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Lic JHONNY SOBENES ATUNCAR
 LA INTERPRETACION DEL
MONITOREO A REALIZAR SOLO ES
UTIL SI SE ASOCIA A UN
RAZONAMIENTO CLINICO DE LA
CONDICION DEL PACIE...
MONITOREO
 CONTROL SISTEMÁTICO DE LAS VARIABLES
FISIOLÓGICAS MESURABLES PARA LA
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 QUE ES MONITOREAR?
 A QUIEN?
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 QUE REQUISITOS TIENE?
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MONITORIZACION
 ACTITUD HACIA EL PACIENTE
 EJE DE LA ATENCION EN UCI
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OBJETIVO
 CONOCER EN FORMA OBJETIVA Y CONSTANTE
EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE
ALTERACIONES FISIOLOGICAS Y TENDENCIA...
MONITOREAR
OBSERVACION
OBJETIVA
CONTINUA
REGISTRADA
TRAZABILIDAD
INDICADORES QUE CAMBIAN CON EL TIEMPO
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TIPOS DE MONITOREO
POR LOS RECURSOS UTILIZADOS
 CLÍNICOS
 MECÁNICOS
 ELECTRÓNICOS
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MONITOREO EN TERAPIA INTENSIVA
 ES MANTENER Y RESTAURAR FUNCIÓN DE ORGANOS
VITALES.
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INDICADORES HEMODINAMICOS AL
EXAMEN FISICO
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 TEMPERATURA
 LLENADO CAPILAR
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MONITOREO INVASIVO
 EQUIPO ADECUADO
 PROTOCOLO UNIFICADO Y PERSONAL CALIFICADO
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INDICACIONES DE MONITOREO
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 Nivel de conciencia.
 Frecuencia Cardíaca.
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TEMPERATURA
 Hipertermia
 Mayor consumo de O2.
 Mayor pérdida insensible.
 Mayor consumo calórico.
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GRADIENTE CENTRAL – PERIFÉRICA
o TEMPERATURA RECTAL VS TEMPERATURA
DE EXTREMIDADES.
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GASTO URINARIO
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PRESION ARTERIAL
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(1) Arco aortico
(2) Tronco de la pulmonar
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PRESION ARTERIAL
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PRESION ARTERIAL
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PRESION ARTERIAL NO INVASIVA
o La PS y la PD se lleva cabo mediante la
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FRECUENCIA CARDIACA
o LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL
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TEMPERATURA
LA TEMPERTURA CORPORAL CENTRAL
PUEDE DETERMINARSE EN LA
MEMBRANA TIMPANICA O EL
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PRESION VENOSA CENTRAL
o MONITOREO DE LA PAD
o ESTABLECER EL PUNTO CERO O FLEBOSTATICO PUNTO SITUADO A 10CM
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CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR
CATÉTER FLOTANTE:
o BALÓN INFLABLE QUE TRANSPORTA EL CATÉTER A
TRAVÉS DE UNA CORRIENTE ...
CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR
P.A.D. -1 a 7 mmHg.
P.V.D.S. 15 a 25 mmHg
P.V.D.D. 0 a 8 mmHg.
P.A.P.S. 15 a 25 mmHg.
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PROBLEMAS
o NO SE VE CURVA DE VD DESPUES DE 30-40 ES POR
ENROLLAMIENTO EN LADO O PASO A CAVA INFERIOR O
YUGULAR EXTERNA.
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VARIABLES FISIOLOGICAS DE MONITOREO
PRESION ARTERIAL PRESION COLOIDOSMOTICA
FRECUENCIA CARDIACA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y U...
VALORES NORMALES DE LAS VARIABLES
MONITORIZADAS
VARIABLE V NORMAL UNIDADES
PRESION ARTERIAL 120/80 mmHg
PRESION ARTERIAL M...
VARIABLES DE DO2
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Sat Arterial de Hb 96+/- 1 %
Sat Venosa Mixta de Hb 75 +/- 1 %
CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hb +(...
