FA no valvular y
anticoagulación
Francisca Rivera & María Moscardó
7-octubre-2015
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Conflicto de interés
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Cribado
• Cribado oportunístico mediante toma de pulso (o tensiómetro
o pulsioxímetro) en ≥65 años
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Clasificación
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• Diagnosticada por primera vez: cualquier duración, gravedad o síntomas
• Paroxística: autolimitada a 48 ...
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Riesgo de ictus:
CHA2DS2-VASc
Factor de riesgo Puntos
C CONGESTIVE Insuficiencia cardíaca congestiva (o disfunción sistóli...
Riesgo de sangrado
Score HAS-BLED
Riesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto ≥ 3.
Variable clínica Puntos
H  Hipertensión TA...
Sangrado mayor/menor
• Hemorragia mayor:
• Ocasionan compromiso vital (intracraneales, digestivas, retroperitoneales...)
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Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva
I, Ernst S, et al. Guías para el manejo de la
fibrilación auricular: ...
(ESC 2012)
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Decisión de anticoagular
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0 Bajo No anticoagular Sin tratamiento
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Indicaciones como alternativa a AVK NACO de inicio
Cataluña • Mal control del INR a pesar de buen cumplimiento
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Bibliografía
• European Primary Care Cardiovascular Society (EPCCS) consensus guidance on stroke prevention in atrial
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Caso clínico
CHA2DS2vasc
HAS-BLED
Mujer, 50 años
• Dislipemia
• HTA (10 años)
•Hernia de hiato
Medicación:
• Enalapril ...
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CHA2DS2VASc Score
Insuficiencia cardíaca 1
HTA (o tratamiento HTA) 1
Edad ≥75 años 2
Diabetes Mellitus 1
Ictus previo 2...
Caso clínico
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Medicación:
• Sintrom
• Amiodarona
• Enalapril-HCT
• Ibuprofeno/parac.
Varón, 84 años
• FA (6m)
• HTA (10 ...
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CHA2DS2VASc Score
Insuficiencia cardíaca 0
HTA (o tratamiento HTA) 1
Edad ≥75 años 2
Diabetes Mellitus 0
Ictus previo 0...
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La Dra. Francisca Rivera y su R1 Maria Moscardó, hacen un repaso de la fibrilación auricular no valvular y los criterios de anticoagulación.

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Fibrilación auricular no valvular y anticoagulación.

  1. 1. FA no valvular y anticoagulación Francisca Rivera & María Moscardó 7-octubre-2015 www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó 1
  2. 2. Conflicto de interés • NINGUNO 2 ¿QUÉ ES CONFLICTO DE INTERÉS? Un potencial conflicto de interés ocurre cuando el interés privado prima sobre el interés público, afectando la imparcialidad de la autoridad. …cuando el juicio profesional sobre un interés primario puede estar influenciado por otro interés secundario, sea un beneficio financiero, de prestigio o de promoción personal o profesional. ¿QUÉ ES CONFLICTO DE INTERÉS? Un potencial conflicto de interés ocurre cuando el interés privado prima sobre el interés público, afectando la imparcialidad de la autoridad. …cuando el juicio profesional sobre un interés primario puede estar influenciado por otro interés secundario, sea un beneficio financiero, de prestigio o de promoción personal o profesional. www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  3. 3. Cribado • Cribado oportunístico mediante toma de pulso (o tensiómetro o pulsioxímetro) en ≥65 años • Identifica candidatos a ACO • Confirmación: ECG • Recomendación clase I, Nivel de evidencia B 3 ESC 2012, European Primary Care Cardiovascular Society 2015 www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  4. 