SINDROME COMPARTIMENTAL
abdominal
Curso: FARMACOLOGÍA CLÍNICA ( Cirugía)
Dr. Rubén Vera Véliz
Dr. Isaac Ríos Canales
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CASO CLÍNICO
ANAMNESIS:
T.R.F. Varón de 79 años, ex fumador, hipertenso y dislipémico,
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ANALÍTICA:
• Hb: 11,5 g/dL
• Hematocrito: 35%
• Plaquetas: (227 × 109/L) (dentro de la normalidad)
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
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Tras las primeras 24 horas, el paciente desarrolló un cuadro de
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INDICACIONES:
1. Reposo con cabecera a 30º
2. NPO
3. SATO2 + BH c/h
4. Oxigenoterapia
5. Transfundir 1 paquete globular
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EMBRIOLOGÍA
INTESTINO
PRIMITIVO
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PRIMITIVO
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ANTERIOR
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MEDIO
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POSTERIOR
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INTESTINO MEDIO
• Duodeno
• Intestino Delgado
• Ciego
• Apéndice
• Colon Ascendente
• Mitad derecha a dos tercios del Colo...
INTESTINO MEDIO
INTESTINO MEDIO
HERNIA
FISIOLÓGICA
ROTACIÓN DEL INTESTINO
MEDIO
ROTACIÓN DEL INTESTINO
MEDIO
RETRACCIÓN DE LAS ASAS
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CIEGO Y APÉNDICE
• 6ta semana  Divertículo Cecal  Ciego y apéndice
• Tumefacción del margen anti mesentérico de la rama ...
CIEGO Y APÉNDICE
INTESTINO POSTERIOR
• Tercio a la mitad izquierda del Colon
Transverso
• Colon Descendente
• Colon Sigmoide
• Recto y part...
CLOACA
• Cámara revestida de endodermo
• Porción terminal expandida del Int. Post.
• Contacto con ectodermo superficial
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DIVISIÓN DE LA CLOACA
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HISTOLOGÍA
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Parte media
Intestino grueso Válvula
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1.60 – 1:80 m.
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COLON
DIVISION TOPOGRAFICA ABDOMINAL
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DIVISION EMBRIOLÓGICA, FISIOLÓGICA, ARTERIOGRAFÍA
C. DerechoC. Derecho C. IzquierdoC. Izquierdo
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TRAYECTO DEL COLONTRAYECTO DEL COLON
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INTESTINO
GRUESO
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Capas histológicas
CORTE HISTOLOGICO DEL COLON
Más largos,
numerosos y más
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Pálida
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Numerosos pliegues
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CRIPTAS DE LIEBERKUHN
Células
Absortivas
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 Cilíndricas
 Vacuoladas
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 Similares a enterocitos
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Células
Precursoras
• Base de glándulas
• Mitosis periódicas
(2 a 3)
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CELULAS ABSORTIVAS (AC) Y CALICIFORMES (GC)
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FISIOLOGÍA
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FORMAS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN
INTRAABDOMINAL
•Clínico
• Presión intragástrica vía sonda NG
• Presión vena cava inferior...
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Olvera, Crit Care Med 2000;28(12):A135...
TIPOS CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ABDOMINAL
AGUDA INTRAPERITONEAL Traumatismo abdominal
Hemoperitoneo
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FACTORES
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• SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Elevación sostenida de la PIA ≥ 20 mmHg, registrados
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FORMAS DE PRESENTACIÓN
Primario: HIA aguda o subaguda
Se origina en la región abdómino-pélvica
Secundario: HIA subaguda-cr...
• DIAGNÓSTICO
- Oligoanuria
- Abdomen tenso y distendido
- PIA elevada
- Signos de bajo gasto cardíaco
Aumento de presión ...
FISIOPATOLOGÍA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
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CARDIACO
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PULMONAR
↑ PRESIÓN INTRATORÁCICA
↑ PIP
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DISFUNCIÓN PULMONAR
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↓↓ VOLUMEN PULMONAR YVOLUMEN PULMONAR Y
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PAT...
DISFUNCIÓN RENAL
10-15 mmHg: oliguria
20-25 mmHg: anuria
COMPRESIÓN MECÁNICA
URÉTERES
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↓TFG (↓ FLUJO URINARIO)
COMPRE...
↓ GC HIPOPERFUSIÓN
ESPLÁCNICA
MANIFESTACIONES GI
HIA 15 MMHG:
↓ FLUJO ESPLÁCNICA REGIONAL
HIPOXIA TISULARHIPOXIA TISULAR
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HIPOPERFUSIÓN
ESPLÁCNICA
ACIDOSIS MUCOSA INTESTINAL
EDEMA INTESTINAL
COAGULOPATÍA
HIPOTERMIA
ACIDOSIS
SANGRADO
INTRA-ABDOM...
↓ GC (VOLUMEN LATIDO)
RVS: resistencia vascular sistémica
RV: retorno venoso
↓RETORNO VENOSO
(↓ FLUJO DE VCI)
↓RETORNO VEN...