MODIFICACIONES DE P.A.P
DISMINUCION DE P.A.P:
o DEFICIT DE VOLUMEN
o VASODILATACION DE LA A.P
MODIFICACIONES DE P.C.P.E
DISMINUCION
b. DEFICIT DE VOLUMEN
c. DILATACIÓN VENOSA
MODIFICACIONES DE P.C.P.E
AUMENTO
o I.V.I
o TAPONAMIENTO CARDIACO
o VALVULOPAIA MITRAL
o PERICARDITIS
o SOBRECARGA DE VOLÙ...
MODIFICACIONES DE P.A.P
AUMENTO DE LA P.A.P.:
o H.T.P.
o ENFPULMONAR
o VALVULOPATÌAMITRAL
o I.V.I.
o SHUNT I-D
o HIPOXIA
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REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
SVO2
< 0,6 REFLEJA TTO GLOBAL DE OXIGENACION TISULAR
o < 0,5 TRATAMIENTO URGEN...
INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
LA SVO2 ES MAS ESPECIFICA QUE LA PA EN REFLEJAR LA
OXIGENACION TISULAR.
o POR TANTO...
REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS
BÁSICOS
SV/SI SON UTILES INDICADORES DE DISFUNCIÓN
CARDIACA.
o PAOP Y PVC NO SON TAN Ú...
REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
SI LA SVO2 ES NORMAL ( 0.6 – 0.75 ), LA
OXIGENACIÓN
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REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
 SI LA SVO2 ES ANORMALMENTE BAJA ,
ENTONCES HAY INADECUADA
OXIGENACION TISULA...
SI SVO2 ES BAJA, EVALUAR LO SIGUIENTE Y TRATAR SI ES
NECESARIO:
a. SV/SI ES ADECUADO?
b. HB ESTA EN UN VALOR ADECUADO?
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SI SV/SI SON NORMALES, FUNCIÓN CARDIACA
ES ADECUADA.
o SI PAOP O CVC SON BAJAS CON SV/SI NORMAL,
SOLO OBSERVACIÓN.
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SI EL SV/SI SON ANORMALMENTE BAJOS, EVALUAR LA PCCP
Y CVP PARA DETERMINAR CAUSA:
• SI PCCP Y CVP SON BAJOS CON UN SV/SI BA...
DATOS HEMODINAMICOS MAS
IMPORTANTES
BAJO SVO2 Y SV/SI:
a. SI SVO2 O SV/SI SON BAJO, TTO DEBE SER
CONSIDERADO.
b. SI SVO2 O...
MANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOS
PA PCCP GC RVS PLAN
VOLUMENVOLUMENVAR.
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VAR.
VAR.
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DIURÉTICO ODIURÉTICO O
VENODIL...
CARDIOGENICOCARDIOGENICO HIPOVOLEMICOHIPOVOLEMICO VASOGENICOVASOGENICO
ALTA PCCPALTA PCCP BAJA PCCPBAJA PCCP BAJA PCCPBAJA...
AFECCION TERAPIA
1. PCP BAJA O NORMAL INFUSION DE VOLUMEN
2. BAJO VM
RVS ELEVADA DOBUTAMINA
RVS NORMAL DOPAMINA
3. RVS
VM ...
ALTERACION TERAPIA
1. BAJO VO2
PCCP <18 mmHg INFUSIÓN DE VOLUMEN
PCCP >18 mmHg DOBUTAMINA/DOPAMINA
2. ELEVADO VO2
LACTATO ...
TRANSPORTE Y CONSUMO DE O2
 VO2 BAJO: DÉFICIT DE O2 EN LOS TEJIDOS.
 VO2 NORMAL : INVESTIGAR LACTATO, PARA VER SI
LA OXI...
SATURACIÓN VENOSA CENTRAL DE O2
MARCADORES DE HIPOPERFUSIÓN
CÁLCULO DEL SHUNT :
INDICES DE RECAMBIO GASEOSO
1.RELACIÓN ARTERIAL/ALVEOLAR DE
O2
PAO2 / PAO2
PAO2 = FIO2(PB-PH20) – PACO...
