1. Errores de medicación
Maria Padró Hernández
Bilbao 25-27 Noviembre 2010

2. Servicio de Neonatología

3. Florence Nightingale
(Mayo 1855-Agosto 1910)
Como precursora de la Enfermería decía que:
• “... el “dolor” de los pacientes en el hospital no
debiera ser de dolor”.
• Consiguió con sus Normas sobre el Cuidado
de los Heridos de Guerra, que la tasa de
mortalidad en 1820 bajara del 60% al 42,7%.
Servicio de Neonatología

4. Studies in Ethics for Nurses
En los años 20 preocupaban:
• Las quemaduras debido al agua caliente u otros
productos de limpieza
• Los accidentes debidos a la colocación de
pacientes delirantes cerca de las ventanas.
• Los accidentes relacionados con los
mecanismos elevadores del hospital
• Los errores en la administración de
medicamentos.
Servicio de Neonatología

5. Año 1991
Un trabajo publicado en el “Harvard
Medical Practice Study”.
• El 3,7% de los pacientes habia sufrido un
efecto adverso durante su ingreso.
• El 45% hubieran podido prevenirse facilmente
• El 19,4% habían sido errores de medicación
Servicio de Neonatología

6. España 2005
Estudio ENEAS
• El 37,4% de los efectos adversos estaban
relacionados con errores de medicación
• El 4,7% de los ingresos hospitalarios estan
motivados por errores “ambulatorios” en la
medicación
Servicio de Neonatología

7. “Errar es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender
de ellos es imperdonable”
Sir Lian Donalson
Error de medicación es “cualquier incidente prevenible que puede
causar daño al paciente o dar lugar a un uso inadecuado del
medicamento, cuando éste está bajo el control del personal
sanitario, el pacienteDE consumidor”
ERRORES o el MEDICACIÓN
Servicio de Neonatología

8. Errores según sus consecuencias
• Error potencial: circunstancia que puede causar error
• Error sin daño: error producido pero que …
– No llega al paciente llega y no le produce daño
– Tiene que monitorizarse para evaluar que no ha sufrido daño
• Error con daño:
– El error causó daño y precisó intervención a lo largo de su estancia
– Causó daño permanente en el paciente
– Requirió una intervención para preservar la vida del paciente
• Error mortal: el que contribuye fundamentalmente o causa la muerte del
paciente.
Servicio de Neonatología

9. Circunstancias que producen
errores de medicación
• Medicamento erróneo • Frecuencia de administración
• Omisión de dosis incorrecta
• Dosis incorrecta • Hora de administración incorrecta
• Error de preparación • Duración del tiempo de tratamiento
• Manipulación o Acondicionamiento incorrecto
incorrectos • Monitorización incorrecta del
• Técnica de administración tratamiento
incorrecta. • Medicamento deteriorado
• Vía de administración incorrecta • Equivocación del paciente
• Velocidad de administración • Falta de cumplimiento por parte del
errónea paciente
15
Servicio de Neonatología

10. Circunstancias básicas que
producen errores de medicación
• La orden no está escrita • ¿Tiene la enfermera la información
– Orden telefónica o la preparación necesarias para
poder consultar o reconocer…
• La orden no está escrita – Diluciones
claramente para la enfermera – Incompatibilidades
• La transformación de dosis en – Tiempo de administración
otras unidades no está bien – Errores en la dosificación
– Reacciones adversas anteriores
hecha.
– Clínica de reacción indeseable
(ml: cc / milicgr.: µgr.: microgr.. etc.)
• ¿Tiene la enfermera a quien acudir
• La orden no está dispensada o preguntar a cualquier hora?
correctamente desde – Médico
farmacia. – Enfermera
– Farmacéutico
Servicio de Neonatología

11. La Informática nos ha ayudado
Servicio de Neonatología

12. Nuestra pequeña historia comenzó …
– Problemas de vías periféricas (escaras por “palomitas”). Poca o No colocación
periférica de vías centrales.
– Fármacos que lesionan vasos
– Dejar de utilizar fármacos peligrosos (Cloranfenicol …)
– Administración suficientemente lenta de otros (BIC’s menos fiables): efectos
secundarios (Fenbobarbital …)
– Quemaduras por planchas metálicas de incubadoras
– Colocación de bolsas de agua caliente. Goteo de humidificadores
– Electrodos que quemaban (PCO2Tc)
– Ruido dentro de “carpas” de O2
– Flujos de gases inestable = FiO2 inestables
– Sondas iguales. Errores de colocación
– Fijación de tubo endotraqueal poco idóneas= desintubaciones
“Iatrogenia por fármacs i técniques en les Cures Intensives Neonatals”.
Congrès de Pediatres de Llengua Catalana. Sociedad Catalana de Pediatria. Palma de Mallorca 1.991.
Servicio de Neonatología

