Um acidente radiológico ocorreu em Yanango, Peru em 20 de fevereiro de 1999 quando um soldador encontrou e carregou uma fonte radioativa de 192Ir no bolso por 6 horas, expondo-se e outras 18 pessoas à radiação. Isso resultou em lesões graves na perna do soldador que eventualmente precisou ser amputada. O acidente destacou a necessidade de melhores procedimentos de segurança pelos operadores, regulamentação mais rigorosa pelas autoridades e melhor estimativa de doses de radiação pelos médicos.
2. MODULE A3
Experiência da companhia:Experiência da companhia: 19 anos19 anos
(gamagrafia)(gamagrafia)
1982:1982: Um caso de roubo de uma fonte deUm caso de roubo de uma fonte de
gamagrafiagamagrafia
Fonte radioativa involucrada:Fonte radioativa involucrada: entrou no paísentrou no país
sem prévia notificação à Autoridade reguladorasem prévia notificação à Autoridade reguladora
(energia núclear)(energia núclear)
AntecedentesAntecedentes
3. MODULE A3
Onde ocorreu?Onde ocorreu?
Empreendimento em uma construção de uma centralEmpreendimento em uma construção de uma central
hidrelétrica na cidade de Yanango-Perúhidrelétrica na cidade de Yanango-Perú
Distância de Lima: 300 km., a lesteDistância de Lima: 300 km., a leste
Distrito: San RomanDistrito: San Roman
O que aconteceu?O que aconteceu?
Uma pessoa não autorizada, folgou os parafusos da trava
de segurança de liberação da fonte radioativa (tempo desta
operação 2-3 minutos)
Não requer uma chave específica para liberar a fonte,
apenas de uma chave de fenda
Síntese do acidenteSíntese do acidente
4. MODULE A3
Características do equipamentoCaracterísticas do equipamento
Marca: SPEC T-2Marca: SPEC T-2
Atividade. Máx.: 3.7 TBqAtividade. Máx.: 3.7 TBq
Radionúcleo (elementoRadionúcleo (elemento
ativo): Irativo): Ir192 (Irídio)192 (Irídio)
Atividade.:1.37 TBq (Atividade.:1.37 TBq (na datana data
do acidente)do acidente)
FechaduraFechadura
de segurançade segurança
da fonteda fonte
FechaduraFechadura
de segurançade segurança
da fonteda fonte
5. MODULE A3
Liberação dos parafusos daLiberação dos parafusos da
fechadura de segurançafechadura de segurança
A fonte pode ficar livreA fonte pode ficar livre
Liberação dos parafusos daLiberação dos parafusos da
fechadura de segurançafechadura de segurança
A fonte pode ficar livreA fonte pode ficar livre
Síntese do acidenteSíntese do acidente
6. MODULE A3
16:00 hs:16:00 hs: Um trabalhadorUm trabalhador (soldador)(soldador) dada
obra (Construção), porobra (Construção), por
desconhecimento, pega uma fonte dedesconhecimento, pega uma fonte de
gamagrafía (gamagrafía (192192
Ir) deixada dentro de umaIr) deixada dentro de uma
tubulaçãotubulação
Guarda-á no bolso traseiro de sua calçaGuarda-á no bolso traseiro de sua calça
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
7. MODULE A3
O soldador contínua trabalhando com a fonte (IrídoO soldador contínua trabalhando com a fonte (Irído
192) no bolso de sua calça por 6 horas192) no bolso de sua calça por 6 horas
Esteve acompanhado por um ajudante a umaEsteve acompanhado por um ajudante a uma
distância média de 1,5 metrosdistância média de 1,5 metros
As 22:00 hs encerra a sua jornada de trabalho; tomaAs 22:00 hs encerra a sua jornada de trabalho; toma
um coletivo para sua residência (Já sentia dor emum coletivo para sua residência (Já sentia dor em
sua perna direita)sua perna direita)
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
8. MODULE A3
Durante o trajeto(30 minutos) esteve
acompanhado por 15 pessoas (no coletivo a uma
distancia entre 0.5 - 2 m)
O endurecimento da pele foi associado a uma
possível picada de inseto
Aplicou compressas quentes
A esposa esteve sentada sobre a calça com a
fonte durante 5-10 minutos)enquanto
amamentava o seu bêbe ( 18 meses de idade)
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
9. MODULE A3
Outras duas crianças (7 e 10 anos)Outras duas crianças (7 e 10 anos)
dormiam próximo da fonte (2 - 3 metros)dormiam próximo da fonte (2 - 3 metros)
durante 2 horasdurante 2 horas
23:00 Hs: retira sua calça (com a fonte)23:00 Hs: retira sua calça (com a fonte)
fora do quartofora do quarto
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
10. MODULE A3
22:30 hs:22:30 hs: o operador realiza uma gamagrafía.o operador realiza uma gamagrafía.