CÁLCULO DEL SHUNT :
INDICES DE RECAMBIO GASEOSO
2.-COCIENTE PAO2 / FIO2
 VN : 550
 EL VALOR OBTENIDO SE RESTA DEL VN (55...
Lic. Jhonny Sobenes A.
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  1. 1. Lic JHONNY SOBENES ATUNCAR
  2. 2.  LA INTERPRETACION DEL MONITOREO A REALIZAR SOLO ES UTIL SI SE ASOCIA A UN RAZONAMIENTO CLINICO DE LA CONDICION DEL PACIENTE BASADO EN EL EXAMEN CLINICO EXAMENES AUXILIARES E HISTORIA CLINICA
  3. 3. MONITOREO  CONTROL SISTEMÁTICO DE LAS VARIABLES FISIOLÓGICAS MESURABLES PARA LA DETECCIÓN, EL RECONOCIMIENTO Y LA CORRECCIÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DE APARATOS Y SISTEMAS QUE POTENCIALMENTE PUEDEN PROVOCAR POSIBLES COMPLICACIONES.
  4. 4.  QUE ES MONITOREAR?  A QUIEN?  PARA QUE ?  QUE REQUISITOS TIENE?  QUIEN MONITOREA ?
  5. 5. MONITORIZACION  ACTITUD HACIA EL PACIENTE  EJE DE LA ATENCION EN UCI  ACTITUD PROACTIVA  INSTRUMENTADA O NO INSTRUMENTADA  MONITOREO NO ES TERAPEUTICO  LA OBSERVACION
  6. 6. OBJETIVO  CONOCER EN FORMA OBJETIVA Y CONSTANTE EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE ALTERACIONES FISIOLOGICAS Y TENDENCIAS DE LAS VARIABLES USADAS QUE PERMITA TOMAR MEDIDAS ANTICIPATORIAS CONTINUAS  DIRIGIR LA CONDUCTA VER RESULTADOS Y CAMBIOS FISIOLOGICOS SECUNDARIOS A INTERVENCIONES REALIZADAS  DETERMINAR LA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA PRONOSTICO SEGÚN LAS DETERMINADAS VARIABLES Y LA TENDENCIA DE DICHAS VARIABLES
  7. 7. MONITOREAR OBSERVACION OBJETIVA CONTINUA REGISTRADA TRAZABILIDAD INDICADORES QUE CAMBIAN CON EL TIEMPO TENDENCIA ANALIZA COMPRENDE PROPONE ACTUA ANTICIPA
  8. 8. TIPOS DE MONITOREO POR LOS RECURSOS UTILIZADOS  CLÍNICOS  MECÁNICOS  ELECTRÓNICOS  ELECTRO-MECÁNICOS POR SU TIPO DE INTERVENCIÓN  INTERMITENTE  CONTINUO POR SU GRADO DE INVASIÓN  NO INVASIVO  MEDIANAMENTE INVASIVO  ALTAMENTE
  9. 9. MONITOREO EN TERAPIA INTENSIVA  ES MANTENER Y RESTAURAR FUNCIÓN DE ORGANOS VITALES.  MONITOREO RESPIRATORIO, HEMODINÁMICO, METABÓLICO, NEUROLÓGICO Y HEMATOLÓGICO  MONITOREO DE RESPUESTA SISTÉMICA Y LOCAL  MONITOREO CONTINUO: SAT O2, ETCO2, FC, PA, PAP, PIC, AGA, GC, SAT VO2
  10. 10. INDICADORES HEMODINAMICOS AL EXAMEN FISICO  SENSORIO  COLOR  TEMPERATURA  LLENADO CAPILAR  DIURESIS  SIGNOS VITALES
  11. 11. VALORACION DE VARIABLESVALORACION DE VARIABLES PERFUSIÓN PERIFÉRICA TEMPERATURA. LLENADO CAPILAR. COLOR DE LA PIEL PERFUSIÓN CENTRAL PULSO. FRECUENCIA CARDÍACA. PRESIÓN ARTERIAL. DIURESIS. PRESIÓN VENOSA CENTRAL.