4. Clasificación 4 • Diagnosticada por primera vez: cualquier duración, gravedad o síntomas • Paroxística: autolimitada a 48 horas, los paroxismos pueden continuar hasta 7 días. Después de 48 horas la probabilidad de conversión espontánea a ritmo sinusal es baja • Persistente: episodios de duración >7 días, o bien se requiere cardioversión eléctrica o farmacológica para terminarlos • Recurrente: ≥2 episodios • Persistente de larga duración: diagnóstico hace ≥1 año, con estrategia de control del ritmo • Permanente: ritmo estable, FA aceptada por paciente y médico, las intervenciones del control del ritmo no son un objetivo • Si se adopte una estrategia de control del ritmo, se redefine como FA persistente de larga duración. Wann LS, Curtis AB, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes NA 3rd, et al.; ACCF/AHA/HRS. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):223-42. www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  5. 5. 5 www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  6. 6. Riesgo de ictus: CHA2DS2-VASc Factor de riesgo Puntos C CONGESTIVE Insuficiencia cardíaca congestiva (o disfunción sistólica VI) 1 H HTA HTA (PA >140/90 mmHg) o tratamiento antihipertensivo 1 A2 AGE Edad ≥75 años 2 D DM Diabetes Mellitus 1 S2 STROKE Ictus previo, o TIA o tromboembolismo 2 V VASCULAR Enf. vascular (arteriopatía periférica, IAM, placa aórtica) 1 A AGE Edad 65–74 años 1 Sc SEX Género femenino 1 CALCULADORA ONLINE 6 Caso www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  7. 7. Riesgo de sangrado Score HAS-BLED Riesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto ≥ 3. Variable clínica Puntos H  Hipertensión TAS > 160 1 A Función renal o hepática alterada: Diálisis, trasplante o Creatinina ≥2,6 mg/dL Cirrosis, Br > x2 normal, GOT-GPT-FA > x3 1 1 S Ictus previo 1 B  Antecedentes de sangrado 1 L INR lábil 1 E Edad > 65 1 D Fármacos (antiagregantes o AINEs)      Alcohol 1 1 7CALCULADORA ONLINE Caso www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  8. 8. Sangrado mayor/menor • Hemorragia mayor: • Ocasionan compromiso vital (intracraneales, digestivas, retroperitoneales...) • Disminución considerable del hematocrito: • >2 puntos • Precisa transfusión y/o ingreso hospitalario • Hemorragia menor: el resto de sangrados, p.e. • Hematoma espontáneo o con trauma mínimo • Epistaxis • Esputo sanguinolento • Gingivorragia • Hematoquecia • Spotting • Hematuria leve • No requieren estudios complementarios -salvo INR-, ni tratamiento -salvo modificar dosis de ACO- www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  9. 9. 9 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guías para el manejo de la fibrilación auricular: Grupo para el manejo de la fibrilación de la Sociedad Europea de Cardiología. Eur Heart J. 2010;31:2369-2429. www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  10. 10. (ESC 2012) 10 www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  11. 11. Decisión de anticoagular (ESC 2012) 11 Score Riesgo Decisión Consideraciones 0 Bajo No anticoagular Sin tratamiento 1 Moderado Anticoagular (o AAS) AVK con INR 2.0-3.0 o NACO (o AAS 75–325 mg/d, según preferencia del paciente) ≥2 Alto Anticoagular AVK con INR 2.0-3.0 o NACO www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  12. 12. 12 www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  13. 13. 14 Indicaciones como alternativa a AVK NACO de inicio Cataluña • Mal control del INR a pesar de buen cumplimiento • Alergia o intolerancia a dicumarínicos • Seguimiento de INR dificultoso Antecedente de ictus hemorrágico o alto riesgo de hemorragia intracraneal Madrid • Imposibilidad de conseguir INR en rango terapéutico durante un periodo de tiempo satisfactorio • Imposibilidad o dificultad para monitorización adecuada de INR Alergia o contraindicación específica a AVK Murcia • No se consigue una adecuada monitorización, mal controlados con AVK y/o alto riesgo de interacciones • Pacientes en los que puede asegurarse la correcta adherencia al NACO Euskadi • Hipersensibilidad a AVK • Mal control del INR • Control de INR no viable Antecedentes de ictus hemorrágico o alto riesgo de hemorragia IC Valencia • Contraindicación, alergia o intolerancia a AVK • Mal control de INR (<60% en rango en 6m) • Imposibilidad de acceso a control de INR (requiere justificación) • Ictus hemorrágico previo o riesgo elevado de hemorragia intracraneal • Complicaciones tromboembólicas con INR correcto • Ictus, TIA o embolia sistémica previa • FE de VI <40% • IC sintomática ≥ clase II NYHA • Edad ≥ 75 años • Edad ≥ 65 años + DM ó enfermedad coronaria ó HTA www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  14. 