2. Temas a tratar
Definición
Epidemiología
Etiología/Fisiopatología
Factores de Riesgo
Clínica
Diagnóstico/Diagnósticos diferenciales
Tratamiento
Complicaciones/secuelas
3. Definición
“Compromiso séptico inflamatorio de los
genitales internos que generalmente
involucra órganos o tejidos adyacentes, y que
ocurre por m.o. que ascienden desde la
vagina (vía ascendente)”*
Endometritis, endomiometritis, salpingitis, ooforitis,
salpingo-ooforitis, abscesos tubo-ováricos, parametritis,
pelviperitonitis y peritonitis generalizada
*Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre,
Departamento de Obstetricia y Ginecología
5. Epidemiología
Difícil de determinar con exactitud
Gran espectro (oligosintomáticos cuadros graves)
40% asintomáticos
Clínica aproxima al diagnóstico en el 60%
Patología de alta prevalencia
Mortalidad 1%, Recurrencia 25%
Mujeres jóvenes
6. Etiología
Bacterias MAYORÍA
ETS
No ETS
Virus (VHS II, CMV)
Micóticas
Parasitarias
9. Fisiopatología
Fisiológicamente equilibrio
entre flora vaginal y
huesped impide
desarrollo infecciones
(cavidad uterina estéril)
Causales de desequilibrio
(ETS) origen EIP
10. Fisiopatología
GONOCOCO – CLAMIDIA
(agentes iniciales)
En cavidad uterina y
trompas:
•Edema INFECCIÓN
•Inflamación
•Trombosis vasos POLIMICROBIANA
Cavidad con ambiente
favorable para germenes
anaerobios y gram (-)
11. Fisiopatología
Como resultado de esta infección ascendente
que alcanza las trompas y de la reacción
inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro
de la trompa fenómenos de vasodilatación,
trasudación de plasma y destrucción del
endosalpinx con la consiguiente producción de
un exudado purulento.
12. Fisiopatología
Primeros estadios enfermedad: luz de la trompa permanece
abierta con lo cual se permite que el exudado salga por la
fimbria hacia la cavidad pélvica peritonitis pélvica.
Como resultado de esta inflamación peritoneal, las estructuras
adyacentes (ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino
delgado, sigmoide y ciego) se comprometen en el proceso
inflamatorio.
La tensión de oxígeno en estos tejidos inflamados y
necróticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora
anaerobia.
La destrucción del tejido con la posterior degradación lleva a la
formación de abscesos
13. Factores de Riesgo
• 20 – 29 años
Edad • Menopausia EIP infrecuente, se asocia a procesos
malignos
• Mayor riesgo solteras y separadas (> n° parejas
Estado civil sexuales
• Inicio precoz,
Hábitos • número de parejas sexuales (más de una en
los últimos 6 meses
Sexuales • frecuencia coital (> 5 coitos sem)
• Coito con menstruación.
14. Factores de Riesgo
• Inserción: 20-90 primeros días. Dependiente del
procedimiento
DIU • Extracción: por procedimiento. ATB si se sospecha
EIP
• DIU propiamente tal en uso prolongado y con FR
Antecedente de EIP o • ETS constituyen uno de los
ETS principales FR
Duchas Vaginales o
• Duchas vaginales incrementan riesgo
procedimientos de EIP en un 73%
ginecológicos recientes
15. Factores Protectores
La educación sobre los FR asociados al
desarrollo de una EIP logra cambiar las
conductas de las pacientes y por ende disminuir
su incidencia
Los ACO disminuyen el riesgo de EIP, ya que
proporcionan mayor viscosidad al moco
cervical, dificultando así la entrada de gérmenes
por vía ascendente.
16. Clasificación
Etipatogenia:
ETS
No ETS
Anatomía (Clasificación de Gainesville)
Extensión
Localizado
Propagado
Generalizado
Evolución
Agudo
Crónico
17. Clínica: Anamnesis
Dolor abdominal
hemiabdomen inferior 95%
Inicio insidioso. Otros: inicio brusco (material
purulento hacia cavidad peritoneal).
