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Internado Gineco-obstetricia
       HOSCA 2012
         Internos:
      Romina Ovalle A.
   Sebastián Quinteros P.
Temas a tratar
 Definición
 Epidemiología
 Etiología/Fisiopatología
 Factores de Riesgo
 Clínica
 Diagnóstico/Diagnósticos diferenciales
 Tratamiento
 Complicaciones/secuelas
Definición
    “Compromiso séptico inflamatorio de los
       genitales internos que generalmente
   involucra órganos o tejidos adyacentes, y que
      ocurre por m.o. que ascienden desde la
             vagina (vía ascendente)”*

     Endometritis, endomiometritis, salpingitis, ooforitis,
    salpingo-ooforitis, abscesos tubo-ováricos, parametritis,
            pelviperitonitis y peritonitis generalizada

*Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre,
                           Departamento de Obstetricia y Ginecología
Enfermedad Inflamatoria Pelvica
Epidemiología
   Difícil de determinar con exactitud
     Gran espectro (oligosintomáticos  cuadros graves)
     40% asintomáticos
     Clínica aproxima al diagnóstico en el 60%


   Patología de alta prevalencia

   Mortalidad 1%, Recurrencia 25%

   Mujeres jóvenes
Etiología
   Bacterias  MAYORÍA
     ETS
     No ETS


   Virus (VHS II, CMV)

   Micóticas

   Parasitarias
Etiología Bacteriana
               POLIMICROBIANA
             (70% anaerobios – 30% aerobios)

   M.O. aislados:
     Gonococo 7-60%
     Chlamydia Trachomatis 6-50%
     Bacteroides: 20-24%
     Ureaplasma urealiticum: 5-17%
     Peptosterptococcus: 17%
     E.coli: 15%
     Gardenella vaginalis:7-13%
     Fusobacterium: 11%
     Actinomyces israelii: 4-9%
Mecanismos de infección
      VIA ASCENDENTE
Fisiopatología
   Fisiológicamente equilibrio
    entre flora vaginal y
    huesped  impide
    desarrollo infecciones
    (cavidad uterina estéril)

   Causales de desequilibrio
       (ETS)  origen EIP
Fisiopatología
GONOCOCO – CLAMIDIA
  (agentes iniciales)



  En cavidad uterina y
        trompas:
         •Edema             INFECCIÓN
      •Inflamación
   •Trombosis vasos       POLIMICROBIANA


  Cavidad con ambiente
favorable para germenes
  anaerobios y gram (-)
Fisiopatología
   Como resultado de esta infección ascendente
    que alcanza las trompas y de la reacción
    inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro
    de la trompa fenómenos de vasodilatación,
    trasudación de plasma y destrucción del
    endosalpinx con la consiguiente producción de
    un exudado purulento.
Fisiopatología
   Primeros estadios enfermedad: luz de la trompa permanece
    abierta con lo cual se permite que el exudado salga por la
    fimbria hacia la cavidad pélvica  peritonitis pélvica.

   Como resultado de esta inflamación peritoneal, las estructuras
    adyacentes (ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino
    delgado, sigmoide y ciego) se comprometen en el proceso
    inflamatorio.

   La tensión de oxígeno en estos tejidos inflamados y
    necróticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora
    anaerobia.

   La destrucción del tejido con la posterior degradación lleva a la
    formación de abscesos
Factores de Riesgo
               • 20 – 29 años
   Edad        • Menopausia EIP infrecuente, se asocia a procesos
                 malignos




               • Mayor riesgo solteras y separadas (> n° parejas
Estado civil     sexuales



                • Inicio precoz,
 Hábitos        • número de parejas sexuales (más de una en
                  los últimos 6 meses
 Sexuales       • frecuencia coital (> 5 coitos sem)
                • Coito con menstruación.
Factores de Riesgo
                          • Inserción: 20-90 primeros días. Dependiente del
                            procedimiento
       DIU                • Extracción: por procedimiento. ATB si se sospecha
                            EIP
                          • DIU propiamente tal en uso prolongado y con FR



Antecedente de EIP o             • ETS constituyen uno de los
       ETS                              principales FR


