Síndrome de ovario poliquístico

819 visualizaciones

Publicado el

El Dr.Jesus Navas comparte una revisión sobre el abordaje en Atención Primaria del Ovario Poliquístico.

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
1 recomendación
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
819
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
114
Acciones
Compartido
0
Descargas
29
Comentarios
0
Recomendaciones
1
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

  • Síndrome de ovario poliquístico (SOP), es un desorden hiperandrogénico asociado a oligo-ovulación crónica y morfología de ovarios poliquísticos. Es la causa más común de hiperandrogenismo con una incidencia que alcanza 6 a 10% según crietrios descritos en 1990 por el National Institutes of Health en Estados Unidos (NIH) tanto en mujeres adolescentes como adultas. Esta prevalencia aumenta a un 15% si se utilizan los criterios de Rotterdam descritos en el año 2003
  • http://www.revistaobgin.cl/articulos/ver/587
  • De estos, los fenotipos A y B cumplen con los criterios NIH y son los que podríamos considerar un “SOP clásico”. Mientras que el fenotipo C pudiera considerarse un estado de transición o intermedio entre una mujer normal y una SOP clásico y el fenotipo D por no tener hiperandrogenismo clínico ni hiperandrogenemia (aumento de andrógenos circulantes) para algunos expertos no debería considerarse dentro del espectro de esta patología asumiendo que por definición el SOP es un trastorno eminentemente hiperandrogénico.
  • El ciclo menstrual normal posee 3 características, regularidad, ciclicidad y espontaneidad. La ciclicidad se refiere a la repetición de eventos hormonales y endometriales característicos con una periodicidad determinada. La regularidad, a la semejanza en la duración de ciclos sucesivos, que en general, no deben variar más de 3 días entre ellos. La espontaneidad tiene relación con la ocurrencia natural de los eventos involucrados en el ciclo ovulatorio. Estas tres características implican una coordinación adecuada de la secreción hormonal del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y una respuesta consecuente a ello. Las características normales de los ciclos menstruales se muestran en la Tabla.
  • En la actualidad la insulino resistencia cumple un rol fundamental en la fisiopatogenia del SOP, ya que la hiperinsulinemia compensatoria puede contribuir al hiperandrogenismo a través de múltiples mecanismos (directos e indirectos). In vitro, la insulina estimula la biosíntesis de andrógenos al aumentar la actividad enzimática del citocromo P-450c17, tanto a nivel ovárico como adrenal. En el ovario, esta acción la ejerce en forma directa actuando sobre su propio receptor o sobre otros alternativos como el receptor del Factor de Crecimiento Similar a la Insulina-1 (IGF-1) - que presenta gran homología con el de insulina. Por otro lado, la insulina inhibe la síntesis hepática de la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), incrementando la fracción de testosterona que circula libre, considerada la biológicamente activa .
    Con lo cual se ha visto importancia de la insulina como co-gonadotrofina, al demostrar que actúa sinergizando la acción de la LH para incrementar la producción de andrógenos en las células de la teca.
    En el síndrome de ovario poliquístico se ha observado un defecto neuroendocrino con aumento en la frecuencia y amplitud de los pulsos de LH que inhibe la síntesis de FSH provocando un aumento en la síntesis de andrógenos en los ovarios.
    En mujeres obesas con SOP, se ha descrito un tercer mecanismo en la génesis del hiperandrogenismo. El tejido adiposo aumentaría la degradación de cortisol a través de las enzimas 11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, 5 alfa reductasa y 5 beta reductasa presentes en el adipocito (Figura 2). Lo cual provocaría un déficit relativo de cortisol plasmático, estimulando de esta forma la secreción hipofisiaria de ACTH la que a su vez, estimularía la esteroidogénesis suprarrenal.
  • Si bien el adipocito no tiene la capacidad de producir andrógenos de novo, posee actividad esteroidogénica para transformar hormonas débiles como la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la androstenediona a andrógenos más potentes como testosterona y dehidroepiandrosterona como se muestra en la Figura..
    El tejido adiposo aumentaría la degradación de cortisol a través de las enzimas 11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, 5 alfa reductasa y 5 beta reductasa presentes en el adipocito. Lo cual provocaría un déficit relativo de cortisol plasmático, estimulando de esta forma la secreción hipofisiaria de ACTH la que a su vez, estimularía la esteroidogénesis suprarrenal.

