Monitoreo Invasivo y No Invasivo en uci
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  • 1. Lic JHONNY SOBENES ATUNCAR
  • 2.  LA INTERPRETACION DEL MONITOREO A REALIZAR SOLO ES UTIL SI SE ASOCIA A UN RAZONAMIENTO CLINICO DE LA CONDICION DEL PACIENTE BASADO EN EL EXAMEN CLINICO EXAMENES AUXILIARES E HISTORIA CLINICA
  • 3. MONITOREO  CONTROL SISTEMÁTICO DE LAS VARIABLES FISIOLÓGICAS MESURABLES PARA LA DETECCIÓN, EL RECONOCIMIENTO Y LA CORRECCIÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DE APARATOS Y SISTEMAS QUE POTENCIALMENTE PUEDEN PROVOCAR POSIBLES COMPLICACIONES.
  • 4.  QUE ES MONITOREAR?  A QUIEN?  PARA QUE ?  QUE REQUISITOS TIENE?  QUIEN MONITOREA ?
  • 5. MONITORIZACION  ACTITUD HACIA EL PACIENTE  EJE DE LA ATENCION EN UCI  ACTITUD PROACTIVA  INSTRUMENTADA O NO INSTRUMENTADA  MONITOREO NO ES TERAPEUTICO  LA OBSERVACION
  • 6. OBJETIVO  CONOCER EN FORMA OBJETIVA Y CONSTANTE EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE ALTERACIONES FISIOLOGICAS Y TENDENCIAS DE LAS VARIABLES USADAS QUE PERMITA TOMAR MEDIDAS ANTICIPATORIAS CONTINUAS  DIRIGIR LA CONDUCTA VER RESULTADOS Y CAMBIOS FISIOLOGICOS SECUNDARIOS A INTERVENCIONES REALIZADAS  DETERMINAR LA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA PRONOSTICO SEGÚN LAS DETERMINADAS VARIABLES Y LA TENDENCIA DE DICHAS VARIABLES
  • 7. MONITOREAR OBSERVACION OBJETIVA CONTINUA REGISTRADA TRAZABILIDAD INDICADORES QUE CAMBIAN CON EL TIEMPO TENDENCIA ANALIZA COMPRENDE PROPONE ACTUA ANTICIPA
  • 8. TIPOS DE MONITOREO POR LOS RECURSOS UTILIZADOS  CLÍNICOS  MECÁNICOS  ELECTRÓNICOS  ELECTRO-MECÁNICOS POR SU TIPO DE INTERVENCIÓN  INTERMITENTE  CONTINUO POR SU GRADO DE INVASIÓN  NO INVASIVO  MEDIANAMENTE INVASIVO  ALTAMENTE
  • 9. MONITOREO EN TERAPIA INTENSIVA  ES MANTENER Y RESTAURAR FUNCIÓN DE ORGANOS VITALES.  MONITOREO RESPIRATORIO, HEMODINÁMICO, METABÓLICO, NEUROLÓGICO Y HEMATOLÓGICO  MONITOREO DE RESPUESTA SISTÉMICA Y LOCAL  MONITOREO CONTINUO: SAT O2, ETCO2, FC, PA, PAP, PIC, AGA, GC, SAT VO2
  • 10. INDICADORES HEMODINAMICOS AL EXAMEN FISICO  SENSORIO  COLOR  TEMPERATURA  LLENADO CAPILAR  DIURESIS  SIGNOS VITALES
  • 11. VALORACION DE VARIABLESVALORACION DE VARIABLES PERFUSIÓN PERIFÉRICA TEMPERATURA. LLENADO CAPILAR. COLOR DE LA PIEL PERFUSIÓN CENTRAL PULSO. FRECUENCIA CARDÍACA. PRESIÓN ARTERIAL. DIURESIS. PRESIÓN VENOSA CENTRAL.