  Duchas Vaginales o
                             • Duchas vaginales incrementan riesgo
    procedimientos             de EIP en un 73%
ginecológicos recientes
Factores Protectores
   La educación sobre los FR asociados al
    desarrollo de una EIP logra cambiar las
conductas de las pacientes y por ende disminuir
                 su incidencia


 Los ACO disminuyen el riesgo de EIP, ya que
    proporcionan mayor viscosidad al moco
cervical, dificultando así la entrada de gérmenes
                por vía ascendente.
Clasificación
   Etipatogenia:
     ETS
     No ETS

   Anatomía (Clasificación de Gainesville)

   Extensión
     Localizado
     Propagado
     Generalizado

   Evolución
     Agudo
     Crónico
Clínica: Anamnesis
   Dolor abdominal
hemiabdomen inferior 95%
 Inicio insidioso. Otros: inicio brusco (material
  purulento hacia cavidad peritoneal).
 Acompañarse por sensación de lipotimia (reflejo
  vagal ante la presencia de pus en peritoneo).
 Irradiación hacia el recto (obs. absceso fondo de
  saco de Douglas.
 Dolor hipocondrio derecho + irradiado a base de
  hemitorax ipsilateral + ictericia (ocasional)  Sd.Fitz-
  Hugh-Curtis.
Clínica: Anamnesis
 Dispareunia
 Menometrorragia
 Dismenorrea secundaria
 Fiebre, nauseas y vómitos.
 Descarga vaginal + metrorragia + dolor
  uterino al ex. Ginecológico  Endometritis
Clínica: Examen Físico
   General: paciente comprometida, febril.
    Signos de Shock.

   Segmentario: Abd. Distendido, RHA
    alterados, timpanismo (ileo) o matidez (pus
    cavidad).
Clínica: Examen Físico
   Ginecologico:
     Especuloscopia: Leucorrea, flujo purulento por OCE
      (endometritis, salpingitis u otros PIP más severos producidos por
      gonococo). Cuello pálido con tinte cianótico en etapas más
      tardías y de mal pronóstico.

     Tacto bimanual: Dolor a la mov. del cuello, fondos de saco
      uterinos acortados, aumento de volumen y gran sensibilidad a la
      palpación del fondo de saco posterior, útero adherido a otras
      estructuras (crónicos).

     Criterios diagnósticos Clínicos: Criterios de Summer-
      Thompson y los criterios de Hager
Diagnóstico
    El diagnóstico de PIP es muy difícil :
          Gran porcentaje es asintomático
          50% ATO no tienen historia previa
          Sintomatología y hallazgos son altamente
           inespecíficos
          El rendimiento del diagnóstico clínico es de
           alrededor de un 65%




Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento
                                                                                  de Obstetricia y Ginecología
Diagnóstico
       Criterios de Summer-Thompson (antiguos)




Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento
                                                                                  de Obstetricia y Ginecología
Diagnóstico
   Criterios de Hager




    Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
Diagnóstico
         Exámenes de Laboratorio



       1. Hemograma
                                                                    Juntos y en valores
       2. VHS
                                                                   alterados aumentan
       3. PCR                                                      S a 96% y VPN a 97%

       4. Uroanálisis


Miettinen et al. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assesing the severity
                                    of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1143-9
Diagnóstico
1.   Histograma – VHS:
     <40% presenta leucocitosis

2.   PCR
     >96% está elevada

3.   Cultivo – Gram Cervicovaginal
     Buscar siempre Gonococo

4.   Serología para Chlamydia
             J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
                K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
Diagnóstico
      Ecográficos

       1.       ECO-TV (ante sospecha PIP)
            ○      Buena Especificidad
            ○      Variable Sensibilidad


       2.       ECO-TA:
            ○      Variable Especificidad
            ○      Variable Sensibilidad
Patten R. El al. Pelvic inflammatory disease: endovaginal sonography with laparoscopic correlation. J Ultrasound Med 1990; 9: 681
 Cacciatore B et col. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet
    Gynecol 1992; 80: 912. Boardman L. et col. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet
                                                                                                            Gynecol 1997; 90:54
Diagnóstico
   Marcadores Eco de inflamación Tubaria:

    1. Grosor pared trompa >5mm (agudo)
    2. Signo de rueda dentada (corte transverso)
    3. Septum incompletos
    4. Signo de cuentas de rosario (corte transverso)
    5. Complejo Tubo-Ovárico
    6. Absceso Tubo-Ovárico (ATO)
    7. Liquido Libre en Douglas
Diagnóstico
   Laparoscopía (Gold Estándar)