    Los principales andrógenos como la testosterona y la androstenediona circulan en un alto porcentaje unidos a la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG). Esto evita que dichas hormonas se encuentren biodisponibles para ejercer su acción en los órganos potenciadores actuando como un verdadero reservorio plasmático que se mantiene inactivo mientras se encuentre ligado a esta proteína. Las mujeres con SOP y RI presentan bajos niveles plasmáticos de SHBG por efecto de la insulina sobre el hígado, por lo que poseen mayores concentraciones de andrógenos libres circulantes susceptibles de actuar a nivel del tejido adiposo y unidad pilosebácea.
  • En el síndrome de ovario poliquístico se ha observado un defecto neuroendocrino con aumento en la frecuencia y amplitud de los pulsos de LH que inhibe la síntesis de FSH provocando un aumento en la síntesis de andrógenos en los ovarios.
  • Riesgo aumentado de cáncer endometrial, búsqueda de síndrome metabólico por la IR posible y la obesidad: aumento de perímetro de cintura, HTA; DM o intolerancia HC, aumento de TG, disminución de Colesterol HDL.
    Alteraciones hormonales: Cociente LH/FSH > 2, DHEAS-S, PRL, testosterona en rangos normales o algo elevados. Hirsutismo, acné…
  • . El resultado de la suma de puntos que resulte inferior a 10 no se considera patológico, sino contitucional, entre 8 y 11 se considera hirsutismo leve, hasta 19  moderado y un índice igual o superior a 20 grave.
  • Síndrome de ovario poliquístico

    1. 1. MEF Endocrino. Marzo-abril 2015. Jesús Navas. Tutoras: Mercedes Tolosa y Amparo Bartual Síndrome de Ovario Poliquistico (SOP)
    2. 2. Síndrome de Ovario Poliquistico (SOP) En 1935 Stein y Leventhal lo definieron como: Hiperandrogenismo de origen ovárico que clínicamente se presentaba en mujeres jóvenes con obesidad, hirsutismo y amenorrea. Consenso del NIH 1990: “presencia de hiperandrogenismo asociado a anovulación crónica sin otra causa específica de enfermedad adrenal o hipofisiaria que cursa con irregularidades menstruales o exceso de andrógenos” El SOP es una enfermedad endocrino metabólica de compromiso sistémico de alta prevalencia.
    3. 3. SOP: Prevalencia  Enfermedad endocrino metabólica de compromiso sistémico de alta prevalencia.  Se estima que lo padecen 4% de las mujeres en edad fértil.  Una Prevalencia de hasta 10% en poblaciones con mayor riesgo.  Forma más común de infertilidad anovulatoria.  Entre un 50-75% de las pacientes Se con SOP presentan insulinorresistencia e hiperinsulinemia secundaria independientemente de su IMC..
    4. 4. Clasificación Etiopatológica del Síndrome de Anovulación Crónica (SAC) 1. SAC Hipotalámico I. Alteración de la secreción pulsátil de GnRH II. Alteración de la función del componente del SNC del eje Hipotálamo-hipofisario-ovárico. 2. SAC hipofisario I. Defecto o disfunción de gonadotropinas. 3. SAC debido a feed-back inadecuado I. Uso de ACO o estrógenos a dosis constante. II. Producción extra-ovárica de estrógenos. III. Exceso de andrógenos funcionales (suprarrenales u ováricos) IV. Tumores productores de andrógenos o estrógenos V. Alteraciones en los niveles de aromatasa. VI. Mutaciones en los receptores para LH, FSH o estrógenos. VII. Trastornos autoinmunes. 4. SAC debido a feed-back inadecuado secundario disfunción en mecanismos centrales y periféricos. I. Síndrome Ovario Poliquístico. II. Producción excesiva de cortisol y andrógenos (Síndrome de Cushing). III. Déficit o exceso de hormona tiroidea y síndrome de resistencia a ésta. IV. Exceso de PRL o de GH. V. Desnutrición o pérdida de peso relevante
    5. 5. SOP: Criterios del consenso de Rotterdam 2003. 1. Oligoanovulación 2. Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo 3. Ovarios poliquísticos en Ecografía Exclusión de otras patologías que presenten hiperandrogenismo y/o anovulación tales como hiperplasia SRR congénita, tumores productores de andrógenos y sind. de Cushing Fenotipo A 1. Oligomenorrea 2. Hiperandrogenismo clínico o bioquímico 3. Eco compatible con SOP Fenotipo B 1. Oligomenorrea 2. Hiperandrogenismo clínico o bioquímico Fenotipo C 1. Hiperandrogenismo clínico o bioquímico 2. Eco compatible con SOP Fenotipo B 1. Oligomenorrea 2. Eco compatible con SOP
    6. 6. Caracteríticas de los ciclos menstruales normales. Denominación de las alteraciones Característica Patrón Normal Patológico Designación Regularidad Variación hasta 4 días Más de 5 días Metrorragia Frecuencia 28 +/- 7 días Ciclos < 21 días Ciclos > 35 días Polimenorrea Oligomenonorrea Duración 2 a 7 días Más de 7 días Menorragia Cantidad 40 +/- 20 ml > 60-80 ml < 20 ml Hipermenorrea Hipomenorrea S.O.P: Alteraciones menstruales.