  • 12. MONITOREO INVASIVO  EQUIPO ADECUADO  PROTOCOLO UNIFICADO Y PERSONAL CALIFICADO  ANALISIS DE DATOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS INTEGRADOS  ANALISIS EN EL CONTEXTO INTEGRO DE LA SITUACION DEL PACIENTE  ANALISIS DE LA TENDENCIA
  • 13. INDICACIONES DE MONITOREO ESTADOS DE BAJO DÉBITO.  HIPOVOLEMIA: DESHIDRATACIÓN, HEMORRAGIA, QUEMADURAS, TRAUMA.  SHOCK: SÉPTICO, CARDIOGÉNICO, NEUROGÉNICO, DISTRIBUTIVO O ANAFILÁCTICO.  ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN CARDÍACA: I.C.C., MIOCARDIOPATÍAS.
  • 14. EVALUACION A TODO PACIENTE  Nivel de conciencia.  Frecuencia Cardíaca.  Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o igual a 2 grados).  Llenado capilar.  Pulsos.  Presión arterial.  Oximetría de pulso.  Gasto Urinario
  • 15. TEMPERATURA  Hipertermia  Mayor consumo de O2.  Mayor pérdida insensible.  Mayor consumo calórico.  Mayor producción de CO2.  Mayor frecuencia cardíaca.  Vasodilatación periférica.  Vasoconstricción pulmonar
  • 16. GRADIENTE CENTRAL – PERIFÉRICA o TEMPERATURA RECTAL VS TEMPERATURA DE EXTREMIDADES. o VALOR MENOR O IGUAL A 2 °C. o VALORES MAYORES SUGIEREN MALA PERFUSIÓN PERIFÉRICA / BAJO GASTO CARDIACO.
  • 17. GASTO URINARIO  DEPENDE DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR.  ALTAMENTE SENSIBLE A LA REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SISTÉMICO.  OFRECE UNA IDEA DIRECTA DE PERFUSIÓN.  EL VALOR DEBE SER MAYOR DE 1 ML/KG/HR
  • 18. PRESION ARTERIAL DEPENDE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA Y DEL GASTO CARDIACO. METODO: MANUAL. INSTRUMENTAL INVASIVA
  • 19. EL ELECTROCARDIOGRAMA  REGISTRA LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN.  PERMITE UN REGISTRO CONTINUO CON LOS MONITORES MODERNOS.  BIEN PROGRAMADOS ALERTAN DE ARRITMIAS, CAMBIOS EXTREMOS DE LA FRECUENCIA CARDIACA.  LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN INTERPRETAR LAS ANOMALÍAS DEL TRAZADO.
  • 20. OXIMETRIA DE PULSO o UTIL EN PACIENTES BIEN PERFUNDIDOS, NORMOTÉRMICOS. o DETECTA CAMBIOS EN LA OXIGENACIÓN PRECOZMENTE.  SOBREESTIMA VALORES EN PRESENCIA DE METAHB, Y CARBOXIHB  DISTORCINADO POR MOVIMIENTO  NO FUNCIONA SI HAY MALA PERFUSIÓN
  • 21. RADIOGRAFIA
  • 22. (1) Arco aortico (2) Tronco de la pulmonar (3) Apendice de la auricula izquierda (4) Ventriculo izquierdo (5) Auricula derecha (6) Vena cava superior (7 - 8) Diafragma (9) Cisura transversa
  • 23. MONITOREO HEMODINÁMICO          INVASIVOINVASIVO CONSTANTES VITALES VIGILANCIA ELÉCTRICA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA NO INVASIVO DIURESIS PRESIÓN VENOSA CENTRAL PRESIÓN ARTERIAL DIRECTA PRESIÓN CUÑA DE LA AP
  • 24. PRESION ARTERIAL PRESION ARTERIAL GASTO CARDIACO RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA
  • 25. DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO G A S TO C A R D IA C O VO LU M E N D E E YE C C IO N F R E C U E N C IA C A R D IA C A :P R E C A R G A ,P O A P P VC :C O N TR A TILID A D ,ITS VI ITS VD :P O S TC A R G A ,R VS R VP
  • 26. VOLUMEN DE EYECCION o ES LA CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA POR CADA VENTRICULO DURANTE CADA LATIDO. o NORMAL ES 50 A 100mL/Latido. o EYECTAN LA MISMA CANTIDAD EL VD Y EL VI.
