial
embargo, corno se explicó en Pacientes y reportado como Severo, se observó que el
Métodos, esta variable fue considerada al logro de EA al usar placebo fue sólo un 23%,
evaluar el efecto analgésico de las drogas en mientras que se obtuvo un 48, un 42 y un 51%
estudio. para Ketoprofeno, Tramadol y Ketorolac,
respectivamente. Al igual que para el Dolor
El gráfico 1 muestra los resultados de aplicar Inicial Moderado, las diferencias obtenidas
el método de regresión logística a los datos por la regresión sólo resultaron significativas
obtenidos en este estudio. en los casos del Ketorolac y el Ketoprofeno.
La tabla 2 muestra la comparación de eficacias
de cada fármaco contra placebo.
Gráfico 1: Efecto de los tratamientos
evaluados en cada grupo de estudio.
Servicio de Recuperación Anestésica del
Hospital Universitario "Dr. Antonio María
Pineda". 1996 -1997.
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Pudo observarse que, en general, el Ketorolac y el Ketoprofeno tuvieron una eficacia
significativamente superior al Placebo, cosa que no ocurrió con el Tramadol. Al hacer las
comparaciones discriminando los casos según el tipo de Dolor Inicial, los resultados fueron similares,
aunque la mayor eficacia del Ketorolac y el Ketoprofeno respecto al Placebo fue más evidente ante un
Dolor Inicial severo.
DISCUSIÓN resultó paradójico el hecho de que, al contrario
de los otros dos fármacos, no presentara
Se comparó la eficacia de tres analgésicos, dos diferencias significativas al compararse con el
AiNEs (Ketoprofeno y Ketorolac) y un opioide uso del placebo: Podría hipotetizarse que esto
(Tramadol), contra placebo en un grupo de 60 fue debido, más que a una ausencia real de
pacientes de 15 a 45 años de edad, del Servicio efecto, a la gran variabilidad que se observó en
de Recuperación Anestésica del Hospital el mismo, impidiendo la consecución de
Universitario "Dr. Antonio María Pineda", en el resultados más significativos.
postoperatorio inmediato de una cirugía
ginecoobstétrica electiva o de emergencia. Al Dado que este estudio se abocó principalmente
igual que en otros reportes (11), se comprobó al estudio de la eficacia analgésica, sería
que los grupos de estudios fueron lo conveniente la realización de otros, conducidos,
suficientemente homogéneos como para que los no sólo al estudio de dosis y vías de
resultados obtenidos fueran consecuencia de la administración diferentes a las aquí utilizadas,
intervención analgésica practicada, antes que de sino también a la profundización de las ventajas
otros factores clínicos o demográficos, extraños y desventajas clínicas de los agentes estudiados,
al objeto del estudio. puesto que el perfil de efectos secundarios
atribuidos al uso de cada uno es diferente (6, 18,
Después de ajustar los resultados por el tipo de 23, 24, 25). Además, es importante, puesto que
Dolor Inicial (el cual, como variable de dichos analgésicos no están entre los de mayor
comprobado efecto fue tomado en cuenta), pudo uso en el Hospital Universitario "Dr. Antonio
constatarse que, como ha sido reportado, tanto María Pineda" (26) la realización de estudios
Ketorolac como Ketoprofeno presentaron una posteriores que evalúen otros fármacos a fin de
eficacia analgésica significativa (12, 13, 14) en establecer pautas de medicación analgésica
ambos casos semejante (15, 16) y mayor a la de basadas en experiencias propias de la región,
Placebo, siendo este efecto independiente del experimentales antes que empíricas.
tipo de Dolor Inicial presentado.
A pesar de haber reportes con resultados
distintos (17), la mayor parte de los mismos
refiere una eficacia analgésica significativa (18,
19, 20, 21) en el uso del opioide tramadol,
incluso en reportes del país (22), por lo que
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