    7. 7. Signos de S.O.P. Hiperandrogenismo Bioquímico:  Aumento de andrógenos plasmáticos (testosterona, androstenediona, dehidroepiandrosterona y/o 17-hidroxiprogesterona).  La determinación de andrógenos circulantes debe realizarse en la fase folicular: (3º al 8º día desde el inicio de la menstruación).  El hiperandrogenismo se puede manifestar como hirsutismo, acné y alopecia androgénica.
    8. 8. SOP enfermedad endocrino-metabólica  Mayor riesgo de síndrome metabólico (SM).  Aparición de intolerancia a la glucosa en un 31,1% y hasta un 7,5% de diabetes mellitus tipo 2.  Las pacientes SOP presentan un riesgo cardiovascular elevado comparado con mujeres de la misma edad e independiente del índice de masa corporal.  Alta incidencia de HTA, HLP, con altos niveles de LDL, triglicéridos y bajo HDL y esteatosis.
    9. 9. Disfunción de la foliculogénesis S.O.P: 1. Mayor reclutamiento de folículos y una menor selección. 2. Aumento del pool de folículos en crecimiento productores de andrógenos.
    10. 10. Intolerancia HC HTA SAOS HLP Coagulopatia S.O.P. OBESIDAD I.R.  IGFBP-1  SHBG INSULINA  ACTIVIDAD ANDROGÉNICA Hirsutismo Acné, Seborrea, Oligomenorrea Enfermedad Vascular
    11. 11. SOP: Unidad endocrina Pilo-sebácea y tejido adiposo • A: Androstenediona. • DHEA: dehidroepiandrosterona. • TT: testosterona. • DHT: dehidrotestosterona. • R: receptor de esteroides. • 5 a-R: 5 alfa reductasa. • 17 b-HSD: 17 hidroxiesteroide deshidrogenasa. • E1: estrona. • E2: estradiol.