  • 27. VARIABLES FISIOLOGICAS MONITORIZADAS Variables no invasivas o Presion arterial o Frecuencia cardiaca o Frecuencia respiratoria o Temperatura
  • 28. PRESION ARTERIAL o REFLEJA EL ESTADO CIRCULATORIO GENERAL PERO CARECE DE ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICO o LA MEDICION NO REFLEJA LA REDUCCION DEL FLUJO Y EL VOLUMEN SANGUINEO SINO LA DEFICIENCIA DE MECANISMOS DE COMPENSACION CIRCULATORIO o LA DISMINUCION DE LA PRESION DE PULSO PRECEDE A LA DISMINUCION DE LA PRESION DIASTOLICA
  • 29. PRESION ARTERIAL MEDIA o La suma de la PAD + 1/3 de la Presion de Pulso o Se utiliza para calcular variables hemodinamacas derivadas : IRVS ,IWSVI IC
  • 30. PRESION INTRA ARTERIAL o ARTERIA RADIAL CUBITAL AXILAR FEMORAL o PERMITE LA VISUALIZACION DE ONDAS o ES MAS PRECISA ES 2 A 8 MMMHG > QUE LA DEL MANGUITO o LA FEMORAL ES 5 A 10 MMHG > QUE LA BRAQUIAL
  • 31. PRESION ARTERIAL NO INVASIVA o La PS y la PD se lleva cabo mediante la esfingomanometria basada en los ruidos de KOROTKOFF o Sistemas basado en microprocesadores como INFRESONDE que se basan en el uso oscilometrico
  • 32. FRECUENCIA CARDIACA o LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL APEX Y LA RADIAL REPRESENTA LA CANTIDAD DE LATIDOS FALTANTES o EN EL MONITOREO INVASIVO SE UTILIZA PARA CALCULAR EL VOLUMEN DE EYECCION A PARTIR DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO o ES UN PARAMETRO HEMODONAMICO INESPECIFICO o LA TAQUICARDIA SUGIERE DIFERENCIA ENTRE EL VOLUMEN Y FLUJO SANGUINEO
  • 33. TEMPERATURA LA TEMPERTURA CORPORAL CENTRAL PUEDE DETERMINARSE EN LA MEMBRANA TIMPANICA O EL ESOFAGO MEDIO LA TEMPERATURA ARTERIAL PULMONAR REFLEJA LA TEMPERATURA CENTRAL POR EL CATETER DE TERMODILUCION PULMONAR
  • 34. PRESION VENOSA CENTRAL o MONITOREO DE LA PAD o ESTABLECER EL PUNTO CERO O FLEBOSTATICO PUNTO SITUADO A 10CM POR ENCIMA DEL PLANO DEL DORSO O 10 CM POR DEBAJO DEL ESTERNON A NIVEL SEXTO ESPACIO INTERCOSTAL MARCA EN EL PUNTO DE DESEMBOCADURA DE LA VENA CAVA EN LA AURICULA DERECHA o VALORES PROMEDIO DE - 2 A + 6 MMHG ES AFECTADA POR O EL VOLUMEN SANGUINEO I DISTENSIBILIDAD DE LOS VASOS D EL TONO VASCULAR INTRINSICO LA FUNCION DE CORAZON DERECHO EL AUMENTO DE R LA PRESION TORACICA O INTRAABDOMINAL I LA TERAPEUTICA VASOPRESORA
  • 35. CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR CATÉTER FLOTANTE: o BALÓN INFLABLE QUE TRANSPORTA EL CATÉTER A TRAVÉS DE UNA CORRIENTE SANGUÍNEA EN MOVIMIENTO. o LLEVA EL CATÉTER POR EL LADO DERECHO DEL CORAZÓN HACIA LAS ARTERIAS PULMONARES