  12. 12. MONITOREO INVASIVO  EQUIPO ADECUADO  PROTOCOLO UNIFICADO Y PERSONAL CALIFICADO  ANALISIS DE DATOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS INTEGRADOS  ANALISIS EN EL CONTEXTO INTEGRO DE LA SITUACION DEL PACIENTE  ANALISIS DE LA TENDENCIA
  13. 13. INDICACIONES DE MONITOREO ESTADOS DE BAJO DÉBITO.  HIPOVOLEMIA: DESHIDRATACIÓN, HEMORRAGIA, QUEMADURAS, TRAUMA.  SHOCK: SÉPTICO, CARDIOGÉNICO, NEUROGÉNICO, DISTRIBUTIVO O ANAFILÁCTICO.  ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN CARDÍACA: I.C.C., MIOCARDIOPATÍAS.
  14. 14. EVALUACION A TODO PACIENTE  Nivel de conciencia.  Frecuencia Cardíaca.  Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o igual a 2 grados).  Llenado capilar.  Pulsos.  Presión arterial.  Oximetría de pulso.  Gasto Urinario
  15. 15. TEMPERATURA  Hipertermia  Mayor consumo de O2.  Mayor pérdida insensible.  Mayor consumo calórico.  Mayor producción de CO2.  Mayor frecuencia cardíaca.  Vasodilatación periférica.  Vasoconstricción pulmonar
  16. 16. GRADIENTE CENTRAL – PERIFÉRICA o TEMPERATURA RECTAL VS TEMPERATURA DE EXTREMIDADES. o VALOR MENOR O IGUAL A 2 °C. o VALORES MAYORES SUGIEREN MALA PERFUSIÓN PERIFÉRICA / BAJO GASTO CARDIACO.
  17. 17. GASTO URINARIO  DEPENDE DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR.  ALTAMENTE SENSIBLE A LA REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SISTÉMICO.  OFRECE UNA IDEA DIRECTA DE PERFUSIÓN.  EL VALOR DEBE SER MAYOR DE 1 ML/KG/HR
  18. 18. PRESION ARTERIAL DEPENDE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA Y DEL GASTO CARDIACO. METODO: MANUAL. INSTRUMENTAL INVASIVA
  19. 19. EL ELECTROCARDIOGRAMA  REGISTRA LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN.  PERMITE UN REGISTRO CONTINUO CON LOS MONITORES MODERNOS.  BIEN PROGRAMADOS ALERTAN DE ARRITMIAS, CAMBIOS EXTREMOS DE LA FRECUENCIA CARDIACA.  LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN INTERPRETAR LAS ANOMALÍAS DEL TRAZADO.
  20. 20. OXIMETRIA DE PULSO o UTIL EN PACIENTES BIEN PERFUNDIDOS, NORMOTÉRMICOS. o DETECTA CAMBIOS EN LA OXIGENACIÓN PRECOZMENTE.  SOBREESTIMA VALORES EN PRESENCIA DE METAHB, Y CARBOXIHB  DISTORCINADO POR MOVIMIENTO  NO FUNCIONA SI HAY MALA PERFUSIÓN
  21. 21. RADIOGRAFIA
  22. 22. (1) Arco aortico (2) Tronco de la pulmonar (3) Apendice de la auricula izquierda (4) Ventriculo izquierdo (5) Auricula derecha (6) Vena cava superior (7 - 8) Diafragma (9) Cisura transversa
  23. 23. MONITOREO HEMODINÁMICO          INVASIVOINVASIVO CONSTANTES VITALES VIGILANCIA ELÉCTRICA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA NO INVASIVO DIURESIS PRESIÓN VENOSA CENTRAL PRESIÓN ARTERIAL DIRECTA PRESIÓN CUÑA DE LA AP
  24. 24. PRESION ARTERIAL PRESION ARTERIAL GASTO CARDIACO RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA
  25. 25. DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO G A S TO C A R D IA C O VO LU M E N D E E YE C C IO N F R E C U E N C IA C A R D IA C A :P R E C A R G A ,P O A P P VC :C O N TR A TILID A D ,ITS VI ITS VD :P O S TC A R G A ,R VS R VP
  26. 26. VOLUMEN DE EYECCION o ES LA CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA POR CADA VENTRICULO DURANTE CADA LATIDO. o NORMAL ES 50 A 100mL/Latido. o EYECTAN LA MISMA CANTIDAD EL VD Y EL VI.
