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rEVISIÓN




Validez del diagnóstico de trastorno por déficit
de atención/hiperactividad: de lo fenomenológico
a lo neurobiológico (I)
Natalia Trujillo-Orrego, David A. Pineda, Luz H. Uribe




Resumen. Los criterios diagnósticos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) fueron definidos por          Doctorado en Ciencias Básicas
                                                                                                                                  Biomédicas. Grupo de Neurociencias
la clasificación estadística de las enfermedades mentales propuestas por el consenso de la Asociación Americana de Psi-           de Antioquia. Grupo de
quiatría en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV) y la Organización Mun-        Neuropsicología y Conducta.
dial de la Salud en la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión. La Asociación Americana de Psiquia-          Universidad de Antioquia.
                                                                                                                                  Medellín, Colombia.
tría utilizó un análisis de validez interna para seleccionar los síntomas específicos asociados con el trastorno y construir
cinco criterios transculturales para realizar el diagnóstico categórico. El DSM ha sido usado por los clínicos y los investiga-   Correspondencia:
                                                                                                                                  Dra. Natalia Trujillo Orrego.
dores como una herramienta estable y válida desde 1968. La presente revisión busca identificar el origen de la validez del        Grupo de Neurociencias de
diagnóstico de TDAH según el sistema clasificatorio propuesto por este manual. Para tal efecto, y con base en el desarro-         Antioquia. Universidad de Antioquia.
                                                                                                                                  Calle 62, n.º 52-59, AA 1226.
llo histórico del trastorno, se parte de la revisión documental exhaustiva de un amplio cuerpo de publicaciones en inglés y       CO 057 Medellín (Colombia).
español que hacen referencia a los conceptos clínicos de disfunción cerebral mínima, hiperactividad, inatención e impulsi-
                                                                                                                                  E-mail:
vidad desde 1932 hasta 2011. Posteriormente, se establece una descripción de las metodologías estadísticas usadas en las
                                                                                                                                  natalia.trujillo@neurociencias.
diversas clasificaciones y definiciones de las diferentes versiones del DSM para establecer al TDAH como un constructo vá-        udea.edu.co
lido desde el punto de vista psicométrico y epidemiológico. Finalmente, se analizan y discuten algunos elementos relacio-
                                                                                                                                  Financiación:
nados con los cambios que se pudieran introducir en las futuras versiones del manual.                                             COLCIENCIAS, proyecto ‘Genética
                                                                                                                                  del trastorno de atención-
Palabras clave. Consistencia interna. DSM. Trastorno por déficit de atención hiperactividad. Validez epidemiológica.              hiperactividad: los fenotipos
                                                                                                                                  complejos, los endofenotipos y
                                                                                                                                  la asociación con genes mayores
                                                                                                                                  y de susceptibilidad’ (código:
                                                                                                                                  1115-04-18083).
Introducción                                                     sencia de otra psicopatología. El TDAH es, por tan-
                                                                 to, un trastorno validado por la comunidad científi-             Aceptado tras revisión externa:
                                                                                                                                  09.01.12.
El concepto de trastorno por déficit de atención/hi-             ca en términos de un número acordado de sínto-
peractividad (TDAH), expresado en el consenso de                 mas, los cuales aparecen agrupados de manera fre-                Cómo citar este artículo:
                                                                                                                                  Trujillo-Orrego N, Pineda DA,
la clasificación estadística de las enfermedades                 cuente. Se asume, además, como una alteración                    Uribe LH. Validez del diagnóstico
mentales de la Asociación Americana de Psiquia-                  médica y psiquiátrica, asociada a la manifestación               de trastorno por déficit de atención/
                                                                                                                                  hiperactividad: de lo fenomenológico
tría en su cuarta versión –Manual diagnóstico y es-              de fallas en algunos mecanismos fisiológicos y psi-              a lo neurobiológico (I). Rev Neurol
tadístico de los trastornos mentales, cuarta edición             cológicos básicos, y se considera como un problema               2012; 54: 289-302.
(DSM-IV)– [1], se fundamenta en criterios de vali-               de salud pública, que merece atención en la crea-
                                                                                                                                  © 2012 Revista de Neurología
dez interna, provenientes de análisis estadísticos y             ción de modelos de diagnóstico sensibles y específi-
epidemiológicos, relacionados con la frecuente aso-              cos por parte de los clínicos e investigadores en sa-
ciación de síntomas comportamentales en la infan-                lud mental [4].
cia y la adolescencia [2]. Bajo esta perspectiva, el                 Reconociendo la importancia que merece el es-
DSM-IV y su versión revisada [1,3] definen el TDAH               tudio del TDAH, el DSM ha hecho un especial én-
como un trastorno de inicio en la infancia, caracte-             fasis en la identificación y clasificación epidemioló-
rizado por la presencia de un patrón persistente de              gica de sujetos afectados con el trastorno, a partir
desatención o hiperactividad-impulsividad, el cual               de la creación de criterios conductuales homólogos
es más frecuente y grave que el observado en perso-              y aplicables transculturalmente. Sin embargo, se ha
nas con similar nivel de desarrollo. Para el estable-            informado de que esta aproximación favorece la
cimiento del diagnóstico es necesario que los sínto-             conformación de grupos de afectados altamente
mas hayan aparecido antes de los 7 años, que inter-              heterogéneos, por cuanto el porcentaje de varianza
fieran de forma significativa en la actividad acadé-             no explicada por los criterios es superior al 30%, as-
mica, social, familiar y laboral del niño, adolescente           pecto que limita la investigación de modelos etioló-
o adulto, y que no puedan ser explicados por la pre-             gicos. Así, la propuesta en pro del avance en el estu-



www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302                                                                                                             289
N. Trujillo-Orrego, et al




                            dio del trastorno es la adaptación de una guía mul-     nerar categorías diagnósticas dicotómicas. Así, por
                            tinivel comprensiva que utilice como punto de par-      ejemplo, el DSM-II [5] fue el primero de los manua-
                            tida los criterios presentados por el DSM, y que, a     les en abordar el problema de la hiperactividad y la
                            su vez, realice un análisis dimensional de los com-     impulsividad en los niños, denominándolo ‘reac-
                            ponentes asociados con su fisiopatología. Con este      ción hipercinética infantil’. Posteriormente, en 1970,
                            objetivo, la presente revisión buscó identificar his-   el DSM y otros manuales como la Clasificación In-
                            tóricamente el origen de la validez del diagnóstico     ternacional de Enfermedades [9] empezaron a con-
                            del TDAH según el sistema clasificatorio del DSM,       siderar la inclusión de las alteraciones observadas
                            con el objeto de analizar críticamente su utilidad y    en el TDAH como parte de un cuadro clínico de
                            compararlo con modelos de abordaje neurobiológi-        inicio en la infancia. Para 1979, Douglas y Peters ar-
                            co-dimensional, desde donde se proponen elemen-         gumentaron que el déficit en los sujetos con TDAH
                            tos para considerar en las siguientes ediciones del     se relacionaba con el mantenimiento de la atención
                            sistema DSM. Para ello, se realizó una revisión do-     y el esfuerzo, lo cual generaba dificultades en la in-
                            cumental de las bases de datos de PubMed, Pro-          hibición de impulsos comportamentales, proble-
                            quest, Ovid, Ebcohost, Springerlink y Science Di-       mas en la regulación de los niveles de la activación
                            rect, así como de las versiones originales en español   en situaciones que lo demanden, así como una fuer-
                            y en inglés del DSM-II [5], DSM-III [6], DSM-III-R      te necesidad de refuerzo inmediato [8]. Pese al re-
                            [7], DSM-IV [1] y DSM-IV-TR [3]. Se identificaron       conocimiento de estas características, sólo en la
                            y revisaron un total de 71 artículos, que entre 1932    publicación de la tercera versión del DSM se cam-
                            y 2011 han analizado diferentes conceptos asocia-       bió el nombre de ‘síndrome hipercinético’ por el de
                            dos a la manifestación del trastorno: disfunción ce-    ‘déficit de atención con y sin hiperactividad’, y se
                            rebral mínima, hiperactividad, inatención e impul-      empezaron a hacer precisiones frente a su curso y
                            sividad, entre otros.                                   la clasificación en diferentes grupos, de acuerdo
                                                                                    con la presencia de síntomas o su remisión.

                            Primeras aproximaciones
                            al constructo de TDAH                                   El constructo de TDAH según el sistema DSM
                            Durante el siglo xx, el TDAH ha generado una gran       DSM-II
                            controversia conceptual, insuficientemente resuelta
                            hasta ahora. La primera descripción clínica fue rea-    Las dos primeras versiones del DSM tenían pobres
                            lizada por George Frederic Still en 1902, quien es-     explicaciones teóricas con respeto a la etiología,
                            peculó que la alteración primaria del TDAH podría       pues se centraban en describir de manera compren-
                            ser un déficit en el control moral. En 1917, Lafora     siva las manifestaciones observables de cada tras-
                            mencionó la existencia de niños que exhibían una        torno psiquiátrico, dándole menor importancia a
                            actividad constante y un alto nivel de desatención,     su evolución y a los mecanismos fisiológicos y neu-
                            pero que no presentaban déficit cognitivo. En 1931,     robiológicos que los originaban [10]. Así, por ejem-
                            Shilder describió la ‘hipercinesia’ en pacientes con    plo, de acuerdo con su segunda versión, publicada
                            antecedentes de sufrimiento perinatal. El uso de        en 1968, la ‘reacción hipercinética infantil’ fue defi-
                            tratamientos psicoestimulantes sólo empezó hacia        nida como la presencia de actividad excesiva, agita-
                            1937 en afectados con hipercinesia, e implicaba la      ción, distractibilidad y una limitada capacidad de
                            presencia de signos neurológicos blandos y disfun-      atención. El DSM-II ubicó la edad de aparición de
                            ción cerebral leve. Más tarde, en 1962, Clements y      los síntomas en la primera infancia y, además, seña-
                            Petersen acuñaron el término ‘disfunción cerebral       ló su decremento hacia la adolescencia. No obstan-
                            mínima’ y señalaron la necesidad de evaluar am-         te, si el comportamiento hipercinético era causado
                            pliamente el espectro etiológico, lo que implicaba      por un daño orgánico cerebral demostrable, debía
                            revisar factores genéticos, gestacionales, perinata-    ser diagnosticado con el nombre de ‘síndrome or-
                            les y traumas emocionales [8].                          gánico cerebral no psicótico’ [5,11,12]. Las críticas
                               Con la publicación de los manuales diagnósticos      realizadas a esta edición se basaron en que la vali-
                            y estadísticos de los trastornos mentales, el TDAH      dez del diagnóstico se centró primordialmente en
                            comenzó a tener un referente epidemiológico y ele-      una valoración clínica intuitiva y puramente des-
                            mentos de validez psicométrica a partir del diseño      criptiva, con lo cual no se establecían criterios uni-
                            de estudios de casos y controles que enfatizaron la     formes para su definición. En consecuencia, se ob-
                            sistematización de síntomas conductuales para ge-       servó una pobre concordancia entre evaluadores,



290                                                                                    www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302
Validez del diagnóstico de TDAH: de lo fenomenológico a lo neurobiológico




poca especificidad en la identificación del trastorno
y una tendencia a la consideración de detalles ane-      Tabla I. Síntomas conductuales presentados como parte de los criterios del DSM-III para el diagnóstico de
                                                         trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad [6].
cdóticos [2,11,12].
    Es importante reconocer que el DSM-II contenía
                                                                                A menudo no puede acabar las cosas que empieza
categorías diagnósticas adaptadas para su uso en
niños, lo que favorecía la investigación y atención                             A menudo no parece escuchar
clínica de los trastornos psiquiátricos en esta po-
blación. Se identificaba, además, una estrecha rela-     Inatención             Se distrae con facilidad
ción entre las categorías diagnósticas y las variables
de edad (χ2 = 67,86; grados de libertad = 12; p <                               Dificultades para concentrarse en el trabajo escolar
                                                                                o en las tareas que precisan atención sostenida
0,001) y sexo (χ2 =17,58; grados de libertad = 4; p <
0,050) respecto a sujetos controles, observándose                               Dificultades para concentrarse en el juego
para el TDAH una mayor expresión en hombres en
comparación con mujeres; elementos que permitie-                                A menudo actúa antes de pensar
ron precisar, por ejemplo, que los niños entre los 6
                                                                                Cambia con excesiva frecuencia de una actividad a otra
y 13 años presentaban una mayor prevalencia de
trastornos disruptivos del comportamiento (TDC).                                Tiene dificultades para organizarse en el trabajo
Adicionalmente, se observó que los TDC represen-         Impulsividad
taban el 30% de los diagnósticos realizados en estas                            Necesita supervisión constante
edades en muestras psiquiátricas [13]. Por último,
con base en el uso de los criterios de este manual,                             Hay que llamarle la atención en casa frecuentemente
se creó la escala Research Diagnostic Criteria, reco-
                                                                                Le cuesta guardar turno en los juegos o situaciones de grupo
nocida como una herramienta de exploración de
síntomas psiquiátricos de gran utilidad clínica e in-                           Corre de un lado a otro en exceso, se sube a los muebles
vestigativa [14].
    Respeto a las características psicométricas del                             Le cuesta mucho quedarse quieto en un sitio, o se mueve excesivamente
DSM-II al compararse con el DSM-III, previa a la
                                                         Hiperactividad         Le cuesta estar sentado
aparición de la versión final de este último, un estu-
dio de 24 sujetos con trastornos psiquiátricos de la
                                                                                Se mueve mucho durante el sueño
infancia y adolescencia informó de una fiabilidad
entre evaluadores del 57 y el 54%, respectivamente,                             Está siempre en marcha o actúa como si tuviese un motor por dentro
y en el caso del DSM-III, los trastornos de mayor
acuerdo fueron el trastorno disocial de la conducta
(± 60%), la hiperactividad (± 60%) y el retraso men-
tal (± 75%) [15]. Sin embargo, un estudio en esta lí-    incluía árboles de decisiones, que favorecían el es-
nea presentó resultados contradictorios, al identifi-    tablecimiento de los diagnósticos diferenciales, la
car para los trastornos de inicio en la infancia y       edad de inicio y curso, las alteraciones, complica-
adolescencia un promedio de acuerdo y expectati-         ciones y predisposiciones, la prevalencia, los patro-
vas de diagnóstico inferior al 50%, siendo la defini-    nes familiares y la identificación de perfiles de pre-
ción de los estresores psicosociales la dimensión        sentación según el sexo. Así, el DSM-III [6] trajo
que mayor dificultad representó (27%), aspecto que       consigo importantes cambios en las evaluaciones
cuestionó la fiabilidad interevaluadores de ambos        de las enfermedades mentales. Uno de sus princi-
manuales. Como resultado, para futuras versiones se      pales logros fue el desarrollo de la evaluación en
propuso reevaluar la precisión y estabilidad de las      ejes múltiples, la cual favoreció el reconocimiento
mediciones utilizadas, creando procedimientos más        de varias áreas y la estimación de un grado de dete-
sólidos [16].                                            rioro global, así como la inclusión de criterios espe-
                                                         cíficos homologados para la clasificación de los
DSM-III                                                  trastornos. Ello proporcionó una herramienta útil
                                                         para aclarar las confusiones diagnósticas [2,11], como
El énfasis dado al DSM-III fue descriptivo con res-      ocurrió en el caso de la nominación e identificación
pecto a las conductas observadas y los síntomas re-      del ‘trastorno por déficit de atención con o sin hi-
latados, lo que redujo el carácter interpretativo de     peractividad’ a partir del establecimiento de 16 sín-
la versión anterior. Ofreció una aproximación etio-      tomas (Tabla I), subdivididos en tres grupos, que
lógica para cada uno de los diagnósticos y, además,      debían analizarse de acuerdo con la afectación en la



www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302                                                                                                         291
N. Trujillo-Orrego, et al




                                                                                                             la edad adulta [6]. El modelo de clasificación pre-
Tabla II. Síntomas conductuales presentados como parte de los criterios del DSM-III-R para el diagnóstico    sentado por el DSM-III recibió críticas específica-
de trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad [7]
                                                                                                             mente en lo que se refiere a la determinación del
                                                                                                             número de síntomas requeridos para cada grupo y
Inquietud frecuente que se aprecia por movimientos de manos o pies o por moverse en el asiento
                                                                                                             a la propuesta de establecer el diagnóstico sin la pre-
Dificultad para permanecer sentado cuando la situación lo requiere                                           sencia de síntomas de hiperactividad [2].
                                                                                                                 En relación con la estandarización de los diag-
Fácil distractibilidad por estímulos ajenos a la situación                                                   nósticos, fue realizada por grupos de psiquiatras ex-
                                                                                                             pertos de Estados Unidos que ejercían su práctica
Dificultad para aguardar turnos en los juegos o situaciones de grupo                                         en poblaciones rurales o urbanas. El avance más im-
                                                                                                             portante del DSM-III hacía referencia al aumento
Frecuencias de respuestas precipitadas antes de que acaben de formular las preguntas
                                                                                                             de la fiabilidad interevaluadores, logrando obtener
Dificultad para seguir las instrucciones de los demás (no debido a negativismo o a errores de comprensión)   para el eje I un coeficiente κ = 0,78 en entrevistas
                                                                                                             conjuntas y κ = 0,66 para las separadas, y para el eje
Dificultad para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas                                         II se encontraron coeficientes de 0,61 y 0,54, res-
                                                                                                             pectivamente [10,16,17]. En términos generales, al
Frecuentes cambios de una actividad incompleta a otra
                                                                                                             comparar el DSM-II y el DSM-III, después de la pu-
Dificultad para jugar con tranquilidad                                                                       blicación de este último, no se observan diferencias
                                                                                                             significativas en la descripción epidemiológica de la
A menudo habla excesivamente, verborrea                                                                      utilidad del tratamiento, el número de recaídas o
                                                                                                             la descripción de diagnósticos diferenciales, como
A menudo interrumpe o se implica en actividades de otros niños                                               la neurosis, los trastornos afectivos, la ansiedad, las
                                                                                                             alteraciones somatomorfas, los trastornos disocia-
A menudo no escucha lo que le dicen
                                                                                                             tivos y los psicosexuales [10]. Por último, la obser-
A menudo pierde cosas necesarias para una tarea o actividad escolar                                          vación de elevados índices de fiabilidad impactó fa-
                                                                                                             vorablemente en la clasificación de grupos de afec-
A menudo practica actividades físicas peligrosas sin evaluar los posibles riesgos                            tados con TDAH y en la delimitación de sus comor-
                                                                                                             bilidades y diagnósticos diferenciales.

