Prescripción prudente

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La Dra. M Jose Richart nos recuerda de la importancia de una adecuada prescripción Primun non nocere

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  • En sus esfuerzos para aliviar el sufrimiento y prolongar la vida, a menudo recurrimos a los medicamentos. Las drogas son los médicos de terapia más frecuentemente despliegan, con más del 60% de las personas menores de 65 años recibe un medicamento recetado cada año.
    A menudo es imposible para los pacientes y médicos por igual imaginar poniendo fin a un encuentro clínico sin receta medicamentos.
    Y para la mayoría de los médicos, es igualmente inimaginable de no recurrir a las drogas más arriba-hasta la fecha para tratar de hacer lo correcto para el paciente
  • La razón por la que podemos ser tan fácilmente manipulados es porque creemos en cierta invulnerabilidad personal y en un autocontrol que nos hace pensar erróneamente que somos independientes al poder de las fuerzas sociales.
    Tomado http://juancarrion.wordpress.com/2011/06/01/el-poder-de-la-situacion-reflexiones-sobre-el-experimento-de-la-carcel-de-stanford/
  • http://tempsreel.nouvelobs.com/le-dossier-de-l-obs/20120912.OBS2066/exclusif-le-guide-des-medicaments-utiles-inutiles-ou-dangereux.html
    Un nuevo enemigo para la industria farmacéutica* Un libro, editado en Francia, abre el debate sobre el negocio farmacéutico* Sus autores son dos médicos que analizan el papel de estas empresas* El manual analiza 4.000 productos y señala su utilidad terapéuticaJuan Manuel Bellver , Ángeles López, El Mundo (España) 14/09/2012¿Cuál es el papel de la industria farmacéutica? ¿Qué aportaciones ha hecho en los últimos 20 años? ¿Cuánto dinero se destina a financiar fármacos de dudoso papel terapéutico? Estas son algunas de las preguntas a las que se da respuesta en la 'Guía de los medicamentos útiles, inútiles o peligrosos' (Cherche Midi), un libro que ha abierto el debate en Francia sobre el uso de los medicamentos en ese país.A través de 900 páginas, los autores ofrecen un servicio al consumidor en materia de salud pública al tiempo que tratan de desenmascarar los intereses de las grandes corporaciones farmacéuticas que, a sus ojos, se rigen en la actualidad por el afán del lucro, dirigidas por gestores que sólo piensan en cumplir el objetivo anual de un 20% de rentabilidad. Un repaso por 4.000 productos a la venta en Francia determina cuáles de ellos son buenos, nocivos o simplemente inocuos.Si se tratara del clásico libro sensacionalista escrito por dos reporteros, la cosa no pasaría a mayores. Pero quienes lo firman son un célebre profesor, urólogo y diputado del partido conservador Unión por un Movimiento Popular (Bernard Debré) y el director del prestigioso Instituto Necker y antiguo Decano de la Facultad de Medicina de París (Philippe Even). Entrevistado en profundidad por el semanario político Le Nouvel Observateur, este último describe el negocio de la farmacopea como "la más lucrativa, la más cínica, la menos ética de todas las industrias".Para este reputado neumólogo de 80 años, "el 50% de los medicamentos son inútiles, el 20% no son bien tolerados por los pacientes y hay un 5% por ciento potencialmente peligrosos". Según los autores de este manual –que no debe ser leído como un libro, ya que se trata de una obra de consulta–, en un país como Francia donde falta dinero para financiar la salud pública y los seguros de salud acarrean un enorme déficit, se gasta inútilmente entre 10.000 y 15.000 millones de euros en productos que no curan, algunos de los cuales pueden ser perjudiciales para la salud.Pese a las cifras, Even explica "afortunadamente hay millares medicamentos útiles e indispensables [...] La industria farmacéutica ha desarrollado y comercializado casi todos los fármacos que han cambiado nuestras vidas. Los antibióticos y las vacunas han reducido la mortalidad infantil en los países occidentales y todos hemos aumentado nuestra