  • 36. CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR P.A.D. -1 a 7 mmHg. P.V.D.S. 15 a 25 mmHg P.V.D.D. 0 a 8 mmHg. P.A.P.S. 15 a 25 mmHg. PAPD 8 A 15mmHg P.A.P. MEDIA 10 a 20 mmHg P.C.C.P. 6 a 12 mmHg
  • 37. PROBLEMAS o NO SE VE CURVA DE VD DESPUES DE 30-40 ES POR ENROLLAMIENTO EN LADO O PASO A CAVA INFERIOR O YUGULAR EXTERNA. o SE VE CURVA VD INTRODUCIENDO HASTA >15 NO SE VE CURVA DE AP ENROLLAMIENTO DE CATETER o SE OBTIENE IMAGEN DE PCCP DESPUES DE VD PUNTA ESTA EN SENO CORONARIO O DEBAJO DE LA VALVULA PULMONAR
  • 38. VARIABLES FISIOLOGICAS DE MONITOREO PRESION ARTERIAL PRESION COLOIDOSMOTICA FRECUENCIA CARDIACA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y URINARIA TEMPERATURA ELECTROENCEFALOGRAMA HEMATOCRITO Y Hb PRESION INTRACRANEANA FLUJO URINARIO PAP POAP EKG VOLUMEN MINUTO CARDIACO ELECTROLITOS Y BIOQUIMICA VARIABLES DEL DO2 PVC VOLUMEN CARDIACO MINUTO Y VO2 GASOMETRIA MONITOREO VENTILATORIO OXIMETRIA DE PULSO ECOCARDIOGRAFIA O2 CO2 TRANCUTANEO BIOIMPEDANCIA ELECTRICA TORACICA VOLUMEN SANGUINEO Y PLASMATICO MONITOREO CIRCULATORI MULTIFACTORIAL
  • 39. VALORES NORMALES DE LAS VARIABLES MONITORIZADAS VARIABLE V NORMAL UNIDADES PRESION ARTERIAL 120/80 mmHg PRESION ARTERIAL MEDIA 80 – 95 mmHg FRECUENCIA CARDIACA 60 – 80 L/min TEMPERATURA 36 – 37 Cº HEMATOCRITO 42 – 45 % HEMOGLOBINA 13 – 15 g/dL PRESION VENOSA CENTRAL -2 a +6 mmHg FLUJO URINARIO 40 – 60 ml/h VOLEMIA Hombre Mujer 2.74 2,37 L/m2 L/m2
  • 40. VARIABLES DE DO2 FORMULA VN UNID Sat Arterial de Hb 96+/- 1 % Sat Venosa Mixta de Hb 75 +/- 1 % CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PaO2) 19 +/- 1 mL/dL CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PvO2) 14 +/-1 mL/dL DO2 = IC x CaO2 520 +/- 16 mL,min.m2 VO2 = IC x ( CaO2 – CvO2 ) 131 +/- 2 mL,min.m2 Extraccion de O2 = DO2 / VO2 26+/- 1 %
  • 41. MODIFICACIONES DE P.A.P DISMINUCION DE P.A.P: o DEFICIT DE VOLUMEN o VASODILATACION DE LA A.P
  • 42. MODIFICACIONES DE P.C.P.E DISMINUCION b. DEFICIT DE VOLUMEN c. DILATACIÓN VENOSA
  • 43. MODIFICACIONES DE P.C.P.E AUMENTO o I.V.I o TAPONAMIENTO CARDIACO o VALVULOPAIA MITRAL o PERICARDITIS o SOBRECARGA DE VOLÙMEN
  • 44. MODIFICACIONES DE P.A.P AUMENTO DE LA P.A.P.: o H.T.P. o ENFPULMONAR o VALVULOPATÌAMITRAL o I.V.I. o SHUNT I-D o HIPOXIA o EMBOLIA PULMONAR
  • 45. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS SVO2 < 0,6 REFLEJA TTO GLOBAL DE OXIGENACION TISULAR o < 0,5 TRATAMIENTO URGENTE. o > 0,8 PODRIA INDICAR INADECUADA UTILIZACIÓN DE OXÍGENO. o > 0,9 USUALMENTE ES ERRONEO.
