1. SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA
Guru Besar
SK Ayer Puteh
09800 Serdang
Kedah Darul Aman
__________________________________________________
Adalah saya :
___
No. K/P :
__________________ Ibu / bapa / penjaga murid bernama
__
:
yang belajar di sekolah ini di kelas : dengan ini memberi
kebenaran kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti :
PERKHEMAHAN UNIT BERUNIFORM
PADANG SEKOLAH, SK AYER PUTEH 09800 SERDANG KEDAH
bertempat di :
1,2 DAN 3 NOVEMBER 2012.(KHAMIS,JUMAAT & SABTU
pada tarikh dan hari berikut :
Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang
sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-
apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap
pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa
kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya
semasa dan sepanjang program ini berjalan.
Saya mengaku telah membayar premium insuran sebanyak RM1.50 (Ringgit Malaysia Satu
dan Sen Lima Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takaful Pelajar Malaysia bagi melindungi
anak jagaan saya melalui pihak sekolah.
Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa-
apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga Disahkan oleh
Nama: (Guru Besar)
Tandatangan dan cop rasmi
Tarikh:
Nota: Sila sertakan ubat peribadi jika perlu