↓ RETORNO
VENOSO
YUGULAR
↓ RETORNO
VENOSO
YUGULAR
AUMENTA PRESION
INTRATORACICA
AUMENTA PRESION
INTRATORACICA
↓ FLUJO
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PACIENTES TRIBUTARIOS Y NO TRIBUTARIOS PARA LA
DETERMINACIÓN DE LA PIA
• Tributarios:
– Quirúrgicos abdominales críticos
–...
HipertensiónIntra-abdominal
Paciente con HIA
Iniciar tratamiento
médico para ↓ PIA.
Evitar reanimación
masiva de líquidos
...
SíndromeCompartimentalAbdominal
SI
Existe SCA
¿Puede
mantenerse
PPA ≥ 60?
Considerar cierre
abdominal
(guiada por PIA y
PP...
Efectos de HIA: ↑ presión intratorácica, ↓ GC e hipoperfusión
sistémica (+ compres. extrínseca)
1.Choque irreversible
2.He...
¿ CÓMO ↓ LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL ?
DESCOMPRESIÓN MÉDICA
•Descompresión rectal
•Cisaprida - eritromicina – prostigmina
•S...
PREVENCIÓN
Grado I < 15 mmHg Vol. intravascular adecuado
Grado II 16 - 20 mmHg Vol. Intravascular adecuado
y monitorizació...
TÉCNICA DE ABDOMEN ABIERTO
Indicada si:
• Primario:
– Deterioro pulmonar o inestabilidad hemodinámica al
cierre
– Edema in...
LAS TÉCNICAS MÁS COMUNES DE ABDOMEN ABIERTO
INCLUYEN:
 Bolsa de Bogotá (25%)
 Malla absorbible (17%)
 Malla de prolene ...
OTRAS POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS
 Punción evacuadora
 Vaciamiento gástrico
 Enemas
 Diuréticos
 Sedo-relajación
 Ult...
ABDOPRE
Ley de Boyle y Mariotte
Presión de un gas en un recipiente cerrado
es inversamente proporcional al
volumen del rec...
CONPLICACIONES DEL ABDOMEN
ABIERTO
• Fístulas intestinales.
• Atrofia muscular.
• Hernias y eventraciones.
• Infecciones.
Estructura química
Clasificación Según su origen
natural semisintetico
Cultivos de
Streptomyces
Cultivo de genero
Micronospora
Estreptomicina...
Clasificación
MECANISMO DE ACCIÓN
• Su efecto es dosis-dependiente.
• Penetra la bacteria mediante trasporte activo.
• Luego de esto, se...
Mecanismos de resistencia
Alteraciones
De objetivo
ribosomal
Alteraciones en
Permeabilidad
De membrana
Inactivación
enzimá...
ESPECTRO DE ACTIVIDAD
• Actividad frente a bacilos gram – aerobios:
Enterobacteriaceae y bacilos no fermentadores:
Pseudom...
farmacocinética
• Todos los aminoglucosidos a excepción de la neomicina y la
paromomicina no se administran VO, sino paren...
Indicaciones terapéuticas
Indicaciones
Amikacina,
gentamicina,
netilmicina
Espetinomicina: gonorrea
Infecciones de piel
Y ...
Efectos secundarios
Efectos adversos
nefrotoxicidad Toxicidad coclear Toxicidad vestibular
Bloqueo
neuromuscular
seudoseps...
INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
• Con betalactamicos en mismo liquido de
perfusión, pueden ser inactivados en la
mezcla.
• Si...
1.- Sindrome compartimental
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1.- Sindrome compartimental

  1. 1. SINDROME COMPARTIMENTAL abdominal Curso: FARMACOLOGÍA CLÍNICA ( Cirugía) Dr. Rubén Vera Véliz Dr. Isaac Ríos Canales Alumno: Ronal Cadillo Medina
  2. 2. CASO CLÍNICO ANAMNESIS: T.R.F. Varón de 79 años, ex fumador, hipertenso y dislipémico, que consultó en el Servicio de emergencia por un cuadro de dolor lumbar izquierdo de características cólicas de 24 horas de duración. SOSPECHA DIAGNÓSTICA: AAA complicado Fue remitido a observación para valoración y tratamiento. EXAMEN FÍSICO: Hemodinámicamente estable (P.A: 153/97 mmHg, F.C: de 110 latidos/min), con diuresis conservada (40 cm3 a la hora). Marcada distensión abdominal y una masa centroabdominal pulsátil, con dolor lumbar izquierdo a la percusión, y pulsos periféricos presentes y simétricos en ambas extremidades inferiores.