     Criterios Laparoscópicos de Gravedad (Hager)
 PIP Leve                   • Trompas Libres
                            • Eritema y Edema en al menos una trompa
                            • Escaso Exudado
 PIP Moderado • Trompa no permeable
                            • Trompa dificil de movilizar
                            • Adherencias anexiales
                            • Compromiso Tejidos Locales
 PIP Severo                 • Piosalpinx
                            • Complejo Tubo-Ovárico

    Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
Enfermedad Inflamatoria Pelvica
Enfermedad Inflamatoria Pelvica
Diagnostico
    Laparascopía
Ventajas                    Desventajas

Diagnóstico Salpingitis     No siempre disponible

Diagnostica ATO             No es fácil justificar ante
                            sospecha

Diagnostica Peritonitis     No diagnostica Endometritis
Ginecológica
Diagnostico Bacteriológico Puede no detectar mínimas
posible                    inflamaciones del tracto genital
Diagnóstico




   Ovarian abscess   Pelvic abscess
Diagnóstico
      Biopsia
    Endometrial         Eco-TV o RNM
   (endometritis)

                Criterios
               Específicos


   Laparoscopía        Doppler Tubario
   Concordante           Hiperémico
Diagnóstico diferencial
   Embarazo ectópico
   Tumor ovárico complicado
   Apendicitis aguda
   Colecistitis aguda
   Cuerpo lúteo hemorrágico
   Neumonía basal derecha
   Hepatitis
   Pielonefritis aguda
   Etc….
Tratamiento
 Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
 En general: Gram negativos + Anaerobios
 Screening endocervical no descarta infección alta


        Tratamiento temprano disminuye las
       complicaciones y secuelas del cuadro

Consideraciones:
   Estudio para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y VIH
   Abstinencia sexual mientras dura la terapia
              J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
                 K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
Tratamiento
                     PIP                                                 1.      No se puede descartar emergencia quirúrgica
                                                                         2.      Embarazada
                                                                         3.      Adolescente, Nulípara joven, prepuber.
                                                                         4.      Sin respuesta a ATB orales
                                                                         5.      No puede ser seguido o no tolera régimen VO
    ¿CUMPLE CRITERIOS DE                                                 6.      Trastorno clínico severo o sepsis: Nausea,
      HOSPITALIZACIÓN?                                                           vómitos, fiebre alta y CEG
                                                                         7.      ATO
                                                                         8.      Paciente Negligente o Difícil
                  NO                          SÍ



PIP Leve-Moderado                                      PIP Severo
TRATAMIENTO ATB                                    TRATAMIENTO ATB                                     1.      Abdomen           agudo
 AMBULATORIO                                        HOSPITALARIO                                               (peritonitis difusa)
                                                                                                       2.      ATO roto
                                                                                                       3.      ATO > 8 cm
                                               ¿REQUIERE CIRUGIA?                                      4.      Sepsis que no mejora
                                                                                                               con la reanimación
                                      J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
                                        K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
     O Jaiyeoba, et al. Recommendations and rationale for treatment of pelvic inflammatory disease. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2011; 9(1): 61-70
Hospitalización
a)   Sospecha o diagnóstico de absceso o peritonitis.
b)   Clínica severa
c)   Cuadro séptico
d)   Pacientes negligentes o difíciles
e)   Embarazadas
f)   Fracaso al tratamiento ambulatorio (oral)
g)   Posibilidad de tratamiento quirúrgico
h)   Diagnóstico incierto para patologás quirúrgicas
i)   Prepuber, adolescente o nulípara joven.


       Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre,
                                                          Departamento de Obstetricia y Ginecología
Clasificación
   Gainesville
Tratamiento
   Esquemas de tratamiento:
    I.  Tratamiento según grado de gravedad
    II. Tratamiento según ambulatorio u
        hospitalizados
G1       Ciprofloxacino v.o. + Metronidazol v.o.

G2       Cefalosporina 3ª e.v. + Doxiciclina e.v.