O detector de radiação não registra atividade,O detector de radiação não registra atividade,
então ele (operador) presume que oentão ele (operador) presume que o
equipamento de medição está com defeitoequipamento de medição está com defeito
22:30 hs:22:30 hs: o operador se retira para a ceiao operador se retira para a ceia
noturnanoturna
00:00 hs:00:00 hs: entra na tubulação, revisa oentra na tubulação, revisa o
equipamento de gamagrafia e telecomando,equipamento de gamagrafia e telecomando,
então detecta que os parafusos do equipamentoentão detecta que os parafusos do equipamento
e a fonte não se encontravame a fonte não se encontravam
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
11. MODULE A3
Inicia-se a procura da fonte radioativaInicia-se a procura da fonte radioativa
Encontram o soldador em sua casaEncontram o soldador em sua casa
(21 de fevereiro, 01:00 hrs)(21 de fevereiro, 01:00 hrs)
O soldador sai de sua residência com aO soldador sai de sua residência com a
fonte radioativa em sua mãofonte radioativa em sua mão
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
12. MODULE A3
O operador golpeia a mão do soldador lançando aO operador golpeia a mão do soldador lançando a
fonte na ruafonte na rua
Coloca uma pedra em cima da fonte e mantém aColoca uma pedra em cima da fonte e mantém a
área vigiadaárea vigiada
Procede-se então a recuperação da fonte.Procede-se então a recuperação da fonte.
É colocada em um recipiente de contençãoÉ colocada em um recipiente de contenção
(empregou-se uma chapa de ferro de 2” de(empregou-se uma chapa de ferro de 2” de
espessura)espessura)
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
13. MODULE A3
Inicialmente, hospitalizou-o no Centro deInicialmente, hospitalizou-o no Centro de
Combate ao Câncer, de Lima.Combate ao Câncer, de Lima.
Foi solicitada ajuda a OIEAFoi solicitada ajuda a OIEA
O paciente foi enviado ao Centro deO paciente foi enviado ao Centro de
tratamento de queimaduras graves dotratamento de queimaduras graves do
Hospital Militar (“Hospital Militar (“Percy de Claart”, França)Percy de Claart”, França)
O que se fez com o paciente?O que se fez com o paciente?
14. MODULE A3
Alta exposição à Radiação: 1 pessoaAlta exposição à Radiação: 1 pessoa
Exposição: 18 pessoasExposição: 18 pessoas
Lesão 16 dias
após o
acidente
(8/março/99)
Lesão 16 dias
após o
acidente
(8/março/99)
Efeitos na perna
(70 dias após
acidente; 3/maio/99)
Efeitos na perna
(70 dias após
acidente; 3/maio/99)
Efeitos na perna
(13:00 h, 21/02/99)
Efeitos na perna
(13:00 h, 21/02/99)
ConsequênciasConsequências
15. MODULE A3
Amputação da pernaAmputação da perna
(18/outubro/99)(18/outubro/99)
Amputação da pernaAmputação da perna
(18/outubro/99)(18/outubro/99)
Infecção severaInfecção severa
(14/dezembro/99(14/dezembro/99))
Infecção severaInfecção severa
(14/dezembro/99(14/dezembro/99))
ConsequênciasConsequências
16. MODULE A3
ORGANIZAÇÃO DO OPERADOR TITULARORGANIZAÇÃO DO OPERADOR TITULAR
Não implementação dos procedimentos daNão implementação dos procedimentos da
companhiacompanhia (ausência da cultura de segurança(ausência da cultura de segurança
na gerência da companhia)na gerência da companhia)
A inspeção da fonte e as medições paraA inspeção da fonte e as medições para
garantir a segurança não foram adequadas.garantir a segurança não foram adequadas.