  27. 27. VARIABLES FISIOLOGICAS MONITORIZADAS Variables no invasivas o Presion arterial o Frecuencia cardiaca o Frecuencia respiratoria o Temperatura
  28. 28. PRESION ARTERIAL o REFLEJA EL ESTADO CIRCULATORIO GENERAL PERO CARECE DE ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICO o LA MEDICION NO REFLEJA LA REDUCCION DEL FLUJO Y EL VOLUMEN SANGUINEO SINO LA DEFICIENCIA DE MECANISMOS DE COMPENSACION CIRCULATORIO o LA DISMINUCION DE LA PRESION DE PULSO PRECEDE A LA DISMINUCION DE LA PRESION DIASTOLICA
  29. 29. PRESION ARTERIAL MEDIA o La suma de la PAD + 1/3 de la Presion de Pulso o Se utiliza para calcular variables hemodinamacas derivadas : IRVS ,IWSVI IC
  30. 30. PRESION INTRA ARTERIAL o ARTERIA RADIAL CUBITAL AXILAR FEMORAL o PERMITE LA VISUALIZACION DE ONDAS o ES MAS PRECISA ES 2 A 8 MMMHG > QUE LA DEL MANGUITO o LA FEMORAL ES 5 A 10 MMHG > QUE LA BRAQUIAL
  31. 31. PRESION ARTERIAL NO INVASIVA o La PS y la PD se lleva cabo mediante la esfingomanometria basada en los ruidos de KOROTKOFF o Sistemas basado en microprocesadores como INFRESONDE que se basan en el uso oscilometrico
  32. 32. FRECUENCIA CARDIACA o LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL APEX Y LA RADIAL REPRESENTA LA CANTIDAD DE LATIDOS FALTANTES o EN EL MONITOREO INVASIVO SE UTILIZA PARA CALCULAR EL VOLUMEN DE EYECCION A PARTIR DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO o ES UN PARAMETRO HEMODONAMICO INESPECIFICO o LA TAQUICARDIA SUGIERE DIFERENCIA ENTRE EL VOLUMEN Y FLUJO SANGUINEO
  33. 33. TEMPERATURA LA TEMPERTURA CORPORAL CENTRAL PUEDE DETERMINARSE EN LA MEMBRANA TIMPANICA O EL ESOFAGO MEDIO LA TEMPERATURA ARTERIAL PULMONAR REFLEJA LA TEMPERATURA CENTRAL POR EL CATETER DE TERMODILUCION PULMONAR
  34. 34. PRESION VENOSA CENTRAL o MONITOREO DE LA PAD o ESTABLECER EL PUNTO CERO O FLEBOSTATICO PUNTO SITUADO A 10CM POR ENCIMA DEL PLANO DEL DORSO O 10 CM POR DEBAJO DEL ESTERNON A NIVEL SEXTO ESPACIO INTERCOSTAL MARCA EN EL PUNTO DE DESEMBOCADURA DE LA VENA CAVA EN LA AURICULA DERECHA o VALORES PROMEDIO DE - 2 A + 6 MMHG ES AFECTADA POR O EL VOLUMEN SANGUINEO I DISTENSIBILIDAD DE LOS VASOS D EL TONO VASCULAR INTRINSICO LA FUNCION DE CORAZON DERECHO EL AUMENTO DE R LA PRESION TORACICA O INTRAABDOMINAL I LA TERAPEUTICA VASOPRESORA
  35. 35. CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR CATÉTER FLOTANTE: o BALÓN INFLABLE QUE TRANSPORTA EL CATÉTER A TRAVÉS DE UNA CORRIENTE SANGUÍNEA EN MOVIMIENTO. o LLEVA EL CATÉTER POR EL LADO DERECHO DEL CORAZÓN HACIA LAS ARTERIAS PULMONARES
