1) O documento discute medicina baseada em evidências e a importância da prescrição responsável. 2) Apresenta os diferentes tipos de estudos científicos e suas forças de evidência. 3) Destaca que a tomada de decisão clínica deve considerar evidências, limites e a relação médico-paciente.

1. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIA E A
RESPONSABILIDADE DA
PRESCRIÇÃO
Ricardo Alexandre de Souza
Universidade Federal de São João Del-Rei
AMMFC

2. Plano didático
• Revisão da Epidemiologia Clínica
• Discutir Medicina Baseada em Evidência (MBE)
• Revisar os conceitos da BEM
• Compreender os passos do “PICO”

3. Sobre a situação atual
São 50.000.000 de artigos presentes no mundo, até julho
de 2010
A PUBMED publica uma média de um artigo por minuto
Ao final desse encontro devem ser publicados 120 artigos,
salvo algum atraso...

4. Rule 31 – Reveja a literatura médica durante a noite*
*”Mateomenornúmerodepacientes"-OscarLondon
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?
MedicalArticlesperYear
5.000?
Por dia
1.500
por dia
95 por
dia
MedicalArticlesPerYear

5. 15%
21%
47%
4%
5%
8%
Qualificando os tipos de estudo
Benéfico
Provavelmente benéfico
Efetividade desconhecida
Provavelmente inefectivo
ou que causa danos
Pouco provavelmente
benéfico
Contrabalanço entre
benefícos e danos

6. "If you can’t measure it, it doesn’t exist."
”Se você não pode medir, não existe."

8. O que é preciso compreender primeiro?
• O tipo de estudo envolvido
• A execução do desenho de estudo
• A qualidade da revista

9. Tipos de estudo científico
• Podem ser divididos de diversas formas, mas melhor
maneira de compreendê-los é de forma contínua.
Observe...

10. Tipos de estudo científico
Estudo descritivo limita-se em descrever a
ocorrência de uma doença em uma população.
Estimulam a realização de estudos mais
detalhados.
Estudo analítico aborda com mais profundidade as
relações entre o estado de saúde e suas variáveis.
Envolvem uma tentativa de mudar um determinante
da doença. Estão sujeitos a maiores restrições,
uma vez que, a saúde das pessoas pode estar em
risco.

11. Estudos ecológicos
A unidade de análise são populações ou
grupos de pessoas.

12. Estudos transversais
Medem a prevalência das doenças.
Medida de exposição e da doença são
feitas ao mesmo tempo.
Em surtos epidêmico de doenças, um
estudo de prevalência é o primeiro passo
na investigação da causa.

13. Estudos de casos e controles
Foca na doença e não doença.
Úteis na investigação nas causas de
doenças, especialmente das raras.
A ocorrência de uma possível causa é
comparada entre casos e controles. Dados a
respeito de mais de um ponto no tempo são
coletados. São portanto longitudinais. Pode
ser tanto retrospectivo e prospectivo.

14. Estudos de coorte
Foca na causa.
Iniciam com um grupo de pessoas livre da
doença. Estudos de coorte são longitudinais..
Podem ser prospectivos ou longitudinais.
Como os estudos de coorte iniciam com
pessoas expostas e não expostas, as
dificuldades em medir as exposições
determinam a facilidade com que o estudo será
conduzido.

15. Ensaio clínico randomizado
Um ensaio controlado randomizado é um
experimento epidemiológico para estudar uma
nova forma terapêutica ou preventiva. Os pcts
são alocados aleatoriamente.

16. Ensaio de campo
Um ensaio de campo, em contraste com
os ensaios clínicos, envolvem pessoas
que estão livres da doença mas sob risco
de contraí-la. i.e.: vacinas.

17. Estudos epidemiológicos
Estudos descritivos
Descreve uma situação
Estudos analíticos
Analisa uma hipotése
Existe alocação aleatória do
fator de estudo?
Estudo observacional
Existe alocação aleatória
dos sujeitos do estudo?
Estudo
experimentais Estudo quasi-
experimentais Exposição ao
fator
Enfermidade
(efeito)
Existe história
de exposição?
Estudo de
coorte
Estudo de
prevalência
Estudo de
caso-controle
- Ensaio clínico.
- Ensaio de campo.
- Ensaio clínico cruzado
Estudo
Ecológico
Elenco dos sujeitos de
acordo com?
Populações

18. Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988).