G3       • PNC + Gentamicina + CAF (70%)
         • Clindamicina + Gentamicina
         • Laparoscopía (ATO >8 cm, complicación, no disminuye
           tamaño, no pasan síntomas, no hay respuesta >48 hrs)

G4       Histerectomía Total + Salpingo-ooforectomía Bilateral
A) Tratamiento Ambulatorio
                                                                                                    Alternativa (avalado
                                                                                                     por ECR)
                                                                                                       Ceftriaxona 250
                                                                                                         mg     IM   más
                                                                                                         Azitromicina 1g
                                                                                                         VO x 1 vez por 2
                                                                                                         semanas




Savaris RF, et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
                    2007;110:53–60. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
B) Tratamiento Hospitalario




Cambio a VO luego de 24-48 hrs de mejoría:
• Continuar con Doxiciclina o Clindamicina por 14 días
  • En caso de ATO: Doxiciclina + Metronidazol o clindamicina
                (mayor eficacia frente a anaerobios)
                 K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
Respuesta a Tratamiento
1.   Mejoría del estado general
2.    o desaparición del dolor pelviano
3.   Normalización de curva febril en 24-48 hrs.
4.   Normalización de FC
5.    VHS a la mitad o < 50 mm/hr.
6.   Normalización del hemograma
7.   Normalización de la PCR ( 20% diario)


        Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
Secuelas
1.   Recidiva 25%
2.   Esterilidad 15-25%
3.   Dolor Pélvico
     Crónico 20%
4.   Embarazo
     Ectópico 8%
5.   Pérdida de la
     anatomía normal

         Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
ACTINOMYCOSIS
Actinomyces israelli
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA, RARA Y CRÓNICA
    Anaerobio gram
positivo comensal de la
  orofaringe, GI y UG.



  Invade estructuras
adyacentes cuando hay
un lesión en la mucosa

     Pélvica: DIU!!  Uso prolongado: > 2 años

                          V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
ACTINOMYCOSIS
 Actinomyces israelli

Tratamiento
 PENICILINAS
  Fiorino AS. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess
   and actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol 1996;87:142–9
    ○ Penicilina Sódica 18-24 millones U/día por 6 semanas, luego
      Penicilina V 2-4 g/día por 6 a 12 meses.
  Smith, et al. Antimicrobial susceptibility testing of Actinomyces species with 12
   antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2005; 56 (2): 407-409
    ○ Amoxicilina con acido clavulanico + metronidazol
    ○ Clindamicina + gentamicina
    ○ Alternativa: Piperaciclina + Tazobactam o Carbapenemicos

  Trutnovsky G, et al. Short-term antibiotic treatment of pelvic actinomycosis. Int J
   Gynaecol Obstet 2008;101(2):203-4
    ○ Amoxicilina 1g VO c/12 hrs por 3 semanas, seguidos de
      Clindamicina 300 mg VO c/12 hrs por 3 semanas
                                       V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
ACTINOMYCOSIS
Actinomyces israelli

MANEJO
 Remover DIU
 Cirugía
     Tejido necrótico o fistulas
     Descartar patología maligna
     Falta   de    respuesta               a         tratamiento
      farmacológico
       ¡ Nunca intentar cirugía sin reducir con
          tratamiento médico previamente !

                            V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
Bibliografía
   Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de
    Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre,
    Departamento de Obstetricia y Ginecología

   Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad
    Católica de Chile

   Manuales CTO Ginecología, 7° edición, año 2007.

   Manual Obstetricia y Ginecología PUC.             Ralph
    Constanza, Carvajal Jorge. Edición 2011.
Enfermedad Inflamatoria Pelvica
EUNACOM

2207.- El tratamiento de elección en la
infección por Chlamydia trachomatis es:

a) Penicilina benzatina
b) Ampicilina
c) Doxiciclina
d) Cloramfenicol
e) Eritromicina
55,-Respecto a los factores favorecedores de
la EIP, señale la falsa:

a)   Los ACO protegen frente a la PIP
b)   El mayor factor de riesgo son las ETS
c)   Los DIU son los más frecuentes asociados
     a EIP
d)   Se da con mayor fuerza en nulíparas
e)   Más frecuente en clases bajas

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Enfermedad Inflamatoria Pelvica

