breve descripción sobre hemorragia uterina anormal

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HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL
Rubén Darío Fonseca B.

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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
• Es el sangrado vaginal que se manifiesta con:
– alteraciones de la menstruación.
– sangrados excesivos y prolongados.
• Irregularidad del ciclo tanto en duración como
en cantidad .
• Resultado de una patología orgánica, HUA, u
hormonal, HUD.

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Definiciones
Ciclo normal
Oligomenorrea
> 35 días
Polimenorrea
< 21 días
Menorragia
> 8 días
Hipomenorrea
< 30cc
Hipermenorrea
> 80 cc
Metrorragia
Sangrado
irregular entre
ciclos
Menometrorragia

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Grafica para cuantificar el flujo
menstrual
1 : ligeramente
manchado
5: manchado
moderado
10: empapado
1 : ligeramente
manchado
5: manchado
moderado
10: empapado
Coágulos
pequeños: 1
Coágulos grandes:
5

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FRECUENCIA
30% de mujeres en edad fértil
 50% de mujeres en la peri menopausia
 20% adolecentes
<1% en la infancia.

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Prepuberal
• Vulvovaginits Cuerpo extraño
• Pubertad precoz Tumor
Adolescentes
• Anovulacion Hormonas exógenas
• Embarazo y sus complicaciones Coagulopatias
Edad fértil
• Hormonas exógenas Embarazo y sus complicaciones
•Anovulación Disfunción tiroidea
•Fibromas, Pólipos cervicales y endometriales
Peri menopausia
• Anovulación Fibromas
• Pólipos cervicales y endometriales
• Disfunción tiroidea
Posmenopausia
• Hormonas exógenas Lesiones endometriales
• Vaginitis atrófica Neoplasias

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Hipotálamo
Hipófisis Anterior
GnRH
LH
Ovario
FSH
estrógenosprogesterona
Aumento de

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HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL
• Es el sangrado vaginal que se manifiesta
con:
– alteraciones de la menstruación.
– sangrados excesivos y prolongados.
• Irregularidad del ciclo tanto en duración
como en cantidad .
• Resultado de una patología orgánica,
HUA, u hormonal, HUD.

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«
CICLO MESTRUAL ES EL
RESULTADO ORQUESTADO
ENTRE EL ENDOMETRIO Y
LOS FACTORES QUE LO
REGULAN…… »

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Hemorragia Uterina
Anormal
•Orgánica
•Disfuncional

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Causas iatrogénicas.
• Tratamiento anticoagulante.
• Quimioterapia.
• Dispositivos intrauterinos (DIU)
• Esterilización.
• Anticoncepción hormonal
•TRH

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MANIFESTACIONES
CLINICAS
• Menorragia y metrorragia
• Sangrado poscoital (20- 40 años y multíparas)
– 66% sin causa relacionada
– Mayoría causa benigna (pólipos endo y
exocervicales, cervicitis por Chlamydia.
– Neoplasia intra epitelial cervical !!
• Dolor pélvico generalmente asociado a la HUA
– Pólipos, miomas, adenomiosis, infecciones o
complicaciones del embarazo.

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DIAGNÓSTICO
Historia y examen clínico
Ciclo menstrual
Inicio, frecuencia y severidad del sangrado
anormal
Indagar si la hemorragia es cíclica o acíclica
Síntomas y signos de embarazo
Traumatismos
Síntomas y signos de infección

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Síntomas y signos de enfermedad
sistémica
 Coagulopatía
 Hepatopatía
 Enfermedad tiroidea
Enfermedades ginecológicas previas
Contracepción
Medicamentos

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EXAMEN FÍSICO
Inspección del tracto genital inferior
 laceraciones
 patología vulvar o vaginal
 lesiones cervicales
Examen bimanual de la pelvis
 Masa anexial: neoplasia ovárica o quiste.
 Útero aumentado: tumor, embarazo.

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Paraclínicos
• A todas las pacientes
– Cuadro hemático  hemoglobina y hematocrito,
ferritina
– Prueba de embarazo
– Citología cervicovaginal
• Pruebas de coagulación si son pertinentes
sobretodo en adolescentes.
• Si hay sospecha de infección frotis de flujo
vaginal.

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Ecografía transvaginal
• Ofrece información anatómica sobre el
miometrio:
– Miomatosis
– Adenomiosis.
• Permite detectar hiperplasia endometrial
y cáncer de manera confiable.
• Menos invasivo y mas cómodo para la
paciente

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Determinates hormonales
• FSH.
• LH
• PROLACTINA.
• TSH.
• T3 Y T4.
• PROGESTERONA.