  3. 3. ANALÍTICA: • Hb: 11,5 g/dL • Hematocrito: 35% • Plaquetas: (227 × 109/L) (dentro de la normalidad) • TP, 1,13 (dentro de la normalidad) • TTPA, 0,9 ( dentro de la normalidad) • Creatinina: 1,56 mg/dl ( ligeramente elevada) (TAC) ABDOMINAL URGENTE: AAA infrarrenal de 97 × 98 × 125 mm (AP-T-L) de diámetro máximo, que se extendía desde 8,5 mm por debajo del ostium de la arteria renal izquierda hasta la bifurcación iliaca, con calcificación aortoiliaca grave y signos de sangrado retroperitoneal reciente. DIAGNÓSTICO: AAA infrarrenal fisurado
  4. 4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Tras descartarse la técnica endovascular (cuello de longitud inadecuada y muy calcificado), el paciente fue intervenido de forma urgente y se le practicó una laparotomía media, exclusión del aneurisma e injerto aortobifemoral (prótesis de Dacron Colágeno ® de 18 × 9 mm). La duración de la intervención fue de 5 horas, precisando politransfusión de hemoderivados (14 concentrados de hematíes, 3 unidades de plasma y 3 pool de plaquetas). POSTOPERATORIO INMEDIATO El paciente se mantuvo hemodinámicamente estable, con diuresis conservadas (creatinina: 1,9 mg/dl), sin necesidad de inotropos y con una correcta función respiratoria, por lo que toleró la extubación precoz.
  5. 5. Tras las primeras 24 horas, el paciente desarrolló un cuadro de insuficiencia respiratoria hipercápnica (precisó ventilación asistida) asociado a importante distensión abdominal y empeoramiento progresivo de la función renal (creatinina: 3,3 mg/dl). Ante el deterioro del paciente y la situación clínica compatible con hipertensión intraabdominal (HIA), se cuantificó la presión intravesical (PIV) –31 mmHg– y se confirmó la presencia de un SCA. Reintervenido de urgencia mediante laparotomía media y revisión de la cavidad abdominal, se halló una isquemia segmentaria del sigma. Tras practicarse una hemicolectomía izquierda (anastomosis colorrectal terminoterminal mecánica) y cierre aponeurótico de aproximación con malla Vypro ® fijada a la fascia del recto anterior, se cubrió la herida con una bolsa de suero estéril perforada fijada a la piel Se trasladó al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con BUENA evolución clínica
  6. 6. INDICACIONES: 1. Reposo con cabecera a 30º 2. NPO 3. SATO2 + BH c/h 4. Oxigenoterapia 5. Transfundir 1 paquete globular 6. MEDIR presión intravesical 7. Metronidazol a dosis de 500mg cada 8 horas vía intravenosa y Gentamicina a dosis de 5 mg/ Kg cada 24 horas.
  7. 7. EMBRIOLOGÍA
  8. 8. INTESTINO PRIMITIVO INTESTINO PRIMITIVO INTESTINO ANTERIOR INTESTINO MEDIO INTESTINO POSTERIOR -Faringe Primitiva -Aparato Respiratorio Inferior -Esófago -Estómago -Duodeno -Hígado y Aparato Biliar -Páncreas -Intestino Delgado -Ciego -Apéndice -Colon Ascendente -Mitad derecha a dos tercios del Colon Transverso -Tercio a la mitad izquierda del Colon Transverso -Colon Descendente -Colon Sigmoide -Recto y parte superior del Canal Anal -Ep. de vejiga y uretra
  9. 9. INTESTINO MEDIO • Duodeno • Intestino Delgado • Ciego • Apéndice • Colon Ascendente • Mitad derecha a dos tercios del Colon Transverso Irrigados por ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
  10. 10. INTESTINO MEDIO
  11. 11. INTESTINO MEDIO
  12. 12. HERNIA FISIOLÓGICA
  13. 13. ROTACIÓN DEL INTESTINO MEDIO
  14. 14. ROTACIÓN DEL INTESTINO MEDIO
  15. 15. RETRACCIÓN DE LAS ASAS HERNIADAS
  16. 16. CIEGO Y APÉNDICE • 6ta semana  Divertículo Cecal  Ciego y apéndice • Tumefacción del margen anti mesentérico de la rama caudal del intestino medio • El vértice no crece rápido  apéndice – divertículo del Ciego • Después del nacimiento Pared Ciego crece forma desigual  apéndice sitúe lado medio • Colon alarga  apéndice: retrocecal, retrocólico y/o pélvico.
  17. 17. CIEGO Y APÉNDICE
  18. 18. INTESTINO POSTERIOR • Tercio a la mitad izquierda del Colon Transverso • Colon Descendente • Colon Sigmoide • Recto y parte superior del Canal Anal • Epitelio de vejiga y casi todo el uretra Irrigado por ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR
  19. 19. CLOACA • Cámara revestida de endodermo • Porción terminal expandida del Int. Post. • Contacto con ectodermo superficial • M. Cloacal = Endodermo + ectodermo (cloaca) (proctodeo) • Recibe a la alantoides ventralmente
  20. 20. DIVISIÓN DE LA CLOACA
  21. 21. CANAL ANAL
  22. 22. HISTOLOGÍA
  23. 23. COLONCOLON DEFINICION Parte media Intestino grueso Válvula ileocecal Porción inicial del recto (S3) 1.60 – 1:80 m. hasta Va desde
  24. 24. COLON
  25. 25. DIVISION TOPOGRAFICA ABDOMINAL C.T. Porciones libresPorciones libres Porciones fijas o adosadas Porciones fijas o adosadas C.S. C.A. C.D.
