1. ENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTO
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
3º CURSO 2011-12
FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA
Y PODOLOGÍA
VALORACIÓN
EVALOACIÓN DIAGNÓSTICO
EJECUCIÓN PLANIFICACIÓN
PROCESO ENFERMERO
CRISTIAN ORTIZ PELÍCANO
2. 1. VALORACIÓN : ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
• Rocío Lozano de 71 años solicita visita domiciliaria por parte de la enfermera de su centro de
salud para tratar una úlcera por presión de estadio II en la región sacra. Hace nueve semanas
fue intervenida quirúrgicamente por una fractura de cadera confirmada mediante Rx por la
ruptura del cuello del fémur, provocada por una caída fuera de su domicilio. Se encuentra en
tratamiento conservador . El tratamiento farmacológico se compone de analgésicos y
antiinflamatorios. Además está diagnosticada de osteoporosis e hipertensión por lo que al
tratamiento médico citado anteriormente también se le añade la prescripción de diuréticos,
Cristian Ortiz Pelícano
fijadores de calcio y suplementos vitamínicos.
• Debido a su situación de salud necesita ayuda para satisfacer sus necesidades.
• Rocío se hace un lio con el tratamiento y abandona este a temporadas y tiene conocimientos
incorrectos sobre los cambios posturales. Manifiesta estar ingiriendo una cantidad de
alimentos mayor desde su inmovilización provocándole una ganancia de peso desde
entonces, por lo que además existe riesgo de estreñimiento.
• Rocío es una persona colaboradora, le gusta mucho hablar y conversar, le gustan todos los
alimentos, sobre todo le gustan los zumos y la leche. Vive en un piso cómodo y bien
equipado, con ascensor, acepta muy bien su situación y cuenta con la ayuda de su marido que 2
le atiende todo el día. Es hija única y católica practicante. Usa gafas y le gusta oír música, leer,
coser, ver películas y los juegos y concursos de entretenimiento.
3. 1. VALORACIÓN: ESCALAS ANEXO AL PROCESO ENFERMERO
El número de escalas realizadas para la elaboración de este caso han sido un total de ocho. A continuación
pueden verse los resultados de las mismas:
Escala de ansiedad – Depresión de Goldberg o Nuevo cuestionario PP
El resultado fue totalmente negativo para
Cristian Ortiz Pelícano
ambas dando a entender que la paciente no La puntuación total obtenida para este cuestionario
sufre de ansiedad ni de depresión. es del38, por lo que se considera que la paciente
tiene un grado de preocupación bajo.
Índice de valoración de Barthel
Puntuación de 45 puntos, se considera a la o Test de Pfeiffer
paciente como dependiente severo Tras la obtención de una puntuación final de diez
actualmente. aciertos y cero errores, la paciente no presenta
existencia alguna de deterioro cognitivo
Nuevo inventario de intolerancia hacia la
incertidumbre. IU-PARTE-A o Test del informador versión abreviada TIN
17 puntos: la paciente tiene una Puntuación de 53 puntos, por lo que al estar por
debajo del límite de 57 puntos, no se considera que
baja intolerancia hacia la incertidumbre.
la paciente tenga ningún deterioro cognitivo.
Índice de Lawton y Brody
2 puntos: Actualmente la paciente se o Escala de depresión geriátrica y Yesavage
encuentra casi en una situación de El resultado final obtenido fue de tres puntos en 3
dependencia total. total, por lo que se considera una paciente sin
depresión
4. 2. DIAGNÓSTICOS: IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
Diagnósticos de autonomía:
• Comer y beber (Suplencia parcial).
• Eliminar por todas las vías (Suplencia parcial).
• Moverse y mantener posturas adecuadas (Suplencia parcial).
• Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse (Suplencia parcial).
• Mantener la temperatura corporal en los límites normales (Suplencia parcial).
• Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, mucosas y faneras (Suplencia parcial).
Cristian Ortiz Pelícano
Diagnósticos de independencia:
• Gestión ineficaz de la propia salud r/c conocimientos deficientes sobre el tratamiento médico
prescrito, (Falta de conocimientos, voluntad y fuerza psíquica), y m/p verbalización de dificultades con el
tratamiento junto con el abandono del mismo a temporadas cuando se encuentra mejor (00078).
• Deterioro de la movilidad en la cama r/c conocimientos deficientes sobre los cambios posturales
prescritos, (Falta de conocimientos) m/p aparición de úlcera por presión en la región sacra. (00091).
• Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c alimentación excesiva en relación con las
necesidades metabólicas (Falta de conocimiento, voluntad y fuerza psíquica) m/p verbalización (00001).
Problemas de colaboración:
• En el que caso que estamos tratando podemos formular los siguientes:
• Complicación potencial de reacciones adversas, sobredosis, o errores en la medicación secundaria al
tratamiento médico prescrito.
4
• Complicación potencial de estreñimiento secundario al reposo absoluto en cama.