  • 1. Internado Gineco-obstetricia HOSCA 2012 Internos: Romina Ovalle A. Sebastián Quinteros P.
  • 2. Temas a tratar  Definición  Epidemiología  Etiología/Fisiopatología  Factores de Riesgo  Clínica  Diagnóstico/Diagnósticos diferenciales  Tratamiento  Complicaciones/secuelas
  • 3. Definición  “Compromiso séptico inflamatorio de los genitales internos que generalmente involucra órganos o tejidos adyacentes, y que ocurre por m.o. que ascienden desde la vagina (vía ascendente)”*  Endometritis, endomiometritis, salpingitis, ooforitis, salpingo-ooforitis, abscesos tubo-ováricos, parametritis, pelviperitonitis y peritonitis generalizada *Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento de Obstetricia y Ginecología
  • 5. Epidemiología  Difícil de determinar con exactitud  Gran espectro (oligosintomáticos  cuadros graves)  40% asintomáticos  Clínica aproxima al diagnóstico en el 60%  Patología de alta prevalencia  Mortalidad 1%, Recurrencia 25%  Mujeres jóvenes
  • 6. Etiología  Bacterias  MAYORÍA  ETS  No ETS  Virus (VHS II, CMV)  Micóticas  Parasitarias
  • 7. Etiología Bacteriana POLIMICROBIANA (70% anaerobios – 30% aerobios)  M.O. aislados:  Gonococo 7-60%  Chlamydia Trachomatis 6-50%  Bacteroides: 20-24%  Ureaplasma urealiticum: 5-17%  Peptosterptococcus: 17%  E.coli: 15%  Gardenella vaginalis:7-13%  Fusobacterium: 11%  Actinomyces israelii: 4-9%
  • 8. Mecanismos de infección VIA ASCENDENTE
  • 9. Fisiopatología  Fisiológicamente equilibrio entre flora vaginal y huesped  impide desarrollo infecciones (cavidad uterina estéril)  Causales de desequilibrio (ETS)  origen EIP
  • 10. Fisiopatología GONOCOCO – CLAMIDIA (agentes iniciales) En cavidad uterina y trompas: •Edema INFECCIÓN •Inflamación •Trombosis vasos POLIMICROBIANA Cavidad con ambiente favorable para germenes anaerobios y gram (-)
  • 11. Fisiopatología  Como resultado de esta infección ascendente que alcanza las trompas y de la reacción inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro de la trompa fenómenos de vasodilatación, trasudación de plasma y destrucción del endosalpinx con la consiguiente producción de un exudado purulento.
  • 12. Fisiopatología  Primeros estadios enfermedad: luz de la trompa permanece abierta con lo cual se permite que el exudado salga por la fimbria hacia la cavidad pélvica  peritonitis pélvica.  Como resultado de esta inflamación peritoneal, las estructuras adyacentes (ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino delgado, sigmoide y ciego) se comprometen en el proceso inflamatorio.  La tensión de oxígeno en estos tejidos inflamados y necróticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia.  La destrucción del tejido con la posterior degradación lleva a la formación de abscesos
  • 13. Factores de Riesgo • 20 – 29 años Edad • Menopausia EIP infrecuente, se asocia a procesos malignos • Mayor riesgo solteras y separadas (> n° parejas Estado civil sexuales • Inicio precoz, Hábitos • número de parejas sexuales (más de una en los últimos 6 meses Sexuales • frecuencia coital (> 5 coitos sem) • Coito con menstruación.
  • 14. Factores de Riesgo • Inserción: 20-90 primeros días. Dependiente del procedimiento DIU • Extracción: por procedimiento. ATB si se sospecha EIP • DIU propiamente tal en uso prolongado y con FR Antecedente de EIP o • ETS constituyen uno de los ETS principales FR Duchas Vaginales o • Duchas vaginales incrementan riesgo procedimientos de EIP en un 73% ginecológicos recientes
  • 15. Factores Protectores La educación sobre los FR asociados al desarrollo de una EIP logra cambiar las conductas de las pacientes y por ende disminuir su incidencia Los ACO disminuyen el riesgo de EIP, ya que proporcionan mayor viscosidad al moco cervical, dificultando así la entrada de gérmenes por vía ascendente.
  • 16. Clasificación  Etipatogenia:  ETS  No ETS  Anatomía (Clasificación de Gainesville)  Extensión  Localizado  Propagado  Generalizado  Evolución  Agudo  Crónico
  • 17. Clínica: Anamnesis Dolor abdominal hemiabdomen inferior 95%  Inicio insidioso. Otros: inicio brusco (material purulento hacia cavidad peritoneal).  Acompañarse por sensación de lipotimia (reflejo vagal ante la presencia de pus en peritoneo).  Irradiación hacia el recto (obs. absceso fondo de saco de Douglas.  Dolor hipocondrio derecho + irradiado a base de hemitorax ipsilateral + ictericia (ocasional)  Sd.Fitz- Hugh-Curtis.
  • 18. Clínica: Anamnesis  Dispareunia  Menometrorragia  Dismenorrea secundaria  Fiebre, nauseas y vómitos.  Descarga vaginal + metrorragia + dolor uterino al ex. Ginecológico  Endometritis