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Factores de riesgo para hiperplasia
endometrial
– Anovulación crónica
– Obesidad
– Nuliparidad
– Diabetes
– HTA
– Uso de tamoxifeno
Toda mujer mayor de 45 años con HUA, hallazgos ecográficos (+) o
factores de Rx debe ser sometida a Biopsia

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Ecografía con solución salina
• Permite evaluar con precisión el endometrio,
miometrio y cavidad uterina.
• Permite visualizar pólipos endometriales, miomas
submucosos y coágulos sanguíneos
intracavitarios.  No permite diferenciar entre
maligno y benigno.
• Realizar e la fase proliferativa del ciclo.
ECOGRAFIA TV DOPPLER A COLOR

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Histeroscopia
• Permite la inspección directa de la cavidad y la
toma de biopsia de lesiones focales.
• Estenosis cervical dificulta o impide el
procedimiento
– Misoprostol 100mg VO la noche anterior y en la
mañana del procedimiento
• Muy costosa
• Rx de siembras en peritoneo en presencia de Ca
endometrial??

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VIDEO LAPAROSCOPIA
• Indicada:
• Embarazo ectópico.
• Alteraciones uterinas o patología de los
ovarios.

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Banda endometrial
• En mujeres posmenospausicas
– Espesor <4mm S: 97% para excluir Ca endometrial
– Por encima se requieren otros estudios
• Otras características ecográficas
– Pólipos o fibromas submucosos
– Heterogeneidad en la unión miometrio – endometrio o
acumulación de liquido dentro del endometrio

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Biopsia endometrial
• Permite identificar
– Infección
– Lesión neoplásica como hiperplasia endometrial,
cáncer, pólipos o neoplasia trofoblástica
gestacional.
• D&C  incomodidad de la paciente,
necesidad de anestesia, costos, dolor POP.
– Muestra (+) confirma el dx pero una muestra (-)
no lo descarta.

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• No se ha establecido un orden exacto en
el que deban realizarse las pruebas pero
se recomienda iniciar el estudio con la
ecografía TV por su costo, facilidad y
acceso

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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y
CARCINOMA ENDOMETRIAL
• Cáncer: FR edad avanzada, debe ser excluido de
cualquier mujer postmenopáusica con
sangrado. Otros FR: obesidad, nuliparidad
• Hiperplasia endometrial: proliferación excesiva de
las glándulas endometriales y el estroma
endometrial. Se pueden presentar menorragia,
metrorragia y sangrado post-coital. 1-3% de riesgo
de transformación maligna.
• Estos comparten una vía común de la excesiva
estimulación estrogénica del endometrio.

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NIC - CA CERVIX
• Causa importante de sangrado anormal.
• 85-95% son carcinomas de células escamosas.
• Síntomas como hemorragia post-coital, metrorragia.

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31. Page 31

32. Page 32
Hua  Rx reducido Ca
endometrial

33. Page 33
Hua  Rx alto o moderado Ca
endometrial

34. Page 34
Diagnostico diferencial
Causas externas.
• DIU  prostaglandinas+ > vascularización
menometrorragia.
• AC con progestagenos  raro – reducción de receptores
hormonales  alt en la hemostasia y reparación
endometrial.
• AC hormonales combinados 30-50% de mujeres  la
frecuencia disminuye con el tiempo.
• Tratamiento de sustitución homonal
• Tamoxifeno. hiperplasia endometrial + polipos + c.a. y
sarcomas uterinos.

35. Page 35
Hemorragia uterina
disfuncional.
• Cuando no hay ovulación
tampoco hay progesterona,
no hay cambios en
endometrio y > rta a las PGs
vasodilatadoras.
HUD
Anovulatoria:
• Alteraciones en arquitectura y
tono vascular. Se cree q
tienen un tono reducido y la
dilatación genera mayor
sangrado.
HUD
ovulatoria:

36. Page 36
Anomalías disfuncionales
1. Anovulatorias: 70% de las HUD,
presentación extremos de la vida .
• Privación hormonal :
No hay ovulación
,ni producción de
progesterona
Endometrio
proliferativo
persistente
Se manifiesta con
Polimenorrea y
metrorragias que
alternan con oligo
y amenorreas

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• Transhormonal o de escape :
Proliferación excesiva
del endometrio,
producción persistente
de ES
Produce isquemia
necrosis distal,
amenorrea o
Oligomenorrea
En los casos de
estimulo estrogenicos
persistente ,endometrio
es proliferativo o
hiperplasico según la
duración del estimulo

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• Cuerpo lúteo persistente :
Cuerpo lúteo vida media
>11 días , lenta regresión
,con caída gradual de ES y
P4 .
Endometrio proliferativo <
concentración de receptores
para P4 , disociación en el
dllo del estroma y de las
glándulas.
Descamación del
endometrio irregular
,menstruación prolongada y
abundante.
Trastornos en el transporte
y anidación , infertilidad y
aborto recurrente

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Causas sistémicas
• Alteraciones endocrinas con amenorrea,
hipoestrogenismo y esterilidad.
• Pacientes IRC en diálisis: 80% menorragia, por
alteraciones en el eje HHO
• Medroxiprogesterona que ocasionan atrofia
endometrialNefropatía
• Trastornos menstruales según gravedad
• Hepatopatía terminal 60% de las mujeres con
disfunción menstrual.
• Causada por disfunción eje HHO no bien conocida.
• Alteración en el metabolismo y excreción de
estrógenos.
• Trastornos en la hemostasia, proteínas son
producidas en hígado
Hepatopatía

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Causas sistémicas
Enfermedades
tiroideas
hipertiroidismo
hipomenorrea y
amenorrea. Sólo 5%
menorragia.
Hipotiroidismo
Amenorrea,
anovulación, y
hemorragia uterina
anormal anovulatoria
Tiroidopatia

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Tratamiento médico.
AINES:
• se admon por
participación
de las PGs en
la patogenia,
son utiles al
principio de la
mesntruación
Acido
tranexámico:
• antifibrinolitico,
disminuyen en
50% la
hemorragia, se
usan durante
la
menstruación
pocos ram.
Etamsilato:
• MA no
conocido
reduce 50%
hemorragia.
• Efectos poco
constantes.