    12. 12. Hiperandrogenismo ovárico funcional S.O.P. Presencia de 2 de las siguientes: I. Ciclos anovulatorios (oligomenorrea o metrorragia disfuncional). II. Hiperangrogenismo o Hiperandrogenemia. III. Imagen característica del ovario en ECO. Se descarta: 1. Hiper-prolacinemia 2. Hiperplasia SRR congénita 3. Síndrome de Cushing 4. Neoplasias productoras de andrógenos. 5. Acromegalia
    13. 13. Diagnóstico diferencial del SOP Condición Hiperandrogenismo clínico o bioquímico Oligomenorrea Características Clínicas Datos Bioquímicos. Deficit de 21 Hidroxilasa: Hiperplasia SRR Si No a menudo Hª Familiar de hirsutismo o infertilidad 17OHProg, basal o post ACTH Sindrome de Cushing Si Si HTA, facies, estrías, atrofia muscular  Cortisol urinario. Test de Nugget Prolactinemia No o leve Si Galactorrea Prolactina Hipotiroidismo Primario No o leve Posible Bocio posible TSH. FT4 Normal o  Acromegalia No o leve A menudo Prognatismo, macroglosia, crecimiento manos…  IGF-1. Respuesta inadecuada de GH a Hiperglucemia Insuficiencia ovárica No Si Posible Otras endocrinopatías FSH, Estradiol N o . Obesidad Simple A menudo No a menudo Diagnóstico por exclusión. Ninguno Neoplasia ovárica o SRR virilizante Sí Sí Hirsutismo, aumento clítoris, alopecia androgénica Testos.>200 ng/dl DHEAS>6μg/ml Asociación a Fármacos A menudo Variable Valproato, andrógenos, ciclosporina… Ninguno GH: Hormona de crecimiento. IGF-1: Factor de crecimiento similar insulina tipo 1. 17 OH Prog: 17 hidroxiprogesterona
    14. 14. Evaluacion de la paciente con SOP. 1. Anamnesis a) Alteraciones menstruales b) Unidad pilosebacea: Hirsutismo, acné, seborrea, alopecia c) FRC: DM, HLP, HTA, Tabaco, Actividad física. d) Antecedentes Familiares: Hirsutismo, alteraciones menstruales, Cáncer endometrial, Cardiopatía isquémica, otros FRC. 2. Exploración física a) Peso, talla, IMC, índice cintura cadera, TA. b) Búsqueda de acantosis nigricans c) Hirsutismo, acné, seborrea capilar, alopecia androgénica. d) Galactorrea. e) Estigmas de S. de Cushing. 3. Laboratorio a) Testosterona total, SHBG, Androstendiona, 17OH-progesterona, DHEAS-S, PRL, LH, FSH, TSH, Glucemia, Insulina basal, Lípidos. 4. Ecografía: a) Tamaño ovárico y tamaño y número de folículos. b) Ecogenicidad aumentada del estroma. Línea endometrial.
    15. 15. Acantosis Nigricans: Hiperinsulinismo
    16. 16. Normalizar Peso Abandono Tabaco Estilo de vida Unidad Pilo-sebácea Tratam. Cosméticos Tratam. Farmacológico ACO Ciproterona Espironolactona Flutamida Finasgeride. Eflornitina Alteraciones Menstruales Clomifeno Ovusitol® Gonadotrofinas Agonistas dopamina ACO Alteraciones Metabólicas Metformina Glitazonas Estatinas Acarbosa Tratamiento del S.O.P. Ovulación No SI
    17. 17. Caso 1 Consulta Nov 2006 Endocrino:  Mujer de 27 años que presenta trastornos menstruales (ciclos largos 50 días, también a menudo spooting prolongado) y discreto aumento del vello facial. No antecedentes familiares de DM, no antecedentes de bajo peso al nacimiento.  Exploración: o Talla 167 Peso 106,7, IMC: 38. o Hirsutismo: Mejillas 2, mentón 2 , línea alba 2, resto poca cantidad: Constitucional/leve.  Analítica: o FSH: 5,2, LH: 5,5. Estradiol: 59 (fase folicular). Testosterona 1,7 (N: hasta 0.75). DHEAS 5,48 (N: hasta 3.9). Insulina basal 26 (N: hasta 23). GLUCOSA: 86 mg/dL. Creatinina: 0,8. o Hb A1c: 4.7 %, Colesterol total: 136 mg/dL, HDL-C: 38 mg/dL, LDL-C Direc: 48 mg/dL, Trigliceridos: 251 mg/dL,
    18. 18. Escala Ferriman y Gallway de hirsutismo • Menos de 10: Constitucional • 8-11: Leve • Hasta 19: moderado • Más de 20: grave
    19. 19. Caso 1 ¿Qué propuesta terapéutica sería más adecuada? 1. Dieta y aumento de la actividad física. 2. Tratamiento combinado con drospirenona-etinilestradiol por la irregularidad menstrual. 3. Metformina. 4. Acetato de Ciproterona por el grado de hirsutismo 5. La 1 y la 3, para priorizar la intervención sobre el Síndrome metabólico.