                                                                                                             DSM-III-R
                                   atención (al menos tres de los cinco síntomas men-
                                   cionados), la impulsividad (al menos tres de los cin-                     Los primeros debates apoyados en el uso de un mé-
                                   co señalados) o la hiperactividad (al menos dos de                        todo riguroso (análisis factorial exploratorio) para es-
                                   los cinco síntomas descritos) [6]. En consecuencia,                       tablecer la validez estadística y epidemiológica del
                                   se estableció la posibilidad de clasificar el trastorno                   constructo del TDAH se inician con la publicación
                                   en tres grupos, de acuerdo con la presencia de sín-                       del DSM-III-R [7]. En éste, se revisó la organización
                                   tomas de hiperactividad y su remisión: a) Trastorno                       dada a los síntomas de falta de atención, impulsivi-
                                   por déficit de atención con hiperactividad; b) 	 ras-
                                                                                     T                       dad e hiperactividad, trastorno negativista desafiante
                                   torno por déficit de atención sin hiperactividad; y c)                    (TND) y trastorno de conducta (TC), y se generó
                                   Trastorno por déficit de atención tipo residual.                          un modelo de clasificación diferente al propuesto
                                      La tabla I presenta los síntomas conductuales des-                     por el DSM-III [2]. Según los análisis de compo-
                                   critos para realizar el diagnóstico del trastorno.                        nente principal y del valor propio realizados a pro-
                                      Esta propuesta diagnóstica demostró correlación                        fesores de un total de 1.775 niños y adolescentes
                                   con fallos en el rendimiento en las pruebas neuro­                        escolarizados, sólo se sustentó la existencia de un
                                   psicológicas caracterizados por la aparición de erro-                     único factor compuesto por 14 síntomas con una
                                   res por omisiones o inserciones. Se estableció que                        correlación superior a 0,56 con una gran capacidad
                                   la edad promedio de inicio era entre los 3 años y el                      discriminante en relación con los demás trastornos
                                   ingreso a la escuela. Se propuso la existencia de tres                    disruptivos, organizados de forma decreciente res-
                                   tipos de evoluciones o desenlaces probables: en el                        pecto a su carga en el componente principal (Tabla
                                   primero, los síntomas persistían hasta la adolescen-                      II). A su vez, los análisis estadísticos sobre su utili-
                                   cia y edad adulta; en el segundo, los síntomas desa­                      dad clínica demostraron una adecuada especifici-
                                   parecían completamente en la pubertad; y en el ter-                       dad y sensibilidad tomando como punto de corte el
                                   cero, la hiperactividad desaparecía, pero las dificul-                    cumplimiento de ocho síntomas de los 14 seleccio-
                                   tades en la atención e impulsividad persistían hasta                      nados en el análisis factorial y una prevalencia del



292                                                                                                             www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302
Validez del diagnóstico de TDAH: de lo fenomenológico a lo neurobiológico




7,3% para el TDAH, la cual fue superada por la ver-            Por otra parte, con base en la consideración de la
sión posterior al incluir nuevamente la clasificación      lista de criterios de esta misma versión del DSM,
basada en los subtipos clínicos [2,7,18,19].               así como la realización de una entrevista psiquiátri-
    En esta versión se añadieron, además, tres crite-      ca semiestructurada, una evaluación de neurodesa-
rios de gravedad que, según el número de síntomas,         rrollo y una observación conductual a 510 preesco-
clasificaban a los pacientes en TDAH leve, modera-         lares de 2 a 5 años, se encontró que la fiabilidad in-
do o grave. Igualmente, se creó una categoría de TDAH      terevaluadores era de alta a moderada y, en ese sen-
indiferenciado, aplicable a aquellos niños que tuvie-      tido, se veía claramente reflejada con un coeficiente
ran sólo los síntomas de inatención. Sin embargo,          κ de 0,64 para los TDC y 0,61 para el TDAH por
y a pesar de tener unos fundamentos estadísticos y         separado [20]. En lo que se refiere a la validez dis-
epidemiológicos más precisos, la aplicación de esta        criminante de los criterios del DSM-III-R, se desta-
clasificación no fue de gran utilidad, pues generó         ca una mayor precisión en la distinción de los sín-
grupos de síntomas muy heterogéneos e impreci-             tomas de TDAH de tipo inatento (TDAH-IA) res-
sos. Los principales problemas se producían al tra-        pecto al TDAH de tipo hiperactivo (TDAH-HI, el
tar de establecer el diagnóstico diferencial de los        TND y el TC. Para estos últimos, se identificaron
síntomas del TDAH asociados con la edad, ambien-           correlaciones superiores a 0,6 y una fuerte asocia-
tes caóticos, retraso mental, trastorno generalizado       ción en cuatro de los ocho síntomas (obediencia, con-
del desarrollo o trastornos del estado de ánimo [7].       ductas molestas, capacidad de aguardar turnos e
Posteriormente, un análisis longitudinal determinó         iniciar peleas) del TDAH-HI y el TND [18,21]. De
que los síntomas eran en gran medida dependien-            modo similar, con relación a la validez externa, un
tes de la edad, de manera que mientras los preesco-        estudio en una muestra de 1.116 niños pertenecien-
lares presentaban gran hiperactividad motora, los          tes a la educación básica informó de que los indivi-
adolescentes evidenciaban mayor falta de atención,         duos con TDAH-HI presentaban comúnmente al-
impulsividad y fracaso escolar [2].                        teraciones en tareas atencionales de ejecución con-
    Dado que favoreció la superposición de grupos y        tinua (Continuous Performance Task) y de control in-
el aumento de comorbilidades, las críticas más acer-       hibitorio (go/no go y Stop Signal Task) (r > 0,29; p <
tadas a esta versión del DSM se relacionaron con la        0,01), mientras que en los niños con TDAH-IA las
exclusión del subtipo hiperactivo (una de las carac-       alteraciones se observaron en tareas de búsqueda y
terísticas más relevantes y patognomónicas del diag-       atención visual (r ≥ –0,32; p < 0,01) [22].
nóstico a lo largo de la historia del trastorno), la in-
clusión de la categoría ‘indiferenciada’ (pobremente       Consideraciones para el diagnóstico
investigada) y el poco estudio sobre los diagnósticos      a partir del DSM-IV y el DSM-IV-TR
diferenciales [11]. Pese a estas limitaciones, con la
publicación del DSM-III-R se inició el estudio de          El modelo unidimensional para definir el TDAH se
problemas asociados al TDAH, como la baja autoes-          ejemplificó claramente en las versiones del DSM-II
tima, la labilidad emocional, la baja tolerancia a la      [5] y el DSM-III-R [7]. Sin embargo, lo pobre y poco
frustración, el temperamento irascible, así como los       concluyente de estas clasificaciones (basadas en
TDC, dentro de los cuales cabe citar el TND y el           una única lista de síntomas robustos) generó una
TC, entre otros. Así pues, con base en la aplicación       discusión relacionada con la eficacia de modelos
de una lista de chequeo basada en los criterios DSM-       unifactoriales en el abordaje del trastorno, la cual
III-R a maestros de séptimo grado de educación se-         favoreció el desarrollo de una conceptualización mul-
cundaria, se realizó un análisis de la consistencia in-    tidimensional. Bajo estas consideraciones, y en base
terna de los síntomas relacionados con los TDC [18].       al reconocimiento de las limitaciones del construc-
Sus resultados permitieron establecer que los TDC          to propuesto por el DSM-III-R, la Asociación Psi-
se agrupan en cuatro dimensiones con un coeficien-         quiátrica Americana conformó un comité de exper-
te de fiabilidad (α de Cronbach) de 0,86 a 0,94, y un      tos en TDC para realizar una revisión exhaustiva de
alto nivel de significación estadística (p < 0,00001);     los elementos a incluir en futuras versiones del ma-
y, a su vez, se describen correlaciones de altas a mo-     nual, con el objeto de disminuir las ambigüedades e
deradas entre los síntomas de inatención respecto a        imprecisiones [23].
los de hiperactividad-impulsividad (r = 0,74), nega-           La aplicación de un modelo multidimensional se
tivismo desafiante (r = 0,64) y conducta disocial (r =     inició, entonces, a partir de la publicación del DSM-
0,39) [18], con lo cual se podía sugerir que el cons-      IV y la estandarización de los criterios con base en
tructo de los TDC propuesto por el DSM-III-R era           la estimación de la fiabilidad interevaluadores y el
estadísticamente estable y consistente.                    análisis de su consistencia interna. Así pues, un aná-



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                            lisis factorial confirmatorio realizado por Burns et       evolutivos y la expresión de los síntomas del tras-
                            al [18] en una población de 1.711 niños y adoles-          torno, por cuanto la poca flexibilidad identificada
                            centes permitió evidenciar resultados similares a          en manuales previos hacía suponer que el TDAH se
                            los obtenidos previamente por McBurnett et al [2]          comportaba como una entidad nosológica estática,
                            en su estudio del DSM-III-R, en la medida en que           desconociendo sus cambios a lo largo del tiempo.
                            observó una alta consistencia interna en la especifi-      Así, las versiones previas cometían errores diagnós-
                            cación de criterios asociados a los TDC, con base          ticos al desconocer el declive de los síntomas de
                            en la identificación de un α de Cronbach = 0,95            TDAH-HI, lo que generaba falsos negativos que no
                            para el TDAH-IA, α = 0,92 para el TDAH-HI, α =             recibían tratamiento y eran excluidos de los estu-
                            0,94 para el TND y α = 0,81 para el TC, y un nivel         dios epidemiológicos de prevalencia [25,26]. Por su
                            de significación estadística de p < 0,00001. Este es-      parte, los análisis de los criterios para el diagnóstico
                            tudio se replicó posteriormente, encontrándose una         de los TDC en las versiones del DSM-IV y el DSM-
                            consistencia interna entre moderada y alta, con un         IV-TR favorecieron importantes progresos en el
                            alto nivel de significación (p < 0,00009) para los sín-    diagnóstico del TDAH y, de hecho, lograron de-
                            tomas de cada uno de los subtipos de TDAH (α =             mostrar una adecuada validez interna, una mayor
                            0,92 para TDAH-IA y α = 0,91 para TDAH-HI), así            utilidad clínica y un avance respecto a las clasifica-
                            como para el TND (α = 0,95), lo que sugirió que es-        ciones previas. Sin embargo, en estas versiones per-
                            tos diagnósticos evaluaban dimensiones diferentes          sisten limitaciones relacionadas con la descripción
                            de la conducta [21].                                       de las variaciones del trastorno, su curso, la influen-
                                De forma similar, otros estudios intentaron eva-       cia de factores ambientales, el pronóstico de los
                            luar la existencia de una variación estadística frente     síntomas y la aplicabilidad de los criterios diagnós-
                            a la prevalencia de los TDC al comparar los crite-         ticos en diferentes grupos poblacionales. Estas li-
                            rios diagnósticos provenientes del DSM-III-R y el          mitaciones han contribuido al aumento de la hete-
                            DSM-IV. Así, análisis realizados con un grupo de           rogeneidad de los grupos conformados con base en
                            8.258 niños y adolescentes de la población general         esta clasificación y un registro epidemiológico in-
                            escolarizados permitieron evidenciar que, al usar          adecuado [26]. Adicionalmente, en estas versiones
                            los criterios diagnósticos del DSM-IV, se observaba        no se describen criterios diagnósticos asociados con
                            un aumento del 4% de la prevalencia de los TDC,            el TDAH en la edad adulta, lo que continúa dificul-
                            así como mayores dificultades en la vida cotidiana         tando su evaluación comprensiva, el establecimien-
                            (80% frente a 40%; χ2 = 72,9; p < 0,001) y un incre-       to del curso de la sintomatología y el inicio de inter-
                            mento en el consumo de medicación psicoestimu-             venciones terapéuticas que disminuyan sus altera-
                            lante (32% frente a 21%; χ2 = 42,7; p < 0,001) en los      ciones funcionales [3,26].
                            casos con TDAH-HI respecto a TDAH-IA. En con-
                            junto, estos datos señalaban que los criterios del
                            DSM-IV parecían más sensibles en la identificación         Criterio de referencia y propiedades
                            de síntomas y alteraciones asociados a los TDC [19].       psicométricas del TDAH: DSM-IV y DSM-IV-TR
                                En consecuencia, con la publicación del DSM-
                            IV se logró incrementar el poder discriminante de          Cada uno de los criterios definidos en la versión ac-
                            los criterios establecidos para los diagnósticos del       tual del DSM siguió un proceso de análisis estadís-
                            TDAH-IA, el TDAH-HI y el TC [24]. No obstante,             tico que permitió la delimitación de los TDC y, en
                            es importante destacar que la selección de la mues-        particular, del TDAH, con el fin de disminuir las fa-
                            tra empleada para su validación fue hecha con base         llas observadas en manuales anteriores, relaciona-
                            en los criterios establecidos por el DSM-III-R, el cual,   das principalmente con altas tendencias interpreta-
                            como se mencionó, presentaba poca validez estruc-          tivas, pobre descripción de los síntomas, limitados
                            tural. Cabe citar el caso del TDAH-HI, un diagnósti-       valores de consistencia interna y fiabilidad intere-
                            co que a pesar de estar poco representado en el DSM-       valuadores, así como la selección inadecuada de mo­
                            III-R, para permitir la identificación y validación de     delos unifactoriales. Como complemento a la consi-
                            los nuevos criterios en el DSM-IV, exigía el cumpli-       deración de tales criterios, se ha planteado el con-
                            miento de los criterios de la versión previa (DSM-         cepto de ‘criterio de referencia’, el cual se refiere a
                            III-R). Así, se generó una paradoja estadística (po-       un modelo de evaluación altamente sensible y espe-
                            bremente resuelta) que favorecía la repetición perma-      cífico para el establecimiento de diagnósticos en el
                            nente y circular de errores en la clasificación [24].      área de la salud. En esencia, este concepto ha propi-
                                En la última versión del manual (DSM-IV-TR),           ciado el diseño de una serie de instrumentos que
                            se resalta la relación establecida entre los períodos      buscan hacer un análisis del comportamiento y, en



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Validez del diagnóstico de TDAH: de lo fenomenológico a lo neurobiológico