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Hemorragia severa y aguda
1. Hospitalizar. Transfusión de Hb si es < de
7,5 g/dl
2. SS:CH ,TSH ,,PT,PTT, recuento y
función plaquetaria y ECO TV .
3. Iniciar ingesta de hierro oral
4. Aplicar Estrogenos conjugados IV 25mg
/4h por 24 h. si a la segunda dosis no
responde legrado.

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FARMACOTERAPIA EN EL
EPISODIO AGUDO
1. Adolescencia
• Estrógenos conjugados: 25 mg IV cada cuatro horas hasta un
total de seis dosis.
• Compuesto oral estrógeno progestacional.
• Día 1 al 6: una tableta cada seis horas (metoclopramida en caso
necesario).
• Día 7 al 28: una tableta cada 12 horas.
2. Edad reproductiva
• Caproato de 17 hidroxiprogesterona (250 mg) + benzoato de
estradiol (10 mg) IM: una dosis.
• Acetato de noretisterona (2 mg) + etinilestradiol (0,01 mg): una
tableta cada 12 horas por dos semanas.

44. Page 44
• Progestagenos orales:
• Estos detienen el cto endometrial y permiten una
descamación organizada cuando se suprimen.
• Para reducir la hemorragia de inmediato 5 mg de
noretindrona 2 o 3 veces al día x 10 días. Entre 3 y
5 días cualquier esquema.
• Dosis similar de los días 16 a 25 del ciclo

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ACO combinados
A largo plazo reducen hemorragia entre 40 y
70% y dismenorrea. < sintesis de PGs y
fibrinolisis endometrial.
Hemorragia activa 30ug de etinilestradiol
una tab cada 6h hasta q la hemorragia haya
cesado mínimo 24h. Luego 3 tab dia y 1 tab
diaria por 21 días.

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Estrogenos equinos conjugados 10mg c/6h
Androgenos (danazol y gestrinona): induce atrofia
endometrial.  reduce 50% o amenorrea en algunas
mujeres.
Agonistas de la hormona liberadora de
Gonadotropinas: Atrofia no se usa por RAM similar a
menopausia.
Mirena: ideal en mujeres que además desean algún tipo
de método de planificación.

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48. Page 48

49. Page 49

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Patología Pauta diagnóstica Tratamiento Presentación/posología
HUA
Infancia
o Trauma, abuso
Adolescencia
o Embarazo, abuso,
epi, HUDA
Edad fértil
o Anatómica,
embarazo, HUDO
Perimeno y meno
o HUDA, CA
endometrial,
HUA  B- GHC y TVa
(Descartar embarazo) 
Eco TV (Descartar causa
anatómica):
→no se encuentra causa
anatómica→ HUD
Ectópico, embarazo,
pólipo, mioma, sarcoma.
Peri-menopausia-
menopausia: BX
endometrial  (pipelle,
histeroscopia, curetaje)
Estrógeno conjugados
equinos 25mg/8 x 24h
Premarin Amp 25 mg IV
Estrógenos
Premarin Tab 0,3; 0,5; 0,65;
1,25 mg
ACO
Dosis intermedias
Primer día 4, siguientes 3
días 3/ día; sigtes 2 días,
2/día, y 1 hasta completar
21 días e inicia otra caja
después de el descanso.
Acido tranexamico 1 Tab
c/8h x 5 día, durante el
sangrado
Tranexam Tab 500 mg,
Amp 500 mg / 5 ml
Mefenámico 1 Tab c/8 Postan 500 mg

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Tratamiento quirúrgico
• Dilatación y curetaje:
– Limpiar la cavidad uterina.
– Enviar material estudio anatomopatologico.
• Ablación endometrial.
– Pacientes con discrasias sanguíneas.
– Pre menopáusicas(eleccion).
– Indicaciones: No mejora el sangrado con
manejo medico o curetaje.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
• HISTERECTOMIA:
– Cuando no hay respuesta con las técnicas.
anteriores.
– La causa es orgánica.
• Es el Tx mas eficaz para detener la
hemorragia el índice de satisfacción es del
85% .
• Desventaja es la frecuencia y gravedad de
las complicaciones QX y posqx comparadas
con el Tx medico conservador y ablación

53. Page 53
BIBLIOGRAFIA
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Francés de Obstetras y Ginecólogos , 3 diciembre 2008
• Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de
Atención, Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
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• S O G C C L I N I C A L P A C T I C E G U I D E L I N E S, GUIDELINES FOR THE
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Urgencias