    20. 20. Caso 1 Seguimiento oct 2011:  Mujer de 32 años, en tratamiento con Yasmín (drospirenona-etinilestradiol) y metformina 850 mg/día, Gemfibrocilo 900 y olmesartan 20 por HTA.  Exploración: IMC 39,5  Analítica: o Glucosa 91 mg/dL, GOT 13 U/L, GPT 13 U/L ,GGT 14 U/L, Urea 42.9, Creatinina 0.60 mg/dL, Ácido úrico 5.4 mg/dL, Colesterol Total 183 mg/dL, Triglicéridos * 535 mg/dL, HDL- C 41 mg/dL, TSH 3,71. Insulina Basal 18 μUI/mL.
    21. 21. Caso 1 Seguimiento octubre 2014:  Analítica: o Glucosa * 134 mg/dL, HbA1c: * 6.8. Consulta endocrino Marzo 2015:  DM 2 (desde sep-14). Deseo gestacional. Peso 122, IMC 43.7  Analítica: Glucosa * 134 mg/dL, HBA1c; * 6.8 %. Colesterol Total 140 mg/dL, Triglicéridos * 288 mg/dL, HDL-C * 33 mg/dL, LDL-C 49 mg/dL. TSH 5.24 uUI/mL [0.34 - 5.6].
    22. 22. Caso 1 ¿Qué propuesta terapéutica o de control sería más adecuada? 1. Mantener metformina e insistir en dieta y actividad física. 2. Iniciar Ovusitol®. 3. Realizar un control analítico en 3-6 meses con TPO, para valorar necesidad de tratamiento con tiroxina. 4. Si gestación acudid preferente a consulta. 5. Todas las anteriores.
    23. 23. Caso 2 Consulta endocrino enero 2013  Mujer 28 años, hirsutismo facial e hiper-prolactinemia leve en paciente con ciclos regulares. Actualmente sin tratamiento.  Menarquia a los 16 años, menstruaciones regulares siempre. Nunca ha tomado ACOS. Refiere haber perdido peso por stress. Aparición de vello lentamente progresivo en mentón hasta hacerse pelo terminal y pigmentado. No galactorrea  Exploración: o Peso 46,6 talla 152, IMC 20,17. Hirsutismo ++ en mentón (pelo terminal), vello lanuginoso en cara.  Analítica: Cortisol Basal 22.6 g/dL [6.7 - 22.6] FSH 7.4 mUI/mL, LH 9.0 mUI/mL. Prolactina * 36.8 ng/mL. Estradiol 77.0 pg/mL. Testosterona 0.74 ng/mL [0.1 - 0.75]. TSH 3.16 uUI/mL.
    24. 24. Caso 2 ¿Qué propuesta terapéutica o de control sería más adecuada? 1. Analítica de control con 17-OH progesterona y SHBG. 2. Analítica con Prolactina seriada. 3. Iniciar tratamiento con ciproterona-etinilestradiol. 4. Realizar un test de frenado don Dexametasona (Test de Nugget). 5. La 1 y la 2 son ciertas.
    25. 25. Caso 2 Analítica Junio 2013:  FSH 4.8 mUI/mL. LH 8.4 mUI/mL, Testosterona * 0.77 ng/mL [0.1 - 0.75]. DHEAS * 5.2 ¿g/mL [0.2 - 3.9], Prolactina * 49.0 ng/mL Prolactina 30 min. 26.56 ng/mL. SHBG 103.9 nmol/L. TSH 2.77 uUI/mL, 17-OH P 1,26.  Inicia tratamiento con ciproterona-etinilestradiol. Consulta Enero 2014  No ha notado mejoría en el vello.  Analítica: Testosterona 0.21 ng/mL [0.1 - 0.75], DHEAS 1.8 μg/mL [0.2 - 3.9] SHBG * > 240 nmol/L [18.2 - 135.7] Prolactina * 35.1 ng/mL [3.34 - 26.72]. Prolactina 30 min. 19.45 ng/mL
    26. 26. Caso 2 Consulta marzo 2015  Refiere que ya nota mejoría del vello. Analítica:  Testosterona 0.31 ng/mL [0.1 - 0.75], DHEAS 2 μg/mL [0.2 - 3.9] SHBG * > 240 nmol/L [18.2 - 135.7]  Plan: Continuar tratamiento y revisión anual.
    27. 27. Gracias

    ×