última instancia, identificar las especificidades en la   No obstante, para el diseño de dichos marcadores,
expresión de la sintomatología. Así, en el caso del       se debe partir de la comprensión y definición del
TDAH, se ha reconocido como método de referen-            constructo. Por ello, con el fin de ahondar en el aná-
cia los criterios diagnósticos, obtenidos mediante        lisis sobre la validez psicométrica de los criterios
las diferentes entrevistas psiquiátricas estructura-      del diagnóstico de TDAH, a continuación se pre-
das, las cuales han sido adaptadas para su uso en         sentan algunos de los procedimientos estadísticos
poblaciones de habla hispana y, en algunos casos,         comúnmente utilizados para estudiar sus propieda-
en adolescentes y adultos.                                des psicométricas.
   Dentro de las entrevistas más utilizadas en po-
blaciones de habla hispana, la Spanish Version of         Consistencia interna
the Diagnostic Interview Schedule for Children [27]
ha sido adaptada en una muestra de 191 niños que          La consistencia interna se relaciona con la eficacia
requirieron atención en centros de servicio espe-         de los instrumentos en la medición de un construc-
cializados de salud mental y que presentaron crite-       to teórico o clínico. En la práctica, implica la reali-
rios para el diagnostico de TDAH, TND, TC, de-            zación de diferentes mediciones que permiten esta-
presión, ansiedad y abuso de sustancias. Se identifi-     blecer con mayor precisión y profundidad el poten-
có utilidad para su uso con padres y adolescentes y,      cial psicométrico que el instrumento tiene para la
además, ha demostrado fortaleza en el reconoci-           evaluación de un trastorno determinado [37]. Éste
miento del curso del TDAH y en la comprensión de          es un análisis que puede realizarse partiendo del es-
sus alteraciones funcionales [28-31]. Por su parte, el    tablecimiento de diferentes coeficientes estadísticos;
Mini International Neuropsychiatric Interview for         a continuación se presentan las medidas de consis-
Kids and Adolescents [32-34], conocido en español         tencia interna más usadas en los instrumentos que
como MINI-Kid, ha resultado de gran utilidad en el        evalúan el TDAH:
diagnóstico de los TDC, demostrando una concor-           –	 Fiabilidad test-retest. Es una de las medidas de
dancia interevaluadores κ = 0,56-0,87, una sensibi-          la consistencia interna, útil en la evaluación re-
lidad de 0,61-1,00 y una especificidad de 0,81-1,00          petida de los instrumentos diagnósticos usados
[32], y, en particular, con relación al TDAH, ha per-        en el estudio de alteraciones en dimensiones de
mitido evidenciar una mayor prevalencia de abuso             la conducta y en la evaluación de trastornos psi-
y dependencia de sustancias psicoactivas y riego de          quiátricos [42,43]. Esta medida ha demostrado
suicidio en adolescentes [35,36]. Otras entrevistas          su utilidad en el análisis de las propiedades de
menos usadas en el ámbito hispano han recibido               instrumentos como la entrevista psiquiátrica
también reconocimiento investigador por su gran              para niños (DISC-IV). Así, por ejemplo, un aná-
precisión en el diagnóstico del TDAH y sus co­               lisis de fiabilidad test-retest en un grupo de 191
morbi­ idades. La Diagnostic Interwiev for Children
       l                                                     niños de 7 a 14 con TDAH estableció un acuer-
and Adolescents [37], conocida en español como               do moderado para la mayoría de las categorías
entrevista diagnóstica para niños y adolescentes             supraordenadas y específicas en relación con el
(EDNA) [38], se ha utilizado principalmente en am-           comportamiento de los síntomas en el último
bientes hospitalarios para la evaluación de la efica-        año. En particular, para el TDAH se informó un
cia del tratamiento y, en ese sentido, ha evidenciado        modesto coeficiente κ = 0,50-0,58 (intervalo de
que el TDAH suele estar subdiagnosticado y poco              confianza del 95%, IC 95% = 0,39-0,73/0,30-0,64)
intervenido farmacológicamente [39]. De forma si-            [28]. En esta línea, un estudio reciente que usó la
milar, el uso de la entrevista Kiddie-SADS-Epide-            versión alemana de las Conners Adult ADHD
miologic Version (K-SADS-E) [40] ha evidenciado              Rating Scales identificó una alta fiabilidad test-
una gran precisión en la evaluación del TDAH y, de           retest (α = 0,85-0,92) [43]. En contraste, otro es-
hecho, cuenta con una κ = 0,95, una sensibilidad del         tudio realizado en padres y sus hijos adolescen-
95%, una especificidad del 97%, un valor predictivo          tes con el trastorno permitió establecer una fia-
positivo del 98% y un valor predictivo negativo del          bilidad test-retest baja para el TDAH, informan-
95% [41].                                                    do una κ = 0,25 (IC 95% = –0,20 a 0,70) y un ín-
   En síntesis, el uso de estos instrumentos ha con-         dice de correlación intraclase κ = 0,59 (IC 95% =
tribuido a la disminución de errores diagnósticos y          0,42-0,72) [44].
a la selección más precisa de grupos poblacionales        –	 Concordancia entre informantes. Establece la co-
de afectados y no afectados, aspectos que pueden             herencia de las diferentes fuentes (padres, maes-
ser de utilidad en la búsqueda de marcadores neuro-          tros, cuidadores) consultadas en la evaluación
biológicos asociados a la manifestación del TDAH.            de niños y adolescentes. Así, al analizar las eva-



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Tabla III. Estudios de fiabilidad que usaron el DSM-III-R y el DSM-IV en la delimitación y evaluación de los criterios diagnósticos para el TDAH.

               Criterios diagnósticos                                                                   Índices o metodologías
                                           Muestra                           Tipo de fiabilidad                                      Conclusión
               de selección                                                                             de análisis estadísticos

                                                                                                                                     Se identificó que la entrevista psiquiátrica estructurada
                                                                             Test-retest                Coeficiente kappa y
Kaufman        DSM-III R                   55 pacientes psiquiátricos                                                                K-SADS-PL tiene una fiabilidad interevaluadores para
                                                                             y fiabilidad               porcentaje de fiabilidad
et al [47]     y DSM-IV                    y 11 controles                                                                            el TDAH superior al 93% y una moderada estabilidad
                                                                             interevaluadores           interevaluadores
                                                                                                                                     test-retest; κ = 0,63-0,67

Mitsis         DSM-III-R                   74 padres y maestros de niños     Concordancia               Coeficiente kappa,           Se señaló mayor estabilidad en el establecimiento
et al [46]     y DSM-IV                    y adolescentes con TDAH           entre informantes          ANOVA                        diagnóstico cuando se basa en múltiples informantes

Bravo                                      191 niños y adolescentes                                                                  Se estableció una moderada fiabilidad test-retest
               DSM-IV                                                        Test-retest                Coeficiente kappa
et al [28]                                 con TDAH                                                                                  para el TDAH; κ = 0,53 (IC 95% = 0,37-0,65)

                                                                                                                                     Se identificaron diferencias estadísticas entre el grupo
                                           342 niños y adolescentes      Sensibilidad y
Pineda         DSM-IV                                                                                   ANOVA y                      de controles y los sujetos con TDAH (f = 86,316;
                                           de la población general y 214 especificidad de
et al [61]     (lista de criterios)                                                                     curva ROC                    p < 0,001) y una sensibilidad y especificidad del
                                           niños y adolescentes con TDAH una lista de síntomas
                                                                                                                                     81,1% para una puntuación total de 18,5

ANOVA: análisis de varianza de una vía; DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales; f: coeficiente f de Levene para comparación de más de tres grupos; IC: intervalo de
confianza; κ: coeficiente kappa; K-SADS-PL: Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime Version; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad.




                                         luaciones provenientes de padres de niños y ado-                          En conjunto, se puede señalar que el constructo del
                                         lescentes con TDAH, se ha encontrado una ade-                             TDAH ha demostrado tener una adecuada consis-
                                         cuada concordancia en lo que hace referencia a                            tencia interna [48], por cuanto los síntomas perma-
                                         la identificación del trastorno; sin embargo, se                          necen estables a través de múltiples mediciones y
                                         han observado inconsistencias en el estableci-                            pueden ser evaluados de manera precisa a partir de
                                         miento de los subtipos. Específicamente, se tien-                         la utilización de diferentes entrevistas psiquiátricas
                                         de a subestimar los criterios para el diagnóstico                         estructuradas, que han identificado acuerdos supe-
                                         de TDAH tipo combinado (TDAH-C), lo que fa-                               riores al 93%. Con estos elementos, se puede suge-
                                         vorece la inclusión de éstos en la clasificación de                       rir que los instrumentos que evalúan el constructo
                                         TDAH-IA o TDAH-HI [44,45]. Adicionalmente,                                tienen propiedades psicométricas que apoyan su
                                         se ha establecido que la concordancia disminuye                           idoneidad, por lo que podrían ser herramientas úti-
                                         conforme aumenta la edad de los niños, es decir,                          les para la búsqueda de etiologías neurobiológicas
                                         que hay mayor coherencia en la información                                en poblaciones homogéneas, al ser capaces de cap-
                                         suministrada por padres de niños de 4 a 6 años                            tar un alto porcentaje de la varianza de sujetos con
                                         que la de aquellos con niños y adolescentes de 11                         diagnóstico principal de TDAH. La tabla III sinteti-
                                         a 17 años. En estos últimos se observó una eleva-                         za algunos de los estudios de consistencia interna
                                         da variabilidad en la fiabilidad de la información                        realizados en niños y adolescentes con TDAH.
                                         (κ = 0,31-0,65) [28].
                                      –	 Fiabilidad interevaluadores. Hace referencia al                           Validez de la estructura interna del
                                         análisis de la concordancia de las observaciones                          constructo y relacionada con el criterio
                                         obtenidas por múltiples evaluadores, utilizando
                                         como estrategia de medición el coeficiente inte-                          La conceptualización de un constructo psicológico
                                         revaluadores o el porcentaje de acuerdo entre                             parte del análisis de la información científica y el
                                         ellos [42]. Uno de los estudios realizados usando                         conocimiento teórico de un fenómeno, con el obje-
                                         criterios del DSM-IV y la entrevista psiquiátrica                         to de definir, clasificar y describir las conductas,
                                         estructurada K-SADS-PL (la cual hace énfasis en                           cogniciones y estados emocionales asociados a él.
                                         la situación actual y el curso de desarrollo) [46]                        En psicología, el análisis de la validez de la estruc-
                                         para la evaluación del TDAH en una muestra de                             tura interna de los constructos en estudio no puede
                                         niños y adolescentes evidenció que el porcentaje                          realizarse de manera directa, con lo que se captu-
                                         de acuerdo entre evaluadores se ubicaba entre el                          ran a partir de la creación de definiciones operacio-
                                         93-100% [47].                                                             nales cercanas, la formulación de hipótesis sobre



296                                                                                                                    www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302
Validez del diagnóstico de TDAH: de lo fenomenológico a lo neurobiológico




sus formas de presentación, y el establecimiento y        tencia interna de los síntomas, con el objeto de se-
evaluación de sus criterios más representativos. Por      leccionar sólo los que presentaban un adecuado ni-
su parte, el análisis de la validez relacionada con el    vel de sensibilidad, especificidad y poder predictivo
criterio desde una perspectiva psicológica supone         positivo y negativo [2]. Análisis realizados tras la pu-
que un criterio no puede ser medido de manera di-         blicación de la cuarta versión del manual buscaron
recta, por lo que se requiere el uso de medidas que       verificar el modelo de organización de los síntomas
se acerquen a su comprensión y que sean capaces           de inatención e hiperactividad-impulsividad para el
de evaluarlo de manera parcial o total. Así, se con-      diagnóstico del TDAH. Así, se encontró que el mo-
sidera que un instrumento de evaluación diagnósti-        delo de tres factores simple presentaba mejor ajuste
ca con alta validez relacionada con el criterio debe      y mayor evidencia empírica respecto al de dos facto-
informar valores de correlación elevados entre sus        res. Sin embargo, en los niños que no recibían trata-
indicadores y los criterios establecidos [42]. En el      miento, el modelo de cargas cruzadas de tres facto-
caso del TDAH, el estudio de su validez típicamen-        res parecía tener mejor ajuste que el simple. Por su
te combina el uso de ambas modalidades, por cuan-         parte, el análisis del modelo de cuatro factores evi-
to el trastorno carece de un constructo indepen-          denció un buen ajuste, pero algunas limitaciones para
diente de sus criterios de evaluación. Por esta ra-       su aplicación general (Tabla IV) [51-53].
zón, su definición suele ser reconsiderada en cada           Con relación a la validez discriminante de los sub-
nueva edición del DSM, con base en los hallazgos          tipos definidos por el DSM-IV, estudios como el de-
psicométricos y los estudios de metaanálisis que          sarrollado por Lahey et al [54] en una muestra de
apoyan o discuten el constructo operacional que has-      252 niños de 4 a 6 años con TDAH permitieron es-
ta el momento ha definido el trastorno.                   tablecer que las variables de desempeño social, de­
    La aplicación de modelos estadísticos para la         sempeño académico y número de síntomas de ina­
clasificación, organización y validación de los crite-    tención e hiperactividad-impulsividad discrimina-
rios diagnósticos para el TDAH inició con el DSM-         ban de manera adecuada a los sujetos con TDAH de
III-R, en un estudio realizado por McBurnett et al        los controles sanos (Tabla IV). Por su parte, un estu-
[2], quienes aplicaron un modelo de análisis facto-       dio sustentado en el uso de la entrevista psiquiátrica
rial exploratorio, con el objeto de identificar la ma-    estructurada DISC 2.3 [54] e información clínica
nera en que se agrupaban los síntomas. Sus hallaz-        complementaria, ofrecida por padres y maestros, so-
gos permitieron establecer un modelo de dos facto-        bre un grupo de 380 sujetos entre 4 y 17 años, per-
res, que distinguió las dimensiones de inatención e       mitió analizar la validez del criterio de edad de apa-
hiperactividad-impulsividad. Posteriormente, en base      rición de los síntomas del trastorno de acuerdo con
a la realización de un análisis factorial confirmato-     la definición del DSM-IV, estableciendo que éste era
rio que buscó establecer la agrupación de síntomas        altamente sensible para el establecimiento del diag-
en un grupo de 440 sujetos afectados con TDC, cla-        nóstico, pero poco específico para la identificación
sificados a partir de los criterios del DSM-III-R y la    de sus subtipos clínicos [55]. Así pues, en la mayor
versión preliminar del DSM-IV, así como el empleo         parte de la muestra, el primer síntoma se presentó
de la entrevista psiquiátrica estructurada DISC II        durante el primer año de vida, y al subdividir el gru-
[49], una escala de habilidades adaptativas globales en   po en subtipos clínicos se identificó que en el 96%
niños (Child Global Assessment Scale) [50], una es-       de los casos con TDAH-C, los síntomas se presenta-
cala de comportamientos en la escuela e información       ron antes de los 7 años, y en el 82% de ellos estaban
clínica complementaria, se definieron tres subtipos       acompañados de alteraciones funcionales. De forma
para el trastorno, TDAH-IA, TDAH-HI y TDAH-C,             similar, con relación a estos indicadores se descri-
que se usaron en la versión final del DSM-IV [2].         bieron porcentajes del 98-100% para el caso de los
    El establecimiento de los criterios del DSM-IV        niños que presentaban TDAH-HI, y del 85 y el 57%
para el diagnóstico de TDAH se fundamentó, por            para aquéllos con TDAH-IA, respectivamente [55].
tanto, en el estudio de modelos de agrupación de          Estudios recientes han identificado una adecuada
síntomas, sustentados en la identificación de la co-      validez discriminante y sobreposición del trastorno
rrelación entre el comportamiento observado en el         con síntomas de TND [56].
trastorno y el compromiso funcional descrito en los          Otros estudios han buscado identificar la validez
niños y adolescentes que los presentaban. Como re-        concurrente de los síntomas de TDAH [57,58], la
sultado de este proceso, se logró la definición de        cual se evalúa al comparar el método de referencia
puntos de corte categóricos para crear grupos dico-       del trastorno con instrumentos o escalas de medición
tómicos que distinguiesen entre afectados y no afec-      de constructos similares a las cuales se pretende es-
tados del trastorno y el establecimiento de la consis-    tudiar sus propiedades psicométricas [42]. Así, por



www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302                                                                                          297
N. Trujillo-Orrego, et al




Tabla IV. Validez estructural y criterio del diagnóstico del TDAH, basado en los estudios psicométricos a las versiones más recientes del DSM.