esperanza de vida una media de 10 años", afirma en Le Nouvel Observateur. Sin embargo, reconoce, ese panorama ha cambiado desde 1990. "En los últimos 20 años no se ha descubierto ni un solo tratamiento a gran escala", asegura, aunque señala que sí se han desarrollado una veintena de moléculas muy eficaces, pero para un público pequeño, para algunos subtipos de cáncer.Terapias menos novedosasDebré y Even señalan que los laboratorios, junto con la ayuda de algunos médicos, están aumentando los tratamientos preventivos para las personas sanas que podrían no llegar a tener nunca la enfermedad para la que toman un fármaco. Y en la lista negra de los medicamentos peligrosos incluyen remedios contra las enfermedades cardiovasculares, algunos antiinflamatorios, ... así hasta sumar 58 fármacos.Even denuncia también que los laboratorios solo invierten el 5% de su presupuesto en investigación, el 15% en desarrollo y el 10% en la elaboración del producto –últimamente realizada en Brasil o India–, mientras que el 45% va destinado al marketing y el apoyo de lobbies que defienden sus intereses en Washington y Bruselas."La industria ha sustituido los viejos medicamentos cuyos derechos han expirado –y que ahora cualquiera puede fabricar como genérico– por versiones teóricamente mejoradas cuya patente vuelven a tener en exclusiva y que son mucho más rentables financieramente. Pero, en la mayoría de los casos, esos productos nuevos no lo son tanto o, aún peor, son peores que las moléculas originales", declara Even. "Por ejemplo, en el caso de los medicamentos antiasmáticos y los antidiabéticos orales, nada hay superior a las sulfamidas de 1959 y la metmorfina de 1956".En este contexto, los autores de la 'Guía de los medicamentos útiles, inútiles o peligrosos' citan el ejemplo del penúltimo escándalo farmacéutico surgido en Francia. "Durante años se estuvo vendiendo con éxito un producto como el Mediator <http://www.elmundo.es/elmundosalud/2012/05/14/noticias/1337011394.html> creyendo que era un remedio eficaz contra la diabetes. Terminó descubriéndose que era ineficaz. Pero se cobró muchas muertes. Casos como este nos han decidido a hacer una llamada de alarma. Es urgente realizar una buena limpieza en las farmacias francesas".enlace originalhttp://bit.ly/Inutiles <http://bit.ly/Inutiles>Fuente: Martin Cañas
  • Lo primero que hicimos fue traducir el artículo al castellano.
    Iniciativa centrada en el paciente y en el médico. Un salto del URM a la prescripción prudente.
  • Una estrategia es un conjunto de acciones planificadas sistemáticamente en el tiempo que se llevan a cabo para lograr un determinado fin o misión
  • Prescripción prudente

    1. 1. PRESCRIPCIÓN PRUDENTE Primun non nocere
    2. 2. USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO Conference of Experts on the Rational Use of Drugs in Nairobi, Kenya, from 25-29 November 1985
    3. 3. BUENA PRESCRIPCIÓN What constitures good prescribing?. Barber N. BMJ : British Medical Journal. 1995 April 8; 310(6984)923
    4. 4. SITUACIÓN ACTUAL 1 •Los pacientes consumen cada vez más medicamentos •Consumir fármacos es habitual en el mundo desarrollado •La demanda asistencial aumenta progresivamente CAMBIOS DEMOGRÁFICOS.- envejecmiento de la población ELEVADAS ESPECTATIVAS.- sobre la utilidad de los fármacos, con aparición de nuevas tendencias como la “medicalización de la vida, un fármaco para cada enfermedad “(pill for every ill)
    5. 5. SITUACIÓN ACTUAL 2 • Medicalización de la vida diaria • Dependencia del sistema sanitario • Descuido promoción hábitos de vida saludables
    6. 6. MAXIMIZAR LOS BENEFICIOS RReecceettaarr eell mmeeddiiccaammeennttoo aaddeeccuuaaddoo “el medicamento no indicado está contraindicado” Se autoriza la comercialización y financiación pública de medicamentos de utilidad terapéutica baja y de valor intrínseco no elevado. Permanentemente aparecen nuevos principios activos y nuevas evidencias que modifican las recomendaciones de tratamientos para diferentes procesos.