Acompañarse por sensación de lipotimia (reflejo
vagal ante la presencia de pus en peritoneo).
Irradiación hacia el recto (obs. absceso fondo de
saco de Douglas.
Dolor hipocondrio derecho + irradiado a base de
hemitorax ipsilateral + ictericia (ocasional) Sd.Fitz-
Hugh-Curtis.
20. Clínica: Examen Físico
Ginecologico:
Especuloscopia: Leucorrea, flujo purulento por OCE
(endometritis, salpingitis u otros PIP más severos producidos por
gonococo). Cuello pálido con tinte cianótico en etapas más
tardías y de mal pronóstico.
Tacto bimanual: Dolor a la mov. del cuello, fondos de saco
uterinos acortados, aumento de volumen y gran sensibilidad a la
palpación del fondo de saco posterior, útero adherido a otras
estructuras (crónicos).
Criterios diagnósticos Clínicos: Criterios de Summer-
Thompson y los criterios de Hager
21. Diagnóstico
El diagnóstico de PIP es muy difícil :
Gran porcentaje es asintomático
50% ATO no tienen historia previa
Sintomatología y hallazgos son altamente
inespecíficos
El rendimiento del diagnóstico clínico es de
alrededor de un 65%
Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento
de Obstetricia y Ginecología
22. Diagnóstico
Criterios de Summer-Thompson (antiguos)
Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento
de Obstetricia y Ginecología
23. Diagnóstico
Criterios de Hager
Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
24. Diagnóstico
Exámenes de Laboratorio
1. Hemograma
Juntos y en valores
2. VHS
alterados aumentan
3. PCR S a 96% y VPN a 97%
4. Uroanálisis
Miettinen et al. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assesing the severity
of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1143-9
25. Diagnóstico
1. Histograma – VHS:
<40% presenta leucocitosis
2. PCR
>96% está elevada
3. Cultivo – Gram Cervicovaginal
Buscar siempre Gonococo
4. Serología para Chlamydia
J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
26. Diagnóstico
Ecográficos
1. ECO-TV (ante sospecha PIP)
○ Buena Especificidad
○ Variable Sensibilidad
2. ECO-TA:
○ Variable Especificidad
○ Variable Sensibilidad
Patten R. El al. Pelvic inflammatory disease: endovaginal sonography with laparoscopic correlation. J Ultrasound Med 1990; 9: 681
Cacciatore B et col. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet
Gynecol 1992; 80: 912. Boardman L. et col. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet
Gynecol 1997; 90:54
27. Diagnóstico
Marcadores Eco de inflamación Tubaria:
1. Grosor pared trompa >5mm (agudo)
2. Signo de rueda dentada (corte transverso)
3. Septum incompletos
4. Signo de cuentas de rosario (corte transverso)
5. Complejo Tubo-Ovárico
6. Absceso Tubo-Ovárico (ATO)
7. Liquido Libre en Douglas
28. Diagnóstico
Laparoscopía (Gold Estándar)
Criterios Laparoscópicos de Gravedad (Hager)
PIP Leve • Trompas Libres
• Eritema y Edema en al menos una trompa
• Escaso Exudado
PIP Moderado • Trompa no permeable
• Trompa dificil de movilizar
• Adherencias anexiales
• Compromiso Tejidos Locales
PIP Severo • Piosalpinx
• Complejo Tubo-Ovárico
Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
31. Diagnostico
Laparascopía
Ventajas Desventajas
Diagnóstico Salpingitis No siempre disponible
Diagnostica ATO No es fácil justificar ante
sospecha
Diagnostica Peritonitis No diagnostica Endometritis
Ginecológica
Diagnostico Bacteriológico Puede no detectar mínimas
posible inflamaciones del tracto genital
35. Tratamiento
Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
En general: Gram negativos + Anaerobios
Screening endocervical no descarta infección alta
Tratamiento temprano disminuye las
complicaciones y secuelas del cuadro
Consideraciones:
Estudio para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y VIH
Abstinencia sexual mientras dura la terapia
J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
36. Tratamiento
PIP 1. No se puede descartar emergencia quirúrgica
2. Embarazada
3. Adolescente, Nulípara joven, prepuber.
4. Sin respuesta a ATB orales
5. No puede ser seguido o no tolera régimen VO
¿CUMPLE CRITERIOS DE 6. Trastorno clínico severo o sepsis: Nausea,
HOSPITALIZACIÓN? vómitos, fiebre alta y CEG
7. ATO
8. Paciente Negligente o Difícil
NO SÍ
PIP Leve-Moderado PIP Severo
TRATAMIENTO ATB TRATAMIENTO ATB 1. Abdomen agudo
AMBULATORIO HOSPITALARIO (peritonitis difusa)
2. ATO roto
3. ATO > 8 cm
¿REQUIERE CIRUGIA? 4. Sepsis que no mejora
con la reanimación
J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
O Jaiyeoba, et al. Recommendations and rationale for treatment of pelvic inflammatory disease. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2011; 9(1): 61-70
37. Hospitalización
a) Sospecha o diagnóstico de absceso o peritonitis.
b) Clínica severa
c) Cuadro séptico
d) Pacientes negligentes o difíciles
e) Embarazadas
f) Fracaso al tratamiento ambulatorio (oral)
g) Posibilidad de tratamiento quirúrgico
h) Diagnóstico incierto para patologás quirúrgicas
i) Prepuber, adolescente o nulípara joven.
Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre,
Departamento de Obstetricia y Ginecología
39. Tratamiento
Esquemas de tratamiento:
I. Tratamiento según grado de gravedad
II. Tratamiento según ambulatorio u
hospitalizados
G1 Ciprofloxacino v.o. + Metronidazol v.o.
G2 Cefalosporina 3ª e.v. + Doxiciclina e.v.
G3 • PNC + Gentamicina + CAF (70%)
• Clindamicina + Gentamicina
• Laparoscopía (ATO >8 cm, complicación, no disminuye
tamaño, no pasan síntomas, no hay respuesta >48 hrs)
G4 Histerectomía Total + Salpingo-ooforectomía Bilateral
40. A) Tratamiento Ambulatorio
Alternativa (avalado
por ECR)
Ceftriaxona 250
mg IM más
Azitromicina 1g
VO x 1 vez por 2
semanas
Savaris RF, et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
2007;110:53–60. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
41. B) Tratamiento Hospitalario
Cambio a VO luego de 24-48 hrs de mejoría:
• Continuar con Doxiciclina o Clindamicina por 14 días
• En caso de ATO: Doxiciclina + Metronidazol o clindamicina
(mayor eficacia frente a anaerobios)
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
42. Respuesta a Tratamiento
1. Mejoría del estado general
2. o desaparición del dolor pelviano
3. Normalización de curva febril en 24-48 hrs.
4. Normalización de FC
5. VHS a la mitad o < 50 mm/hr.
6. Normalización del hemograma
7. Normalización de la PCR ( 20% diario)
Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
43. Secuelas
1. Recidiva 25%
2. Esterilidad 15-25%
3. Dolor Pélvico
Crónico 20%
4. Embarazo
Ectópico 8%
5. Pérdida de la
anatomía normal
Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
44. ACTINOMYCOSIS
Actinomyces israelli
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA, RARA Y CRÓNICA
Anaerobio gram
positivo comensal de la
orofaringe, GI y UG.
Invade estructuras
adyacentes cuando hay
un lesión en la mucosa
Pélvica: DIU!! Uso prolongado: > 2 años
V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
45. ACTINOMYCOSIS
Actinomyces israelli
Tratamiento
PENICILINAS
Fiorino AS. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess
and actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol 1996;87:142–9
○ Penicilina Sódica 18-24 millones U/día por 6 semanas, luego
Penicilina V 2-4 g/día por 6 a 12 meses.