                Criterios                                                                  Índices o
                                                                       Tipo de
                diagnósticos           Muestra                                             metodologías de            Conclusión
                                                                       validez
                de selección                                                               análisis estadísticos
Milberger       DSM-III-R              140 niños con TDAH                                                             Se encontró adecuada capacidad discriminante de los criterios
                                                                       Discriminante       χ2
et al [65]      (K-SADS-E)             y 120 niños sanos                                                              para el TDAH en presencia de comorbilidades; χ2 = 1,5 (p < 0,05)

                                                                       Estructural                                    Se validó el criterio de 7 años como edad de inicio del TDAH. Primer síntoma
                DSM-III-R                                                                  ANOVA y coeficiente
Applegate                                                              asociada al                                    < 7 años alteraciones funcionales < 7 años: CO: r = 0,58, r = 0,55; HI: r =
                y DSM-IV               380 niños con TDAH                                  de correlación de
et al [57]                                                             criterio de                                    0,51, r = 0,53; IA: r = 0,73, r = 0,65; y diferencias en la edad de aparición
                (DISC y CGAS-P)                                                            Cohen
                                                                       edad de inicio                                 del primer síntoma para cada subtipo F(2,248) = 26,2; p < 0,0001
                                                                                           Porcentaje de
                DSM-IV
Vaughn                                 54 niños con TDAH                                   exactitud en la            Se observó que la versión para maestros del BASC discriminó
                (SIDAC,                                                Discriminante
et al [64]                             y 19 controles sanos                                clasificación de           correctamente el 80% de los sujetos sanos respecto a aquellos con TDAH
                BASC y CBLC)
                                                                                           casos y controles
                DSM-III-R                                                                  Test ómnibus
Faraone                                301 niños con TDAH                                                             Se identificó que los subtipos se diferencian en relación con la
                y DSM-IV                                               Discriminante       para múltiples
et al [66]                             y 135 niños controles                                                          presencia o no del trastorno y en sus comorbilidades (p < 0,05)
                (lista de criterios)                                                       comparaciones
                                      96 niños con TDAH,
                DSM-III-R y                                                                Coeficiente                Se señaló estabilidad en la evaluación a través del tiempo
Lahey                                 29 niños con TDAH
                DSM-IV (DISC 2.3                                       Predictiva          de correlación de          en niños que cumplieron los criterios en la primera evaluación
et al [54]                            situacional,
                y lista de criterios)                                                      Cohen y ANOVA              respecto a los grupos en comparación (p < 0,05).
                                      126 controles sanos
DuPaul          DSM-IV                 4.666 niños y adolescentes                                                     Se sugiere un mejor ajuste estadístico para el modelo
                                                                  Estructural              AFC χ2
et al [45]      (lista de criterios)   de población general                                                           de dos factores simples (IA e HI) (χ2 (l) = 178; p < 0,01)

Gómez           DSM-IV                 1.275 de                                                                       Se observó un adecuado ajuste para los modelos de dos (χ2 = 1.057,8;
                                                                       Estructural         AFC χ2
et al [67]      (lista de criterios)   población general                                                              RMSR= 0,038) y tres factores simple (χ2 = 861,11; RMSR = 0,034)
                                       224 niños y adolescentes
Gadow           DSM-IV                                                                                                Se pudo establecer que el TND y el TDAH son trastornos
                                       con TDC, 534 niños y            Discriminante       ANOVA
et al [68]      (lista de criterios)                                                                                  clínicos independientes (f = 92,49; p < 0,001)
                                       adolescentes controles
                                       742 niños TDAH sin                                                             Se encontró un modelo de tres factores con buen ajuste para
Burns           DSM-IV
                                       tratamiento, 91 niños           Estructural         AFC                        los síntomas IA, HI y TND (df = 296; χ2 = 1.293; p <0,01; CFI = 0,9;
et al [52]      (CADBI)
                                       con TDAH en tratamiento                                                        RCIF = 0,89; SRMR = 0,055; RMSEA = 0,077)

                                                                                                                      Se replicó el modelo de tres factores para IA, HI y TND (df = 101; χ2 = 507;
                DSM-III-R
Burns                                                                  Predictiva y        AFC y ecuaciones           p < 0,05; CFI = 0,91; RCFI = 0,89; SRMR = 0,059; RMSEA = 0,114).
                y DSM-IV               752 niños sanos
et al [53]                                                             discriminante       estructurales              Se sugiere que la dimensión de HI predice el desarrollo TND respecto
                (CADBI)
                                                                                                                      a los otros modelos predictivos (p < 0,001)

                                                                                                                      Se identificó validez discriminante asociada con los síntomas de IA, HI
                                                                                                                      y TND, con un buen ajuste (χ2 = 230; 64; p < 0,001; CFI = 0,95;
Burns           DSM-IV                 1.475 niños de                  Convergente y       AFC y ecuaciones
                                                                                                                      RMSEA = 0,075 (IC 90% = 0,064-0,086) y SRMR = 0,034).
et al [69]      (lista de criterios)   la población general            discriminante       estructurales
                                                                                                                      La validez convergente señala correlación estable en un intervalo de
                                                                                                                      tres meses, para los síntomas de IA (r = 0,77) e HI (r = 0,83; p < 0,00001).

                                       96 niños con TDAH
                                                                                                                      Soporta la estabilidad del diagnóstico del TDAH en múltiples
Lahey           DSM-IV                 presuntivo, 29 niños
                                                                       Predictiva          χ2                         mediciones, en niños de 4 a 6 años que cumplen los criterios
et al [70]      (DISC y CGAS)          con TDAH dudosos,
                                                                                                                      diagnósticos (r > 0,5) respecto a los otros grupos (p < 0,001)
                                       130 niños controles

                                                                                                                      Se describió un declive de los síntomas a través de las evaluaciones,
Lahey           DSM-IV                 118 niños con TDAH         Estructural                                         entre el año 2 al 8 (β = −0,22; z = −3,72; p = 0,001).
                                                                                           Regresión binomial
et al [71]      (lista de criterios)   (seguimiento longitudinal) longitudinal                                        Los niños con HI continuaron establemente presentándolos
                                                                                                                      respecto a sujetos CO (β = −0,98; z = −2,89; p = 0,005)

Cardo           DSM-IV (escalas                                                                                       Se estableció que síntomas de IA (κ = 0,067) frente a HI (κ = 0,087)
                                       1.509 niños con TDAH            Predictiva          Kappa (VPP)
et al [59]      conductuales)                                                                                         y un VPP en los afectados con el trastorno para IA > 68% y para HI > 50%

AFC: análisis factorial confirmatorio; ANOVA: análisis de varianza de una vía; β: coeficiente de regresión beta; BASC: Behavioral Assessment System for Children; CADBI: Child and Adolescent Disruptive
Behavior Inventory-parent rating scale version 1; CBCL: Child Behavior Checklist; CFI: Comparative Fit Index; CGAS-P: Children’s Global Assessment Scale, parents and interview; CO: TDAH de tipo combina-
do; df: grados de libertad; DISC: Diagnostic Interview Schedule for Children; DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales; f: coeficiente f de Levene; HI: TDAH de tipo hiperactividad/
impulsivo; IA: TDAH de tipo inatento; κ: coeficiente kappa; K-SADS-E: Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Epidemiologic Version; r: coeficiente de correlación
de Cohen; RCFI: Root Mean of Comparative Fit Index; RMSEA: Root Mean Square Error of Approximation; SIDAC: Structures interview for the diagnostic assessment of children; SRMR: Standardized Root
Mean-Square Residual; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad; TDC: trastornos disruptivos del comportamiento; TND: trastorno negativista desafiante; VPP: valor predictivo positivo.




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Validez del diagnóstico de TDAH: de lo fenomenológico a lo neurobiológico




ejemplo, con el objeto de analizar la utilidad de una     agresión (r = 0,81). Por el contrario, los constructos
lista de 18 síntomas de TDAH (basados en los crite-       de problemas sociales y habilidades sociales no de-
rios del DSM-IV) y compararla con la versión para         mostraron una correlación significativa (r = 0,22).
padres de la EDNA IV-PR (Fourth Edition of Diag-          Los índices globales para las escalas internalizantes,
nostic Interview for Children and Adolescents-Parents     externalizantes y totales fueron de 0,73, 0,86 y 0,82,
version) [59], Pineda et al [60] partieron de una mues-   respectivamente. La comparación de las escalas de
tra de 556 niños y adolescentes pertenecientes a 141      maestros de ambos instrumentos señaló correlacio-
familias con múltiples afectados del trastorno del        nes ligeramente aumentadas en los ítems de inaten-
aislado genético de Antioquia. Sus hallazgos estable-     ción (r = 0,73), ansiedad/ansiedad-depresión (r =
cieron que la dimensión de inatención tiene mayor         0,69), depresión/ansiedad-depresión (r = 0,71), so-
dispersión en sus puntuaciones respecto a la de hi-       matización/quejas somáticas (r = 0,67) y agresión/
peractividad/impulsividad (con valores de 0,88 y 0,76,    agresión (r = 0,90). Los constructos de problemas
respectivamente). Igualmente, esta entrevista cuenta      sociales y habilidades sociales, por su parte, demos-
con una sensibilidad y especificidad del 81,1%, cuan-     traron una correlación negativa (r = –0,54). Los ín-
do su punto de corte es de 18,5. En conjunto, estos       dices globales de correlación para las escalas inter-
resultados indican que la lista de síntomas del DSM-      nalizantes, externalizantes y totales con base en la
IV es adecuada para el diseño de estudios de preva-       evaluación de maestros fueron de r = 0,69, 0,89 y
lencia e incidencia, y en el establecimiento de rasgos    0,80, respectivamente [64].
cuantitativos para estudios genéticos [60].                  Otro indicador en estudio fue el análisis de la es-
    Un segundo estudio realizado por Pineda et al         tabilidad de las correlaciones en el tiempo de estos
tuvo por objeto analizar la validez convergente (es       instrumentos, realizadas a partir de dos mediciones
decir, la centrada en la existencia de correlación en-    con un intervalo de tres meses cada una, las cuales
tre instrumentos que evalúan el mismo constructo          evidenciaron validez convergente, sustentada en co-
teórico o clínico) y concurrente de cuatro escalas de     rrelaciones de r = 0,77 para el constructo de inaten-
rastreo conductual estandarizadas [61], una entre-        ción y r = 0,83 para el de hiperactividad-impulsivi-
vista neurológica y el cuestionario del número de         dad [64]. Adicionalmente, estas escalas han demos-
síntomas de TDAH actuales y pasados, en una mues-         trado una óptima habilidad discriminante entre los
tra de 392 adultos de 18 a 84 años, pertenecientes a      subtipos del trastorno, reflejada en porcentajes del
141 familias antioqueñas con múltiples afectados de       78 y el 69% para el TDAH-C y del 81 y el 55% para el
TDAH. Con relación a la expresión de síntomas del         TDAH-IA, en sus versiones para padres y maestros,
pasado, los instrumentos informaron correlaciones         respectivamente. Por otra parte, el análisis politómi-
significativas y mayores de 0,60 y, además, describie-    co del BASC para maestros describió que las dimen-
ron puntos de corte distantes para la sensibilidad y      siones de atención y retirada son las más predictivas
especificidad del 90%. La mejor razón de verosimili-      de TDAH; mientras que en el caso del CBCL, los
tud positiva se encontró para el informe de cinco o       problemas atencionales y de agresividad mostraron
más síntomas de hiperactividad-impulsividad en el         la mejor capacidad discriminante [64].
pasado, seguido del informe de siete o más síntomas          Con relación a la validez predictiva de los crite-
de TDAH en el pasado. Estos hallazgos parecen indi-       rios diagnósticos del TDAH, referida a su capacidad
car que se debe ser cauteloso con el uso de estos ins-    para identificar el curso probable de los síntomas a lo
trumentos en el rastreo de adultos con sospecha de        largo de la vida, un estudio longitudinal señaló que la
TDAH. En otras palabras, su comportamiento psi-           dimensión de HI es crucial en el desarrollo de sínto-
cométrico no permite su utilización en reemplazo de       mas de TND, en la medida en que altas puntuacio-
la entrevista estructurada como técnica de referencia     nes en esta dimensión predicen valores elevados en
para el diagnóstico de TDAH del adulto [57].              los síntomas de TND durante los dos años posterio-
    De forma similar, otra serie de estudios han bus-     res a la primera evaluación. La tabla IV sintetiza al-
cado analizar la validez convergente de instrumen-        gunos de los estudios de validez estructural y de cri-
tos que evalúan el constructo del TDAH, como el           terio realizados a los síntomas del TDAH descritos
Behavioral Assessment System for Children (BASC)          en las versiones más recientes del DSM [52].
[62] y el Child Behavior Checklist (CBCL) [63]. Así,
Vaughn et al [64] encontraron una alta correlación
entre las escalas centradas en las dimensiones de         Conclusiones
inatención (r = 0,62), ansiedad/ansiedad-depresión
(r = 0,57), depresión/ansiedad-depresión (r = 0,70),      Esta revisión permite señalar que el TDAH se com-
somatización/quejas somáticas (r = 0,5) y agresión/       porta como un constructo válido, desde el punto de



www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302                                                                                         299
N. Trujillo-Orrego, et al




                            vista estadístico, por cuanto ha demostrado estabi-      Bibliografía
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                                                                                     2.	 McBurnett K, Lahey B, Pfiffner L. Diagnosis of attention
                            bilidades y de diagnósticos diferenciales se han fo-          deficit disorder in DSM-IV: scientific basis and implications
                            calizado en aspectos descriptivos, que restan ho-             for education. Except Child 1993; 60: 108-17.
                                                                                     3.	 American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual
                            mogeneidad a los resultados. Otro aspecto que se              diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto
                            debe considerar es el hecho de que las diferentes             revisado. Barcelona: Masson; 2000.
                            versiones del manual han clasificado al TDAH den-        4.	 Barkley RA. International consensus statement on ADHD.
                                                                                          January 2002. Clin Child Fam Psychol Rev 2002; 5: 89-111.
                            tro del grupo de trastornos de inicio en la infancia y   5.	 American Psychiatric Association. DSM-II. Diagnostic
                            la adolescencia, razón por la cual se ha privilegiado         and statistical manual of mental disorders, second edition.
                            el uso del diagnóstico en este grupo de edad; sin             Washington DC: APA; 1968.
                                                                                     6.	 American Psychiatric Association. DSM-III. Diagnostic
                            embargo, en la actualidad se reconoce que, en la              and statistical manual of mental disorders, third edition.
                            edad adulta, el trastorno puede evolucionar hacia el          Washington DC: APA; 1980.
                            desarrollo de alguno de los TDC, abuso o depen-          7.	 American Psychiatric Association. DSM-III-R. Diagnostic
                                                                                          and statistical manual of mental disorders, third edition,
                            dencia de sustancias psicoactivas, o se puede modi-           revised. Washington DC: APA; 1987.
                            ficar su presentación clínica. Por otra parte, el aná-   8.	 Goldman L, Genel M, Bezman R, Slanetz P. Diagnosis
                            lisis de las diferentes versiones del DSM evidencia           and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder
                                                                                          in children and adolescents. JAMA 1998; 279: 1100-7.
                            que éstas reducen los criterios diagnósticos a la        9.	 López-Ibor JJ. CIE-10: trastornos mentales y del comportamiento.
                            identificación del perfil de la conducta, aspecto que         Madrid: Meditor; 1992.
                            desconoce la configuración de base de la enferme-        10.	 Schulman G, Hammer J. Social characteristics, the diagnosis
                                                                                          of mental disorders, and the change from DSM-II to DSM-III.
                            dad mental.                                                   Sociol Health Illn 1988; 10: 543-60.
                                Se pone de manifiesto la dicotomía presentada        11.	 Barkley R. Attention deficit hyperactivity disorder
                                                                                          –a handbook for diagnosis and treatment. New York:
                            por modelos que promueven el uso de diagnósticos              Guilford Press; 1998.
                            categóricos en contraposición al estudio de las va-      12.	 Anastopoulos A, Sheldon T. Assessing attention-deficit/
                            riaciones dimensionales de la conducta. Así pues,             hyperactivity disorder. New York: Springer; 2001.
                                                                                     13.	 Cerreto M, Tuma J. Distribution of DSM-II diagnoses
                            los manuales DSM proponen una categorización                  in a child psychiatric setting. J Abnorm Child Psychol 1977;
                            dicotómica sin diferenciar grados de gravedad. Esta           5: 147-55.
                            clasificación dicotómica deja fuera a sujetos que,       14.	 Meier A. The research diagnostic criteria: historical background,
                                                                                          development, validity, and reliability. Can J Psychiatry 1979;
                            sin cumplir con la totalidad de los síntomas, pue-            24: 167-78.
                            den requerir intervención clínica, y modifica la pre-    15.	 Mattison R, Cantwell D, Russell A, Will L. A comparison of
                            valencia del trastorno. En respuesta a estas limita-          DSM-II and DSM-III in the diagnosis of childhood psychiatric
                                                                                          disorders. II. Interrater agreement. Arch Gen Psychiatry
                            ciones, el modelo de variaciones dimensionales de             1979; 36: 1217-22.
                            la conducta, que será abordado en la segunda parte       16.	 Cantwell D, Russell A, Mattison R, Will L. A comparison of
                            de esta revisión, propone la creación de conglome-            DSM-II and DSM-III in the diagnosis of childhood psychiatric
                                                                                          disorders. I. Agreement with expected diagnosis. Arch Gen
                            rados distribuidos en un espectro con diversos gra-           Psychiatry 1979; 36: 1208-13.
                            dos de manifestaciones, con lo cual se considera el      17.	 Spitzer R, Forman J, Nee J. DSM-III field trials: I. Initial
                            análisis comprensivo de los sujetos que cumplen de            interrater diagnostic reliability. Am J Psychiatry 1979; 136:
                                                                                          815-7.
                            manera parcial los criterios. Este modelo permite        18.	 Burns G, Walsh J, Owen S, Snell J. Internal validity of attention
                            que el diagnóstico final se base en el reconocimien-          deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder,
                                                                                          and overt conduct disorder symptoms in young children:
                            to global de los síntomas más que en su punto de              implication from teacher rating for a dimensional approach
                            corte, lo cual facilitaría la identificación de candi-        to symptom validity. J Clin Psychol 1997; 26: 266-75.
                            datos a endofenotipo en poblaciones genéticas con        19.	 Wolraich L, Hannah J, Pinnock T, Baumgaertel A, Brown J.
                                                                                          Comparison of diagnostic criteria for attention-deficit
                            múltiples afectados del trastorno.                            hyperactivity disorder in a county-wide sample. J Am Acad
                                A pesar de estas consideraciones, se reconoce que         Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 319-24.
                            el modelo propuesto por el DSM permite a la comu-        20.	 Lavigne J, Arend R, Rosenbaum D, Sinacore J, Cicchetti C,
                                                                                          Binns H, et al. Interrater reliability of the DSM-III-R with
                            nidad científica encargada del estudio del TDAH               preschool children. J Abnorm Child Psychol 1994; 22: 679-90.
                            capturar una población con características conduc-       21.	 Burn G, Walsh J. The influence of ADHD-Hyperactivity/
                            tuales bien delimitadas y que comparten más de un             Impulsivity symptoms on the development of oppositional
                                                                                          defiant disorder symptoms in 2 years longitudinal study.
                            60% de su varianza. Con base en estos argumentos,             J Abnorm Child Psychol 2002; 30: 245-56.
                            podría entonces sugerirse que los criterios propues-     22.	 Healey J, Newcorn J, Halperin J, Wolf L, Pascualvaca D,
                            tos por el DSM son sólo un punto de partida, nece-            Schmeidler J, et al. The factor structure of ADHD items in
                                                                                          DSM-III-R: internal consistency and external validation.
                            sario en la búsqueda de cualquier avance en pro del           J Abnorm Child Psychol 1993; 21: 441-53.
                            diagnóstico en áreas de la neurobiología.                23.	 Spitzer R, Davies M, Barkley R. The DSM-III-R field trial of