  26. 26. DIVISION EMBRIOLÓGICA, FISIOLÓGICA, ARTERIOGRAFÍA C. DerechoC. Derecho C. IzquierdoC. Izquierdo • Ciego • Colon ascendente • Mitad derecho colon transverso • Distendido • Reabsorción de agua • Arteria mesentérica superior • Éxtasis fisiológico • Mitad izquierdo colon transverso • Colon descendente • Colon sigmoideo • Contraído • No absorción de agua • Arteria mesentérica inferior • Evacuación
  27. 27. TRAYECTO DEL COLONTRAYECTO DEL COLON C.A.C.A. C.T.C.T. C.D.C.D. C.S.C.S. Válvula ileocecal Cara inferior hígado Borde inferior del bazo Cresta iliaca izquierda Borde superior del recto (S3) (12-17 cm) (50-60 cm) (14-20 cm) (45-50 cm)
  28. 28. INTESTINO GRUESO Ciego Colon Recto Conducto Anal MucosaMucosa SubmucosaSubmucosa Muscular externa Muscular externa SerosaSerosa AdventiciaAdventicia
  29. 29. Capas histológicas CORTE HISTOLOGICO DEL COLON
  30. 30. Más largos, numerosos y más juntos que ID Pálida Lisa Numerosos pliegues semilunares entre los sáculos MUCOSAMUCOSA es Epitelio Lámina propia Glándulas Capa longitudinal y circular prominente Muscularis mucosae
  31. 31. CRIPTAS DE LIEBERKUHN
  32. 32. Células Absortivas Estructura  Cilíndricas  Vacuoladas  Más numerosas  Similares a enterocitos  Microvellosidades apicales  Gránulos secretores (mucina, Ig. A)  Complejos de unión en ápices Función  Regulación iones y actividad transporte  Reabsorción agua por sistema de ATP asa  Secretan glucocalix  Tiempo de recambio de células de 6 días EPITELIO
  33. 33. Células Precursoras • Base de glándulas • Mitosis periódicas (2 a 3) • Descaman 5 días después de ser generadas. • Secretan > mucus • Producen mucina • Caliciformes exhaustas (en epitelio : criptas) • Recambio en 6 días • En la base de glándulas • Secretan en la lámina propia • Recambio en 4 semanas Células Caliciformes Células Enteroendocrinas EPITELIO
  34. 34. CELULAS ABSORTIVAS (AC) Y CALICIFORMES (GC)
  35. 35. LAMINA PROPIA COMPONENTES Tabla colágena Colágeno y proteoglucanos Vaina pericríptica de fibroblasto Adoptan característica de macrófago en luz Tejido linfoide asociado a intestino • Nódulos linfáticos • No vasos linfáticos TEJIDO CONJUNTIVO RETICULAR
  36. 36. SUBMUCOSA Tejido conectivo laxo Posee vasos linfáticos Fibroblastos Tejido adiposo es algo Plexo Meissner (profundidad capa)
  37. 37. MUSCULAR EXTERNA Bandas longitudinales o tenias cólicas No propulsión de contenido Desplazamiento masivo de contenido Tipos contracción Local Contracción peristáltica Por segmentación Capas Tenia libera Tenia mesocólica Tenia epiploica Formación de sáculos o haustras Permite contracción independiente de segmento colon Longitudinal externa Circular interna Haces musculares provenientes de tenias colon
  38. 38. SEROSA Extensión variable Apéndices epiploicos peritoneo forma ADVENTICIA En mayor parte de superficie posterior
  39. 39. ANATOMÍA
  40. 40. IRRIGACION Colon Ascendente Colon Transverso Colon Descendente Colon Sigmoideo Arteria Ileocólica Arteria cólica derecha Arteria cólica media Arteria cólica izquierda Arteria sigmoidea superior Arteria sigmoideas izquierda, media y derecha Arteria Mesentérica superior Arteria Mesentérica inferior Irrigado por Irrigado por Irrigado por Irrigado por ramas de ramas de
  41. 41. ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
  42. 42. ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR
  43. 43. INERVACION Colon ascendente Colon transverso Colon descendente Colon sigmoideo Celiaco Mesentérico superior Plexo mesentérico superior Plexo mesentérico inferior Inervación simpática Porción lumbar del tronco simpático Plexo hipogástrico superior Inervación parasimpática Nervios esplácnicos de la pelvis Nervios proceden de Nervios que acompañan Nervios proceden de Se origina Procede de Arteria cólica derecha y media Arteria cólica izquierda Ganglios Sistemas simpático y parasimpático
  44. 44. Vena Mesentérica superior V. Ileocólica V. Cólica derecha Vena Mesentérica Inferior Ascendente Transversal Descendente Sigmoideo DRENAJE VENOSO
  45. 45. Ascendente Transversal Descendente Sigmoideo G.L. Paracólico G.L. Epicólico G.L. Art. Cólica Media G.L. Cólicos Intermedios Art. Cólica izquierda G.L. Cólicos Intermedios ramas art. Cólica izquierda Ganglios Linfáticos Mesentéricos Superiores Ganglios Linfáticos Mesentéricos Superiores Ganglios Linfáticos Mesentéricos Inferiores Ganglios Linfáticos Mesentéricos Inferiores DRENAJE LINFÁTICO
  46. 46. FISIOLOGÍA
  47. 47. HISTOFISIOLOGÍA DEL COLON MOTORA 6-8 horas Mov. Peristálticos y antiperistalticos (CT) Evacuación de masas (CT izquierdo) Detención de materias (CS) ABSORTIVA Agua Electrolitos Compacta Bolo cecal Colon derecho SECRETORA Moco Protección, compactación bolo fecal amortiguador Iones bicarbonato BACTERIANA (EXTRINSECA) Gases (CO2, metano) Riboflavina Tiamina B12 Vit. K F U N C I O N E S
  48. 48. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
  49. 49. “Se define como el conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfunción progresiva de los distintos órganos y sistemas debido a un aumento agudo de la presión intraabdominal”
  50. 50. CONSENSO WSACS: estándar de práctica actual: medición intravesical 50ml Presión de perfusión abdominal: PPA = TAM – PIA HIPERTENSIÓN INTRA-ABDOMINAL 1-2 criterios: Malbrain M et al. Intensive Care Med 2006;32:1722-32 PIA > 12 mmHg (mín. 3 medidas con 4-6 hrs. de diferencia) PPA < 60 mmHg (mín. 3 medidas con 4-6 hrs. de diferencia)
  51. 51. • PRESIÓN INTRAABDOMINAL: = PRESION HIDROSTATICA – Valor normal 5-7.5 mmHg – Variaciones fisiológicas Inspiración Espiración – Variaciones patológicas: • Volumen de órganos sólidos y vísceras huecas. • Ascitis o sangre. • Lesiones ocupantes de espacio. • Pared abdominal inextensible. – Variaciones provocadas: Cirugía laparoscópica • PRESIÓN DE PERFUSIÓN ABDOMINAL – Presión Aarterial Media – Presión intraabdominal – Normal: > 60 mmHg
  52. 52. HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL – Elevación sostenida de la PIA ≥ 12 mmHg – PIA ≥ de 12 mmHg en 3 medidas espaciadas entre 4 y 6 h, con PPA > 60 mmHg, en 2 medidas espaciadas entre una y 6 h. – No es válido un valor aislado – Burch 1996: 1ª clasificación Grado Burch Actual I 7.5-11 12-15 II 11-18 16-20 III 18-25 21-25 IV > 25 >25 Duración de los síntomas • Hiperaguda: Actividades fisiológicas • Aguda: trauma y hemorragia • Subaguda: enfermos críticas • Crónica: embarazo, obesidad, diálisis, tumores
  53. 53. FORMAS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL •Clínico • Presión intragástrica vía sonda NG • Presión vena cava inferior •Presión directa intraperitoneal vía catéter intraperitoneal • Rectal • Uterina • Intravesical: intermitente-contínua
  54. 54. Sugrue et al. World J Surg 2002;26:1428-31 Van Mieghem et al. Crit Care 2003;7:P183 Olvera, Crit Care Med 2000;28(12):A135 EXPLORACIÓN FÍSICA 2 manos: sensib. 40% Predictor inexacto sensib: 60.9%, especif: 80.5% MEDICIÓN PIA Pobre correlación PERÍMETRO ABDOMINAL Distens. abdom. crón.→ tiempo adapt.: Embarazo, obesidad, cirrosis, tumores (↑ perím. no PIA)