  • 19. Clínica: Examen Físico  General: paciente comprometida, febril. Signos de Shock.  Segmentario: Abd. Distendido, RHA alterados, timpanismo (ileo) o matidez (pus cavidad).
  • 20. Clínica: Examen Físico  Ginecologico:  Especuloscopia: Leucorrea, flujo purulento por OCE (endometritis, salpingitis u otros PIP más severos producidos por gonococo). Cuello pálido con tinte cianótico en etapas más tardías y de mal pronóstico.  Tacto bimanual: Dolor a la mov. del cuello, fondos de saco uterinos acortados, aumento de volumen y gran sensibilidad a la palpación del fondo de saco posterior, útero adherido a otras estructuras (crónicos).  Criterios diagnósticos Clínicos: Criterios de Summer- Thompson y los criterios de Hager
  • 21. Diagnóstico El diagnóstico de PIP es muy difícil :  Gran porcentaje es asintomático  50% ATO no tienen historia previa  Sintomatología y hallazgos son altamente inespecíficos  El rendimiento del diagnóstico clínico es de alrededor de un 65% Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento de Obstetricia y Ginecología
  • 22. Diagnóstico  Criterios de Summer-Thompson (antiguos) Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento de Obstetricia y Ginecología
  • 23. Diagnóstico  Criterios de Hager Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
  • 24. Diagnóstico  Exámenes de Laboratorio 1. Hemograma Juntos y en valores 2. VHS alterados aumentan 3. PCR S a 96% y VPN a 97% 4. Uroanálisis Miettinen et al. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assesing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1143-9
  • 25. Diagnóstico 1. Histograma – VHS: <40% presenta leucocitosis 2. PCR >96% está elevada 3. Cultivo – Gram Cervicovaginal Buscar siempre Gonococo 4. Serología para Chlamydia J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
  • 26. Diagnóstico  Ecográficos 1. ECO-TV (ante sospecha PIP) ○ Buena Especificidad ○ Variable Sensibilidad 2. ECO-TA: ○ Variable Especificidad ○ Variable Sensibilidad Patten R. El al. Pelvic inflammatory disease: endovaginal sonography with laparoscopic correlation. J Ultrasound Med 1990; 9: 681 Cacciatore B et col. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1992; 80: 912. Boardman L. et col. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet Gynecol 1997; 90:54
  • 27. Diagnóstico  Marcadores Eco de inflamación Tubaria: 1. Grosor pared trompa >5mm (agudo) 2. Signo de rueda dentada (corte transverso) 3. Septum incompletos 4. Signo de cuentas de rosario (corte transverso) 5. Complejo Tubo-Ovárico 6. Absceso Tubo-Ovárico (ATO) 7. Liquido Libre en Douglas
  • 28. Diagnóstico  Laparoscopía (Gold Estándar)  Criterios Laparoscópicos de Gravedad (Hager) PIP Leve • Trompas Libres • Eritema y Edema en al menos una trompa • Escaso Exudado PIP Moderado • Trompa no permeable • Trompa dificil de movilizar • Adherencias anexiales • Compromiso Tejidos Locales PIP Severo • Piosalpinx • Complejo Tubo-Ovárico Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
  • 31. Diagnostico  Laparascopía Ventajas Desventajas Diagnóstico Salpingitis No siempre disponible Diagnostica ATO No es fácil justificar ante sospecha Diagnostica Peritonitis No diagnostica Endometritis Ginecológica Diagnostico Bacteriológico Puede no detectar mínimas posible inflamaciones del tracto genital
  • 32. Diagnóstico Ovarian abscess Pelvic abscess
  • 33. Diagnóstico Biopsia Endometrial Eco-TV o RNM (endometritis) Criterios Específicos Laparoscopía Doppler Tubario Concordante Hiperémico
  • 34. Diagnóstico diferencial  Embarazo ectópico  Tumor ovárico complicado  Apendicitis aguda  Colecistitis aguda  Cuerpo lúteo hemorrágico  Neumonía basal derecha  Hepatitis  Pielonefritis aguda  Etc….
  • 35. Tratamiento  Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae  En general: Gram negativos + Anaerobios  Screening endocervical no descarta infección alta Tratamiento temprano disminuye las complicaciones y secuelas del cuadro Consideraciones: Estudio para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y VIH Abstinencia sexual mientras dura la terapia J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
  • 36. Tratamiento PIP 1. No se puede descartar emergencia quirúrgica 2. Embarazada 3. Adolescente, Nulípara joven, prepuber. 4. Sin respuesta a ATB orales 5. No puede ser seguido o no tolera régimen VO ¿CUMPLE CRITERIOS DE 6. Trastorno clínico severo o sepsis: Nausea, HOSPITALIZACIÓN? vómitos, fiebre alta y CEG 7. ATO 8. Paciente Negligente o Difícil NO SÍ PIP Leve-Moderado PIP Severo TRATAMIENTO ATB TRATAMIENTO ATB 1. Abdomen agudo AMBULATORIO HOSPITALARIO (peritonitis difusa) 2. ATO roto 3. ATO > 8 cm ¿REQUIERE CIRUGIA? 4. Sepsis que no mejora con la reanimación J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12 O Jaiyeoba, et al. Recommendations and rationale for treatment of pelvic inflammatory disease. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2011; 9(1): 61-70