300                                                                                      www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302
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Trastorno de Deficit Atencional

  • 1. rEVISIÓN Validez del diagnóstico de trastorno por déficit de atención/hiperactividad: de lo fenomenológico a lo neurobiológico (I) Natalia Trujillo-Orrego, David A. Pineda, Luz H. Uribe Resumen. Los criterios diagnósticos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) fueron definidos por Doctorado en Ciencias Básicas Biomédicas. Grupo de Neurociencias la clasificación estadística de las enfermedades mentales propuestas por el consenso de la Asociación Americana de Psi- de Antioquia. Grupo de quiatría en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV) y la Organización Mun- Neuropsicología y Conducta. dial de la Salud en la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión. La Asociación Americana de Psiquia- Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. tría utilizó un análisis de validez interna para seleccionar los síntomas específicos asociados con el trastorno y construir cinco criterios transculturales para realizar el diagnóstico categórico. El DSM ha sido usado por los clínicos y los investiga- Correspondencia: Dra. Natalia Trujillo Orrego. dores como una herramienta estable y válida desde 1968. La presente revisión busca identificar el origen de la validez del Grupo de Neurociencias de diagnóstico de TDAH según el sistema clasificatorio propuesto por este manual. Para tal efecto, y con base en el desarro- Antioquia. Universidad de Antioquia. Calle 62, n.º 52-59, AA 1226. llo histórico del trastorno, se parte de la revisión documental exhaustiva de un amplio cuerpo de publicaciones en inglés y CO 057 Medellín (Colombia). español que hacen referencia a los conceptos clínicos de disfunción cerebral mínima, hiperactividad, inatención e impulsi- E-mail: vidad desde 1932 hasta 2011. Posteriormente, se establece una descripción de las metodologías estadísticas usadas en las natalia.trujillo@neurociencias. diversas clasificaciones y definiciones de las diferentes versiones del DSM para establecer al TDAH como un constructo vá- udea.edu.co lido desde el punto de vista psicométrico y epidemiológico. Finalmente, se analizan y discuten algunos elementos relacio- Financiación: nados con los cambios que se pudieran introducir en las futuras versiones del manual. COLCIENCIAS, proyecto ‘Genética del trastorno de atención- Palabras clave. Consistencia interna. DSM. Trastorno por déficit de atención hiperactividad. Validez epidemiológica. hiperactividad: los fenotipos complejos, los endofenotipos y la asociación con genes mayores y de susceptibilidad’ (código: 1115-04-18083). Introducción sencia de otra psicopatología. El TDAH es, por tan- to, un trastorno validado por la comunidad científi- Aceptado tras revisión externa: 09.01.12. El concepto de trastorno por déficit de atención/hi- ca en términos de un número acordado de sínto- peractividad (TDAH), expresado en el consenso de mas, los cuales aparecen agrupados de manera fre- Cómo citar este artículo: Trujillo-Orrego N, Pineda DA, la clasificación estadística de las enfermedades cuente. Se asume, además, como una alteración Uribe LH. Validez del diagnóstico mentales de la Asociación Americana de Psiquia- médica y psiquiátrica, asociada a la manifestación de trastorno por déficit de atención/ hiperactividad: de lo fenomenológico tría en su cuarta versión –Manual diagnóstico y es- de fallas en algunos mecanismos fisiológicos y psi- a lo neurobiológico (I). Rev Neurol tadístico de los trastornos mentales, cuarta edición cológicos básicos, y se considera como un problema 2012; 54: 289-302. (DSM-IV)– [1], se fundamenta en criterios de vali- de salud pública, que merece atención en la crea- © 2012 Revista de Neurología dez interna, provenientes de análisis estadísticos y ción de modelos de diagnóstico sensibles y específi- epidemiológicos, relacionados con la frecuente aso- cos por parte de los clínicos e investigadores en sa- ciación de síntomas comportamentales en la infan- lud mental [4]. cia y la adolescencia [2]. Bajo esta perspectiva, el Reconociendo la importancia que merece el es- DSM-IV y su versión revisada [1,3] definen el TDAH tudio del TDAH, el DSM ha hecho un especial én- como un trastorno de inicio en la infancia, caracte- fasis en la identificación y clasificación epidemioló- rizado por la presencia de un patrón persistente de gica de sujetos afectados con el trastorno, a partir desatención o hiperactividad-impulsividad, el cual de la creación de criterios conductuales homólogos es más frecuente y grave que el observado en perso- y aplicables transculturalmente. Sin embargo, se ha nas con similar nivel de desarrollo. Para el estable- informado de que esta aproximación favorece la cimiento del diagnóstico es necesario que los sínto- conformación de grupos de afectados altamente mas hayan aparecido antes de los 7 años, que inter- heterogéneos, por cuanto el porcentaje de varianza fieran de forma significativa en la actividad acadé- no explicada por los criterios es superior al 30%, as- mica, social, familiar y laboral del niño, adolescente pecto que limita la investigación de modelos etioló- o adulto, y que no puedan ser explicados por la pre- gicos. Así, la propuesta en pro del avance en el estu- www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302 289
  • 2. N. Trujillo-Orrego, et al dio del trastorno es la adaptación de una guía mul- nerar categorías diagnósticas dicotómicas. Así, por tinivel comprensiva que utilice como punto de par- ejemplo, el DSM-II [5] fue el primero de los manua- tida los criterios presentados por el DSM, y que, a les en abordar el problema de la hiperactividad y la su vez, realice un análisis dimensional de los com- impulsividad en los niños, denominándolo ‘reac- ponentes asociados con su fisiopatología. Con este ción hipercinética infantil’. Posteriormente, en 1970, objetivo, la presente revisión buscó identificar his- el DSM y otros manuales como la Clasificación In- tóricamente el origen de la validez del diagnóstico ternacional de Enfermedades [9] empezaron a con- del TDAH según el sistema clasificatorio del DSM, siderar la inclusión de las alteraciones observadas con el objeto de analizar críticamente su utilidad y en el TDAH como parte de un cuadro clínico de compararlo con modelos de abordaje neurobiológi- inicio en la infancia. Para 1979, Douglas y Peters ar- co-dimensional, desde donde se proponen elemen- gumentaron que el déficit en los sujetos con TDAH tos para considerar en las siguientes ediciones del se relacionaba con el mantenimiento de la atención sistema DSM. Para ello, se realizó una revisión do- y el esfuerzo, lo cual generaba dificultades en la in- cumental de las bases de datos de PubMed, Pro- hibición de impulsos comportamentales, proble- quest, Ovid, Ebcohost, Springerlink y Science Di- mas en la regulación de los niveles de la activación rect, así como de las versiones originales en español en situaciones que lo demanden, así como una fuer- y en inglés del DSM-II [5], DSM-III [6], DSM-III-R te necesidad de refuerzo inmediato [8]. Pese al re- [7], DSM-IV [1] y DSM-IV-TR [3]. Se identificaron conocimiento de estas características, sólo en la y revisaron un total de 71 artículos, que entre 1932 publicación de la tercera versión del DSM se cam- y 2011 han analizado diferentes conceptos asocia- bió el nombre de ‘síndrome hipercinético’ por el de dos a la manifestación del trastorno: disfunción ce- ‘déficit de atención con y sin hiperactividad’, y se rebral mínima, hiperactividad, inatención e impul- empezaron a hacer precisiones frente a su curso y sividad, entre otros. la clasificación en diferentes grupos, de acuerdo con la presencia de síntomas o su remisión. Primeras aproximaciones al constructo de TDAH El constructo de TDAH según el sistema DSM Durante el siglo xx, el TDAH ha generado una gran DSM-II controversia conceptual, insuficientemente resuelta hasta ahora. La primera descripción clínica fue rea- Las dos primeras versiones del DSM tenían pobres lizada por George Frederic Still en 1902, quien es- explicaciones teóricas con respeto a la etiología, peculó que la alteración primaria del TDAH podría pues se centraban en describir de manera compren- ser un déficit en el control moral. En 1917, Lafora siva las manifestaciones observables de cada tras- mencionó la existencia de niños que exhibían una torno psiquiátrico, dándole menor importancia a actividad constante y un alto nivel de desatención, su evolución y a los mecanismos fisiológicos y neu- pero que no presentaban déficit cognitivo. En 1931, robiológicos que los originaban [10]. Así, por ejem- Shilder describió la ‘hipercinesia’ en pacientes con plo, de acuerdo con su segunda versión, publicada antecedentes de sufrimiento perinatal. El uso de en 1968, la ‘reacción hipercinética infantil’ fue defi- tratamientos psicoestimulantes sólo empezó hacia nida como la presencia de actividad excesiva, agita- 1937 en afectados con hipercinesia, e implicaba la ción, distractibilidad y una limitada capacidad de presencia de signos neurológicos blandos y disfun- atención. El DSM-II ubicó la edad de aparición de ción cerebral leve. Más tarde, en 1962, Clements y los síntomas en la primera infancia y, además, seña- Petersen acuñaron el término ‘disfunción cerebral ló su decremento hacia la adolescencia. No obstan- mínima’ y señalaron la necesidad de evaluar am- te, si el comportamiento hipercinético era causado pliamente el espectro etiológico, lo que implicaba por un daño orgánico cerebral demostrable, debía revisar factores genéticos, gestacionales, perinata- ser diagnosticado con el nombre de ‘síndrome or- les y traumas emocionales [8]. gánico cerebral no psicótico’ [5,11,12]. Las críticas Con la publicación de los manuales diagnósticos realizadas a esta edición se basaron en que la vali- y estadísticos de los trastornos mentales, el TDAH dez del diagnóstico se centró primordialmente en comenzó a tener un referente epidemiológico y ele- una valoración clínica intuitiva y puramente des- mentos de validez psicométrica a partir del diseño criptiva, con lo cual no se establecían criterios uni- de estudios de casos y controles que enfatizaron la formes para su definición. En consecuencia, se ob- sistematización de síntomas conductuales para ge- servó una pobre concordancia entre evaluadores, 290 www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302
  • 3. Validez del diagnóstico de TDAH: de lo fenomenológico a lo neurobiológico poca especificidad en la identificación del trastorno y una tendencia a la consideración de detalles ane- Tabla I. Síntomas conductuales presentados como parte de los criterios del DSM-III para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad [6]. cdóticos [2,11,12]. Es importante reconocer que el DSM-II contenía A menudo no puede acabar las cosas que empieza categorías diagnósticas adaptadas para su uso en niños, lo que favorecía la investigación y atención A menudo no parece escuchar clínica de los trastornos psiquiátricos en esta po- blación. Se identificaba, además, una estrecha rela- Inatención Se distrae con facilidad ción entre las categorías diagnósticas y las variables de edad (χ2 = 67,86; grados de libertad = 12; p < Dificultades para concentrarse en el trabajo escolar o en las tareas que precisan atención sostenida 0,001) y sexo (χ2 =17,58; grados de libertad = 4; p < 0,050) respecto a sujetos controles, observándose Dificultades para concentrarse en el juego para el TDAH una mayor expresión en hombres en comparación con mujeres; elementos que permitie- A menudo actúa antes de pensar ron precisar, por ejemplo, que los niños entre los 6 Cambia con excesiva frecuencia de una actividad a otra y 13 años presentaban una mayor prevalencia de trastornos disruptivos del comportamiento (TDC). Tiene dificultades para organizarse en el trabajo Adicionalmente, se observó que los TDC represen- Impulsividad taban el 30% de los diagnósticos realizados en estas Necesita supervisión constante edades en muestras psiquiátricas [13]. Por último, con base en el uso de los criterios de este manual, Hay que llamarle la atención en casa frecuentemente se creó la escala Research Diagnostic Criteria, reco- Le cuesta guardar turno en los juegos o situaciones de grupo nocida como una herramienta de exploración de síntomas psiquiátricos de gran utilidad clínica e in- Corre de un lado a otro en exceso, se sube a los muebles vestigativa [14]. Respeto a las características psicométricas del Le cuesta mucho quedarse quieto en un sitio, o se mueve excesivamente DSM-II al compararse con el DSM-III, previa a la Hiperactividad Le cuesta estar sentado aparición de la versión final de este último, un estu- dio de 24 sujetos con trastornos psiquiátricos de la Se mueve mucho durante el sueño infancia y adolescencia informó de una fiabilidad entre evaluadores del 57 y el 54%, respectivamente, Está siempre en marcha o actúa como si tuviese un motor por dentro y en el caso del DSM-III, los trastornos de mayor acuerdo fueron el trastorno disocial de la conducta (± 60%), la hiperactividad (± 60%) y el retraso men- tal (± 75%) [15]. Sin embargo, un estudio en esta lí- incluía árboles de decisiones, que favorecían el es- nea presentó resultados contradictorios, al identifi- tablecimiento de los diagnósticos diferenciales, la car para los trastornos de inicio en la infancia y edad de inicio y curso, las alteraciones, complica- adolescencia un promedio de acuerdo y expectati- ciones y predisposiciones, la prevalencia, los patro- vas de diagnóstico inferior al 50%, siendo la defini- nes familiares y la identificación de perfiles de pre- ción de los estresores psicosociales la dimensión sentación según el sexo. Así, el DSM-III [6] trajo que mayor dificultad representó (27%), aspecto que consigo importantes cambios en las evaluaciones cuestionó la fiabilidad interevaluadores de ambos de las enfermedades mentales. Uno de sus princi- manuales. Como resultado, para futuras versiones se pales logros fue el desarrollo de la evaluación en propuso reevaluar la precisión y estabilidad de las ejes múltiples, la cual favoreció el reconocimiento mediciones utilizadas, creando procedimientos más de varias áreas y la estimación de un grado de dete- sólidos [16]. rioro global, así como la inclusión de criterios espe- cíficos homologados para la clasificación de los DSM-III trastornos. Ello proporcionó una herramienta útil para aclarar las confusiones diagnósticas [2,11], como El énfasis dado al DSM-III fue descriptivo con res- ocurrió en el caso de la nominación e identificación pecto a las conductas observadas y los síntomas re- del ‘trastorno por déficit de atención con o sin hi- latados, lo que redujo el carácter interpretativo de peractividad’ a partir del establecimiento de 16 sín- la versión anterior. Ofreció una aproximación etio- tomas (Tabla I), subdivididos en tres grupos, que lógica para cada uno de los diagnósticos y, además, debían analizarse de acuerdo con la afectación en la www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302 291
