1. cas granollers-2011

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CAS CLÍNIC DE L'HOSPITAL DE GRANOLLERS.
Sessió Casos Clínics SOCMIC 2011

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1. cas granollers-2011

  1. 1. Hospital General de Granollers M. Intensiva Diana Colón Pamela Saenz Dorian Salazar REVISIÓN CASO CLÍNICO
  2. 2. Antecedentes Patológicos <ul><li>Ingreso en UCIAs 19/02/2011 </li></ul><ul><li>Mujer de 24 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. </li></ul><ul><li>Sin antecedentes patológicos, quirúrgicos, enfermedades o factores de riesgo aparentes. </li></ul><ul><li>Medicación habitual: Anticonceptivos orales (Jazminel®) </li></ul><ul><li>Antecedentes gineco-obstétricos: FUR 16/02/2011,usuaria de tampones vaginales G0, A0. </li></ul>
  3. 3. Enfermedad Actual <ul><li>Paciente sin AP de interés, que presenta cuadro de 8 horas de evolución, caracterizado por dolor abdominal difuso acompañado de vómitos, de contenido gastrobiliar, y diarreas acuosas y abundantes sin productos patológicos. Por lo que decide acudir a Urgencias de nuestro Hospital. </li></ul><ul><li>Reinterrogando a la paciente, refiere haber ingerido el día anterior, ensalada con huevos con cocción incompleta. </li></ul>
  4. 4. Exploración física inicial en urgencias <ul><li>Constantes: T.arterial: 99/54 mmHg pulso: 166 x’ Tªax: 38.9ºC SAT O2 basal: 98%. </li></ul><ul><li>Piel: Caliente, hidratada, no cianosis, no ictericia, ni palidez cutáneo-mucosa. </li></ul><ul><li>Orofaringe: ligera hiperemia, con leve hipertrofia amigdalina sin placas o pústulas. </li></ul><ul><li>Tórax: MVC en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreañadidos. </li></ul><ul><li>CV: tonos cardiacos rítmicos, aumentados de frecuencia, no soplos ni roce aparente. </li></ul><ul><li>ABD: ligeramente distendido, con leve dolor en flanco derecho, Mc burney +/-, Blumberg +/-, Murphy -, ruidos hidroáereos ligeramente aumentados de frecuencia. No se realiza tacto rectal ni vaginal. </li></ul><ul><li>EEII: Sin lesiones aparentes, no edemas ni signos de TVP. </li></ul><ul><li>Neurológico: GSC 15, orientada en tiempo, espacio y persona, no signos meníngeos ni de focalización. </li></ul>
  5. 5. Pruebas iniciales realizadas <ul><li>Analítica: glucosa 111, urea 38, Creatinina 1, AST 23, ALT 20, Amilasa 46, PCR 4.6, hemoglobina 15.5, leucocitos 7000 (S85.7%, B0 y L 10.9%), plaquetas 365000. </li></ul><ul><li>EAB : pH 7.33, pCO2 37, pO2 31, HCO3 19.5, EB-5.8 y SatO2 54%. </li></ul><ul><li>Rx abdomen. </li></ul>
  6. 7. Evolución <ul><li>Se inicia tratamiento sintomático con hidratación, y antiespasmódicos, sin mejoría de la clínica. Se decide control evolutivo en urgencias de medicina. </li></ul><ul><li>Posteriormente evoluciona con: hipotensión que no responde a volumen, alteración de la función renal, acidosis con insuficiencia respiratoria asociada; por lo que se consulta a UCI y se decide su ingreso. </li></ul>
  7. 8. Exploración Física a su ingreso a UCI <ul><li>T.arterial: 75/50 mmHg Pulso: 144 x’ PVC 6 Tªax: 36.5ºC Saturación O2 con VMK: 98%. </li></ul><ul><li>Estado general afectado. Consciente, orientada, sin focalidades neurológicas. Mialgias (+++). </li></ul><ul><li>Eritema cutáneo generalizado. </li></ul><ul><li>Cardio-respiratorio sin hallazgos semiológicos significativos. </li></ul><ul><li>Abdomen: distendido, defensado y doloroso difusamente con signos de irritación peritoneal. </li></ul><ul><li>EEII: no edemas. No signos inflamatorios vasculares ni trastornos tróficos. </li></ul>