Falta de treinamento e qualificação dosFalta de treinamento e qualificação dos
operadores de radiografíaoperadores de radiografía.
Lições aprendidasLições aprendidas
17. MODULE A3
DAS AUTORIDADES NACIONAIS (Governo)DAS AUTORIDADES NACIONAIS (Governo)
A avaliação das solicitações de autorizaçãoA avaliação das solicitações de autorização
de serviços com fontes radioativas e asde serviços com fontes radioativas e as
inspeções devem ser realizadas por umainspeções devem ser realizadas por uma
equipe com experiência e treinadaequipe com experiência e treinada (é(é
conveniente empregar TECDOC-1113)conveniente empregar TECDOC-1113)
Lições aprendidasLições aprendidas
18. MODULE A3
COMUNIDADE MÉDICACOMUNIDADE MÉDICA
Incertesas com a estimativa da dose:Incertesas com a estimativa da dose:
estiveram baseadas nos efeitos biológicosestiveram baseadas nos efeitos biológicos
observadosobservados..
O tecido necrosado amputado foi descartadoO tecido necrosado amputado foi descartado
(pode oferecer informação adicional para a estimação(pode oferecer informação adicional para a estimação
das doses em pessoas com alto grau de exposição)das doses em pessoas com alto grau de exposição)
Lições aprendidasLições aprendidas
El accidente radiológico ocurrido en San José, Costa Rica está bien documentado. La IAEA publicó un informe.
AGENCIA INTERNACIONAL DE ENERGIA ATOMICA (INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY), The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiológico en yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000)
La información básica, los hechos y las fotografías de este módulo se tomaron de este informe.
La fuente radiactiva implicada en el accidente era de Iridio-192, n/s EK0504. Su clasificación por la ANSI N542 resultaba 77C43515 y su actividad inicia,l 5 de noviembre de 1998, era de 3.7 TBq . En el momento del accidente la actividad de la fuente era de 1.37 TBq. La importación de esta fuente radiactiva fue autorizada por el Instituto Peruano de Energía Nuclear (IPEN) en noviembre de 1998.
El modelo de la cámara de irradiación es T-2, número de serie 1049. La fabricación de la cámara era SPEC.
Detalles sobre los eventos iniciales del accidente se especifican en el punto 3 “THE ACCIDENT”, pleca 3.1 “INITIATING EVENTS” de la página 8 del documento The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiológico en yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000).
Detalles sobre la respuesta a la situación de emergencia se especifican en el punto 4 “THEEMERGENCY RESPONSE”, a partir de la 11 del documento The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiológico en Yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000).
Detalles sobre el tratamiento médico realizado al paciente afectado por la sobreexposición de la fuente de Iridio- 192 se especifican en el punto 5 “MEDICAL TREATMENT OF THE PATIENT”, a partir de la 14 del documento The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiológico en Yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000).
Las fotos muestran las lesiones provocadas tiempo después de la sobreexposición a la fuente de gammagrafía industrial Iridio-192. En la última foto se observa una lesión extensa con una área extendida con una necrosis relevante y severa inflamación y destrucción de la estructura vascular.
La reconstrucción física del proceso de irradiación fue simulado en un fantoma y evaluado con programas computacionales empleando el método de cálculo de Monte Carlos. Los valores de dosis en la región de la lesión fueron estimados de 25 Gy con una incertidumbre del 30%. El valor de dosis a 14 cm del centro de la lesión fueron estimados alrededor de 2 Gy. La estimación de la dosis en el femul varia desde 15 Gy a la entrada hasta 5 Gy a la salida.
En la foto se observa una superinfección y larga lesión ulceronecrótica en la región d e la pelvis y perineum.
El accidente radiológico ocurrido en San José, Costa Rica está bien documentado. La IAEA publicó un informe.
AGENCIA INTERNACIONAL DE ENERGIA ATOMICA (INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY), The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiológico en yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000)
La información básica, los hechos y las fotografías de este módulo se tomaron de este informe.