  • 4. N. Trujillo-Orrego, et al la edad adulta [6]. El modelo de clasificación pre- Tabla II. Síntomas conductuales presentados como parte de los criterios del DSM-III-R para el diagnóstico sentado por el DSM-III recibió críticas específica- de trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad [7] mente en lo que se refiere a la determinación del número de síntomas requeridos para cada grupo y Inquietud frecuente que se aprecia por movimientos de manos o pies o por moverse en el asiento a la propuesta de establecer el diagnóstico sin la pre- Dificultad para permanecer sentado cuando la situación lo requiere sencia de síntomas de hiperactividad [2]. En relación con la estandarización de los diag- Fácil distractibilidad por estímulos ajenos a la situación nósticos, fue realizada por grupos de psiquiatras ex- pertos de Estados Unidos que ejercían su práctica Dificultad para aguardar turnos en los juegos o situaciones de grupo en poblaciones rurales o urbanas. El avance más im- portante del DSM-III hacía referencia al aumento Frecuencias de respuestas precipitadas antes de que acaben de formular las preguntas de la fiabilidad interevaluadores, logrando obtener Dificultad para seguir las instrucciones de los demás (no debido a negativismo o a errores de comprensión) para el eje I un coeficiente κ = 0,78 en entrevistas conjuntas y κ = 0,66 para las separadas, y para el eje Dificultad para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas II se encontraron coeficientes de 0,61 y 0,54, res- pectivamente [10,16,17]. En términos generales, al Frecuentes cambios de una actividad incompleta a otra comparar el DSM-II y el DSM-III, después de la pu- Dificultad para jugar con tranquilidad blicación de este último, no se observan diferencias significativas en la descripción epidemiológica de la A menudo habla excesivamente, verborrea utilidad del tratamiento, el número de recaídas o la descripción de diagnósticos diferenciales, como A menudo interrumpe o se implica en actividades de otros niños la neurosis, los trastornos afectivos, la ansiedad, las alteraciones somatomorfas, los trastornos disocia- A menudo no escucha lo que le dicen tivos y los psicosexuales [10]. Por último, la obser- A menudo pierde cosas necesarias para una tarea o actividad escolar vación de elevados índices de fiabilidad impactó fa- vorablemente en la clasificación de grupos de afec- A menudo practica actividades físicas peligrosas sin evaluar los posibles riesgos tados con TDAH y en la delimitación de sus comor- bilidades y diagnósticos diferenciales. DSM-III-R atención (al menos tres de los cinco síntomas men- cionados), la impulsividad (al menos tres de los cin- Los primeros debates apoyados en el uso de un mé- co señalados) o la hiperactividad (al menos dos de todo riguroso (análisis factorial exploratorio) para es- los cinco síntomas descritos) [6]. En consecuencia, tablecer la validez estadística y epidemiológica del se estableció la posibilidad de clasificar el trastorno constructo del TDAH se inician con la publicación en tres grupos, de acuerdo con la presencia de sín- del DSM-III-R [7]. En éste, se revisó la organización tomas de hiperactividad y su remisión: a) Trastorno dada a los síntomas de falta de atención, impulsivi- por déficit de atención con hiperactividad; b) ras- T dad e hiperactividad, trastorno negativista desafiante torno por déficit de atención sin hiperactividad; y c) (TND) y trastorno de conducta (TC), y se generó Trastorno por déficit de atención tipo residual. un modelo de clasificación diferente al propuesto La tabla I presenta los síntomas conductuales des- por el DSM-III [2]. Según los análisis de compo- critos para realizar el diagnóstico del trastorno. nente principal y del valor propio realizados a pro- Esta propuesta diagnóstica demostró correlación fesores de un total de 1.775 niños y adolescentes con fallos en el rendimiento en las pruebas neuro­ escolarizados, sólo se sustentó la existencia de un psicológicas caracterizados por la aparición de erro- único factor compuesto por 14 síntomas con una res por omisiones o inserciones. Se estableció que correlación superior a 0,56 con una gran capacidad la edad promedio de inicio era entre los 3 años y el discriminante en relación con los demás trastornos ingreso a la escuela. Se propuso la existencia de tres disruptivos, organizados de forma decreciente res- tipos de evoluciones o desenlaces probables: en el pecto a su carga en el componente principal (Tabla primero, los síntomas persistían hasta la adolescen- II). A su vez, los análisis estadísticos sobre su utili- cia y edad adulta; en el segundo, los síntomas desa­ dad clínica demostraron una adecuada especifici- parecían completamente en la pubertad; y en el ter- dad y sensibilidad tomando como punto de corte el cero, la hiperactividad desaparecía, pero las dificul- cumplimiento de ocho síntomas de los 14 seleccio- tades en la atención e impulsividad persistían hasta nados en el análisis factorial y una prevalencia del 292 www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302
  • 5. Validez del diagnóstico de TDAH: de lo fenomenológico a lo neurobiológico 7,3% para el TDAH, la cual fue superada por la ver- Por otra parte, con base en la consideración de la sión posterior al incluir nuevamente la clasificación lista de criterios de esta misma versión del DSM, basada en los subtipos clínicos [2,7,18,19]. así como la realización de una entrevista psiquiátri- En esta versión se añadieron, además, tres crite- ca semiestructurada, una evaluación de neurodesa- rios de gravedad que, según el número de síntomas, rrollo y una observación conductual a 510 preesco- clasificaban a los pacientes en TDAH leve, modera- lares de 2 a 5 años, se encontró que la fiabilidad in- do o grave. Igualmente, se creó una categoría de TDAH terevaluadores era de alta a moderada y, en ese sen- indiferenciado, aplicable a aquellos niños que tuvie- tido, se veía claramente reflejada con un coeficiente ran sólo los síntomas de inatención. Sin embargo, κ de 0,64 para los TDC y 0,61 para el TDAH por y a pesar de tener unos fundamentos estadísticos y separado [20]. En lo que se refiere a la validez dis- epidemiológicos más precisos, la aplicación de esta criminante de los criterios del DSM-III-R, se desta- clasificación no fue de gran utilidad, pues generó ca una mayor precisión en la distinción de los sín- grupos de síntomas muy heterogéneos e impreci- tomas de TDAH de tipo inatento (TDAH-IA) res- sos. Los principales problemas se producían al tra- pecto al TDAH de tipo hiperactivo (TDAH-HI, el tar de establecer el diagnóstico diferencial de los TND y el TC. Para estos últimos, se identificaron síntomas del TDAH asociados con la edad, ambien- correlaciones superiores a 0,6 y una fuerte asocia- tes caóticos, retraso mental, trastorno generalizado ción en cuatro de los ocho síntomas (obediencia, con- del desarrollo o trastornos del estado de ánimo [7]. ductas molestas, capacidad de aguardar turnos e Posteriormente, un análisis longitudinal determinó iniciar peleas) del TDAH-HI y el TND [18,21]. De que los síntomas eran en gran medida dependien- modo similar, con relación a la validez externa, un tes de la edad, de manera que mientras los preesco- estudio en una muestra de 1.116 niños pertenecien- lares presentaban gran hiperactividad motora, los tes a la educación básica informó de que los indivi- adolescentes evidenciaban mayor falta de atención, duos con TDAH-HI presentaban comúnmente al- impulsividad y fracaso escolar [2]. teraciones en tareas atencionales de ejecución con- Dado que favoreció la superposición de grupos y tinua (Continuous Performance Task) y de control in- el aumento de comorbilidades, las críticas más acer- hibitorio (go/no go y Stop Signal Task) (r > 0,29; p < tadas a esta versión del DSM se relacionaron con la 0,01), mientras que en los niños con TDAH-IA las exclusión del subtipo hiperactivo (una de las carac- alteraciones se observaron en tareas de búsqueda y terísticas más relevantes y patognomónicas del diag- atención visual (r ≥ –0,32; p < 0,01) [22]. nóstico a lo largo de la historia del trastorno), la in- clusión de la categoría ‘indiferenciada’ (pobremente Consideraciones para el diagnóstico investigada) y el poco estudio sobre los diagnósticos a partir del DSM-IV y el DSM-IV-TR diferenciales [11]. Pese a estas limitaciones, con la publicación del DSM-III-R se inició el estudio de El modelo unidimensional para definir el TDAH se problemas asociados al TDAH, como la baja autoes- ejemplificó claramente en las versiones del DSM-II tima, la labilidad emocional, la baja tolerancia a la [5] y el DSM-III-R [7]. Sin embargo, lo pobre y poco frustración, el temperamento irascible, así como los concluyente de estas clasificaciones (basadas en TDC, dentro de los cuales cabe citar el TND y el una única lista de síntomas robustos) generó una TC, entre otros. Así pues, con base en la aplicación discusión relacionada con la eficacia de modelos de una lista de chequeo basada en los criterios DSM- unifactoriales en el abordaje del trastorno, la cual III-R a maestros de séptimo grado de educación se- favoreció el desarrollo de una conceptualización mul- cundaria, se realizó un análisis de la consistencia in- tidimensional. Bajo estas consideraciones, y en base terna de los síntomas relacionados con los TDC [18]. al reconocimiento de las limitaciones del construc- Sus resultados permitieron establecer que los TDC to propuesto por el DSM-III-R, la Asociación Psi- se agrupan en cuatro dimensiones con un coeficien- quiátrica Americana conformó un comité de exper- te de fiabilidad (α de Cronbach) de 0,86 a 0,94, y un tos en TDC para realizar una revisión exhaustiva de alto nivel de significación estadística (p < 0,00001); los elementos a incluir en futuras versiones del ma- y, a su vez, se describen correlaciones de altas a mo- nual, con el objeto de disminuir las ambigüedades e deradas entre los síntomas de inatención respecto a imprecisiones [23]. los de hiperactividad-impulsividad (r = 0,74), nega- La aplicación de un modelo multidimensional se tivismo desafiante (r = 0,64) y conducta disocial (r = inició, entonces, a partir de la publicación del DSM- 0,39) [18], con lo cual se podía sugerir que el cons- IV y la estandarización de los criterios con base en tructo de los TDC propuesto por el DSM-III-R era la estimación de la fiabilidad interevaluadores y el estadísticamente estable y consistente. análisis de su consistencia interna. Así pues, un aná- www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302 293
  • 6. N. Trujillo-Orrego, et al lisis factorial confirmatorio realizado por Burns et evolutivos y la expresión de los síntomas del tras- al [18] en una población de 1.711 niños y adoles- torno, por cuanto la poca flexibilidad identificada centes permitió evidenciar resultados similares a en manuales previos hacía suponer que el TDAH se los obtenidos previamente por McBurnett et al [2] comportaba como una entidad nosológica estática, en su estudio del DSM-III-R, en la medida en que desconociendo sus cambios a lo largo del tiempo. observó una alta consistencia interna en la especifi- Así, las versiones previas cometían errores diagnós- cación de criterios asociados a los TDC, con base ticos al desconocer el declive de los síntomas de en la identificación de un α de Cronbach = 0,95 TDAH-HI, lo que generaba falsos negativos que no para el TDAH-IA, α = 0,92 para el TDAH-HI, α = recibían tratamiento y eran excluidos de los estu- 0,94 para el TND y α = 0,81 para el TC, y un nivel dios epidemiológicos de prevalencia [25,26]. Por su de significación estadística de p < 0,00001. Este es- parte, los análisis de los criterios para el diagnóstico tudio se replicó posteriormente, encontrándose una de los TDC en las versiones del DSM-IV y el DSM- consistencia interna entre moderada y alta, con un IV-TR favorecieron importantes progresos en el alto nivel de significación (p < 0,00009) para los sín- diagnóstico del TDAH y, de hecho, lograron de- tomas de cada uno de los subtipos de TDAH (α = mostrar una adecuada validez interna, una mayor 0,92 para TDAH-IA y α = 0,91 para TDAH-HI), así utilidad clínica y un avance respecto a las clasifica- como para el TND (α = 0,95), lo que sugirió que es- ciones previas. Sin embargo, en estas versiones per- tos diagnósticos evaluaban dimensiones diferentes sisten limitaciones relacionadas con la descripción de la conducta [21]. de las variaciones del trastorno, su curso, la influen- De forma similar, otros estudios intentaron eva- cia de factores ambientales, el pronóstico de los luar la existencia de una variación estadística frente síntomas y la aplicabilidad de los criterios diagnós- a la prevalencia de los TDC al comparar los crite- ticos en diferentes grupos poblacionales. Estas li- rios diagnósticos provenientes del DSM-III-R y el mitaciones han contribuido al aumento de la hete- DSM-IV. Así, análisis realizados con un grupo de rogeneidad de los grupos conformados con base en 8.258 niños y adolescentes de la población general esta clasificación y un registro epidemiológico in- escolarizados permitieron evidenciar que, al usar adecuado [26]. Adicionalmente, en estas versiones los criterios diagnósticos del DSM-IV, se observaba no se describen criterios diagnósticos asociados con un aumento del 4% de la prevalencia de los TDC, el TDAH en la edad adulta, lo que continúa dificul- así como mayores dificultades en la vida cotidiana tando su evaluación comprensiva, el establecimien- (80% frente a 40%; χ2 = 72,9; p < 0,001) y un incre- to del curso de la sintomatología y el inicio de inter- mento en el consumo de medicación psicoestimu- venciones terapéuticas que disminuyan sus altera- lante (32% frente a 21%; χ2 = 42,7; p < 0,001) en los ciones funcionales [3,26]. casos con TDAH-HI respecto a TDAH-IA. En con- junto, estos datos señalaban que los criterios del DSM-IV parecían más sensibles en la identificación Criterio de referencia y propiedades de síntomas y alteraciones asociados a los TDC [19]. psicométricas del TDAH: DSM-IV y DSM-IV-TR En consecuencia, con la publicación del DSM- IV se logró incrementar el poder discriminante de Cada uno de los criterios definidos en la versión ac- los criterios establecidos para los diagnósticos del tual del DSM siguió un proceso de análisis estadís- TDAH-IA, el TDAH-HI y el TC [24]. No obstante, tico que permitió la delimitación de los TDC y, en es importante destacar que la selección de la mues- particular, del TDAH, con el fin de disminuir las fa- tra empleada para su validación fue hecha con base llas observadas en manuales anteriores, relaciona- en los criterios establecidos por el DSM-III-R, el cual, das principalmente con altas tendencias interpreta- como se mencionó, presentaba poca validez estruc- tivas, pobre descripción de los síntomas, limitados tural. Cabe citar el caso del TDAH-HI, un diagnósti- valores de consistencia interna y fiabilidad intere- co que a pesar de estar poco representado en el DSM- valuadores, así como la selección inadecuada de mo­ III-R, para permitir la identificación y validación de delos unifactoriales. Como complemento a la consi- los nuevos criterios en el DSM-IV, exigía el cumpli- deración de tales criterios, se ha planteado el con- miento de los criterios de la versión previa (DSM- cepto de ‘criterio de referencia’, el cual se refiere a III-R). Así, se generó una paradoja estadística (po- un modelo de evaluación altamente sensible y espe- bremente resuelta) que favorecía la repetición perma- cífico para el establecimiento de diagnósticos en el nente y circular de errores en la clasificación [24]. área de la salud. En esencia, este concepto ha propi- En la última versión del manual (DSM-IV-TR), ciado el diseño de una serie de instrumentos que se resalta la relación establecida entre los períodos buscan hacer un análisis del comportamiento y, en 294 www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302