19. Qual o nível de forças?
Estudo de
coorte
Estudo de
prevalência
Estudo de
caso-controle
- Ensaio clínico cruzado
- Ensaio clínico.
- Ensaio de campo.
Estudo
Ecológico

20. Execução do desenho é algo delicado,
mas que com algumas características
será possível responder.

21. Qualidade da revista pode ser
mensurado pelo impacto da revista e
pela sua classificação
Journal Citation Reports Fator de Impacto dos periódicos de acordo
com o Institute for Scientific Information (ISI)
Qualis – CAPES (A1-A2, B1-B5, C)
Classificação dos periódicos de acordo com a avaliação da CAPES

22. Medicina Baseada em Evidências
"O uso consciencioso, explícito e judicioso da
melhor evidência disponível para a tomada
de decisões sobre o cuidado aos pacientes"

23. "If you can’t measure it, it doesn’t exist."
”Se você não pode medir, não
existe."

25. Hierarquização de Oxford:
Nível 1: Revisão sistemática de estudos clínicos
randomizados ou estudos "N de 1"
Nível 2: Ensaios clínicos randomizados ou estudo
observacional com efeito dramático
Nível 3: Estudo com grupo não danromizado
controlado ou estudo de coorte
Nível 4: estudos caso-controle, série de casos,
estudo historicamente controlados
Nível 5: opinião baseada em experiência limitada,
não documentada ou baseada em mecanismos

27. Os graus de recomendação e seus significados de
acordo com o "projeto diretrizes" do CFM e AMB:
A- Estudos experimentais ou observacionais de melhor
consistência
B- Estudos experimentais ou observacionais de menor
consistência
C- Relatos de casos e estudos não controlados
D- Opinião baseada em consensos, estudos fisiológicos
ou modelos animais.

28. Visão crítica do conceito de MBE

29. Ann Intern Med 126: 390, 1997
relação
médico-pacienteevidências
limites
PROJETO DIRETRIZES

30. Ann Intern Med 126: 390, 1997
crenças culturais
valores pessoais
experiências anteriores
nível educacional
relação médico-paciente
PROJETO DIRETRIZES

31. Ann Intern Med 126: 390, 1997
dados do paciente
pesquisa básica
pesquisa clínica
pesquisa epidemiológica
ensaios aleatorizados
revisões sistemáticas
evidências
PROJETO DIRETRIZES

32. Ann Intern Med 126: 390, 1997
leis da sociedade civil
normas do plano de saúde
padrões da comunidade
tempo de atendimento
custo dos procedimentos
compensação financeira
limites
PROJETO DIRETRIZES

33. limites
evidências
Ann Intern Med 126: 390, 1997
conhe
cimento
éticaconduta
padronizada
tomada de decisão
clínica
relação
médico-paciente
PROJETO DIRETRIZES

34. Para praticarmos a MBE:
1. Transformação da necessidade de informação
2. Identificação da melhor evidência com a qual responder
a essa pergunta
3. Acesso as principais bases de dados da área da saúde,
como a Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, SciELO
e LILACS, em busca de estudos bem delineados.
4. Realização de analise critica da evidencia em relação a
validade (proximidade da verdade), ao impacto
(tamanho do efeito) e a aplicabilidade (utilidade na
prática clinica)
El Dib RP. Medicina baseada em evidencias. J Vasc Bras 2007, Vol. 6, No 1.

35. Paciente ou problema
Intervenção
Comparação de
intervenções
Outcome (resultado)

36. Paciente ou problema
Intervenção
Comparação de
intervenções
Outcome (resultado)

37. Paciente ou problema

38. Intervenção

39. Comparação de intervenções

40. Outcome

41. Elemento Dicas Exemplo específico
Paciente ou problema Começa com a pergunta
do seu paciente “Como
eu poderia descreve um
grupo de pacientes
similar ao meu?”
“Em mulheres com mais
de 40 anos com ICC por
cardiomiopatia dilatada..."
Intervenção Pergunte “Quais das
principais intervenções
eu estou considerando?”
“...adicionaria anti-
coagulação com
Warfarina para terapia
padrão de ICC...”
Comparação de
intervenções
Pergunte “Qual a
principal alternativa
comparada com a
intervenção?”
“...quando compara com
a terapia isolada...”
Outcome (resultado) Pergunte “O que eu
posso esperar alcançar
"ou “O que poderia essa
exposição realmente
afetar?”
“...levar a diminuição da
mortalidade ou
morbidade por
tromboembolismo.”

42. “Conheça todas as
teorias, domine
todas as técnicas,
mas ao tocar uma
alma humana, seja
apenas outra alma
humana.”

43. http://periodicos.saude.gov.br/
Onde procurar evidências