    7. 7. Prescripción basada en evidencia •Confiar en variables subrogadas •Exagerar beneficios •Desatender riesgos •Inventar enfermedades •Uso fuera de indicaciones estudiadas
    8. 8. Es precisamente nuestra creencia en cierta invulnerabilidad personal y en un autocontrol, lo que nos hace pensar erróneamente que somos independientes al poder de las fuerzas sociales y la razón por la que podemos ser tan fácilmente manipulados
    9. 9. PROPUESTAS PARA MEJORAR SEMFYC Grupo del medicamento Consejos para mejorar la prescripción, aprovechando las opciones de la historia electrónica SERVICIOS DE SALUD Políticas de incentivación, seleccionando indicadores, que permiten medir de forma cuantitativa y cualiativa la actividad prescriptora de los médicos. La selección de indicadores no siempre se ha hecho de una forma afortunada, se tiende a priorizar la reducción del coste más que a mejorar la calidad, generando rechazo por parte de los clínicos.
    10. 10. MINIMIZAR LOS RIESGOS Se autoriza la ccoommeerrcciiaalliizzaacciióónn yy ffiinnaanncciiaacciióónn ppúúbblliiccaa ddee mmeeddiiccaammeennttooss eenn bbaassee aa ddaattooss mmuuyy lliimmiittaaddooss ssoobbrree sseegguurriiddaadd. El 10% de los medicamentos comercializados en las últimas décadas en EEUU han sido retirados o han modificado sus condiciones de uso por motivos de seguridad. Hasta el 40% de los pacientes que inicia un nuevo tratamiento presentará en algún momento problemas relacionados con la medicación. Continuamente se describen nuevos efectos adversos o interacciones,
    11. 11. MINIMIZAR LOS RIESGOS DDEEPPRREESSCCRRIIPPCCIIÖÖNN Las prerrogativas del “más vale prevenir que curar”, “más sanidad es más salud” y “los medicamentos preventivos son para toda la vida” se han logrado imponer casi como dogmas. Incluso aunque todos los fármacos se utilicen de manera adecuada y prudente, es esperable que puedan causar daños en un momento determinado: es precisamente este lado menos amable de la polimedicación el que nos debe preocupar y ocupar a los profesionales que nos dedicamos a la salud. Probablemente los ancianos frágiles, en los que estimamos una calidad y expectativas de vida muy reducidas, son el grupo donde este fenómeno se expresa con mayor crudeza. Las guías clínicas sobre atención al anciano suelen orientar muy bien sobre cómo añadir y añadir fármacos, pero poco (o nada) sobre cómo retirarlos.
    12. 12. REDUCIR LOS COSTES El gasto farmaceútico supuso el 21.3% del presupuesto sanitario total en 2005 Aumento progresivo del número de recetas facturadas Aparición ,autorización y comercialización de “nuevos” principios activos de un mismo grupo terapeútico (me-too drug) con elevados precios respecto al beneficio que aportan respecto a los ya existentes
    13. 13. RESPETAR LA OPINION DE LOS PACIENTES LLooss ffáárrmmaaccooss ssee ddaann aa uunnaa ppeerrssoonnaa eennffeerrmmaa,, nnoo aa uunnaa eennffeerrmmeeddaadd Esta confirmado que dejar a los pacientes que ayuden en la toma de decisiones mejora su implicación , su autonomía y su autocuidado AAllggoo eessttáá ffaallllaannddoo: Entre el 5-20% de las recetas prescritas no son retiradas de la farmacia El 30% de los envases se tiran sin abrir Regla de los tercios: -1/3 de los pacientes realiza el tratamiento de forma correcta -1/3 de forma irregular -1/3 de forma incorrecta
    14. 14. Trabajar con el paciente de forma compartida y deliberante
    15. 15. "la más lucrativa, la más cínica, la menos ética de todas las industrias".