  36. 36. CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR P.A.D. -1 a 7 mmHg. P.V.D.S. 15 a 25 mmHg P.V.D.D. 0 a 8 mmHg. P.A.P.S. 15 a 25 mmHg. PAPD 8 A 15mmHg P.A.P. MEDIA 10 a 20 mmHg P.C.C.P. 6 a 12 mmHg
  37. 37. PROBLEMAS o NO SE VE CURVA DE VD DESPUES DE 30-40 ES POR ENROLLAMIENTO EN LADO O PASO A CAVA INFERIOR O YUGULAR EXTERNA. o SE VE CURVA VD INTRODUCIENDO HASTA >15 NO SE VE CURVA DE AP ENROLLAMIENTO DE CATETER o SE OBTIENE IMAGEN DE PCCP DESPUES DE VD PUNTA ESTA EN SENO CORONARIO O DEBAJO DE LA VALVULA PULMONAR
  38. 38. VARIABLES FISIOLOGICAS DE MONITOREO PRESION ARTERIAL PRESION COLOIDOSMOTICA FRECUENCIA CARDIACA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y URINARIA TEMPERATURA ELECTROENCEFALOGRAMA HEMATOCRITO Y Hb PRESION INTRACRANEANA FLUJO URINARIO PAP POAP EKG VOLUMEN MINUTO CARDIACO ELECTROLITOS Y BIOQUIMICA VARIABLES DEL DO2 PVC VOLUMEN CARDIACO MINUTO Y VO2 GASOMETRIA MONITOREO VENTILATORIO OXIMETRIA DE PULSO ECOCARDIOGRAFIA O2 CO2 TRANCUTANEO BIOIMPEDANCIA ELECTRICA TORACICA VOLUMEN SANGUINEO Y PLASMATICO MONITOREO CIRCULATORI MULTIFACTORIAL
  39. 39. VALORES NORMALES DE LAS VARIABLES MONITORIZADAS VARIABLE V NORMAL UNIDADES PRESION ARTERIAL 120/80 mmHg PRESION ARTERIAL MEDIA 80 – 95 mmHg FRECUENCIA CARDIACA 60 – 80 L/min TEMPERATURA 36 – 37 Cº HEMATOCRITO 42 – 45 % HEMOGLOBINA 13 – 15 g/dL PRESION VENOSA CENTRAL -2 a +6 mmHg FLUJO URINARIO 40 – 60 ml/h VOLEMIA Hombre Mujer 2.74 2,37 L/m2 L/m2
  40. 40. VARIABLES DE DO2 FORMULA VN UNID Sat Arterial de Hb 96+/- 1 % Sat Venosa Mixta de Hb 75 +/- 1 % CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PaO2) 19 +/- 1 mL/dL CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PvO2) 14 +/-1 mL/dL DO2 = IC x CaO2 520 +/- 16 mL,min.m2 VO2 = IC x ( CaO2 – CvO2 ) 131 +/- 2 mL,min.m2 Extraccion de O2 = DO2 / VO2 26+/- 1 %
  41. 41. MODIFICACIONES DE P.A.P DISMINUCION DE P.A.P: o DEFICIT DE VOLUMEN o VASODILATACION DE LA A.P
  42. 42. MODIFICACIONES DE P.C.P.E DISMINUCION b. DEFICIT DE VOLUMEN c. DILATACIÓN VENOSA
  43. 43. MODIFICACIONES DE P.C.P.E AUMENTO o I.V.I o TAPONAMIENTO CARDIACO o VALVULOPAIA MITRAL o PERICARDITIS o SOBRECARGA DE VOLÙMEN
  44. 44. MODIFICACIONES DE P.A.P AUMENTO DE LA P.A.P.: o H.T.P. o ENFPULMONAR o VALVULOPATÌAMITRAL o I.V.I. o SHUNT I-D o HIPOXIA o EMBOLIA PULMONAR
  45. 45. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS SVO2 < 0,6 REFLEJA TTO GLOBAL DE OXIGENACION TISULAR o < 0,5 TRATAMIENTO URGENTE. o > 0,8 PODRIA INDICAR INADECUADA UTILIZACIÓN DE OXÍGENO. o > 0,9 USUALMENTE ES ERRONEO.