5. 3. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS (NOC Y NIC)
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
Comer y beber Eliminar por todas las vías
a) Objetivo general: a) Objetivo general:
Facilitar en todo lo posible comer y beber. Posibilitar la eliminación por todas las vías.
b) Intervención:
b) Intervención:
Ayuda para facilitar la eliminación por todas
Ayuda para comer y beber. las vías.
c) Actividades: c) Actividades:
Preparar el material y los métodos; medidas Preparar el material y los métodos;
de protección de la seguridad, comodidad e medidas de protección de la
intimidad, saludar e informar al paciente seguridad, comodidad e intimidad, saludar
sobre el procedimiento a realizar y recogida e informar al paciente sobre el
del material. procedimiento a realizar, realización de la
eliminación y recogida del material.
Misma formulación para los demás diagnósticos
• Moverse y mantener posturas adecuadas (Suplencia parcial).
• Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse (Suplencia parcial).
• Mantener la temperatura corporal en los límites normales (Suplencia parcial). 5
5
• Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, mucosas y faneras (Suplencia parcial).
6. 3. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS (NOC)
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA
Gestión ineficaz de la propia salud Deterioro de la movilidad en la cama
a) Criterio de resultado: a) Criterio de resultado:
Conocimiento: régimen terapéutico Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
b) Indicador de resultado: b) Indicador de resultado:
Medicación prescrita Úlceras por presión
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a Riesgo de estreñimiento
las necesidades
a) Criterio de resultado:
a) Criterio de resultado: Conducta de adhesión: dieta saludable .
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de
líquidos.
b) Indicador de resultado:
b) Indicador de resultado: Equilibra la ingesta y las necesidades
6
Ingestión alimentaria oral. calóricas. 6
7. 3. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS (NIC)
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA
Gestión ineficaz de la propia salud
a) Intervención:
Enseñanza: medicamentos prescritos
b) Actividades:
•Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas del (de los) medicamento(s), si procede.
•Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
Deterioro de la movilidad en la cama
a) Intervención:
Cuidados del paciente encamado.
b) Actividades:
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
•Vigilar el estado de la piel.
•Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
a) Intervención:
Asesoramiento nutricional.
b) Actividades:
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta directa.
7
8. 4. EVALUACIÓN DE CUIDADOS
Gestión ineficaz de la propia salud r/c conocimientos deficientes sobre el tratamiento médico
prescrito, (Falta de conocimientos, voluntad y fuerza psíquica), y m/p verbalización de
Diagnóstico
dificultades con el tratamiento junto con el abandono del mismo a temporadas cuando se
encuentra mejor (00078)
Evaluación gradual en el tiempo durante una semana
Objetivos
Puntuación anterior Puntuación diana Puntuación actual
En el plazo de una semana Rocío
cumplirá correctamente las pautas Grado 1 Grado 3 Grado 5
del tratamiento prescrito.
En el plazo de una semana Rocío
explicará el correcto uso de los Grado 1 Grado 2 Grado 5
medicamentos (F C)
En el plazo de una semana Rocío se
comprometerá a seguir el Grado 2 Grado 3 Grado 5
tratamiento (F Ps)
En el plazo de una semana Rocío se
administrará los fármacos Grado 2 Grado 4 Grado 5
correctamente (F Ps)
En el plazo de una semana Rocío
relacionará los beneficios del uso
Grado 1 Grado 3 Grado 5
correcto del tratamiento prescrito 8
(F V)
9. 4. EVALUACIÓN DE CUIDADOS
Diagnóstico Deterioro de la movilidad en la cama r/c conocimientos deficientes sobre los cambios posturales
prescritos, (Falta de conocimientos) m/p aparición de úlcera por presión en la región sacra. (00091)
Objetivos Evaluación gradual en el tiempo durante diez días
Puntuación anterior Puntuacion diana Puntuación actual
En el plazo de diez días Rocío Grado 1 Grado 2 Grado 5
realizará los cambios posturales de
forma óptima.
En el plazo de diez días Rocío Grado 2 Grado 3 Grado 4
explicará los beneficios de los
cambios posturales (F C)
En el plazo de diez días Rocío Grado 2 Grado 3 Grado 5
expondrá como evitar la aparición de
más ulceras por presión (F C)
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10. 4. EVALUACIÓN DE CUIDADOS
Diagnóstico Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c alimentación excesiva en
relación con las necesidades metabólicas (Falta de conocimiento, voluntad y fuerza
psíquica) m/p verbalización (00001)
Objetivos Evaluación gradual en el tiempo durante dos semana
Puntuación anterior Puntuacion diana Puntuación actual
En el plazo de dos semanas Grado 1 Grado 3 Grado 5
Rocío realizará una ingesta
adecuada a su situación.
En el plazo de dos semanas Grado 1 Grado 2 Grado 5
Rocío explicará los beneficios de
una dieta adecuada (F C)
En el plazo de dos semanas Grado 2 Grado 3 Grado 5
Rocío se comprometerá a seguir
el unas pautas nutricionales
recomendadas (F Ps)
En el plazo de dos semanas Grado 2 Grado 4 Grado 5
Rocío relacionará la selección de
alimentos compatibles con las
pautas nutricionales
recomendadas (F V)
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