  55. 55. TIPOS CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ABDOMINAL AGUDA INTRAPERITONEAL Traumatismo abdominal Hemoperitoneo “Packing” hemostático RETROPERITONEAL Ruptura Aneurisma Aórtico Traumatismo pélvico EXTRÍNSECO Cierre laparotomías a tensión Resucitación masiva con líquidos ( 5 l coloides/cristaloides / 24 horas) SUBAGUDA INTRAPERITONEAL Íleo mecánico, paralítico Procesos sépticos abdominales RETROPERITONEAL Pancreatitis Aguda CRÓNICA Obesidad mórbida, Ascitis, Tumoraciones abdominales
  56. 56. FACTORES DE RIESGO
  57. 57. • SÍNDROME COMPARTIMENTAL Elevación sostenida de la PIA ≥ 20 mmHg, registrados durante 3 medidas separadas entre una y 6 h con o sin PPA < 60 mmHg y que se asocia a una disfunción orgánica que no existía Mortalidad hasta del 40 %: 8,4 % sin SCA 64,8 % con SCA
  58. 58. FORMAS DE PRESENTACIÓN Primario: HIA aguda o subaguda Se origina en la región abdómino-pélvica Secundario: HIA subaguda-crónica No se origina en la región abdómino-pélvica Recurrente nueva presentación tras cirugía o tratamiento médico de un SCA primario o secundario - Trauma - Hemorragia - Aneurisma roto - Pancreatitis - Peritonitis 2ª - Hemorragia retroperitoneal - Sepsis - Quemados - Resucitación masiva
  59. 59. • DIAGNÓSTICO - Oligoanuria - Abdomen tenso y distendido - PIA elevada - Signos de bajo gasto cardíaco Aumento de presión en la aurícula derecha y de la presión capilar pulmonar - Hipoperfusión hepática Hipoperfusión esplácnica (aumento del PCO2 intramucosa ) - Aumento del trabajo respiratorio Aumento de la presión pico en pacientes ventilados mecánicamente - Hipoxemia progresiva e hipercapnia. Puede haber edema en miembros inferiores y tendencia a la trombosis venosa profunda. - Acidosis metabólica y láctica
  60. 60. FISIOPATOLOGÍA
  61. 61. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL > PIC < PPC CARDIACO < G.C. < RETORNO VENOSO > RVS PULMONAR ↑ PRESIÓN INTRATORÁCICA ↑ PIP ↓ PaO2 ↑ PaCO2 GASTROINTESTINAL < FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA < pHi HEPÁTICO < FLUJO SANGUÍNEO PORTAL RENAL < VOLÚMENES URINARIOS < TFG EFECTOS PIAEFECTOS PIA
  62. 62. DISFUNCIÓN PULMONAR ↑DIAFRAGMADIAFRAGMA ↓↓ VOLUMEN PULMONAR YVOLUMEN PULMONAR Y DISTENSIÓN PULMONARDISTENSIÓN PULMONAR PATRÓN RESTRICTIVOPATRÓN RESTRICTIVO AGUDO (AGUDO (↓↓ DE CPT)DE CPT) PACOPACO22 ↑↑ PIP, RVP(RESISTENCIAPIP, RVP(RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR)VASCULAR PULMONAR) ↑↑ DESEQUILIBRIO V/QDESEQUILIBRIO V/Q (PAO(PAO22 ↓↓, SHUNTS), SHUNTS) ATELECTASIASATELECTASIAS
  63. 63. DISFUNCIÓN RENAL 10-15 mmHg: oliguria 20-25 mmHg: anuria COMPRESIÓN MECÁNICA URÉTERES ↓GC Y ↓TFG (↓ FLUJO URINARIO) COMPRESIÓN DIRECTA VASOS RENALES (CORTEZA / PARÉNQUIMA) (↓ VOLUMEN URINARIO PRIMERA MANIFESTACIÓN) HIPOPERFUSIÓN RENAL → ANURIA (NO CORRIGE CON VOLUMEN) ↑ RESISTENCIA VASCULAR (DISFUNCIÓN TUBULAR) ↓ ↑ PRESIÓN INTRATUBULAR → FUGA SANGRE A CORTEZA
  64. 64. ↓ GC HIPOPERFUSIÓN ESPLÁCNICA MANIFESTACIONES GI HIA 15 MMHG: ↓ FLUJO ESPLÁCNICA REGIONAL HIPOXIA TISULARHIPOXIA TISULAR REANIMACIÓN HÍDRICA MASIVA ↑ PRESIÓN HIDROSTATICA INTRAVASCULAR OBSTRUCCIÓN VASOS LINFÁTICOS MESENTÉRICOS OBSTRUCCIÓN VASOS LINFÁTICOS MESENTÉRICOS EDEMA INTERSTICIALEDEMA INTERSTICIAL Fuga líquidoFuga líquido elongación venas mesentéricas elongación venas mesentéricas HIPOXIA TISULAR ↓ PH INTRAMUC. Y ACID. LÁCTICA HIPOPERFUSION HEPATICA ↓ DEP. LACTATO ACIDOSIS FOM (FALLA ORGANICA MULTIPLE)
  65. 65. HIPOPERFUSIÓN ESPLÁCNICA ACIDOSIS MUCOSA INTESTINAL EDEMA INTESTINAL COAGULOPATÍA HIPOTERMIA ACIDOSIS SANGRADO INTRA-ABDOMINAL TOXICIDAD POR RADICALES LIBRES DE O2 HIPERTENSIÓN INTRA-ABDOMINAL FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLEMUERTE ISQUEMIA HEPÁTICA SÍNDROME COMPARTIMENTAL HIPOPERFUSIÓN HEPÁTICA