  • 7. Validez del diagnóstico de TDAH: de lo fenomenológico a lo neurobiológico última instancia, identificar las especificidades en la No obstante, para el diseño de dichos marcadores, expresión de la sintomatología. Así, en el caso del se debe partir de la comprensión y definición del TDAH, se ha reconocido como método de referen- constructo. Por ello, con el fin de ahondar en el aná- cia los criterios diagnósticos, obtenidos mediante lisis sobre la validez psicométrica de los criterios las diferentes entrevistas psiquiátricas estructura- del diagnóstico de TDAH, a continuación se pre- das, las cuales han sido adaptadas para su uso en sentan algunos de los procedimientos estadísticos poblaciones de habla hispana y, en algunos casos, comúnmente utilizados para estudiar sus propieda- en adolescentes y adultos. des psicométricas. Dentro de las entrevistas más utilizadas en po- blaciones de habla hispana, la Spanish Version of Consistencia interna the Diagnostic Interview Schedule for Children [27] ha sido adaptada en una muestra de 191 niños que La consistencia interna se relaciona con la eficacia requirieron atención en centros de servicio espe- de los instrumentos en la medición de un construc- cializados de salud mental y que presentaron crite- to teórico o clínico. En la práctica, implica la reali- rios para el diagnostico de TDAH, TND, TC, de- zación de diferentes mediciones que permiten esta- presión, ansiedad y abuso de sustancias. Se identifi- blecer con mayor precisión y profundidad el poten- có utilidad para su uso con padres y adolescentes y, cial psicométrico que el instrumento tiene para la además, ha demostrado fortaleza en el reconoci- evaluación de un trastorno determinado [37]. Éste miento del curso del TDAH y en la comprensión de es un análisis que puede realizarse partiendo del es- sus alteraciones funcionales [28-31]. Por su parte, el tablecimiento de diferentes coeficientes estadísticos; Mini International Neuropsychiatric Interview for a continuación se presentan las medidas de consis- Kids and Adolescents [32-34], conocido en español tencia interna más usadas en los instrumentos que como MINI-Kid, ha resultado de gran utilidad en el evalúan el TDAH: diagnóstico de los TDC, demostrando una concor- – Fiabilidad test-retest. Es una de las medidas de dancia interevaluadores κ = 0,56-0,87, una sensibi- la consistencia interna, útil en la evaluación re- lidad de 0,61-1,00 y una especificidad de 0,81-1,00 petida de los instrumentos diagnósticos usados [32], y, en particular, con relación al TDAH, ha per- en el estudio de alteraciones en dimensiones de mitido evidenciar una mayor prevalencia de abuso la conducta y en la evaluación de trastornos psi- y dependencia de sustancias psicoactivas y riego de quiátricos [42,43]. Esta medida ha demostrado suicidio en adolescentes [35,36]. Otras entrevistas su utilidad en el análisis de las propiedades de menos usadas en el ámbito hispano han recibido instrumentos como la entrevista psiquiátrica también reconocimiento investigador por su gran para niños (DISC-IV). Así, por ejemplo, un aná- precisión en el diagnóstico del TDAH y sus co­ lisis de fiabilidad test-retest en un grupo de 191 morbi­ idades. La Diagnostic Interwiev for Children l niños de 7 a 14 con TDAH estableció un acuer- and Adolescents [37], conocida en español como do moderado para la mayoría de las categorías entrevista diagnóstica para niños y adolescentes supraordenadas y específicas en relación con el (EDNA) [38], se ha utilizado principalmente en am- comportamiento de los síntomas en el último bientes hospitalarios para la evaluación de la efica- año. En particular, para el TDAH se informó un cia del tratamiento y, en ese sentido, ha evidenciado modesto coeficiente κ = 0,50-0,58 (intervalo de que el TDAH suele estar subdiagnosticado y poco confianza del 95%, IC 95% = 0,39-0,73/0,30-0,64) intervenido farmacológicamente [39]. De forma si- [28]. En esta línea, un estudio reciente que usó la milar, el uso de la entrevista Kiddie-SADS-Epide- versión alemana de las Conners Adult ADHD miologic Version (K-SADS-E) [40] ha evidenciado Rating Scales identificó una alta fiabilidad test- una gran precisión en la evaluación del TDAH y, de retest (α = 0,85-0,92) [43]. En contraste, otro es- hecho, cuenta con una κ = 0,95, una sensibilidad del tudio realizado en padres y sus hijos adolescen- 95%, una especificidad del 97%, un valor predictivo tes con el trastorno permitió establecer una fia- positivo del 98% y un valor predictivo negativo del bilidad test-retest baja para el TDAH, informan- 95% [41]. do una κ = 0,25 (IC 95% = –0,20 a 0,70) y un ín- En síntesis, el uso de estos instrumentos ha con- dice de correlación intraclase κ = 0,59 (IC 95% = tribuido a la disminución de errores diagnósticos y 0,42-0,72) [44]. a la selección más precisa de grupos poblacionales – Concordancia entre informantes. Establece la co- de afectados y no afectados, aspectos que pueden herencia de las diferentes fuentes (padres, maes- ser de utilidad en la búsqueda de marcadores neuro- tros, cuidadores) consultadas en la evaluación biológicos asociados a la manifestación del TDAH. de niños y adolescentes. Así, al analizar las eva- www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302 295
  • 8. N. Trujillo-Orrego, et al Tabla III. Estudios de fiabilidad que usaron el DSM-III-R y el DSM-IV en la delimitación y evaluación de los criterios diagnósticos para el TDAH. Criterios diagnósticos Índices o metodologías Muestra Tipo de fiabilidad Conclusión de selección de análisis estadísticos Se identificó que la entrevista psiquiátrica estructurada Test-retest Coeficiente kappa y Kaufman DSM-III R 55 pacientes psiquiátricos K-SADS-PL tiene una fiabilidad interevaluadores para y fiabilidad porcentaje de fiabilidad et al [47] y DSM-IV y 11 controles el TDAH superior al 93% y una moderada estabilidad interevaluadores interevaluadores test-retest; κ = 0,63-0,67 Mitsis DSM-III-R 74 padres y maestros de niños Concordancia Coeficiente kappa, Se señaló mayor estabilidad en el establecimiento et al [46] y DSM-IV y adolescentes con TDAH entre informantes ANOVA diagnóstico cuando se basa en múltiples informantes Bravo 191 niños y adolescentes Se estableció una moderada fiabilidad test-retest DSM-IV Test-retest Coeficiente kappa et al [28] con TDAH para el TDAH; κ = 0,53 (IC 95% = 0,37-0,65) Se identificaron diferencias estadísticas entre el grupo 342 niños y adolescentes Sensibilidad y Pineda DSM-IV ANOVA y de controles y los sujetos con TDAH (f = 86,316; de la población general y 214 especificidad de et al [61] (lista de criterios) curva ROC p < 0,001) y una sensibilidad y especificidad del niños y adolescentes con TDAH una lista de síntomas 81,1% para una puntuación total de 18,5 ANOVA: análisis de varianza de una vía; DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales; f: coeficiente f de Levene para comparación de más de tres grupos; IC: intervalo de confianza; κ: coeficiente kappa; K-SADS-PL: Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime Version; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad. luaciones provenientes de padres de niños y ado- En conjunto, se puede señalar que el constructo del lescentes con TDAH, se ha encontrado una ade- TDAH ha demostrado tener una adecuada consis- cuada concordancia en lo que hace referencia a tencia interna [48], por cuanto los síntomas perma- la identificación del trastorno; sin embargo, se necen estables a través de múltiples mediciones y han observado inconsistencias en el estableci- pueden ser evaluados de manera precisa a partir de miento de los subtipos. Específicamente, se tien- la utilización de diferentes entrevistas psiquiátricas de a subestimar los criterios para el diagnóstico estructuradas, que han identificado acuerdos supe- de TDAH tipo combinado (TDAH-C), lo que fa- riores al 93%. Con estos elementos, se puede suge- vorece la inclusión de éstos en la clasificación de rir que los instrumentos que evalúan el constructo TDAH-IA o TDAH-HI [44,45]. Adicionalmente, tienen propiedades psicométricas que apoyan su se ha establecido que la concordancia disminuye idoneidad, por lo que podrían ser herramientas úti- conforme aumenta la edad de los niños, es decir, les para la búsqueda de etiologías neurobiológicas que hay mayor coherencia en la información en poblaciones homogéneas, al ser capaces de cap- suministrada por padres de niños de 4 a 6 años tar un alto porcentaje de la varianza de sujetos con que la de aquellos con niños y adolescentes de 11 diagnóstico principal de TDAH. La tabla III sinteti- a 17 años. En estos últimos se observó una eleva- za algunos de los estudios de consistencia interna da variabilidad en la fiabilidad de la información realizados en niños y adolescentes con TDAH. (κ = 0,31-0,65) [28]. – Fiabilidad interevaluadores. Hace referencia al Validez de la estructura interna del análisis de la concordancia de las observaciones constructo y relacionada con el criterio obtenidas por múltiples evaluadores, utilizando como estrategia de medición el coeficiente inte- La conceptualización de un constructo psicológico revaluadores o el porcentaje de acuerdo entre parte del análisis de la información científica y el ellos [42]. Uno de los estudios realizados usando conocimiento teórico de un fenómeno, con el obje- criterios del DSM-IV y la entrevista psiquiátrica to de definir, clasificar y describir las conductas, estructurada K-SADS-PL (la cual hace énfasis en cogniciones y estados emocionales asociados a él. la situación actual y el curso de desarrollo) [46] En psicología, el análisis de la validez de la estruc- para la evaluación del TDAH en una muestra de tura interna de los constructos en estudio no puede niños y adolescentes evidenció que el porcentaje realizarse de manera directa, con lo que se captu- de acuerdo entre evaluadores se ubicaba entre el ran a partir de la creación de definiciones operacio- 93-100% [47]. nales cercanas, la formulación de hipótesis sobre 296 www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302
  • 9. Validez del diagnóstico de TDAH: de lo fenomenológico a lo neurobiológico sus formas de presentación, y el establecimiento y tencia interna de los síntomas, con el objeto de se- evaluación de sus criterios más representativos. Por leccionar sólo los que presentaban un adecuado ni- su parte, el análisis de la validez relacionada con el vel de sensibilidad, especificidad y poder predictivo criterio desde una perspectiva psicológica supone positivo y negativo [2]. Análisis realizados tras la pu- que un criterio no puede ser medido de manera di- blicación de la cuarta versión del manual buscaron recta, por lo que se requiere el uso de medidas que verificar el modelo de organización de los síntomas se acerquen a su comprensión y que sean capaces de inatención e hiperactividad-impulsividad para el de evaluarlo de manera parcial o total. Así, se con- diagnóstico del TDAH. Así, se encontró que el mo- sidera que un instrumento de evaluación diagnósti- delo de tres factores simple presentaba mejor ajuste ca con alta validez relacionada con el criterio debe y mayor evidencia empírica respecto al de dos facto- informar valores de correlación elevados entre sus res. Sin embargo, en los niños que no recibían trata- indicadores y los criterios establecidos [42]. En el miento, el modelo de cargas cruzadas de tres facto- caso del TDAH, el estudio de su validez típicamen- res parecía tener mejor ajuste que el simple. Por su te combina el uso de ambas modalidades, por cuan- parte, el análisis del modelo de cuatro factores evi- to el trastorno carece de un constructo indepen- denció un buen ajuste, pero algunas limitaciones para diente de sus criterios de evaluación. Por esta ra- su aplicación general (Tabla IV) [51-53]. zón, su definición suele ser reconsiderada en cada Con relación a la validez discriminante de los sub- nueva edición del DSM, con base en los hallazgos tipos definidos por el DSM-IV, estudios como el de- psicométricos y los estudios de metaanálisis que sarrollado por Lahey et al [54] en una muestra de apoyan o discuten el constructo operacional que has- 252 niños de 4 a 6 años con TDAH permitieron es- ta el momento ha definido el trastorno. tablecer que las variables de desempeño social, de­ La aplicación de modelos estadísticos para la sempeño académico y número de síntomas de ina­ clasificación, organización y validación de los crite- tención e hiperactividad-impulsividad discrimina- rios diagnósticos para el TDAH inició con el DSM- ban de manera adecuada a los sujetos con TDAH de III-R, en un estudio realizado por McBurnett et al los controles sanos (Tabla IV). Por su parte, un estu- [2], quienes aplicaron un modelo de análisis facto- dio sustentado en el uso de la entrevista psiquiátrica rial exploratorio, con el objeto de identificar la ma- estructurada DISC 2.3 [54] e información clínica nera en que se agrupaban los síntomas. Sus hallaz- complementaria, ofrecida por padres y maestros, so- gos permitieron establecer un modelo de dos facto- bre un grupo de 380 sujetos entre 4 y 17 años, per- res, que distinguió las dimensiones de inatención e mitió analizar la validez del criterio de edad de apa- hiperactividad-impulsividad. Posteriormente, en base rición de los síntomas del trastorno de acuerdo con a la realización de un análisis factorial confirmato- la definición del DSM-IV, estableciendo que éste era rio que buscó establecer la agrupación de síntomas altamente sensible para el establecimiento del diag- en un grupo de 440 sujetos afectados con TDC, cla- nóstico, pero poco específico para la identificación sificados a partir de los criterios del DSM-III-R y la de sus subtipos clínicos [55]. Así pues, en la mayor versión preliminar del DSM-IV, así como el empleo parte de la muestra, el primer síntoma se presentó de la entrevista psiquiátrica estructurada DISC II durante el primer año de vida, y al subdividir el gru- [49], una escala de habilidades adaptativas globales en po en subtipos clínicos se identificó que en el 96% niños (Child Global Assessment Scale) [50], una es- de los casos con TDAH-C, los síntomas se presenta- cala de comportamientos en la escuela e información ron antes de los 7 años, y en el 82% de ellos estaban clínica complementaria, se definieron tres subtipos acompañados de alteraciones funcionales. De forma para el trastorno, TDAH-IA, TDAH-HI y TDAH-C, similar, con relación a estos indicadores se descri- que se usaron en la versión final del DSM-IV [2]. bieron porcentajes del 98-100% para el caso de los El establecimiento de los criterios del DSM-IV niños que presentaban TDAH-HI, y del 85 y el 57% para el diagnóstico de TDAH se fundamentó, por para aquéllos con TDAH-IA, respectivamente [55]. tanto, en el estudio de modelos de agrupación de Estudios recientes han identificado una adecuada síntomas, sustentados en la identificación de la co- validez discriminante y sobreposición del trastorno rrelación entre el comportamiento observado en el con síntomas de TND [56]. trastorno y el compromiso funcional descrito en los Otros estudios han buscado identificar la validez niños y adolescentes que los presentaban. Como re- concurrente de los síntomas de TDAH [57,58], la sultado de este proceso, se logró la definición de cual se evalúa al comparar el método de referencia puntos de corte categóricos para crear grupos dico- del trastorno con instrumentos o escalas de medición tómicos que distinguiesen entre afectados y no afec- de constructos similares a las cuales se pretende es- tados del trastorno y el establecimiento de la consis- tudiar sus propiedades psicométricas [42]. Así, por www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302 297