  • 46. INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS LA SVO2 ES MAS ESPECIFICA QUE LA PA EN REFLEJAR LA OXIGENACION TISULAR. o POR TANTO USAR SVO2 COMO INDICADOR DE OXIGENACION TISULAR. LA SVO2 INDICA CUANDO EL CO/IC SON DE PELIGRO EN UN PACIENTE DADO. o USE SVO2 PARA DERTERMINAR CUANDO TRATAR UN BAJO CO/IC.
  • 47. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS SV/SI SON UTILES INDICADORES DE DISFUNCIÓN CARDIACA. o PAOP Y PVC NO SON TAN ÚTILES COMO SV/SI EN REFLEJAR DISFUNCION CARDIACA. o SI LA PAOP ES ANORMAL EVALUAR SV/SI PARA DETERMINAR SI ES TAMBIEN ANORMAL. o SI AMBOS PAOP Y SV/SI SON ANORMALES, EL TRATAMIENTO ES URGENTE
  • 48. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS SI LA SVO2 ES NORMAL ( 0.6 – 0.75 ), LA OXIGENACIÓN ES ADECUADA (EXCEPTO EN SEPSIS). o SI PA Ó CO/IC SON BAJOS CON SVO2 NORMAL, OBSERVACION SOLAMENTE. o EVALUAR SV/SI PARA ESTAR SEGURO QUE NO HAN CAIDO Y SON COMPENSADOS POR FRECUENCIA CARDIACA.
  • 49. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS  SI LA SVO2 ES ANORMALMENTE BAJA , ENTONCES HAY INADECUADA OXIGENACION TISULAR.  EL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE , AUN SI LAS VARIABLES COMO LA PA SON NORMALES
  • 50. SI SVO2 ES BAJA, EVALUAR LO SIGUIENTE Y TRATAR SI ES NECESARIO: a. SV/SI ES ADECUADO? b. HB ESTA EN UN VALOR ADECUADO? c. LA SAO2 ES > 90% ? d. HAY ALGUNA RAZÓN PARA CONSUMO ADECUADO DE OXIGENO? INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
  • 51. SI SV/SI SON NORMALES, FUNCIÓN CARDIACA ES ADECUADA. o SI PAOP O CVC SON BAJAS CON SV/SI NORMAL, SOLO OBSERVACIÓN. o SI SV/SI SON ANORMALMENTE BAJAS, LA FUNCION CARDIACA ES ANORMAL. o EL TRATAMIENTO ES VITAL, AUN SI LA PAOP Y CVP SON NORMALES. INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
  • 52. SI EL SV/SI SON ANORMALMENTE BAJOS, EVALUAR LA PCCP Y CVP PARA DETERMINAR CAUSA: • SI PCCP Y CVP SON BAJOS CON UN SV/SI BAJO, HIPOVOLEMIA ES COMUN. • SI PCCP Y CVP SON ALTAS CON SV/SI BAJO , FALLA VENTRICULAR es comun. INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