14. Bibliografía • European Primary Care Cardiovascular Society (EPCCS) consensus guidance on stroke prevention in atrial fibrillation in primary care. European Journal of Preventive Cardiology 2015. DOI: 10.1177/2047487315571890 ejpc.sagepub.com • 2012 focused update of the ESC (European Society of Cardiology) Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europace(2012) 14, 1385–1413. DOI:10.1093/europace/eus305 • 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J American Col Cardiol 2014; 64(21). DOI:http://dx.doi.org/10,1016/j.jacc.2014.03.022 • Atrial fibrillation guidelines across the Atlantic: a comparison of the current recommendations of the European Society of Cardiology/European Heart Rhythm Association/European Association of Cardiothoracic Surgeons, the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/Heart Rhythm Society, and the Canadian Cardiovascular Society. Kirchhof P et al. European Heart Journal (2013) 34, 1471–1474. DOI:10.1093/eurheartj/ehs446 • Harris K, Mant J. Potential impact of new oral anticoagulants on the management of atrial fibrillation-related stroke in primary care. Int J Clin Pract, July 2013, 67, 7, 647–655. doi: 10.1111/ijcp.12177 • Fisterra. Fibrilación auricular. Última revisión: 13/11/2014 • Guindo Soldevila J et al. Evaluación de riesgo tromboembólico y hemorrágico de los pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):9-13 • Prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. ¿Qué hay de nuevo? Aten Primaria. 2013;45 Supl 1:1- 4 • Castillo del JC, Fernández I. El cambio de paradigma en la prevención del ictus en la fibrilación auricular. Retos y oportunidades emergentes para el médico de familia. Aten Primaria. 2013;45 Supl 1:5-17 • Sesiones multimedia SEMFyC. Fibrilación auricular y prevención de ictus. Nuevos escenarios 2012. Ed. Luzan, 2012. • Resolución del Secretario Autonómico de la Agencia Valenciana de Salud sobre prescripción y visado de inspección sanitaria previo a la dispensación en oficina de farmacia de dabigatrán, rivaroxaban, apixaban y dronedarona. Actualizada a 1/8/2013. www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  15. 15. 16 Caso clínico CHA2DS2vasc HAS-BLED Mujer, 50 años • Dislipemia • HTA (10 años) •Hernia de hiato Medicación: • Enalapril 20 mg • Simvastatina 20 mg • Omeprazol • Autónoma AVD •Vive con su marido e hijos •Palpitaciones •Sensación disneica Exploración: • PA 156/87 • 100 ppm arrítmicas • No edemas mmii •Hb 13.2 • Na 136 • K 4,6 • Cr 0.93, FG≥ 90 www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  16. 16. 17 CHA2DS2VASc Score Insuficiencia cardíaca 1 HTA (o tratamiento HTA) 1 Edad ≥75 años 2 Diabetes Mellitus 1 Ictus previo 2 Enf. vascular (arteriopatía, IAM) 1 Edad 65–74 años 1 Género femenino 1 Score HAS-BLED Riesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto ≥ 3 Hipertensión TAS > 160 1 Diálisis, trasplante o Cr ≥2,6 Cirrosis, Br x2, GOT-GPT x3 2 Ictus previo 1 Antecedentes de sangrado 1 INR lábil 1 Edad > 65 1 Fármacos (antiagregantes o AINEs) Alcohol 1 CHA2DS2vasc  Score: 2 puntos  Tasa anual de ictus: 2,2%  Score: 0 puntos  Riesgo bajo HAS-BLED ACO www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  17. 17. Caso clínico 18 Medicación: • Sintrom • Amiodarona • Enalapril-HCT • Ibuprofeno/parac. Varón, 84 años • FA (6m) • HTA (10 años) • Artrosis rodillas • Autónomo AVD • Vive solo • Deterioro cognitivo leve • 7d: Astenia • 4d: Deposiciones oscuras Exploración: • PA 162/86 • 80 ppm arrítmicas • Tacto rectal: ampolla rectal vacía • Anemia micro- micro, Hb 10.1 • SOH + • INR 7.5 • Cr 1.3, FG 52 Colonoscopia: NEGATIVA CHA2DS2vasc HAS-BLED www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó
  18. 18. 19 CHA2DS2VASc Score Insuficiencia cardíaca 0 HTA (o tratamiento HTA) 1 Edad ≥75 años 2 Diabetes Mellitus 0 Ictus previo 0 Enf. vascular (arteriopatía, IAM) 0 Edad 65–74 años 0 Género femenino 0  Score: 3 puntos  Tasa anual de ictus: 3,2% ACO Score HAS-BLED Riesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto ≥ 3 Hipertensión TAS > 160 1 Diálisis, trasplante o Cr ≥2,6 Cirrosis, Br x2, GOT-GPT x3 0 Ictus previo 0 Antecedentes de sangrado 1 INR lábil 1 Edad > 65 1 Fármacos (antiagregantes o AINEs) Alcohol 1  Score: 5 puntos  Riesgo alto HAS-BLED CHA2DS2vasc www.csfuensanta.es@FranciscaRivera&MaríaMoscardó

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