CAS CLÍNIC DE L'HOSPITAL PARC TAULÍ. Sessió Casos Clíncis SOCMIC 2011

1. Cas clínic - CSPT Jornades de Residents

2. Motiu d’ingrés a UCI Home de 49 anys, que ingressa procedent d’ Urgències per taquicàrdia ventricular sense pols.

3. Antecedents patològics Al·lèrgies: intolerància a diclofenaco Ex-ADVP, metadona 150mg/dia. Cocaïna evocassional Enolismeactiu >100g/dia 30anys. CH x VHC i OH. Alteració biologia hepàtica des del 1988. DAE i encefalopatia al 2003 No segueix controls Infecció per VHB curada, VIH negatiu 2009 Última assistència a urgències al 2009 per crisi comicial en el context de consum de tòxics, amb augment de CK associat. Epilèpsia (?) segons refereix el pacient i el pare fa anys, no consta a la història antiga.

4. Antecedents patològics Tractament habitual: Metadona 150mg /dia , Furosemida 40mg/dia, clonazepam 2mg 1-0-0 Estat basal: Funcions superiors conservades, autònom, viu amb un germà i el pare. Sociopatia molt important.

5. Malaltia Actual Portat pel seu germà a URG L’interrogatori és molt dificultós (estat d’encefalopatia 4 dies d’episodis de pèrdua de coneixement que recupera en pocs segons Malestar general, distensió abdominal progressiva amb dolor difús associat i estat de constipació Nega sensació distèrmica ni cap altra simptomatologia. Aquests dies sembla que ha deixat de pendrealcohol

6. Malaltia Actual A l`arribada a urgències: Apirètic Hipotensió ben tolerada Ritme sinusal a 95x’ FR 26x’, sat 98% (FiO2 0,21) EF: Conscientperòdesorientat en temps. Flapping. Tint ictèric mucocutani Ascites a tensió, sense edemes Resta normal AG: Hb 7,4 g/dl (prèvia del 2009 de 10g/dl), TP(ratio) 2,2, Bt 3,3 mg/dl, Pq 35.000, K 2,4 mEq/l

7. Malaltia Actual S`orienta com a descompensació ascítico edematosa Tractament amb lactulosa i reposició de potassi Paracentesi (prèvia transfussió de 1 pool de plaquetes): líquid clar (Glucosa 94 mg/dL, Proteïna 20 g/L, Hematies 1460 /mm³, Leucòcits 35 /mm³, gram: sense gèrmens), S’evacuen 5,5 litres amb reposició d’albúmina i es cursa mostra per cultiu i citologia. A les 10h d`iniciar tractament disminució del nivell de consciència + apnea + desturació 70%. Per monitor s’observa taquicàrdia ventricular amb pols present??? que reverteix espontàniament al primer minut d`iniciar compressions toràciques. S’orienta com a probable arritmia en contexte d`apnea perllongada per dubtosa crisi comicial S’inicia tractament amb levetiracetam A les dues hores nova taquicàrdia ventricular amb pèrdua de coneixement, sense pols, sense crisi tònico-clònica objectivada, que reverteix amb descàrrega elèctrica a 100J. És traslladat a UCI.

8. a UCI... EF: TA 85/56, FC 71x', SpO2(FiO2 0,21)96%, Tª36.ºC Mal estat general, aspecte molt descuïdat. AR; MVC, mínims crepitants bibasals AC; TCR sense bufs ni fregaments. Abd: molt distés, discretament dolorós de manera difusa, sense peritonisme. Timpànic, semiologia d’ascites amb matidessanomés a zones molt basals. Lleus edemes a extremitats inferior Asterixis, bradipsíquic, però orientat. Sense focalitat neurològica.

9. a UCI… Analítica ingrés: Leucòcits 5.85 x 10^9/L, Hb 72 g/L, Pq 35 x 10^9/L, TP(ratio) 2.28, Gluc87 mg/dL, U 27 mg/dL, Cr 1.14 mg/dL, Na+136 mEq/L, K+ 2.7 mEq/L, Calci iònic 6.7 mg/dL, AST 74 U/L, ALT 19 U/L, Bilt3.9 mg/dL, Bilconj 3.7 mg/dL, Proteïnes totals 61 g/L, Magnesi i fòsfor baixos

10. a UCI…

11. a UCI…

12. a UCI... SNG amb contingut alimentari sense restes hemàtiques. Es trasfon un concetrat d’hematies. Es continua tractament amb laxants orals i en enemes i s’afegeix rifaximina. Realitza varies deposicions d’aspecte normal. S’afegeix tiamina i es deixen dosis puntuals de mòrfic, en cas d’abstinència. Es continúa la reposició de la diselectrolitèmia amb suplements endovenosos, observant una molt lenta milloria dels nivells a les analítiques de control.

13. a UCI... Durant 24h presenta fins a vuit episodis de taquicàrdia ventricular sostinguda sense pols Reverteixen amb una única descàrrega elèctrica Extrasístoles ventriculars freqüents. CK i TropTa l’analítica d’urgències normals. El malalt no refereix història de dolors toràcics. Es realiza una proba diagnòstica que orienta cap al procés etiològic.

14. a UCI…