  66. 66. ↓ GC (VOLUMEN LATIDO) RVS: resistencia vascular sistémica RV: retorno venoso ↓RETORNO VENOSO (↓ FLUJO DE VCI) ↓RETORNO VENOSO (↓ FLUJO DE VCI) PRESIÓN DIRECTA DEL SISTEMA VENOSO PRESIÓN DIRECTA DEL SISTEMA VENOSO COMPRESIÓN MECÁNICA DE LOS VASOS ASPLÁCNICOS COMPRESIÓN MECÁNICA DE LOS VASOS ASPLÁCNICOS ↑ RVS (POSCARGA)↑ RVS (POSCARGA) ELEVACIÓN DEL DIAFRAGMA ELEVACIÓN DEL DIAFRAGMA ↑ PRESIÓN INTRATORÁCICA ↑ PRESIÓN INTRATORÁCICA ↑ RVS↑ RVS↓ COMPLIANCE VENTRICULAR POR COMPRESION DIRECTA AL CORAZÓN ↓ COMPLIANCE VENTRICULAR POR COMPRESION DIRECTA AL CORAZÓN
  67. 67. ↓ RETORNO VENOSO YUGULAR ↓ RETORNO VENOSO YUGULAR AUMENTA PRESION INTRATORACICA AUMENTA PRESION INTRATORACICA ↓ FLUJO SANGUINEO CEREBRAL ↓ PPC (PRESION PERFUSION CEREBRAL) ↓ PPC (PRESION PERFUSION CEREBRAL) ↓ PRESION ARTERIAL MEDIA ↓ PRESION ARTERIAL MEDIA ↓ G.C.↓ G.C. HIPERTENSION INTRAABDOMINAL HIPERTENSION INTRAABDOMINAL ↑↑ PRESION INTRACRANEAL ↑↑ PRESION PLEXO VENOSO EPIDURAL ↑↑ PRESION PLEXO VENOSO EPIDURAL ↑↑ PRESION LCR
  68. 68. PACIENTES TRIBUTARIOS Y NO TRIBUTARIOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA PIA • Tributarios: – Quirúrgicos abdominales críticos – Trauma abdominal (intervenido o no) – Quemados críticos – Shock hipovolémico o séptico – Pancreatitis aguda • No tributarios: – Intervenidos de vejiga. Vejiga neurógena – Hepatopatía crónica con ascitis ? – Embarazadas – Trauma vesical o de sínfisis púbica
  69. 69. HipertensiónIntra-abdominal Paciente con HIA Iniciar tratamiento médico para ↓ PIA. Evitar reanimación masiva de líquidos Medición de PIA cada 4 horas (si el paciente sigue grave) PIA < 12 constante Existe SCA NO ¿PIA ≥ 20 con alguna falla orgánica? NO SI Descontinuar mediciones de PIA. Vigilar deterioro clínico SI
  70. 70. SíndromeCompartimentalAbdominal SI Existe SCA ¿Puede mantenerse PPA ≥ 60? Considerar cierre abdominal (guiada por PIA y PPA) ¿SCA primario? NO Valorar descompresión abdominal SI ¿Fallaron las opciones médicas? SI SCA secundario o recurrente Continuar tratamiento médico NO Mediciones de PIA cada 4 horas en pacientes graves Reanimación con cristaloides, coloides y vasoactivos para mantener PPA ≥ 60 NO SI PIA < 20 constante NO SI PIA < 12 constante NO Cheatham M et al. Intensive Care Med 2007; 33:951-62
  71. 71. Efectos de HIA: ↑ presión intratorácica, ↓ GC e hipoperfusión sistémica (+ compres. extrínseca) 1.Choque irreversible 2.Hemorragias masivas 3.Insuficiencia respiratoria severa 4.Falla orgánica múltiple Causa de muerte Eddy. Clin Surg North Am 1997; 77:797-807 Olvera, Rev AMMCTI 2000;14(3):90-96
  72. 72. ¿ CÓMO ↓ LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL ? DESCOMPRESIÓN MÉDICA •Descompresión rectal •Cisaprida - eritromicina – prostigmina •Succión gástrica •Evacuación de ascitis •Albumina + furosemida •Ultrafiltración •Presión negativa continua abdominal Cheatham M et al. Intensive Care Med 2007; 33:951-62
  73. 73. PREVENCIÓN Grado I < 15 mmHg Vol. intravascular adecuado Grado II 16 - 20 mmHg Vol. Intravascular adecuado y monitorización estricta Grado III 21 - 25 mmHg Considerar descompresión Grado IV > 25 mmHg Cirugía descompresora
  74. 74. TÉCNICA DE ABDOMEN ABIERTO Indicada si: • Primario: – Deterioro pulmonar o inestabilidad hemodinámica al cierre – Edema intestinal masivo – Reoperaciones regladas – Cierre de la fascia subjetivamente “apretado” ¿es útil medir la PIA en el cierre de la fascia? • Secundario: – Deterioro renal, pulmonar, inestabilidad hemodinámica ….