    16. 16. LOS MÉDICOS DE FAMILIA Sensación de estar en medio, entre las expectativas y presión de los pacientes por una parte y por otra de los gestores sanitarios con las políticas centradas en la disminución del coste farmacéutico. Además de la prescripción inducida o delegada por especializada, que se estima que supone una tercera parte del volumen de prescripción de un médico de Familia.
    17. 17. PROCESO DE PRESCRIPCIÓN PPRREESSCCRRIIPPCCIIÓÓNN PPRRUUDDEENNTTEE
    18. 18. PRESCRIPCIÓN PRUDENTE
    19. 19. 24 Iniciativa centrada en el paciente y liderada por el médico. Un salto del URM a un nuevo marco liderado por el profesionalismo. Entronca con la tradición medica: Primun non nocere. Porque merece la pena ser conservador. Seguridad del paciente, pensando en el paciente, anteponiendo la clínica y el sentido común. Son los medicamentos los que están a disposición de las personas.
    20. 20. Principios para una Prescripción Prudente 1. “Piensa más allá de los medicamentos” 2. “Practica una prescripción más estratégica” 3. Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones adversas a los medicamentos 4. “Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo” 5. “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes“ 6. “Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo” 24
    21. 21. Buscar alternativas no farmacológicas reflujo cefalea insomnio 1º PRINCIPIO
    22. 22. 2º PRINCIPIO Considerar las causas subyacentes potencialmente tratables de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos
    23. 23. 3º PRINCIPIO Busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada Algunas más eficaces que las medidas de curación y rehabilitación
    24. 24. 4º PRINCIPIO Siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico ADULTOS: 1 síntoma cada 4 días SÓLO 1 de cada 37 genera consulta En más del 50% de las ocasiones no es posible establecer un diagnóstico, independiente de la competencia del médico. Dunnell K, Carwright A. Medicine takers, prescribers, and hoarders. 1972 Morrell D, Wale C. JRCGP. 1976;26:398-403 Morrell D. The art of general practice.1991
    25. 25. Las primeras manifestaciones de cualquier enfermedad suelen ser muy inespecíficas Como con la fruta, la revelación de los síntomas y signos patognomónicos requiere a menudo un proceso de maduración Como con la maduración, el tiempo en este proceso es imprescindible
    26. 26. 5º PRINCIPIO Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien Cuando se maneja una cantidad limitada de medicamentos, el conocimiento de los mismos y la experiencia aumentan de forma espectacular
    27. 27. Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyente basados en la evidencia Pensar antes de cambiar 6º PRINCIPIO
    28. 28. 7º PRINCIPIO Sé escéptico con el tratamiento individualizado El “cuento” de los análisis de subgrupos Cuando un tratamiento es eficaz en un solo subgrupo de pacientes, debe interpretarse con cautela
    29. 29. Exprimiendo un programa estadístico y a un ilimitado nº de análisis de subgrupos siempre hay alguna p<0,05 capaz de salvar cualquier ensayo clínico
    30. 30. 8º PRINCIPIO Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un solo fármaco El inicio simultaneo de varios fármacos Menor adherencia • Si aparecen nuevos síntomas, ¿cómo saber si el proceso no ha sido bien tratado, si es fruto de una interacción medicamentosa o de un efecto adverso? • Si concluimos que es un efecto adverso, ¿a qué medicamento se lo atribuimos?
    31. 31. Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento Cuando un paciente toma medicamentos, cualquier nuevo síntoma que presente podría ser un efecto adverso Efectos adversos como resultado de interacciones medicamentosas 9º PRINCIPIO
    32. 32. Ante cualquier síndrome geriátrico sospechar siempre que se trate de un efecto adverso a algún medicamento.
    33. 33. 10º PRINCIPIO Informa a los pacientes sobre las reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de aparezcan Desterrar la idea de que si damos esa información se volverán “paranoicos” y empezarán a notar dichos síntomas. Leer prospectos La administración de un fármaco siempre es un experimento.
    34. 34. 11º PRINCIPIO Considera si no se estás promoviendo y a la vez tratando, un síndrome de abstinencia ¿Y la posibilidad de que los antipsicóticos sean los que enloquecen?.