  • 10. N. Trujillo-Orrego, et al Tabla IV. Validez estructural y criterio del diagnóstico del TDAH, basado en los estudios psicométricos a las versiones más recientes del DSM. Criterios Índices o Tipo de diagnósticos Muestra metodologías de Conclusión validez de selección análisis estadísticos Milberger DSM-III-R 140 niños con TDAH Se encontró adecuada capacidad discriminante de los criterios Discriminante χ2 et al [65] (K-SADS-E) y 120 niños sanos para el TDAH en presencia de comorbilidades; χ2 = 1,5 (p < 0,05) Estructural Se validó el criterio de 7 años como edad de inicio del TDAH. Primer síntoma DSM-III-R ANOVA y coeficiente Applegate asociada al < 7 años alteraciones funcionales < 7 años: CO: r = 0,58, r = 0,55; HI: r = y DSM-IV 380 niños con TDAH de correlación de et al [57] criterio de 0,51, r = 0,53; IA: r = 0,73, r = 0,65; y diferencias en la edad de aparición (DISC y CGAS-P) Cohen edad de inicio del primer síntoma para cada subtipo F(2,248) = 26,2; p < 0,0001 Porcentaje de DSM-IV Vaughn 54 niños con TDAH exactitud en la Se observó que la versión para maestros del BASC discriminó (SIDAC, Discriminante et al [64] y 19 controles sanos clasificación de correctamente el 80% de los sujetos sanos respecto a aquellos con TDAH BASC y CBLC) casos y controles DSM-III-R Test ómnibus Faraone 301 niños con TDAH Se identificó que los subtipos se diferencian en relación con la y DSM-IV Discriminante para múltiples et al [66] y 135 niños controles presencia o no del trastorno y en sus comorbilidades (p < 0,05) (lista de criterios) comparaciones 96 niños con TDAH, DSM-III-R y Coeficiente Se señaló estabilidad en la evaluación a través del tiempo Lahey 29 niños con TDAH DSM-IV (DISC 2.3 Predictiva de correlación de en niños que cumplieron los criterios en la primera evaluación et al [54] situacional, y lista de criterios) Cohen y ANOVA respecto a los grupos en comparación (p < 0,05). 126 controles sanos DuPaul DSM-IV 4.666 niños y adolescentes Se sugiere un mejor ajuste estadístico para el modelo Estructural AFC χ2 et al [45] (lista de criterios) de población general de dos factores simples (IA e HI) (χ2 (l) = 178; p < 0,01) Gómez DSM-IV 1.275 de Se observó un adecuado ajuste para los modelos de dos (χ2 = 1.057,8; Estructural AFC χ2 et al [67] (lista de criterios) población general RMSR= 0,038) y tres factores simple (χ2 = 861,11; RMSR = 0,034) 224 niños y adolescentes Gadow DSM-IV Se pudo establecer que el TND y el TDAH son trastornos con TDC, 534 niños y Discriminante ANOVA et al [68] (lista de criterios) clínicos independientes (f = 92,49; p < 0,001) adolescentes controles 742 niños TDAH sin Se encontró un modelo de tres factores con buen ajuste para Burns DSM-IV tratamiento, 91 niños Estructural AFC los síntomas IA, HI y TND (df = 296; χ2 = 1.293; p <0,01; CFI = 0,9; et al [52] (CADBI) con TDAH en tratamiento RCIF = 0,89; SRMR = 0,055; RMSEA = 0,077) Se replicó el modelo de tres factores para IA, HI y TND (df = 101; χ2 = 507; DSM-III-R Burns Predictiva y AFC y ecuaciones p < 0,05; CFI = 0,91; RCFI = 0,89; SRMR = 0,059; RMSEA = 0,114). y DSM-IV 752 niños sanos et al [53] discriminante estructurales Se sugiere que la dimensión de HI predice el desarrollo TND respecto (CADBI) a los otros modelos predictivos (p < 0,001) Se identificó validez discriminante asociada con los síntomas de IA, HI y TND, con un buen ajuste (χ2 = 230; 64; p < 0,001; CFI = 0,95; Burns DSM-IV 1.475 niños de Convergente y AFC y ecuaciones RMSEA = 0,075 (IC 90% = 0,064-0,086) y SRMR = 0,034). et al [69] (lista de criterios) la población general discriminante estructurales La validez convergente señala correlación estable en un intervalo de tres meses, para los síntomas de IA (r = 0,77) e HI (r = 0,83; p < 0,00001). 96 niños con TDAH Soporta la estabilidad del diagnóstico del TDAH en múltiples Lahey DSM-IV presuntivo, 29 niños Predictiva χ2 mediciones, en niños de 4 a 6 años que cumplen los criterios et al [70] (DISC y CGAS) con TDAH dudosos, diagnósticos (r > 0,5) respecto a los otros grupos (p < 0,001) 130 niños controles Se describió un declive de los síntomas a través de las evaluaciones, Lahey DSM-IV 118 niños con TDAH Estructural entre el año 2 al 8 (β = −0,22; z = −3,72; p = 0,001). Regresión binomial et al [71] (lista de criterios) (seguimiento longitudinal) longitudinal Los niños con HI continuaron establemente presentándolos respecto a sujetos CO (β = −0,98; z = −2,89; p = 0,005) Cardo DSM-IV (escalas Se estableció que síntomas de IA (κ = 0,067) frente a HI (κ = 0,087) 1.509 niños con TDAH Predictiva Kappa (VPP) et al [59] conductuales) y un VPP en los afectados con el trastorno para IA > 68% y para HI > 50% AFC: análisis factorial confirmatorio; ANOVA: análisis de varianza de una vía; β: coeficiente de regresión beta; BASC: Behavioral Assessment System for Children; CADBI: Child and Adolescent Disruptive Behavior Inventory-parent rating scale version 1; CBCL: Child Behavior Checklist; CFI: Comparative Fit Index; CGAS-P: Children’s Global Assessment Scale, parents and interview; CO: TDAH de tipo combina- do; df: grados de libertad; DISC: Diagnostic Interview Schedule for Children; DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales; f: coeficiente f de Levene; HI: TDAH de tipo hiperactividad/ impulsivo; IA: TDAH de tipo inatento; κ: coeficiente kappa; K-SADS-E: Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Epidemiologic Version; r: coeficiente de correlación de Cohen; RCFI: Root Mean of Comparative Fit Index; RMSEA: Root Mean Square Error of Approximation; SIDAC: Structures interview for the diagnostic assessment of children; SRMR: Standardized Root Mean-Square Residual; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad; TDC: trastornos disruptivos del comportamiento; TND: trastorno negativista desafiante; VPP: valor predictivo positivo. 298 www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302
  • 11. Validez del diagnóstico de TDAH: de lo fenomenológico a lo neurobiológico ejemplo, con el objeto de analizar la utilidad de una agresión (r = 0,81). Por el contrario, los constructos lista de 18 síntomas de TDAH (basados en los crite- de problemas sociales y habilidades sociales no de- rios del DSM-IV) y compararla con la versión para mostraron una correlación significativa (r = 0,22). padres de la EDNA IV-PR (Fourth Edition of Diag- Los índices globales para las escalas internalizantes, nostic Interview for Children and Adolescents-Parents externalizantes y totales fueron de 0,73, 0,86 y 0,82, version) [59], Pineda et al [60] partieron de una mues- respectivamente. La comparación de las escalas de tra de 556 niños y adolescentes pertenecientes a 141 maestros de ambos instrumentos señaló correlacio- familias con múltiples afectados del trastorno del nes ligeramente aumentadas en los ítems de inaten- aislado genético de Antioquia. Sus hallazgos estable- ción (r = 0,73), ansiedad/ansiedad-depresión (r = cieron que la dimensión de inatención tiene mayor 0,69), depresión/ansiedad-depresión (r = 0,71), so- dispersión en sus puntuaciones respecto a la de hi- matización/quejas somáticas (r = 0,67) y agresión/ peractividad/impulsividad (con valores de 0,88 y 0,76, agresión (r = 0,90). Los constructos de problemas respectivamente). Igualmente, esta entrevista cuenta sociales y habilidades sociales, por su parte, demos- con una sensibilidad y especificidad del 81,1%, cuan- traron una correlación negativa (r = –0,54). Los ín- do su punto de corte es de 18,5. En conjunto, estos dices globales de correlación para las escalas inter- resultados indican que la lista de síntomas del DSM- nalizantes, externalizantes y totales con base en la IV es adecuada para el diseño de estudios de preva- evaluación de maestros fueron de r = 0,69, 0,89 y lencia e incidencia, y en el establecimiento de rasgos 0,80, respectivamente [64]. cuantitativos para estudios genéticos [60]. Otro indicador en estudio fue el análisis de la es- Un segundo estudio realizado por Pineda et al tabilidad de las correlaciones en el tiempo de estos tuvo por objeto analizar la validez convergente (es instrumentos, realizadas a partir de dos mediciones decir, la centrada en la existencia de correlación en- con un intervalo de tres meses cada una, las cuales tre instrumentos que evalúan el mismo constructo evidenciaron validez convergente, sustentada en co- teórico o clínico) y concurrente de cuatro escalas de rrelaciones de r = 0,77 para el constructo de inaten- rastreo conductual estandarizadas [61], una entre- ción y r = 0,83 para el de hiperactividad-impulsivi- vista neurológica y el cuestionario del número de dad [64]. Adicionalmente, estas escalas han demos- síntomas de TDAH actuales y pasados, en una mues- trado una óptima habilidad discriminante entre los tra de 392 adultos de 18 a 84 años, pertenecientes a subtipos del trastorno, reflejada en porcentajes del 141 familias antioqueñas con múltiples afectados de 78 y el 69% para el TDAH-C y del 81 y el 55% para el TDAH. Con relación a la expresión de síntomas del TDAH-IA, en sus versiones para padres y maestros, pasado, los instrumentos informaron correlaciones respectivamente. Por otra parte, el análisis politómi- significativas y mayores de 0,60 y, además, describie- co del BASC para maestros describió que las dimen- ron puntos de corte distantes para la sensibilidad y siones de atención y retirada son las más predictivas especificidad del 90%. La mejor razón de verosimili- de TDAH; mientras que en el caso del CBCL, los tud positiva se encontró para el informe de cinco o problemas atencionales y de agresividad mostraron más síntomas de hiperactividad-impulsividad en el la mejor capacidad discriminante [64]. pasado, seguido del informe de siete o más síntomas Con relación a la validez predictiva de los crite- de TDAH en el pasado. Estos hallazgos parecen indi- rios diagnósticos del TDAH, referida a su capacidad car que se debe ser cauteloso con el uso de estos ins- para identificar el curso probable de los síntomas a lo trumentos en el rastreo de adultos con sospecha de largo de la vida, un estudio longitudinal señaló que la TDAH. En otras palabras, su comportamiento psi- dimensión de HI es crucial en el desarrollo de sínto- cométrico no permite su utilización en reemplazo de mas de TND, en la medida en que altas puntuacio- la entrevista estructurada como técnica de referencia nes en esta dimensión predicen valores elevados en para el diagnóstico de TDAH del adulto [57]. los síntomas de TND durante los dos años posterio- De forma similar, otra serie de estudios han bus- res a la primera evaluación. La tabla IV sintetiza al- cado analizar la validez convergente de instrumen- gunos de los estudios de validez estructural y de cri- tos que evalúan el constructo del TDAH, como el terio realizados a los síntomas del TDAH descritos Behavioral Assessment System for Children (BASC) en las versiones más recientes del DSM [52]. [62] y el Child Behavior Checklist (CBCL) [63]. Así, Vaughn et al [64] encontraron una alta correlación entre las escalas centradas en las dimensiones de Conclusiones inatención (r = 0,62), ansiedad/ansiedad-depresión (r = 0,57), depresión/ansiedad-depresión (r = 0,70), Esta revisión permite señalar que el TDAH se com- somatización/quejas somáticas (r = 0,5) y agresión/ porta como un constructo válido, desde el punto de www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302 299
  • 12. N. Trujillo-Orrego, et al vista estadístico, por cuanto ha demostrado estabi- Bibliografía lidad en la medición a lo largo del tiempo y consis- 1. American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnóstico tencia en los diferentes análisis realizados. Sin em- y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; bargo, tópicos como el establecimiento de comor- 1995. 2. McBurnett K, Lahey B, Pfiffner L. Diagnosis of attention bilidades y de diagnósticos diferenciales se han fo- deficit disorder in DSM-IV: scientific basis and implications calizado en aspectos descriptivos, que restan ho- for education. Except Child 1993; 60: 108-17. 3. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual mogeneidad a los resultados. Otro aspecto que se diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto debe considerar es el hecho de que las diferentes revisado. Barcelona: Masson; 2000. versiones del manual han clasificado al TDAH den- 4. Barkley RA. International consensus statement on ADHD. January 2002. Clin Child Fam Psychol Rev 2002; 5: 89-111. tro del grupo de trastornos de inicio en la infancia y 5. American Psychiatric Association. DSM-II. Diagnostic la adolescencia, razón por la cual se ha privilegiado and statistical manual of mental disorders, second edition. el uso del diagnóstico en este grupo de edad; sin Washington DC: APA; 1968. 6. American Psychiatric Association. DSM-III. Diagnostic embargo, en la actualidad se reconoce que, en la and statistical manual of mental disorders, third edition. edad adulta, el trastorno puede evolucionar hacia el Washington DC: APA; 1980. desarrollo de alguno de los TDC, abuso o depen- 7. American Psychiatric Association. DSM-III-R. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, third edition, dencia de sustancias psicoactivas, o se puede modi- revised. Washington DC: APA; 1987. ficar su presentación clínica. Por otra parte, el aná- 8. Goldman L, Genel M, Bezman R, Slanetz P. Diagnosis lisis de las diferentes versiones del DSM evidencia and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. JAMA 1998; 279: 1100-7. que éstas reducen los criterios diagnósticos a la 9. López-Ibor JJ. CIE-10: trastornos mentales y del comportamiento. identificación del perfil de la conducta, aspecto que Madrid: Meditor; 1992. desconoce la configuración de base de la enferme- 10. Schulman G, Hammer J. Social characteristics, the diagnosis of mental disorders, and the change from DSM-II to DSM-III. dad mental. Sociol Health Illn 1988; 10: 543-60. Se pone de manifiesto la dicotomía presentada 11. Barkley R. Attention deficit hyperactivity disorder –a handbook for diagnosis and treatment. New York: por modelos que promueven el uso de diagnósticos Guilford Press; 1998. categóricos en contraposición al estudio de las va- 12. Anastopoulos A, Sheldon T. Assessing attention-deficit/ riaciones dimensionales de la conducta. Así pues, hyperactivity disorder. New York: Springer; 2001. 13. Cerreto M, Tuma J. Distribution of DSM-II diagnoses los manuales DSM proponen una categorización in a child psychiatric setting. J Abnorm Child Psychol 1977; dicotómica sin diferenciar grados de gravedad. Esta 5: 147-55. clasificación dicotómica deja fuera a sujetos que, 14. Meier A. The research diagnostic criteria: historical background, development, validity, and reliability. Can J Psychiatry 1979; sin cumplir con la totalidad de los síntomas, pue- 24: 167-78. den requerir intervención clínica, y modifica la pre- 15. Mattison R, Cantwell D, Russell A, Will L. A comparison of valencia del trastorno. En respuesta a estas limita- DSM-II and DSM-III in the diagnosis of childhood psychiatric disorders. II. Interrater agreement. Arch Gen Psychiatry ciones, el modelo de variaciones dimensionales de 1979; 36: 1217-22. la conducta, que será abordado en la segunda parte 16. Cantwell D, Russell A, Mattison R, Will L. A comparison of de esta revisión, propone la creación de conglome- DSM-II and DSM-III in the diagnosis of childhood psychiatric disorders. I. Agreement with expected diagnosis. Arch Gen rados distribuidos en un espectro con diversos gra- Psychiatry 1979; 36: 1208-13. dos de manifestaciones, con lo cual se considera el 17. Spitzer R, Forman J, Nee J. DSM-III field trials: I. Initial análisis comprensivo de los sujetos que cumplen de interrater diagnostic reliability. Am J Psychiatry 1979; 136: 815-7. manera parcial los criterios. Este modelo permite 18. Burns G, Walsh J, Owen S, Snell J. Internal validity of attention que el diagnóstico final se base en el reconocimien- deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and overt conduct disorder symptoms in young children: to global de los síntomas más que en su punto de implication from teacher rating for a dimensional approach corte, lo cual facilitaría la identificación de candi- to symptom validity. J Clin Psychol 1997; 26: 266-75. datos a endofenotipo en poblaciones genéticas con 19. Wolraich L, Hannah J, Pinnock T, Baumgaertel A, Brown J. Comparison of diagnostic criteria for attention-deficit múltiples afectados del trastorno. hyperactivity disorder in a county-wide sample. J Am Acad A pesar de estas consideraciones, se reconoce que Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 319-24. el modelo propuesto por el DSM permite a la comu- 20. Lavigne J, Arend R, Rosenbaum D, Sinacore J, Cicchetti C, Binns H, et al. Interrater reliability of the DSM-III-R with nidad científica encargada del estudio del TDAH preschool children. J Abnorm Child Psychol 1994; 22: 679-90. capturar una población con características conduc- 21. Burn G, Walsh J. The influence of ADHD-Hyperactivity/ tuales bien delimitadas y que comparten más de un Impulsivity symptoms on the development of oppositional defiant disorder symptoms in 2 years longitudinal study. 60% de su varianza. Con base en estos argumentos, J Abnorm Child Psychol 2002; 30: 245-56. podría entonces sugerirse que los criterios propues- 22. Healey J, Newcorn J, Halperin J, Wolf L, Pascualvaca D, tos por el DSM son sólo un punto de partida, nece- Schmeidler J, et al. The factor structure of ADHD items in DSM-III-R: internal consistency and external validation. sario en la búsqueda de cualquier avance en pro del J Abnorm Child Psychol 1993; 21: 441-53. diagnóstico en áreas de la neurobiología. 23. Spitzer R, Davies M, Barkley R. The DSM-III-R field trial of 300 www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302