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1. VALORACIÓN: ESCALAS ANEXO AL PROCESO ENFERMERO    El número de escalas realizadas para la elaboración de este caso han ...
2. DIAGNÓSTICOS: IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS    Diagnósticos de autonomía:•   Comer y beber (Suplencia parcial).•   Elimin...
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4. EVALUACIÓN DE CUIDADOS                                     Gestión ineficaz de la propia salud r/c conocimientos defici...
4. EVALUACIÓN DE CUIDADOS          Diagnóstico                   Deterioro de la movilidad en la cama r/c conocimientos de...
4. EVALUACIÓN DE CUIDADOS         Diagnóstico            Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c...
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  1. 1. ENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTOVALORACIÓN DE ENFERMERÍA3º CURSO 2011-12FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIAY PODOLOGÍA VALORACIÓN EVALOACIÓN DIAGNÓSTICO EJECUCIÓN PLANIFICACIÓN PROCESO ENFERMERO CRISTIAN ORTIZ PELÍCANO
  2. 2. 1. VALORACIÓN : ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS• Rocío Lozano de 71 años solicita visita domiciliaria por parte de la enfermera de su centro de salud para tratar una úlcera por presión de estadio II en la región sacra. Hace nueve semanas fue intervenida quirúrgicamente por una fractura de cadera confirmada mediante Rx por la ruptura del cuello del fémur, provocada por una caída fuera de su domicilio. Se encuentra en tratamiento conservador . El tratamiento farmacológico se compone de analgésicos y antiinflamatorios. Además está diagnosticada de osteoporosis e hipertensión por lo que al tratamiento médico citado anteriormente también se le añade la prescripción de diuréticos, Cristian Ortiz Pelícano fijadores de calcio y suplementos vitamínicos.• Debido a su situación de salud necesita ayuda para satisfacer sus necesidades.• Rocío se hace un lio con el tratamiento y abandona este a temporadas y tiene conocimientos incorrectos sobre los cambios posturales. Manifiesta estar ingiriendo una cantidad de alimentos mayor desde su inmovilización provocándole una ganancia de peso desde entonces, por lo que además existe riesgo de estreñimiento.• Rocío es una persona colaboradora, le gusta mucho hablar y conversar, le gustan todos los alimentos, sobre todo le gustan los zumos y la leche. Vive en un piso cómodo y bien equipado, con ascensor, acepta muy bien su situación y cuenta con la ayuda de su marido que 2 le atiende todo el día. Es hija única y católica practicante. Usa gafas y le gusta oír música, leer, coser, ver películas y los juegos y concursos de entretenimiento.
  3. 3. 1. VALORACIÓN: ESCALAS ANEXO AL PROCESO ENFERMERO El número de escalas realizadas para la elaboración de este caso han sido un total de ocho. A continuación pueden verse los resultados de las mismas: Escala de ansiedad – Depresión de Goldberg o Nuevo cuestionario PP El resultado fue totalmente negativo para Cristian Ortiz Pelícano ambas dando a entender que la paciente no La puntuación total obtenida para este cuestionario sufre de ansiedad ni de depresión. es del38, por lo que se considera que la paciente tiene un grado de preocupación bajo. Índice de valoración de Barthel Puntuación de 45 puntos, se considera a la o Test de Pfeiffer paciente como dependiente severo Tras la obtención de una puntuación final de diez actualmente. aciertos y cero errores, la paciente no presenta existencia alguna de deterioro cognitivo Nuevo inventario de intolerancia hacia la incertidumbre. IU-PARTE-A o Test del informador versión abreviada TIN 17 puntos: la paciente tiene una Puntuación de 53 puntos, por lo que al estar por debajo del límite de 57 puntos, no se considera que baja intolerancia hacia la incertidumbre. la paciente tenga ningún deterioro cognitivo. Índice de Lawton y Brody 2 puntos: Actualmente la paciente se o Escala de depresión geriátrica y Yesavage encuentra casi en una situación de El resultado final obtenido fue de tres puntos en 3 dependencia total. total, por lo que se considera una paciente sin depresión
  4. 4. 2. DIAGNÓSTICOS: IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Diagnósticos de autonomía:• Comer y beber (Suplencia parcial).• Eliminar por todas las vías (Suplencia parcial).• Moverse y mantener posturas adecuadas (Suplencia parcial).• Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse (Suplencia parcial).• Mantener la temperatura corporal en los límites normales (Suplencia parcial).• Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, mucosas y faneras (Suplencia parcial). Cristian Ortiz Pelícano Diagnósticos de independencia:• Gestión ineficaz de la propia salud r/c conocimientos deficientes sobre el tratamiento médico prescrito, (Falta de conocimientos, voluntad y fuerza psíquica), y m/p verbalización de dificultades con el tratamiento junto con el abandono del mismo a temporadas cuando se encuentra mejor (00078).• Deterioro de la movilidad en la cama r/c conocimientos deficientes sobre los cambios posturales prescritos, (Falta de conocimientos) m/p aparición de úlcera por presión en la región sacra. (00091).• Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c alimentación excesiva en relación con las necesidades metabólicas (Falta de conocimiento, voluntad y fuerza psíquica) m/p verbalización (00001). Problemas de colaboración:• En el que caso que estamos tratando podemos formular los siguientes:• Complicación potencial de reacciones adversas, sobredosis, o errores en la medicación secundaria al tratamiento médico prescrito. 4• Complicación potencial de estreñimiento secundario al reposo absoluto en cama.