    35. 35. 12º PRINCIPIO Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes
    36. 36. 13º PRINCIPIO No tengas prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización A menudo, son necesarios de 5 a 10 años para conocer con detalle el perfil de seguridad de un fármaco. representan un cambio en la prescripción de paradigma de la "nueva y más es mejor" a "menos y más tiempo de prueba es lo mejor."
    37. 37. 14º PRINCIPIO Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad Densidad mineral ósea sea CCoolleesstteerrooll Las variables subrogadas inadecuadas pueden impedir que la atención se oriente realmente al paciente.
    38. 38. 15º PRINCIPIO Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones Evitar el “a veces funciona” (soluciona el problema del profesional…. y del paciente?)
    39. 39. No dejarse seducir por la elegante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos “Innovador mecanismo de acción dual” ¡Esto parece interesante! ¿Será que va directo a la próstata? 16º PRINCIPIO
    40. 40. Con frecuencia se invierte más en la promoción comercial posterior que en el descubrimiento e investigación del medicamento Innovación terapéutica: cuando el medicamento nuevo, tras compararlo con las alternativas terapéuticas existentes, ofrece suficientes beneficios para los pacientes
    41. 41. 17º PRINCIPIO Ten precaución con la promoción selectiva de estudios Ante la información del folleto publicitario: – Huir de la seducción de la “p” y de la frase resumen – Valorar el resultado que nos muestran con mirada del paciente ¿es el importante? –¿Gráficos manipulados? –La bibliografía que sustenta las afirmaciones: ¿son comunicaciones a congresos o posters?
    42. 42. Sala de lectura
    43. 43. 18º PRINCIPIO No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad
    44. 44. 19º PRINCIPIO Ante un fracaso terapeútico, evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento Trabajar con el paciente Confianza, empatía Información Registros electrónicos Supervisión enfermería
    45. 45. 20º PRINCIPIO Evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener respuesta, o que causaron una reacción adversa Historia farmacoterapeútica del paciente Comunicación entre profesionales
    46. 46. 21º PRINCIPIO Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos
    47. 47. Farmacotectomía (Deprescripción) 50
    48. 48. 22º PRINCIPIO Respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos el precio las marcas la novedad
    49. 49. 23º PRINCIPIO Piensa más allá de los beneficios inmediatos de los fármacos y valora beneficios y riesgo mas a largo plazo El objetivo : Minimizar los riesgos por el uso de fármacos como estrategia de prevención cuaternaria. Reorientar las metas de la atención sanitaria hacia otros objetivos más centrados en las personas, como por ejemplo tratando de prevenir el sufrimiento, preservar la funcionalidad y proporcionar el mayor bienestar posible a nuestro paciente y sus cuidadores.
    50. 50. 24º PRINCIPIO Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y que hagan ésta más segura
    51. 51. PRESCRIPCIÓN PRUDENTE • ¿El paciente necesita realmente un medicamento para su problema? • ¿El medicamento ha demostrado servir para eso? • ¿En qué pacientes? • ¿Va a solucionar más problemas que los que provoque? • ¿El medicamento es mejor que las alternativas? Ni busca ahorrar ni racionalizar Amoldarse a las necesidades del paciente
    52. 52. PRESCRIPCIÓN Necesitamos sistemas de prescripción que permitan fácil acceso a la historia farmacoterapéutica completa
    53. 53. Papel del médico de AP como gestor principal de la farmacoterapia del paciente, con seguimiento de los resultados de lo prescrito en otros niveles asistenciales. 56
    54. 54. - Compartir decisiones terapéuticas con el paciente -Señalar objetivos terapéuticos reales -Procurar el mayor beneficio minimizando los riesgos - Utilizar sistemas de prescripción seguros y fiables Aumentaremos el cumplimiento, la adherencia y la conciliación del tratamiento. Una prescripción más prudente….. es garantía de calidad y de seguridad para el paciente Primum non nocere
    55. 55. GRACIAS

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