  8. 9. Pruebas realizadas en la UCI <ul><li>Analítica: Gluc 158 mgr/dl, Urea 61, </li></ul><ul><li>Crea2.9, PCR 101, Leucos 2700 con S89%, Plaq 192.000, Hto 29.4, Hb 9.7, </li></ul><ul><li>EAB : pH 7.26, pCO2 25, pO2 40, HCO311.2, EB -14.2, satO2 65%, </li></ul><ul><li>Rx tórax _____ imágenes en las siguientes diapositivas </li></ul><ul><li>E.C.G : Taquicardia sinusal a 130x’, sin trastornos de la repolarización. </li></ul><ul><li>TAC abdominal ______ en archivo adjunto </li></ul>
  9. 12. EVOLUCIÓN CLÍNICA UCI (1) <ul><li>Primeras 24h: requiere drogas vasopresoras y sueroterapia importante, persistiendo signos de irritación peritoneal y entrando en SDFMO. </li></ul><ul><li>Por dicho motivo y teniendo en cuenta los hallazgos del TAC abdominal, se decide laparatomía urgente que confirma peritonitis aguda purulenta. </li></ul><ul><li>Postoperatorio inmediato: la paciente presenta shock distributivo severo , precisando altas dosis de fármacos vasopresores, lactacidosis y SDFMO >4 órganos. </li></ul><ul><li>Ante la posibilidad de Shock Tóxico Streptocócico, se decide añadir al tto atb Gammaglobulina Humana. Pasadas 16h de la cirugía y ante la gravedad del proceso se inicia Proteína C Activada a dosis según protocolo durante 96h. </li></ul>
  10. 13. EVOLUCIÓN CLÍNICA UCI (2) <ul><li>A las 20 horas del ingreso: Se confirma germen responsable del cuadro infeccioso es Streptococcus Pyogenes , por lo que se ajusta tto. atb. A Penicilina G Sódica 24 x10 6 al día + 900mg/6h de Clindamicina y Ceftriaxona 2gr/24h. </li></ul><ul><li>Posteriormente se reciben los resultados de los cultivos: </li></ul><ul><ul><li>Hemocultivos: Streptococcus Pyogenes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Frotis vaginal: Streptococcus Pyogenes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Frotis faríngeo: negativo. </li></ul></ul><ul><ul><li>BAS: Flora saprófita </li></ul></ul><ul><ul><li>Urinocultivo: negativo </li></ul></ul><ul><ul><li>Líquido intraabdominal: Streptococcus Pyogenes. </li></ul></ul>
  11. 14. EVOLUCIÓN CLÍNICA UCI (3) <ul><li>A las 36h: pico máximo de Lactato de 9 y Procalcitonina de 49, con PCR 300 y leucocitosis >30000. </li></ul><ul><li>72h siguientes: Se consigue estabilidad HMDC y se puede retirar perfusión de NA. Los marcadores inflamatorios y reactantes de fase descienden rápidamente. Se retira Ceftriaxona y Clindamicina. </li></ul><ul><li>Al 6º día: la paciente puede ser extubada, pero requiere re-IOT a las 18h por EAP. Tras forzar balance negativo y mantener perfusión de inotrópicos puede ser extubada a las 48h. </li></ul><ul><li>La paciente es dada de alta a planta de M.Interna el día 1/03/2011. </li></ul>
  12. 15. DIAGNÓSTICOS <ul><li>SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO GRUPO A. </li></ul><ul><li>SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA: </li></ul><ul><ul><li>INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA. </li></ul></ul><ul><ul><li>INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. RABDOMIÓLISIS. </li></ul></ul><ul><ul><li>INSUFICIENCIA CARDÍACA. DISFUNCIÓN VENTRICULAR SEVERA. </li></ul></ul><ul><ul><li>COAGULOPATÍA secundaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>PLEURO-MIO-PERICARDITIS. </li></ul></ul><ul><li>PERITONITIS AGUDA PURULENTA PRIMARIA. </li></ul>

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