  46. 46. INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS LA SVO2 ES MAS ESPECIFICA QUE LA PA EN REFLEJAR LA OXIGENACION TISULAR. o POR TANTO USAR SVO2 COMO INDICADOR DE OXIGENACION TISULAR. LA SVO2 INDICA CUANDO EL CO/IC SON DE PELIGRO EN UN PACIENTE DADO. o USE SVO2 PARA DERTERMINAR CUANDO TRATAR UN BAJO CO/IC.
  47. 47. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS SV/SI SON UTILES INDICADORES DE DISFUNCIÓN CARDIACA. o PAOP Y PVC NO SON TAN ÚTILES COMO SV/SI EN REFLEJAR DISFUNCION CARDIACA. o SI LA PAOP ES ANORMAL EVALUAR SV/SI PARA DETERMINAR SI ES TAMBIEN ANORMAL. o SI AMBOS PAOP Y SV/SI SON ANORMALES, EL TRATAMIENTO ES URGENTE
  48. 48. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS SI LA SVO2 ES NORMAL ( 0.6 – 0.75 ), LA OXIGENACIÓN ES ADECUADA (EXCEPTO EN SEPSIS). o SI PA Ó CO/IC SON BAJOS CON SVO2 NORMAL, OBSERVACION SOLAMENTE. o EVALUAR SV/SI PARA ESTAR SEGURO QUE NO HAN CAIDO Y SON COMPENSADOS POR FRECUENCIA CARDIACA.
  49. 49. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS  SI LA SVO2 ES ANORMALMENTE BAJA , ENTONCES HAY INADECUADA OXIGENACION TISULAR.  EL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE , AUN SI LAS VARIABLES COMO LA PA SON NORMALES
  50. 50. SI SVO2 ES BAJA, EVALUAR LO SIGUIENTE Y TRATAR SI ES NECESARIO: a. SV/SI ES ADECUADO? b. HB ESTA EN UN VALOR ADECUADO? c. LA SAO2 ES > 90% ? d. HAY ALGUNA RAZÓN PARA CONSUMO ADECUADO DE OXIGENO? INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
  51. 51. SI SV/SI SON NORMALES, FUNCIÓN CARDIACA ES ADECUADA. o SI PAOP O CVC SON BAJAS CON SV/SI NORMAL, SOLO OBSERVACIÓN. o SI SV/SI SON ANORMALMENTE BAJAS, LA FUNCION CARDIACA ES ANORMAL. o EL TRATAMIENTO ES VITAL, AUN SI LA PAOP Y CVP SON NORMALES. INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
  52. 52. SI EL SV/SI SON ANORMALMENTE BAJOS, EVALUAR LA PCCP Y CVP PARA DETERMINAR CAUSA: • SI PCCP Y CVP SON BAJOS CON UN SV/SI BAJO, HIPOVOLEMIA ES COMUN. • SI PCCP Y CVP SON ALTAS CON SV/SI BAJO , FALLA VENTRICULAR es comun. INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