  5. 5. 3. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS (NOC Y NIC) DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA Comer y beber Eliminar por todas las víasa) Objetivo general: a) Objetivo general: Facilitar en todo lo posible comer y beber. Posibilitar la eliminación por todas las vías. b) Intervención:b) Intervención: Ayuda para facilitar la eliminación por todas Ayuda para comer y beber. las vías.c) Actividades: c) Actividades: Preparar el material y los métodos; medidas Preparar el material y los métodos; de protección de la seguridad, comodidad e medidas de protección de la intimidad, saludar e informar al paciente seguridad, comodidad e intimidad, saludar sobre el procedimiento a realizar y recogida e informar al paciente sobre el del material. procedimiento a realizar, realización de la eliminación y recogida del material. Misma formulación para los demás diagnósticos• Moverse y mantener posturas adecuadas (Suplencia parcial).• Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse (Suplencia parcial).• Mantener la temperatura corporal en los límites normales (Suplencia parcial). 5 5• Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, mucosas y faneras (Suplencia parcial).
  6. 6. 3. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS (NOC) DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIAGestión ineficaz de la propia salud Deterioro de la movilidad en la camaa) Criterio de resultado: a) Criterio de resultado:Conocimiento: régimen terapéutico Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicasb) Indicador de resultado: b) Indicador de resultado:Medicación prescrita Úlceras por presiónDesequilibrio nutricional: ingesta superior a Riesgo de estreñimiento las necesidades a) Criterio de resultado:a) Criterio de resultado: Conducta de adhesión: dieta saludable .Estado nutricional: ingestión alimentaria y delíquidos. b) Indicador de resultado:b) Indicador de resultado: Equilibra la ingesta y las necesidades 6Ingestión alimentaria oral. calóricas. 6
  7. 7. 3. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS (NIC) DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIAGestión ineficaz de la propia saluda) Intervención:Enseñanza: medicamentos prescritosb) Actividades:•Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas del (de los) medicamento(s), si procede.•Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. Deterioro de la movilidad en la cama a) Intervención: Cuidados del paciente encamado. b) Actividades: • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico. •Vigilar el estado de la piel. •Facilitar pequeños cambios del peso corporal. Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades a) Intervención: Asesoramiento nutricional. b) Actividades: Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente. Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta directa. 7
  8. 8. 4. EVALUACIÓN DE CUIDADOS Gestión ineficaz de la propia salud r/c conocimientos deficientes sobre el tratamiento médico prescrito, (Falta de conocimientos, voluntad y fuerza psíquica), y m/p verbalización de Diagnóstico dificultades con el tratamiento junto con el abandono del mismo a temporadas cuando se encuentra mejor (00078) Evaluación gradual en el tiempo durante una semana Objetivos Puntuación anterior Puntuación diana Puntuación actual En el plazo de una semana Rocíocumplirá correctamente las pautas Grado 1 Grado 3 Grado 5 del tratamiento prescrito. En el plazo de una semana Rocío explicará el correcto uso de los Grado 1 Grado 2 Grado 5 medicamentos (F C)En el plazo de una semana Rocío se comprometerá a seguir el Grado 2 Grado 3 Grado 5 tratamiento (F Ps)En el plazo de una semana Rocío se administrará los fármacos Grado 2 Grado 4 Grado 5 correctamente (F Ps) En el plazo de una semana Rocíorelacionará los beneficios del uso Grado 1 Grado 3 Grado 5correcto del tratamiento prescrito 8 (F V)
  9. 9. 4. EVALUACIÓN DE CUIDADOS Diagnóstico Deterioro de la movilidad en la cama r/c conocimientos deficientes sobre los cambios posturales prescritos, (Falta de conocimientos) m/p aparición de úlcera por presión en la región sacra. (00091) Objetivos Evaluación gradual en el tiempo durante diez días Puntuación anterior Puntuacion diana Puntuación actual En el plazo de diez días Rocío Grado 1 Grado 2 Grado 5 realizará los cambios posturales de forma óptima. En el plazo de diez días Rocío Grado 2 Grado 3 Grado 4 explicará los beneficios de los cambios posturales (F C) En el plazo de diez días Rocío Grado 2 Grado 3 Grado 5expondrá como evitar la aparición de más ulceras por presión (F C) 9
  10. 10. 4. EVALUACIÓN DE CUIDADOS Diagnóstico Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c alimentación excesiva en relación con las necesidades metabólicas (Falta de conocimiento, voluntad y fuerza psíquica) m/p verbalización (00001) Objetivos Evaluación gradual en el tiempo durante dos semana Puntuación anterior Puntuacion diana Puntuación actual En el plazo de dos semanas Grado 1 Grado 3 Grado 5 Rocío realizará una ingesta adecuada a su situación. En el plazo de dos semanas Grado 1 Grado 2 Grado 5Rocío explicará los beneficios de una dieta adecuada (F C) En el plazo de dos semanas Grado 2 Grado 3 Grado 5Rocío se comprometerá a seguir el unas pautas nutricionales recomendadas (F Ps) En el plazo de dos semanas Grado 2 Grado 4 Grado 5Rocío relacionará la selección de alimentos compatibles con las pautas nutricionales recomendadas (F V) 10

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