  • 37. Hospitalización a) Sospecha o diagnóstico de absceso o peritonitis. b) Clínica severa c) Cuadro séptico d) Pacientes negligentes o difíciles e) Embarazadas f) Fracaso al tratamiento ambulatorio (oral) g) Posibilidad de tratamiento quirúrgico h) Diagnóstico incierto para patologás quirúrgicas i) Prepuber, adolescente o nulípara joven. Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento de Obstetricia y Ginecología
  • 38. Clasificación  Gainesville
  • 39. Tratamiento  Esquemas de tratamiento: I. Tratamiento según grado de gravedad II. Tratamiento según ambulatorio u hospitalizados G1 Ciprofloxacino v.o. + Metronidazol v.o. G2 Cefalosporina 3ª e.v. + Doxiciclina e.v. G3 • PNC + Gentamicina + CAF (70%) • Clindamicina + Gentamicina • Laparoscopía (ATO >8 cm, complicación, no disminuye tamaño, no pasan síntomas, no hay respuesta >48 hrs) G4 Histerectomía Total + Salpingo-ooforectomía Bilateral
  • 40. A) Tratamiento Ambulatorio  Alternativa (avalado por ECR)  Ceftriaxona 250 mg IM más Azitromicina 1g VO x 1 vez por 2 semanas Savaris RF, et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110:53–60. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
  • 41. B) Tratamiento Hospitalario Cambio a VO luego de 24-48 hrs de mejoría: • Continuar con Doxiciclina o Clindamicina por 14 días • En caso de ATO: Doxiciclina + Metronidazol o clindamicina (mayor eficacia frente a anaerobios) K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
  • 42. Respuesta a Tratamiento 1. Mejoría del estado general 2.  o desaparición del dolor pelviano 3. Normalización de curva febril en 24-48 hrs. 4. Normalización de FC 5.  VHS a la mitad o < 50 mm/hr. 6. Normalización del hemograma 7. Normalización de la PCR ( 20% diario) Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 43. Secuelas 1. Recidiva 25% 2. Esterilidad 15-25% 3. Dolor Pélvico Crónico 20% 4. Embarazo Ectópico 8% 5. Pérdida de la anatomía normal Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 44. ACTINOMYCOSIS Actinomyces israelli ENFERMEDAD GRANULOMATOSA, RARA Y CRÓNICA Anaerobio gram positivo comensal de la orofaringe, GI y UG. Invade estructuras adyacentes cuando hay un lesión en la mucosa Pélvica: DIU!!  Uso prolongado: > 2 años V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
  • 45. ACTINOMYCOSIS Actinomyces israelli Tratamiento  PENICILINAS  Fiorino AS. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol 1996;87:142–9 ○ Penicilina Sódica 18-24 millones U/día por 6 semanas, luego Penicilina V 2-4 g/día por 6 a 12 meses.  Smith, et al. Antimicrobial susceptibility testing of Actinomyces species with 12 antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2005; 56 (2): 407-409 ○ Amoxicilina con acido clavulanico + metronidazol ○ Clindamicina + gentamicina ○ Alternativa: Piperaciclina + Tazobactam o Carbapenemicos  Trutnovsky G, et al. Short-term antibiotic treatment of pelvic actinomycosis. Int J Gynaecol Obstet 2008;101(2):203-4 ○ Amoxicilina 1g VO c/12 hrs por 3 semanas, seguidos de Clindamicina 300 mg VO c/12 hrs por 3 semanas V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
  • 46. ACTINOMYCOSIS Actinomyces israelli MANEJO  Remover DIU  Cirugía  Tejido necrótico o fistulas  Descartar patología maligna  Falta de respuesta a tratamiento farmacológico ¡ Nunca intentar cirugía sin reducir con tratamiento médico previamente ! V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
  • 47. Bibliografía  Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento de Obstetricia y Ginecología  Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile  Manuales CTO Ginecología, 7° edición, año 2007.  Manual Obstetricia y Ginecología PUC. Ralph Constanza, Carvajal Jorge. Edición 2011.
  • 49. EUNACOM 2207.- El tratamiento de elección en la infección por Chlamydia trachomatis es: a) Penicilina benzatina b) Ampicilina c) Doxiciclina d) Cloramfenicol e) Eritromicina
  • 50. 55,-Respecto a los factores favorecedores de la EIP, señale la falsa: a) Los ACO protegen frente a la PIP b) El mayor factor de riesgo son las ETS c) Los DIU son los más frecuentes asociados a EIP d) Se da con mayor fuerza en nulíparas e) Más frecuente en clases bajas