  • 53. DATOS HEMODINAMICOS MAS IMPORTANTES BAJO SVO2 Y SV/SI: a. SI SVO2 O SV/SI SON BAJO, TTO DEBE SER CONSIDERADO. b. SI SVO2 O SV/SI SON MARCADAMENTE BAJOS, EL TRATAMIENTO DEBE SER DADO URGENTEMENTE. ANORMALES CO/CI Y PRESIONES DE LLENADO (PCCP Y CVP ) REQUIEREN TRATAMIENTO SOLO SI ESTAN ASOCIADOS A : a. BAJO SVO2 b. SI HAY CONGESTION PULMONAR PRESENTE. c. BAJO SV/SI
  • 54. MANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOS PA PCCP GC RVS PLAN VOLUMENVOLUMENVAR. NN N VAR. VAR. N N DIURÉTICO ODIURÉTICO O VENODILATADORVENODILATADOR INOTRÓPICOSINOTRÓPICOS VASODILATADORVASODILATADOR INOTRÓP/ VASODILAT/BCPINOTRÓP/ VASODILAT/BCP AGENTE ALFAAGENTE ALFA
  • 55. CARDIOGENICOCARDIOGENICO HIPOVOLEMICOHIPOVOLEMICO VASOGENICOVASOGENICO ALTA PCCPALTA PCCP BAJA PCCPBAJA PCCP BAJA PCCPBAJA PCCP BAJO VMBAJO VM BAJO VMBAJO VM ALTO VMALTO VM ALTA RVSALTA RVS ALTA RVSALTA RVS BAJA RVSBAJA RVS
  • 56. AFECCION TERAPIA 1. PCP BAJA O NORMAL INFUSION DE VOLUMEN 2. BAJO VM RVS ELEVADA DOBUTAMINA RVS NORMAL DOPAMINA 3. RVS VM BAJO NORMAL AGENTE ALFA – BETA VM ELEVADO AGENTE ALFA
  • 57. ALTERACION TERAPIA 1. BAJO VO2 PCCP <18 mmHg INFUSIÓN DE VOLUMEN PCCP >18 mmHg DOBUTAMINA/DOPAMINA 2. ELEVADO VO2 LACTATO ALTO VOLUMEN/DOBUTAMINA LACTATO NORMAL OBSERVACION
  • 58. TRANSPORTE Y CONSUMO DE O2  VO2 BAJO: DÉFICIT DE O2 EN LOS TEJIDOS.  VO2 NORMAL : INVESTIGAR LACTATO, PARA VER SI LA OXIGENACIÓN HÍSTICA ES SUFICIENTE. PARAMETRO INTERVALO NORMAL DEFICIT DE O2 CONSUMO DE O2 (ML/MIN/M2) 110 – 160 < 100 COCIENTE DE EXTRACCION O2 0,2 – 0,3 > 0,5 LACTATO EN SANGRE < 2 MMOL/L > 4 MMOL/L PHI 7,35 – 7,41 < 7,32
  • 59. SATURACIÓN VENOSA CENTRAL DE O2
  • 60. MARCADORES DE HIPOPERFUSIÓN
  • 61. CÁLCULO DEL SHUNT : INDICES DE RECAMBIO GASEOSO 1.RELACIÓN ARTERIAL/ALVEOLAR DE O2 PAO2 / PAO2 PAO2 = FIO2(PB-PH20) – PACO2/0.8 VALOR NORMAL : 0.8 o SHUNT MODERADO = 0.5 – 0.8 o SHUNT SIGNIFICATIVO = 0.25 – 0.5 o SHUNT CRÍTICO = < 0.25
  • 62. CÁLCULO DEL SHUNT : INDICES DE RECAMBIO GASEOSO 2.-COCIENTE PAO2 / FIO2  VN : 550  EL VALOR OBTENIDO SE RESTA DEL VN (550) Y POR CADA DIFERENCIA DE 100 EL SHUNT ES 5%.  EJM: PAO2 DE 68 MMHG , FIO2 0.4  Pa / FiO2 : 170  550 – 170 = 380  380/100 = 3.8, LUEGO  3.8 X 5% = 19 % DE SHUNT
  • 63. Lic. Jhonny Sobenes A.