13. Nuestra actuación
• 2002: “Declaración Voluntaria” escrita de incidencias
• 2004: Comité de enfermería para “la mejora de la seguridad en la
preparación y administración de medicación”
Recomendaciones para la Administración segura de
Medicamentos
Grupo de Trabajo: Innovación para la seguridad del paciente
• SAVAC (2005): Programa de Prescripción Informatizada de
Medicación (no UCI’s !!!)
• 2007: Formato electrónico de Notificación de Errores de
Prescripción– Intranet
Servicio de Neonatología

14. Primeras recomendaciones
• Hacer buena letra
• Eliminar abreviaturas en todas las indicaciones
• Utilizar los “0” en la dosificación (no el “. 8mg.” = 0.8 mg.)
• Usar sólo concentraciones estándar de las drogas
• 2 personas calculando dosis de fármacos peligrosos”
• 2 personas revisando su preparación i administración.
• Desarrollar procedimientos específicos de preparación de medicaciones
concretas y hacerlas en lugares diferentes de la unidad.
• Almacén y envase de fármacos peligrosos en lugares y de manera diferente
Servicio de Neonatología

15. Manuales de caligrafía disponibles
en internet …
Servicio de Neonatología

16. • Paulatinamente
– Asignar un farmacéutico a las unidades de enfermería de UCIP
y UCIN
– Acondicionar estructuralmente los espacios de enfermería =
separar lugar de preparación de medicación
– Validación universal por farmacia
– Utilizar proceso de filtros en programas de ordenador
– Implicación del Comité de Calidad
• Difusión
• Concienciación de la existencia del problema
Servicio de Neonatología

17. Incidentes con la medicación:
Objectivos y acciones
Comité de Calidad
Sensibilizar Tener conocimiento Actuar
1 2 3
Potenciar vias Identificar
de declaración/ problemas y Implantar
comunicación definir mejoras
de errores soluciones
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18. Nuestros Números 2005-10
• 1.400.000 prescripciones en
Hospitalización general (No UCI’s)
• 25.200 (1.8 %) han sido intervenidas
por el Servicio de Farmacia.
• Teníamos la seguridad de que en las
UCI’s estas cifras se multiplicarían
Servicio de Neonatología

19. Análisis de la Declaración Voluntaria de
Incidencias en el Hospital (I)
• Periodo 2002-2009 (8 años): 2.344.325
• Nº declaraciones de errores ……… 654 (0.03%)
– De Dosis 40%
– De Fármaco 18%
– De paciente 9%
– No administración 8%
– De Vía 5%
– En Velocidad de administración 6%
– Otros 14%
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20. Análisis de la Declaración Voluntaria de
Incidencias en el Hospital (II)
• “Etiología” del Error:
– De prescripción 41%
– De administración 23%
– De lectura 14.5%
– De transcripción 9%
– En la preparación 7%
– Otros 1%
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21. Análisis de la Declaración Voluntaria de
Incidencias en el Hospital (III)
• Consecuencias
– Detección previa a la administración 31%
– Detección posterior 69%
• Peligro vital del error 3,8%
Como consecuencia del análisis de estos resultados se
detectaron los siguientes “puntos débiles”
Servicio de Neonatología

22. Puntos débiles
• Por parte del Sistema
– Falta de Informatización de los procesos
– Malas condiciones de trabajo: Informatización !!
YA ¡¡
• Espacio
• Ruido ambiental
• Recepción de “mil” órdenes a la vez
• Interrupción – reanudación del proceso
• Presión asistencial
Modificar estructuras
arquitectónicas !!!
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23. Resultados
Preparación de
Zones aïllades
Medicación
preparació
medicació
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24. Nuevas vias de declaración
Sensibilizar
Línea telefónica para
comunicar incidentes de
medicación
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25. Campaña de sensibilitzación
Sensibilitzar
Servicio de Neonatología

26. Puntos débiles
• Por parte de las personas
– Poca concienciación de los profesionales
– Escasa notificación de los incidentes
• Miedo a repercusiones !a pesar del anonimato del
sistema !
• “Bronca” del superior evitar !!
! El problema OCURRE en nuestro Hospital ¡
Potenciar e incentivar la declaración
Servicio de Neonatología