Notas del editor

  1. *ECO-TV con mayor rendimiento mientras mayor es el tamaño de la lesión
  2. 100% en casos agudos y 3% crónicos86% en casos agudos y 3% crónicosRepliegues de la trompa dilatada 92% casos (agudos + crónicos)Nódulos hiperecogénicos de 2-3mm intramuralesTrompa y ovario son reconocibles pero no separables mediante compresión vaginalPérdida de la estructura normal de uno o ambos anexos, con formación de conglomerado50% agudos y 10% crónicos
  3. La ecografía es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y abscesos tubo-ováricos, los cuales representan un grupo a considerar dentro del diagnóstico diferencial de patología ovárica maligna.
  4. Eco-TV:Trompa engrosada o llena de líquidoComplejo Tubo-OváricoLiquido Libre en pelvis
  5. CHLAMYDIA: cultivo celular, técnicas de detección de antígenos, métodos de hibridación de ácidos nucleicos y técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN).GONOCOCO: Visualización directa al microscopio, cultivo y TAAN
  6. Aliviar los síntomas con:Terapia Medico o QuirúrgicaReposo y Abstinencia SexualMejoría síntomas con AINESCIRUGÍAInmediata: Ideal es operar &lt;72 horas detectado el cuadroCirugía Mediata: operar 1 mes post tratamiento médico del cuadro (lograr primero disminuir en 50% masa pelviana)
  7. Gainesville: Pronóstico + Tratamiento
  8. 25% de todos los PIP tendrán 1 ó más secuelas.
  9. La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección del aparato genitalinterno debida a una infección bacteriana ascendente.Los factores que se implican en su etiología son:• Enfermedades de transmisión sexual, siendo el principal factor deriesgo.• Dispositivo intrauterino, ya que los hilos pueden favorecer elascenso de los gérmenes, aunque si se aplica en mujeres con únicocompañero sexual y sin antecedentes de ETS, apenas aumenta elriesgo.• Edad joven (15-39 años).• Clase social baja.Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia de EIP, ya que almodificar el moco cervical, aumentan su viscosidad y se dificultael paso de gérmenes.