  53. 53. DATOS HEMODINAMICOS MAS IMPORTANTES BAJO SVO2 Y SV/SI: a. SI SVO2 O SV/SI SON BAJO, TTO DEBE SER CONSIDERADO. b. SI SVO2 O SV/SI SON MARCADAMENTE BAJOS, EL TRATAMIENTO DEBE SER DADO URGENTEMENTE. ANORMALES CO/CI Y PRESIONES DE LLENADO (PCCP Y CVP ) REQUIEREN TRATAMIENTO SOLO SI ESTAN ASOCIADOS A : a. BAJO SVO2 b. SI HAY CONGESTION PULMONAR PRESENTE. c. BAJO SV/SI
  54. 54. MANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOS PA PCCP GC RVS PLAN VOLUMENVOLUMENVAR. NN N VAR. VAR. N N DIURÉTICO ODIURÉTICO O VENODILATADORVENODILATADOR INOTRÓPICOSINOTRÓPICOS VASODILATADORVASODILATADOR INOTRÓP/ VASODILAT/BCPINOTRÓP/ VASODILAT/BCP AGENTE ALFAAGENTE ALFA
  55. 55. CARDIOGENICOCARDIOGENICO HIPOVOLEMICOHIPOVOLEMICO VASOGENICOVASOGENICO ALTA PCCPALTA PCCP BAJA PCCPBAJA PCCP BAJA PCCPBAJA PCCP BAJO VMBAJO VM BAJO VMBAJO VM ALTO VMALTO VM ALTA RVSALTA RVS ALTA RVSALTA RVS BAJA RVSBAJA RVS
  56. 56. AFECCION TERAPIA 1. PCP BAJA O NORMAL INFUSION DE VOLUMEN 2. BAJO VM RVS ELEVADA DOBUTAMINA RVS NORMAL DOPAMINA 3. RVS VM BAJO NORMAL AGENTE ALFA – BETA VM ELEVADO AGENTE ALFA
  57. 57. ALTERACION TERAPIA 1. BAJO VO2 PCCP <18 mmHg INFUSIÓN DE VOLUMEN PCCP >18 mmHg DOBUTAMINA/DOPAMINA 2. ELEVADO VO2 LACTATO ALTO VOLUMEN/DOBUTAMINA LACTATO NORMAL OBSERVACION
  58. 58. TRANSPORTE Y CONSUMO DE O2  VO2 BAJO: DÉFICIT DE O2 EN LOS TEJIDOS.  VO2 NORMAL : INVESTIGAR LACTATO, PARA VER SI LA OXIGENACIÓN HÍSTICA ES SUFICIENTE. PARAMETRO INTERVALO NORMAL DEFICIT DE O2 CONSUMO DE O2 (ML/MIN/M2) 110 – 160 < 100 COCIENTE DE EXTRACCION O2 0,2 – 0,3 > 0,5 LACTATO EN SANGRE < 2 MMOL/L > 4 MMOL/L PHI 7,35 – 7,41 < 7,32
  59. 59. SATURACIÓN VENOSA CENTRAL DE O2
  60. 60. MARCADORES DE HIPOPERFUSIÓN
  61. 61. CÁLCULO DEL SHUNT : INDICES DE RECAMBIO GASEOSO 1.RELACIÓN ARTERIAL/ALVEOLAR DE O2 PAO2 / PAO2 PAO2 = FIO2(PB-PH20) – PACO2/0.8 VALOR NORMAL : 0.8 o SHUNT MODERADO = 0.5 – 0.8 o SHUNT SIGNIFICATIVO = 0.25 – 0.5 o SHUNT CRÍTICO = < 0.25
  62. 62. CÁLCULO DEL SHUNT : INDICES DE RECAMBIO GASEOSO 2.-COCIENTE PAO2 / FIO2  VN : 550  EL VALOR OBTENIDO SE RESTA DEL VN (550) Y POR CADA DIFERENCIA DE 100 EL SHUNT ES 5%.  EJM: PAO2 DE 68 MMHG , FIO2 0.4  Pa / FiO2 : 170  550 – 170 = 380  380/100 = 3.8, LUEGO  3.8 X 5% = 19 % DE SHUNT
  63. 63. Lic. Jhonny Sobenes A.
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