27. La industria ofrece
soluciones
No siempre Impacto y cambios del Dispensador Automatico
fáciles de
- Enfermeria deja de hacer pedidos: se mandan segun
aplicar, y no consumos registrados informaticamente.
baratas, - Farmacia hace la reposición, inventario de stocs y control de
aunque sí de caducidades.
coste/beneficio -Disminuyen les pedidos urgentes (el armario tiene más
medicamentos que el stoc)
a medio y largo
plazo - Optimitzación del espacio, con orden y comodidad
- Disminuyen los errores
- Incrementa la imputación al enfermo y no al servicio.
Servicio de Neonatología

28. Últimos resultados
• Recogida interna de Unidad Neonatal (Julio-Oct
2010)
– Prescripciones ………………………………. 36.630
– Total Eventos declarados 16 (0.044%)
• Errores de medicación 7 (43%) (0.019%)
• Transcripción (1), Preparación (1), Intervalo (2), Calculo de dosis (2)
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29. Soluciones de Futuro
• Utilizar los recursos que la técnica nos ofrece
– Informatización de la prescripción Farmacia
– Sistemas de dispensación automatizada
Gerencia y
• Mejorar las condiciones de trabajo de enfermería
Dirección
– Presión asistencial
– Infraestructura arquitectónica
• Implicación del personal de enfermería y médico
• Implicación de todas las estructuras del Hospital
– Farmacia, Calidad ………….. Gerencia
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30. Si las soluciones técnicas no acompañan, o
aunque lo hagan …
• Concienciación del personal (comunicar, escribir bien, ser ordenado)
• Evitar personal no especializado en unidades especializadas
• Protocolización ! Ojo suplencias ¡
– Médica
– De enfermería
• Posters con diluciones, incompatibilidades ….
• Zonas de preparación de fármacos de riesgo
• Doble comprobación médica y de enfermería de
fármacos de riesgo
• Análisis de la problemática en cada hospital
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31. Dosis de Fármacos para Intubación
Atropina Fentanilo Midazolam Cloruro mórfico Pentotal Vecuronio
PESO (0,03mg/kg*) (2µg/kg) (0,15mg/kg) (0,2mg (200µg)/kg) (2,5mg/kg) (0,1mg/kg)
vial 1cc = 0,5 mg vial 1cc = 50 µg vial 1 cc = 5 mg vial 1cc = 10 mg vial de 500 mg vial de 10 mg
(g) 1cc + 4 cc 1cc + 4 cc SF 1cc + 4cc SF En 20 cc SF En 10 cc SF
1cc + 4 cc SF
SF
mg cc µg cc mg cc mg cc mg cc mg cc
500 0,015 0,15 1 0,1 -* 0,1 0,05 1,3 0,05 0,05 0,05
1000 0,03 0,3 2 0,2 -* 0,2 0,1 2,5 0,1 0,1 0,1
1500 0,045 0,45 3 0,3 -* 0,3 0,15 3,8 0,15 0,15 0,15
2000 0,06 0,6 4 0,4 0,30 0,30 0,4 0,2 5 0,2 0,2 0,2
2500 0,075 0,75 5 0,5 0,35 0,35 0,5 0,25 6,3 0,25 0,25 0,25
3000 0,09 0,9 6 0,6 0,45 0,45 0,6 0,3 7,5 0,3 0,3 0,3
3500 0,1 1 7 0,7 0,50 0,50 0,7 0,35 8,8 0,35 0,35 0,35
4000 0,12 1,2 8 0,8 0,60 0,60 0,8 0,4 10 0,4 0,4 0,4
4500 0,15 1,5 9 0,9 0,65 0,65 0,9 0,45 11,3 0,45 0,45 0,45
Pauta de sedoanalgesia (siempre salvo sala de partos o RCP)
• ☺Pretérmino: Morfina +/- norcuron
• ♥INSURE (INTubación SURfactante Extubacion: Intubar para surfactar): Morfina +/- pentotal ev lento
Para revertir la morfina: naloxona 0.1 mg/Kg
• ☼Término: Fentanilo 2 mcg/kg +/- midazolam 0.15 mg/Kg. Considerar relajante muscular.
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32. Errores de medicación
Maria Padró Hernández
Bilbao 25-27 Noviembre 2010

33. Conclusiones
• Aprovechar nuestro buen hábito de anotar, para
anotar también nuestros errores.
• Eliminar el miedo a la comunicación: solo NO se
equivoca el que no hace nada.
• Analizar la situación en cada hospital,
multidisciplinariamente.
• Mantener nuestra Formación continuada
“Estudiar sin trabajar es vano. Trabajar sin estudiar es peligroso” (Lun Yu)
Servicio de Neonatología

34. tàxÇv|™
`âv{tá zÜtv|tá ÑÉÜ áâ tàxÇv|™Ç
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