  75. 75. LAS TÉCNICAS MÁS COMUNES DE ABDOMEN ABIERTO INCLUYEN:  Bolsa de Bogotá (25%)  Malla absorbible (17%)  Malla de prolene (14%)  Malla de silastic (7%)  miscelánea (28)% No están claras lasNo están claras las ventajas del empleoventajas del empleo liberal de la técnica delliberal de la técnica del abdomen abierto paraabdomen abierto para prevenir el SCA recurrenteprevenir el SCA recurrente
  76. 76. OTRAS POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS  Punción evacuadora  Vaciamiento gástrico  Enemas  Diuréticos  Sedo-relajación  Ultrafiltración con balance hídrico negativo
  77. 77. ABDOPRE Ley de Boyle y Mariotte Presión de un gas en un recipiente cerrado es inversamente proporcional al volumen del recipiente: A) si presión aumenta, volúmen disminuye. B) si volúmen aumenta, presión disminuye
  78. 78. CONPLICACIONES DEL ABDOMEN ABIERTO • Fístulas intestinales. • Atrofia muscular. • Hernias y eventraciones. • Infecciones.
  79. 79. Estructura química
  80. 80. Clasificación Según su origen natural semisintetico Cultivos de Streptomyces Cultivo de genero Micronospora Estreptomicina: Streptomyces griseus (1º) Kanamicina: Streptomyces kanamyceticus Tobramicina: Streptomyces tenebrarius (2º) Neomicina: Streptomyces fradiae (1º) Paromomicina: Streptomyces rimosus (1º) Gentamicina: Micromonospora purpurea (2º) Sisomicina: micromonospora inyoneus (2º) Netilmicina: derivado de la Sisomicina (3º) Amikacina: derivado de Kanamicina (3º) Dibekacina. (2º)
  81. 81. Clasificación
  82. 82. MECANISMO DE ACCIÓN • Su efecto es dosis-dependiente. • Penetra la bacteria mediante trasporte activo. • Luego de esto, se unen a la subunidad 30s y 50s del ribosoma bacteriano e inhibe sintesis proteica mediante: 1. Bloqueo de inicio de sintesis proteica. 2. Bloqueo de transduccion, y separacion de complejos 30s y 50s, produciendo polipeptidos incompletos. 3. Incorporacion de aminoacidos incorrectos provocando polipeptidos anormales
  83. 83. Mecanismos de resistencia Alteraciones De objetivo ribosomal Alteraciones en Permeabilidad De membrana Inactivación enzimática Mecanismos De resistencia De manera natural en bacterias anaerobias ya que no tienen transporte oxigeno dependiente •Una vez el aminoglucosido dentro de la bacteria es objeto de enzimas que fosforilan, adenilan o acetilan. •Mecanismo mas importante mediado por plasmidos y transposones. •Amikasa: mas estable por poseer cadenas laterales protectoras •Especifica de la estreptomicina. •Alteracion de estructura del receptor 30s ribosomal
  84. 84. ESPECTRO DE ACTIVIDAD • Actividad frente a bacilos gram – aerobios: Enterobacteriaceae y bacilos no fermentadores: Pseudomonas aeruginosas y Acinetobacter. • Actividad frente a bacterias gram + incluye: estafilococos, enterococos, y estreptococos. • Actividad frente a micobacterias: Mycobacterium Tuberculosis, Mycobacterium Avium Intracelular y el Mycobacterium Bovis.
  85. 85. farmacocinética • Todos los aminoglucosidos a excepción de la neomicina y la paromomicina no se administran VO, sino parenteral. IM se absorve totalmente, IV dosis en 15-30 min. • Distribucion libre en espacio intravascular, escasa union a proteinas y alto nivel de solubilidad, escasamente atraviesan membranas biologicas. • Todos son excretados por filtracion glomerular sin alteracion metabolica. 90% en 24 hoas
  86. 86. Indicaciones terapéuticas Indicaciones Amikacina, gentamicina, netilmicina Espetinomicina: gonorrea Infecciones de piel Y tejidos blandos Infección de tracto Respiratorio y neumonía Pielonefritis e infeccio urinaria Osteomielitis y artritis infecciosa Infecciones intrabdominales Y postquirurgicas Estreptomicina: tuberculosis Brucelosis y tularemia Paromomicina: amibiasis Intrabdominal y criptosporidiasis Neomicina: infeccion cutanea Y oftalmologica
  87. 87. Efectos secundarios Efectos adversos nefrotoxicidad Toxicidad coclear Toxicidad vestibular Bloqueo neuromuscular seudosepsis Insuficiencia renal Aguna no oligurica: Reversible (+) En pctes ancianos Que recibieron diureticos Irreversible: nauseas, Vomitos, vertigo, nistagmus Debilidad de Musculatura Respiratoria, Paralisis flacida y midriasis Hipotension, Taquicardia, Fiebre y escalofrios
  88. 88. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS • Con betalactamicos en mismo liquido de perfusión, pueden ser inactivados en la mezcla. • Sinergismo con ampicilina, penicilina y vancomicina, contra estafilococos, estreptococos y enterococos. • Antagonismo con cloranfenicol por que ionhibe su entrada en bacteria. • Heparina produce inactivacion. • Administracion via oral disminuye absorcion de digoxina y metrotexate

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