Smith, et al. Antimicrobial susceptibility testing of Actinomyces species with 12
antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2005; 56 (2): 407-409
○ Amoxicilina con acido clavulanico + metronidazol
○ Clindamicina + gentamicina
○ Alternativa: Piperaciclina + Tazobactam o Carbapenemicos
Trutnovsky G, et al. Short-term antibiotic treatment of pelvic actinomycosis. Int J
Gynaecol Obstet 2008;101(2):203-4
○ Amoxicilina 1g VO c/12 hrs por 3 semanas, seguidos de
Clindamicina 300 mg VO c/12 hrs por 3 semanas
V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
46. ACTINOMYCOSIS
Actinomyces israelli
MANEJO
Remover DIU
Cirugía
Tejido necrótico o fistulas
Descartar patología maligna
Falta de respuesta a tratamiento
farmacológico
¡ Nunca intentar cirugía sin reducir con
tratamiento médico previamente !
V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
47. Bibliografía
Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de
Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre,
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad
Católica de Chile
Manuales CTO Ginecología, 7° edición, año 2007.
Manual Obstetricia y Ginecología PUC. Ralph
Constanza, Carvajal Jorge. Edición 2011.
49. EUNACOM
2207.- El tratamiento de elección en la
infección por Chlamydia trachomatis es:
a) Penicilina benzatina
b) Ampicilina
c) Doxiciclina
d) Cloramfenicol
e) Eritromicina
50. 55,-Respecto a los factores favorecedores de
la EIP, señale la falsa:
a) Los ACO protegen frente a la PIP
b) El mayor factor de riesgo son las ETS
c) Los DIU son los más frecuentes asociados
a EIP
d) Se da con mayor fuerza en nulíparas
e) Más frecuente en clases bajas
Notas del editor
*ECO-TV con mayor rendimiento mientras mayor es el tamaño de la lesión
100% en casos agudos y 3% crónicos86% en casos agudos y 3% crónicosRepliegues de la trompa dilatada 92% casos (agudos + crónicos)Nódulos hiperecogénicos de 2-3mm intramuralesTrompa y ovario son reconocibles pero no separables mediante compresión vaginalPérdida de la estructura normal de uno o ambos anexos, con formación de conglomerado50% agudos y 10% crónicos
La ecografía es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y abscesos tubo-ováricos, los cuales representan un grupo a considerar dentro del diagnóstico diferencial de patología ovárica maligna.
Eco-TV:Trompa engrosada o llena de líquidoComplejo Tubo-OváricoLiquido Libre en pelvis
CHLAMYDIA: cultivo celular, técnicas de detección de antígenos, métodos de hibridación de ácidos nucleicos y técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN).GONOCOCO: Visualización directa al microscopio, cultivo y TAAN
Aliviar los síntomas con:Terapia Medico o QuirúrgicaReposo y Abstinencia SexualMejoría síntomas con AINESCIRUGÍAInmediata: Ideal es operar <72 horas detectado el cuadroCirugía Mediata: operar 1 mes post tratamiento médico del cuadro (lograr primero disminuir en 50% masa pelviana)
Gainesville: Pronóstico + Tratamiento
25% de todos los PIP tendrán 1 ó más secuelas.
La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección del aparato genitalinterno debida a una infección bacteriana ascendente.Los factores que se implican en su etiología son:• Enfermedades de transmisión sexual, siendo el principal factor deriesgo.• Dispositivo intrauterino, ya que los hilos pueden favorecer elascenso de los gérmenes, aunque si se aplica en mujeres con únicocompañero sexual y sin antecedentes de ETS, apenas aumenta elriesgo.• Edad joven (15-39 años).• Clase social baja.Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia de EIP, ya que almodificar el moco cervical, aumentan su viscosidad y se dificultael paso de gérmenes.